基本護理學考前30分重點

 

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預防溫度性傷害

氧氣附近12呎內,嚴禁煙火。

火災發生時的緊急處理步驟:立即通知總機→搬送病人→關掉電源及氧氣設備→關閉門窗,減少通風→使用滅火設備。

 

空氣

種類

溫度

溼度

特色

適合病人

高燒、燙傷、甲狀腺功能亢進

麻醉後、老人、嬰幼兒

10-20:氣喘

80:呼吸道疾病

50-70:手術室

 

舖床及移動病人原則

床鋪高度在腰和髖之間。翻身時站在欲翻向那側的床旁,例如健側。

保持脊柱平直,重心應落在雙膝。使用腹肌、臀肌及股四頭肌大肌肉,而非使用背肌小肌肉。

使用手肘力量,而非肩部及背部的力量。減少抗重力作用,使用「拉動」、「滑動」技巧。

讓病人靠近自己,利用重心轉移技巧,重心由前腳移向後腳,以自己的體重抵抗病人體重。

 

無菌原則

取用無菌物的原則:

潮濕、打開過不能再使用,若無菌物品未用完,不可以放回無菌區。

有蓋無菌容器拿在手上無菌溶液蓋口朝下,放在桌上無菌溶液蓋口朝上。

非無菌物離無菌物2吋以上,無菌區邊緣一吋以內,才是安全範圍。

無菌物在肩部以下腰部以上,視線範圍內。

手及未消毒物不能越過無菌區,不可以面對無菌區講話。

距無菌區約10-15 cm之高度置入無菌區內。

先開遠端(有帶子端)近端;上左右下。

手握無菌敷料鉗上1/3,尖端保持朝下。

內外科無菌技術:

種類

目的

例子

內科無菌

清潔→↓散播及擴散

穿隔離衣、戴口罩、洗手、塞劑、灌腸、插鼻胃管

外科無菌

無菌、滅菌→↓污染

打針、導尿、眼睛治療、抽痰、傷口護理

 

洗手法

 

內科洗手

外科洗手

方法

以手搓洗至手腕上10公分(至少2)

以刷子刷洗至肘上2-3吋。

動水自手腕往指尖向下沖洗。

流動水自指尖往手掌向下沖洗。

注意事項

衣袖在肘上2吋,每處至少搓洗10次。

乾洗手時間應20~30秒,濕洗手時間40~60

脫下手套後也要立刻洗手;衛生紙擦手,由指尖向手腕擦。

 

垃圾處理及分類

分類

應回收

廢棄物

一般事業

廢棄物

生物醫療廢棄物/有害事業廢棄物

廢尖銳器具

感染性廢棄物

貯存

藍色透明塑膠袋

白色透明

塑膠袋

不易穿透的容器密封

熱處理法(可燃):紅色塑膠袋(容器)

滅菌法(不可燃):黃色塑膠袋(容器)

廢棄物

塑膠容器、鐵鋁罐、乾電池

未沾血的針頭、點滴瓶、vialAmp員工生活垃圾

注射針頭、手術縫合針

傳染病房的廢棄物。

受血液、體液汙染的廢棄物,如棉球、引流瓶、手套、尿布。

生化病理廢棄物,如截肢。

注意事項

垃圾桶應採用腳踏板掀蓋式。

尖銳物品用不透水、不易破損的堅固容器,且開口小、不易掉出。

傳染病個案的廢棄物,需先消毒滅菌,再依類別處理。

貯存時間5℃:1日;<5℃:7日;<0℃:30日。

 

院內感染:

院內感染

住院時感染,出院才出現症狀、新生兒由產道感染者、感染症狀在入院3天後發生、注射部位感染、手術傷口感染

不屬於院內感染

新生兒經胎盤感染、併發症(腹膜炎、蜂窩性組織炎、骨髓炎)

 

傳染途徑:

途徑

例子

途徑

例子

直接接觸傳染

擦澡、性行為

空氣傳染

TB、水痘

間接接觸傳染

針頭、便盆

媒介傳染

輸血、食物中毒

飛沫傳染

SARS

病媒感染

登革熱

 

破壞感染鍊:

