第三章 精神疾病的病因、症狀、診斷與評估 重點整理
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壹、精神疾病的病因
一生物層面
1.遺傳 |
家族研究(family risk studies)顯示: (1)罹病率的ㄧ致性:同卵雙胞胎>異卵雙胞胎。 (2)領養後的罹病率:同卵雙胞胎,一致性高達50%。 (3)思覺失調症的罹病率:同卵>父母皆SCZ>異卵。 ⑷躁鬱症遺傳機率最高。 |
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2.生化 |
思覺失調症 |
中樞的多巴胺(dopamine)與血清素(serotonin)活性過高有關。 |
憂鬱症 |
中樞的DA、N.E等兒茶酚胺類與血清素(serotonin)的功能過低有關。 |
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躁症 |
中樞的DA、N.E等兒茶酚胺類與血清素(serotonin)的功能過高有關。 |
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焦慮症 |
中樞的GABA活性低及N.E.活性過高有關。 |
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阿茲海默症 |
中樞的乙醯膽鹼功能過低有關。 |
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強迫症 |
血清素(serotonin)活性高低失調有關。 |
二心理層面
(一)精神分析論(心因性病因論)-佛洛依德(Freud)
1.人格結構說
特點 |
本我(Id) |
自我(ego) |
超我(superego) |
發展年齡 |
與生俱來 |
幼兒期(6M-3Y) |
建立在成長過程 |
意識層面 |
潛意識 |
意識(大部分)、潛意識 |
意識、潛意識(大部份) |
思考方式 |
原發 |
續發 |
續發 |
遵循原則 |
享樂原則_ |
現實原則 |
道德原則 |
2.本能說
人的行為受潛意識的影響最大,取決於潛意識的本能,包括求生、攻擊、性及死的本能。
3.自我防衛機轉
(1)種類
機 轉 |
定 義 |
實 例 |
補償作用 |
彌補缺損。 |
「矮小→穿高跟鞋」。 |
否定作用 |
拒絕接受令人痛苦之事件。 |
「掩耳盜鈴」、「看恐怖電影→閉眼睛」。 |
取代
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將無法被接受的需求,轉為可接受的。 |
戒菸的人,改吃口香糖轉移抽菸的慾望。 |
昇華作用 |
將不被接受的衝動,轉成能被接受的行為。(較成熟) |
「殺人衝動→外科醫師」。 |
轉移作用 |
將對某人的情感,轉到其他的目標上。 |
「被老闆罵→罵老婆」、「愛屋及烏」。 |
轉化作用 |
將內在的焦慮,由身體症狀表達。 |
「害怕考試→手麻痺」。(用症狀來避免面對焦慮) |
解離作用 |
使人格、記憶均改變。 |
「忘記自己是誰」。 |
隔離作用 |
將不被自己接受的感受,從意識中隔開。 |
月經→「大姨媽」。(使用代名詞減少焦慮感) |
仿同作用 |
選擇性的模仿他人。 |
「東施效顰」。 |
內射作用/內化作用 |
將他人的思考,變成自己的一部份。 |
「自殺」、憂鬱症。 |
投(外)射作用 |
將自己的想法,說成是別人的想法。 |
「料青山見我亦如是」、「妄想」、「幻覺」。 |
合理化作用 |
以自認為合理的解釋,來解釋自己的行為。 |
「酸葡萄、甜檸檬」、「傻人有傻福」。(找理由安慰自己) |
反向作用 |
將自己的情感,用相反的態度與行為表達出來。 |
「此地無銀三百兩」、「口蜜腹劍」、「躁症」。(說相反的話) |
退化作用 |
遇到挫折時,以幼稚的行為來反應。 |
「尿床」。 |
壓抑作用 |
在意識層面,故意不要去想起痛苦的回憶。 |
「不去想它」。 |
潛抑作用 |
在潛意識層面,把不接受的事,放到潛意識中。 |
「忘得一乾二淨」。 |