控制或消除感染源

消毒、滅菌。

控制或消除感染窩

傷口引流通暢、更換潮濕瓶、引流袋排空

控制傳染窩的出口

禁止說話或打噴嚏、戴口罩

控制傳播途徑

內外科無菌技術、洗手、戴手套、穿隔離衣、隔離措施

控制易感宿主的入口

排泄後由前往後擦、引流瓶放低、保持黏膜完整、保持良好口腔衛生

保護易感宿主

運動、營養均衡、足夠睡眠、預防注射

 

消毒滅菌法

滅菌法:芽孢和病毒有效

乾熱法:乾熱氣滅菌法。

空氣傳導力差,所需時間長及溫度高,溫度↑→時間

適合:油脂類(凡士林、石蠟)、粉劑、尖銳器械。

溼熱法:高壓蒸氣滅菌法。

原理:121250),15-17磅,時間15-45分鐘。

適合:耐壓、耐高溫。例如:水溶性溶液、紗布、布類、手術器材。

注意事項:包布必須透氣為原則,滅菌包立放不重疊,之間有1吋空隙。大包、硬物、液體放置下層,布類(吸水物)及不易消毒者上層。細菌培養法,是最好判斷滅菌效果的方法。指示劑放在最大最密的滅菌包中央,放在滅菌鍋的前下方滅菌。保存期限:布包裝7天。

 

消毒法:芽孢和病毒無效

低溫消毒法(巴斯德消毒法),適合:不耐高溫飲品,例如:果汁、乳製品、酒類(防發酵變酸)

煮沸法:最簡單、經濟的消毒法。禁止:消毒物重疊(以免影響接觸)、消毒尖銳器械。

種 類

放入時水溫

煮沸時間

玻 璃

冷水

10

金 屬

熱水

30

橡 皮

熱水

10

流動蒸氣消毒法:大器械無法煮沸時使用,例:便盆、餐具碟盤。

紫外線消毒法:時間15-30分,穿透力較弱,消毒只限於物體表面,適用於病人單位、終期消毒。

 

觀察的方法

直接觀察法(第一手資料):直接觀察病人(由病人身上獲得資料),視診是最基本常用的。

間接視察法(第二手資料):由觀察相關資料所取得的資料。例:病歷、檢驗報告、記錄等。

 

觀察的種類

旁觀性(非參與性):不參與被觀察者的行動。

參與性:參與被觀察者的活動中。

自省性:自我觀察的方法,有助於自我成長。例如:行為過程記錄。

 

病徵與徵象

病徵(Signs):由儀器和具體方法,檢查出來的。例:發燒、心雜音。

症狀(Symptoms):是一種觀察、感受。

自覺症狀(主觀症狀):病人自己感覺到的。例:疼痛性質、頭暈。

他覺症狀(客觀症狀):他人感覺到的。例:蒼白、嗜睡。

 

語言與非語言溝通

語言(35):用文字傳達訊息,包括說話、書寫,例:護理記錄。

非語言(65):能傳達較多的訊息。例如:音量、音調、臉部表情。

 

治療性溝通

治療性溝通

意義

集中焦點

避免一再轉移話題。例:「你提到你覺得很無助,是什麼事讓你有這樣的感覺」

澄清

請病人澄清他的意思。例:「你的意思是…」、「是不是請你再說清楚一些?」

反映(反詰)

將問題反映回個案。例:個案:「我能怎麼做呢?」,護士:「你能怎麼做呢?」。

重述

重複個案的話。例:病人:「我沒有信任的朋友」,護士:「你無法信任朋友」

 

醫囑的種類:

長期醫囑:可繼續遵循至醫囑停止。例:P.r.n.

臨時醫囑:需要立即且僅執行一次的醫囑。例:stSOS(超過12小時未執行,則自動停止)。

 

記錄方法

種類

以資料來源為導向

以問題為導向

方法

系統記錄法:身體評估表、昏迷量表(GCS)、生命微象

敘述記錄法

行為過程實錄

S:主觀資料。

O:客觀資料。

A:相當於「診斷」。

P:計劃。

I :執行。

E:評值。

R:再評估。

焦點記錄法

DData

AAction

RResponse

TTeaching

 

常見縮寫

縮寫

中文

縮寫

中文

縮寫

中文

縮寫

中文

amp.

安瓿

q

A.D.

右耳

各一

cap

膠囊

qd

每天

A.S.

左耳

ad.

加至

Susp.

懸浮液

qh

每小時

A.U.

雙耳

Supp.

塞劑

qid

每天四次

Hypo.S.C.

皮下注射

gtt

syr.

糖漿

qod

隔日

I.C.I.D.

皮內注射

I.U.

國際單位

tab.

錠劑

tid

一天三次

I.M.

肌肉注射

A.A.D

自動出院

tinct.Tr.

酊劑

b.i.d.

一天兩次

I.V.

靜脈注射

C.C.

主訴

C.M.

明晨

之後

O.D.

右眼

D.O.A.

到院前死亡

h.s.

睡前

p.c.

飯後

O.S.

左眼

E.D.C

預產期

M.N.

午夜

a.c.

飯前

O.U.

雙眼

M.A.R.

給藥記錄單

A.Ma.m.

上午

prn

需要時給

P.O.

口服

M.B.D

同意出院

P.M.p.m.

下午

D.C.

停止

p.r.

經由直腸

R/O

疑似;除去

 

 

 

 

S.L.

舌下

N.P.O.

禁食

 

假牙的護理

勿用熱水,以冷水清洗2/天,就寢前取出。

硬橡皮(橡膠)材質應泡在漱口劑(或清水)內,合成樹脂(塑膠)材質放在乾燥容器。

 

床上沐浴

50酒精作用:潤髮減少打結、去除血跡、增加對壓力抵抗、刺激血液循環、背部按摩、皮膚散熱清涼。

更衣:脫衣由近側遠側,健側患側;穿衣則反之。。

擦澡方式:內科無菌技術,先乾淨髒部位;遠心端近心端以長而有力的擦洗,以增加靜脈回流;潮溼處之皮膚,洗淨後可塗一薄層氧化鋅。

老人、新生兒,不用天天使用肥皂,避免使用50酒精。

 

會沖注意事項

水溫41-43℃;有存留導尿管、會陰部發炎或有手術傷口時,用外科無菌技術執行。

女採屈膝仰臥或膀胱截石,男採平臥;倒溶液時,壺口向床尾,避免流入陰道內。

由中間逐漸向外清洗陰唇,最後才可擦拭肛門,由上往下不可來回擦。

 

足部護理

雙足浸泡37水中5-10分鐘後擦乾,如有傷口、水泡時則不泡腳。

勿將熱水袋、電熱墊或電毬直接放在腳上。

腳趾之間容易潮濕時,勿塗抹乳液。

 

下床坐輪椅

輪椅放床尾,椅背與床尾成45度角或平行,面向床頭。

半側偏癱者,輪椅放健側床頭。

 

檢查姿勢

姿勢

應用及說明

姿勢

應用及說明

膀胱截石

生產、陰道檢查、會沖

辛氏臥

引流口鼻分泌物、灌腸

屈膝仰臥

導尿、陰道塞劑、會沖

截刀

痔瘡手術

膝胸臥

結腸肛門檢查、產後子宮復原、矯正胎位、↓子宮後傾的經痛

垂頭仰臥

預防下半身出血、預防休克、臍帶脫垂

 

約束

要有醫囑,向病人、家屬解釋,約束非處罰;禁止:IICP

15~30分觀察C(顏色)T(溫度)M(運動)S(感覺)。有蒼白、冰冷、麻木→立刻鬆約束帶。

關節保持彎曲,q2h翻身,執行皮膚護理及ROM

突處應先墊棉墊,鬆緊度能伸入1-2根手指,束帶打平結,綁在床上。

 

長期臥床的影響

破骨細胞活化、骨質疏鬆

高血鈣、結石

負氮平衡、影響傷口修復、BUN

BMR

臥床時靜脈回流↑、心搏過速

站立時靜脈回流↓、姿位性低血壓、頭部血流↓

靜脈血淤積、血液黏稠度↑、靜脈血栓、肺栓塞

伐爾沙伐法時→胸內壓↑、靜脈回流↓→CO↓→心肌缺氧

胸部擴張↓、換氣量、血氧↓

二氧化碳滯留、呼吸性酸中毒

墜積性支氣管肺炎、支氣管收縮、呼氣量↓

腹部和會陰肌肉無力、腹壓↓

尿瀦留、泌尿道感染、血尿、膿尿

結石

肌肉張力↓3/天,48小時開始攣縮

手足廢用症候群:垂腕、垂足、髖外旋

腸蠕動減少、腹肌軟弱無力

腸阻塞、便秘

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

背部護理

種類

適合部位

注意事項

禁忌

按撫法

背臀部。

用在開始與結束時。

心臟病、背部受傷(如肋骨骨折)、皮膚病、靜脈炎、血栓症。

揉捏法

臀及頸背肩胛骨等多肉處。

-

重擦法

脊椎骨關節。

HIVD

敲擊法

臀部、背及肩部。

禁止老人、背部脊椎疾病、腎臟處。

 