抵消作用 |
用行為來去除不舒服的感覺。 |
「說錯話→吐舌頭」、「強迫症→一直洗手」。(做動作減少焦慮感) |
(2)心理防衛機轉與精神疾病
精神疾病 |
常使用的心理防衛機轉 |
妄想症 |
否定、外射、合理化 |
躁症 |
否定、反向 |
鬱症 |
內射 |
強迫症 |
抵消 |
轉化症 |
否定、潛抑、轉化 |
創傷後壓力症候群 |
隔離 |
酒癮 |
否認、外射、合理化、解離 |
5.人格發展:心性發展理論
強調兒童早期對人格影響重大,認為人格發展大部分在出生後的5年形成,若幼年人格發展有挫折→成年精神疾病的潛在因素。
分 期 |
重 點 |
相 關 問 題 |
口慾期 0--1歲 |
1.焦點在口腔。 2.發展信任感。 |
太少滿足:憂鬱症、妄想症、思覺失調症。 |
肛門期 1--3歲 |
1.焦點在肛門。 2.訓練大小便。 |
太嚴苛:「肛門性格」(強迫型人格)、潔癖。 |
性蕾期 3-6歲 |
1.焦點在生殖器官。 2.有性別觀念。
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1.依戀情結,發展性別認同可解決此焦慮。 (1)男孩:戀母情結→閹割焦慮。 (2)女孩:戀父情結→陽具羨慕。 2.發展障礙:同性戀、焦慮症。 |
(二)社會心理發展理論-艾瑞克森(Erikson)
生 命 分 期 |
正向結果 |
負向結果 |
嬰兒期(0-1歲) |
信任感 |
不信任感 |
幼兒期(1-3歲) |
自主/自律 |
羞恥、懷疑 |
學齡前期(3-6歲) |
進取性 |
罪惡感 |
學齡期(6-12歲) |
勤勉性 |
自卑感 |
青春期12-20歲) |
自我認同 |
角色混淆 |
青年期(20-40歲)/成年早期 |
親密關係 |
孤立感 |
中年期(40-65歲)/空巢期 |
生產奉獻 |
停滯感 |
老年期(65歲↑) |
自我統整 |
絕望 |
(三)行為論(刺激-反應)-華生、巴夫洛夫、史金納
認為人的行為是受環境影響學習而來的,偏差行為是學習到不適應的行為,強調可運用學習理論來修正偏差行為;例如:憂鬱症是學到所謂的「習得的無助論」。
(四)認知論(刺激-認知-反應)- 艾利斯(Ellis)、貝克(Beck)
認為人類負面想法會導致情緒和行為困擾,認知治療重點在幫助個案認清其非理性的想法。例如:憂鬱症有「錯誤的認知解釋」、「負面思考」、「不切實際期待」。
(五)家庭理論
指家庭整體的相關問題,而導致出現SCZ的成員。
1.束縛矛盾理論(double bind communication):雙重束縛的溝通→給予子女矛盾、相反的訊息→子女左右為難→影響判斷力→自我薄弱。
2.高情感表露(High express emotion;HEE):父母的情緒為嚴苛批評與敵意、過度干涉、過度保護與擔憂→影響疾病復原及再復發率比較高。
3.代罪羔羊說:父母兄弟姊妹將生活中不滿的情緒→投射、轉移→發洩到弱勢的個案身上。
(六)人際關係理論-沙利文(Sullivan)
1.指精神疾病的病因,來自早年經歷痛苦的親子關係。
2.與重要他人的互動(母親)→了解自己是「壞我」→「非我」→低自尊、退化、自閉、焦慮→發病。
三多面向的病因模式(生物-心理-社會模式)
指精神疾病是由生物、心理、社會三個因素造成的,而且這三個的病因並非各自獨立,而是互相影響。精神疾病的發病通常無明確可辨的病因,但依照病因發生的順序,可分為:
(一)潛在因素Predisposing factor
在發病前即存在的因素,與發病時間相距非常遠,造成個人對疾病的易感性,如遺傳、人格、子宮內環境、幼兒期的生長環境和教養方式、幼小時父母離婚。
(二)誘發因素Precipitating factor
在疾病發作前不久的壓力事件,如聯考失敗、失戀、失業、生產等。
(三)續存因素Perpetuating/Maintaining factor
疾病發作後,使病情持續惡化的因素,如遭家屬遺棄、不遵從醫囑、過度保護的照顧者、缺乏病識感、家人照顧態度。
貳、精神疾患的症狀
一意識障礙
症 狀 描 述 |
徵 象 |
嗜睡 |
易進入睡眠狀態,只有簡單的語言反應,身體反射少。 |