徒手肌肉檢查

級數

0

1

2

3

4

5

等級

無反應Z

微弱T

不佳P

尚可F

G

正常N

關節移動

水平移動

完全移動

完全移動

完全移動

抗重力

抗阻力

中度

重度

配合運動

被動運動

被動運動

協助主動運動

主動運動

阻力運動

阻力運動

 

活動對人體的影響

種類

病人用力

增加肌肉張力

關節移動

預防關節攣縮

舉 例

復健運動原則

被動

由近心端→遠心端關節,例:肩→肘→腕。

每日最好23/天。

關節運動範圍依反應來操作以不產生疼痛為原則;當病人疼痛,應立即停止。

支撐關節遠端的身體例:肩部ROM→支撐肘、腕。

運動量以病人體力所能勝任為原則

主動

等長

股四頭肌緊縮運動、會陰收縮運動

等張

走路、騎腳踏車、伏地挺身

 

睡眠週期

週期

腦波

生理反應

Stage I淺睡期

α

漂浮感,突然抽動

Stage II深睡期

θ

最常出現的睡眠階段

Stage III熟睡期

θ(δ)

極難被叫醒,說夢話

Stage IV沈睡期

δ

修復細胞、消除疲勞;生長激素分泌增加,增加蛋白質合成及膽固醇分解;尿床、夢遊或打鼾

快速動眼睡眠

β

肌肉張力極度↓,NREM更難被叫醒;可統整記憶力,生動夢境且記憶清晰;新陳代謝加速、腎上腺素↑、糖皮質醇↑(幫助應付白天壓力);生命徵象上升且不規律,氣喘、心臟病、潰瘍易發作。

 

皮膚散熱的方式

種類

散熱方式

應用(↑散熱)

輻射

最多,不用接觸及媒介物

降低環境溫度、身體伸展、↓厚重衣物、穿淺色衣服

傳導

需要直接接觸

冰枕、冷水浴、溫水或酒精拭浴

對流

由氣體或體液的流動而產生

酒精拭浴、吹電風扇

蒸發

液體吸熱變氣體,而吸走體熱

流汗乾掉、呼吸↑、溫水酒精拭浴、降低溼度

 

影響體溫的因素

體溫上升的因素

體溫下降的因素

體溫上升的因素

體溫下降的因素

肝、膽

耳垂

排卵後

排卵前

血流多

血流少

黃體素

動情激素

熱飲、用熱

冷飲、用冷

4-6Pm4-8Pm最高)

2-4Am4-6Am最低)

進食、運動、抽煙

NPO

嬰幼兒

老人

懷孕

大量出血

壓力、生氣緊張

冷漠、憂鬱

腎上腺素、甲狀腺素、交感神經、生長激素、黃體素

動情激素

 

發燒型態

類型

特徵

例子

恆常熱或
稽留熱

一天中溫度變動<1℃(2),均>38.8,最低溫仍是高溫

大葉性肺炎

弛張熱

一天中溫度變動約1-2℃2-3℉),最低溫仍在正常之上

成人肺結核

間歇熱

一天中溫度變動>3(↑4),突然上升又下降至正常或更低

敗血症

 

環境溫度過高引起的熱失調

種類

症狀

處理

中暑

頭痛、眩暈、噁心、意識混亂→皮膚乾燥潮紅、PR快、血壓上升

平躺、頭稍抬高;鬆開衣服打濕散熱;避免降溫太快;避免抽搐、發抖

熱衰竭

皮膚濕冷蒼白、體溫近於正常、PR快、血壓下降、休克

垂頭仰臥姿或略抬高足部;鬆開衣服;意識清楚喝鹽水;意識不清IV補充體液

熱痙攣

肌肉痙攣、皮膚蒼白濕冷、眩暈

移到陰涼處,平臥休息;鬆開衣服;運動飲料、鹽水,補鈉;禁止補充清水。

 

脈律不整

脈律

意義

常見情況

脈搏短絀(Pulse Deficit

心尖脈多於橈動脈次數,差異稱脈搏差

心房纖維顫動、心收縮力下降

柯利干氏脈(Corrigan's Pulse

脈搏一下跳得很滿,一下又陷下去

主動脈瓣閉鎖不全

奇異脈(Paradoxical pulse

吸氣脈量減弱;呼氣脈量增強

心包膜填塞

 

影響脈搏的因素

脈搏上升因素

脈搏下降因素

脈搏上升因素

脈搏下降因素

甲狀腺素、腎上腺素、Atropine

毛地黃

脫水、休克、甲狀腺亢進

甲狀腺低下、IICP

小孩

成人

疼痛、缺氧、出血、貧血、站

高血鉀、SA node傳導受阻、運動員、躺

新生兒

老年人

體溫上升

體溫下降

進食、茶、咖啡、煙

NPO、肌餓

 

心尖脈

適合:病況危急、休克、脈搏短絀、服用毛地黃、心臟病、3歲兒童。

位置:成人左鎖骨中線(胸骨左邊2-3吋)與第五肋間交叉處;嬰兒胸骨左側1吋與第三肋間交叉處。

姿勢:平躺、左側臥;用聽診器膜面測1分鐘。

 

特殊的呼吸:

種類

特徵

疾病、原因

喟嘆式

細胞缺O2,會先深吸氣再長長地吐氣

大出血、臨終

陳施氏

呼吸短淺→漸深且快→呼吸短淺→停止10-20秒,呈現週期性、規則變化

臨終、心衰竭、腦傷、IICP

畢毆氏

呼吸忽快忽慢→停止,呈現週期性、不規則變化

頭部外傷、IICP

庫斯摩耳氏

呼吸節律規則,但深而快呼吸

代謝性酸中毒(最常)

 

影響呼吸的因素

呼吸增加的因素

呼吸減少的因素

呼吸增加的因素

呼吸減少的因素

心臟病、肺疾病、肋膜積水

IICP、昏迷

急性疼痛、肋膜性胸痛

慢性疼痛、創痛牽扯呼吸肌

小孩↑

成人

PaCO2↑、PH

PaCO2↓、PH

用熱、發燒、熱水浴

用冷、體溫過低

BP

BP突然↑

腎上腺素、Atropin、咖啡因、茶、安非他命

麻醉藥(Morphine鴉片類藥物)、鎮靜劑

高山上、運動、抽菸、大出血、休克

 

血壓假性偏高原因

壓脈帶綁太低,太鬆、太窄。

水銀柱高過視線。

受測者手臂低於心臟。

放氣太慢、水銀柱下降時再次充氣。

受測者運動,焦慮、進食。

 

影響血壓的因素

血壓上升的因素

血壓下降的因素

血壓上升的因素

血壓下降的因素

老人

小孩

焦慮緊張、急性疼痛

嚴重疼痛

肥胖

晚上

早晨

用冷、冷水浴

用熱、熱水澡

冬天

夏天

右手

左手

動脈硬化

管壁彈性佳

高血壓、IICP、甲狀腺亢進

休克、出血

腎上腺素、尼古丁、吸菸、抗組織胺、動情激素、留鹽激素

NTG、鎮靜劑、嗎啡、histamin、酒精、利尿劑

站著時:下肢高於上肢。躺著時:上肢高於下肢。姿位性低血壓:平躺→站立時收縮壓下降20 mmHg以上。IICPBP↑、PR↓、RR

 

皮膚上的溫覺接受器

冷接受器位真皮上層,比熱的受體多8~10倍,皮膚對冷的刺激較敏感。熱接受器位真皮下層,皮膚深層對熱的刺激較為敏感

皮膚可忍受的溫度範圍為15~45℃。

 

影響冷熱應用之因素

方法:水導熱力比空氣佳27倍。濕冷熱比乾冷熱的效果好;溼熱升溫較快,濕冷降溫較快。用冷溫度:濕冷>乾冷。用熱溫度:濕熱<乾熱。

反彈現象/續發性效應:使用冷熱時間以20~30分鐘為限,冷熱治療達最大治療時間30分或超過溫度範圍15~45℃,開始產生相反的反應。

 

遠處效應/交感性反應

冷熱運用於某部位,身體其他部位也會有所反應,只是反應比較緩和、慢,例:前額、頸後用冷→鼻黏膜止血。

 