譫妄 |
混亂、定向感障礙,伴隨錯覺及幻覺的發生。 |
二情感障礙
症 狀 描 述 |
徵 象 |
易變情感 |
情感改變迅速,在短時間內從一種狀態變換到另一種極端表現,如大笑→大哭。 |
情感平淡 |
沒有喜怒哀樂的表情,臉部肌肉固定不動。 |
不恰當的情感 |
情感表現與外界情境極不協調,如喜宴→大哭。 |
焦慮 1.飄浮性焦慮 2.期待性焦慮 |
無緣無故出現焦慮的現象。 對未來的事情感到焦慮。 |
恐慌(panic) |
極度的不安、恐怖感,覺得面臨死亡。 |
矛盾情緒(ambivalence) |
對事物有相反情緒,如「又愛又恨」。 |
三思考障礙
症 狀 描 述 |
徵 象 |
意念飛躍 (Flight of Ideas) |
聯想及說話速度快,如「我今天去逛街時看到好多漂亮衣服!我很喜歡到處旅行,國內許多大工程都是我介紹的‥.」。 |
思考中斷 |
想到一半突然中斷→話說就停下來,不知要說些什麼。 |
聯想鬆弛 |
談話內容一段一段間,缺乏連貫性→說話連接失當,嚴重時會答非所問、語無倫次、沙拉語。 |
沙拉語 |
將毫不相關的字詞湊在一起,如「藍天白雲,青山綠水,麵包愛情,怕痛死」。 |
新語症 |
自創的新字或新詞,如「女男」。 |
說話繞圈 |
過分詳細描述與主題不相關的內容,最後才回歸主題。 |
延續症 |
對不同的問題,都做相同的回答,如問「你家幾個人?」→答「五個人」,問「家裡有哪些人?」→答「五個人」。 |
音韻聯接 |
語言中的字句以同音字來聯接,如「你早,早安,安全,全部…」。 |
妄想 (De1usion) |
對現實環境做了錯誤的推論或解釋,並且深信不疑。 |
誇大妄想 |
誇大自己的重要性、身分地位,如「張天師轉世,唸咒語就能治病」。 |
被害妄想 |
相信別人要加害他,如有人在食物裡下毒。 |
關係妄想 |
相信周圍發生的事和自己有關,如電視報導的內容是在指自己。 |
被控制妄想 |
相信自己被某種外界的力量控制,如認為自己被電波所控制。 |
思維插入 |
相信她腦中的想法並非他自己的,而是外界將這些想法植入腦中。 |
思維廣播
|
相信別人都知道自己在想些什麼,如收音機將想法廣播出來、腦中有廣播雷達。 |
思維退縮 |
相信有人將其腦中的想法拿走。 |
嫉妒妄想 |
相信自己的配偶有外遇。 |
罪惡妄想 |
相信自己犯下滔天大罪,罪該萬死。 |
色情妄想 |
相信別人愛上他,想要跟他結婚。 |
宗教妄想 |
不尋常地相信某些宗教信念,如堅信自己是神的使者。 |
身體妄想 |
對身體有錯誤感覺,如自己有癌症、小矮人住在手掌心。 |
虛無妄想 |
相信世界是不的存在的,如自己某器官已不存在、世界已經滅亡。 |
強迫思考 |
存在一些念頭,無法消除,如開車時ㄧ直想著會撞車。 |
慮病思考 |
過度擔心自己患有疾病,不相信檢驗報告,常病態的到處看病。 |
恐懼症 |
對某特殊情境、事物有不合理的畏懼,如懼高症、懼曠症。 |
四動作行為障礙
症狀描述 |
徵 象 |
回音言語 |
重複模仿別人的說話,如問「你幾歲?」回答「你幾歲?」。 |
回音動作 |
重複模仿別人的動作,如別人敬禮,也跟著敬禮。 |
刻板動作 |
重複同樣的動作或言語;若有其特殊意義,稱作作態。 |
作態行為 |
重複某種有意義的行為,如重複做打招呼的手勢。 |
強迫行為 |
無法控制的重複自厭性動作,如重複洗手洗到紅腫脫皮。 |
阻抗行為 |
做相對抗的行為,如要他往前他卻往後。 |
蠟樣屈曲 |
經外力的塑造,長時間維持某種姿勢。 |
奇異行為 |
令人不解的奇怪行為,如當眾下跪膜拜、走三步退ㄧ步。 |
五知覺障礙
症狀描述 |
徵 象 |
錯覺 |
外界有刺激,但產生錯誤的判斷及解釋,如草木皆兵、杯弓蛇影。 |
幻覺 1.聽幻覺 2.視幻覺 3.嗅幻覺 4.味幻覺 5.觸幻覺 6.身體幻覺 |
外界沒有刺激,但產生知覺。 如外界靜悄悄,卻可以聽到說話聲。 如牆上沒有東西,卻看到許多毛毛蟲。 如聞到燒焦味,但別人都沒聞到。 如舌頭感到有苦味。 如皮膚表面有蟲在爬的感覺。 如胃裂開成兩個、腦內在滴血。 |
自我感喪失 |
覺得自己不像自己,例如:看到鏡中的影像覺得不是自己。 |