用冷熱禁忌

用熱

用冷

炎症反應、受傷24~48小時內。不明原因的腹痛。發高燒。頭部、顱內壓上升。出血性疾病患者。局部惡性腫瘤。金屬移植物。孕婦腹部。睪丸。

營養不良、貧血、休克。受傷組織範圍大。胃部不適時。雷諾氏症(小動脈嚴重收縮)關節疼痛僵硬,例如:類風濕性關節炎、SLE發抖者。頭部手術。

 

人體測量

體重的評估

 

男性

女性

理想體重

(身高-80)×0.7公斤

(身高-70)×0.6公斤

 

×100

 

實際體重-理想體重

理想體重

 

理想體重()=

 

判斷

±10:理想;10-20:體重過重;10-20:體重過輕

身體質量指數:BMI

BMI=體重(公斤)/身高平方(公尺)

正常:18.5-23.9體重過重:>24

體脂肪率與腰圍

身體脂肪量

(體脂肪率)

25肥胖

腰圍

90cm 肥胖

30 肥胖

 

80cm 肥胖

 

質地改變飲食

種類

應用情況

食物

軟質飲食

欲進展至普遍飲食前,可長期使用

溫和、細碎、低渣飲食

半流質飲食

咀嚼或吞嚥困難者,可長期使用

稀飯、豆腐、蒸蛋、布丁、豆花

 

全流質飲食

無法吞嚥固體食物者,不可長期使用

奶類、菜汁、肉汁、豆漿、果汁

清流質飲食

腸道檢查或手術前後。自靜脈注射進展為由口攝取的第一步。使用期限為24-48小時

糖水、稀米湯、過濾後的果汁。

 

插鼻胃管法

插管深度:

成人:由鼻尖經耳垂至劍突處的長度,約45~55cm

小孩:眉間至劍突之長度。眉間至劍突與臍距離的中點之長度。鼻尖經耳垂至劍突與臍距離的中點之長度。

潤滑:潤滑15-20公分,勿用油性凡士林,防吸入性肺炎。胃液檢查,用生理食鹽水。

注意事項

姿勢:半坐臥、右側臥(無法坐起來時)

請病人作吞嚥動作、頭部向胸前微屈,藉由交談轉移病人的注意力。

出現急劇咳嗽、呼吸困難→拔出重插。

插管後至少15~20分後再灌食

確定位置的正確性

最精確的方法是照X光。

反抽有胃液,酸鹼試紙PH4(除非有血液,需再將胃液推回胃內,以維持電解質平衡)

以空針打入10-20 cc空氣,用聽診器聽胃部會有咕嚕聲。(要再將空氣抽出→↓腹脹)

其它:N-G管末端放在耳邊無呼吸聲、置於水中無冒泡;病人可說話不會咳嗽。

 

NG灌食前

姿勢:高坐臥或坐姿,如果無法坐起,則右側臥。

先反抽(觀察上一餐消化情形)100ml是正常,將反抽物灌回體內。100ml或原灌入食物之一半:將反抽物灌回體內,先暫停2小時。若有咖啡色塊狀物:立刻NPO

預防吸入性肺炎:先確認N-G管外露長度、先反抽、床頭抬高30-45度。

先灌入20 cc溫開水目的:確定管子是否通暢、刺激胃液的分泌、潤滑管腔、防食物沾粘。

 

NG灌食中

食物溫度100~105℉(37.8-40.5),接近體溫;每次灌入的量250~300 cc,不可超過500cc

15~20分鐘緩緩灌入;高度30~45cm(12~18),利用重力引流。

 

NG灌食後

灌入溫開水20~30ml,目的:以沖淨管子內的食物、使病人獲得所有營養、避免食物腐敗、防高張性脫水、防空氣進入胃中。

維持半坐臥位至少30分鐘→↓逆流性嘔吐、有助消化。

 

嬰幼兒給藥劑量。

1歲以下

克拉克氏法則(Clark's rule):

成人劑量×(小孩體重(磅)÷150

1-14

楊氏法則(Young's rule):

成人劑量×【年齡÷(年齡+12)】

佛氏法則(Fried's rule):

成人劑量×(出生月數÷150

考林氏法則(Cowling Rule):

成人劑量×【(1+年齡)÷24

 

給藥劑量:IVIMSCPO<直腸肛門栓劑。

 