失真感 |
覺得環境不是真的,是在演戲或夢中,有時會覺得周圍的環境都變了形狀。 |
六記憶障礙
種 類 |
評 估 方 法 |
心因性失憶症 |
通常與重大心理壓力事件有關,選擇性的記憶喪失;例如離婚後忘記配偶的名字、解離症、創傷後壓力症候群。 |
器質性失憶症 |
腦部病變引起,例如失智症、長期酗酒。 |
虛談現象 |
以不實的虛假內容來填補忘掉的記憶,常見於失智症。 |
七智能障礙
簡稱為JOMAC;智力功能障礙是器質性腦病的特徵。
種 類 |
意義及檢測 |
判斷力 J |
對現實情境評估與反應之適切性,詢問有關日常生活中可能出現的情況,並請病人做判斷。例如:「撿到一封寫好收信人姓名住址、貼好郵票的信,你會怎麼樣?」 |
定向感 O |
對人、時、地的正確認知程度,定向感障礙主要見於譫妄、失智病人。例如:「這人是誰?」、「現在是什麼時候?」、「這是什麼地方?」 |
記憶力 M 1.立即 2.近期
3.遠期 |
對立即性訊息的記憶,例如請病人背誦或數數字。 最近(24-48小時內)事情的記憶,例如請病人複誦15分前請他背誦的三樣事物、「今天早上吃些什麼?」 對很久以前的記憶,例如「讀哪一所國小?」、「家中電話、地址?」 |
抽象思考力 A |
對抽象概念及隱喻之瞭解程度。 1.解釋抽象成語,如:「泥菩薩過江」。 2.做比較,例如:「貓和狗有何不同?」。 |
計算力 C |
「100減7減5次」(也可評估注意力、立即記憶力)。 |
基本常識 C |
「現任總統是誰?」、「最近有什麼重大新聞?」。 |
八病識感
評估方式:「你為何住院?」「你為什麼決定來醫院就醫?」「你對醫師的處方藥看法如何?」
病識感 |
徵象 |
覺得自己有症狀 |
知道自己病因 |
覺得自己需要治療 |
無病識感 |
不承認自己有疾病。 |
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- |
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部分病識感 |
知道自己狀況不對,卻做錯誤的歸因。 |
+ |
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理智型病識感 |
瞭解自己病因,但缺乏治療動機。 |
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+ |
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情感型病識感 |
瞭解自己病因,且能接受及配合治療。 |
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+ |
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參、精神疾病的評估及分類
一評估的原則
(一)持續不斷的評估,從第一次與病人接觸到治療性人際關係的結束均在進行。
(二)不但要只注意異常部份,正常的部份也要顧及。
(三)依輕重緩急收集資料,如:沉默、疑心重→可先與家屬會談收集資料;大吵大鬧有攻擊性行為→先處理行為問題再收集資料。
(四)個案是護理評估的首要對象,若無法提供完整資料時,須由家屬、同學、鄰居、朋友、其他工作人員、測驗結果或舊病歷等。
(五)護理人員應增加自我瞭解,了解自己的情緒、看法及價值觀,避免加入自己的主觀判斷,盡量保持評估的客觀性。
(六)以系統性方式收集完整資料。
二精神衛生護理的五大層面評估
層面 |
評估內容 |
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一 |
身體層面 |
外觀、身體心像、營養、睡眠、排泄、身體健康狀態 |
二 |
情緒層面 |
情緒、情感 |
三 |
智能層面 |
意識、知覺、認知(JOMAC)、思考過程及內容、語言、行為、病識感 |
四 |
社會層面 |
自我概念、人際關係、角色功能、支持系統、休閒活動、文化或環境的影響 |
五 |
靈性層面 |
人生觀、宗教信仰、自我超越感、自我改變 |