藥物作用

耐受性(Toleranec

長期服用後,必須增加藥物的劑量達到治療效果

習慣性(Habituation

長期使用後,突然停止會產生心理上空虛不舒服

成癮性(Addiction

長期使用後,停藥後會產生生理的戒斷症狀(Withdrawal

加合(Summation)、

加成作用(Addition)

兩種藥物共同使用後,藥效為兩者的和。如112

相乘、協同作用(Synergism)

兩種藥物同時使用,增加原來藥效。如112

拮抗作用(Antagonism)

兩種藥物同時使用,降低原來藥效。如112

 

注射法之比較:

 

皮內(IDIC

皮下(SC

肌肉(IM

目的

PCTT.T. Test

胰島素、肝素

對皮下刺激性藥物,如:鐵劑

組織

表皮、真皮間

皮下組織(脂肪)

肌肉組織

皮膚

緊繃

捏起

緊繃

角度

15°

1cc45°~60°;B-D90°

90°

深度

全部斜面

1cc2/3B-D:全部

2/3

反抽

不要

不要(B-D空針)

劑量

0.1 CC

1.5 CC

2~5 CC

按摩

不要(防過敏性休克)

不要(防低血糖休克)

備註

棉球由內往外環形消毒直徑3吋。PCTAlc-BI消毒。

 

皮內注射ICID

測驗時注入皮內0.1 c.c.100u,腫起直徑約0.8 cm水泡,水泡用藍筆圈起。

結果判讀:

種類

時間

陽性反應

(+)意義

PCT

15分鐘後

直徑大於1.5公分。周圍不規則紅腫、中間蒼白

過敏反應。終生不能打Penicillin

P.P.D.

48-72小時後

直徑大於1公分。紅腫

有抗體。不能確立診斷為TB

 

眼滴入法

方法

無菌技術

姿勢

頭上仰(向後傾斜)、眼向上看

位置

滴入下眼瞼,結膜中央

滴入後

輕輕閉眼轉眼、以無菌棉球輕壓內眼角的鼻淚管30秒,防藥物流入鼻腔及造成苦味

注意事項

先用水劑→油劑,間隔5分鐘以上。用乾棉球由內→外擦多餘藥水

 

栓塞法:栓劑宜放冰箱。

 

肛門栓塞

陰道栓塞

姿勢

採左側臥、辛氏臥姿

病人採屈膝仰臥或左側伏臥式

深度

成人:直腸內2.5-3吋(約一食指長)

嬰幼兒:直腸內1-2吋(約5cm

陰道穹窿處(陰道一半以上深度);約陰道內2-3

注意

放入時請病人哈氣,做深呼吸。肛門塞劑時,若腸道有糞便,應先作小量灌腸。

放入後平躺15分鐘。30分後觀察病人反應。

 

體液不平衡症狀

體液容積過少

體液容積過多

皮膚乾燥、飽滿度↓、黏液黏性↑

皮膚溫暖,水腫→冰冷

少或無尿、比重>1.030

多尿、比重<1.010

血壓↓、脈薄弱且快、呼吸↑、體溫↑

血壓↑、PR↑、洪脈、呼吸困難、體溫↓

體重↓

體重↑

頸靜脈萎縮、CVP

頸靜脈怒張、CVP

Hb↑、Hct↑、BUN↑、Na

Hb↓、Ht↓、BUN↓、Na

意識混亂、休克

意識混亂、IICP

脫水

水腫

 

電解質不平衡症狀

 

低血鈉

高血鈉

 

低血鈉

高血鈉

濃度

135mEq/L

145mEq/L

皮膚

濕冷

乾燥、發紅

肌肉

張力不足、痙攣

張力過高

生命徵象

血壓↓、呼吸快

血壓↑、HR

尿液

尿多、比重↓、唾液黏稠性↑

尿少、比重↑、水腫

其他

無力、食慾差、

鉀缺乏、激動不安、口渴

 

輸液種類及注意事項

滲透壓

等張

低張

高張

275-295 mOsm/L

小於275 mOsm/L

大於295 mOsm/L

特性

增加細胞外液

過量會水中毒、水腫。

會利尿,過量會脫水及循環負荷過重。

適合

血量不足、燒傷

脫水者、尿崩症

水腫、需補充熱量者

禁忌

嚴重水腫

水腫(低蛋白血症、營養不良、燒傷)IICP

脫水、心臟病、腎臟病。

種類

N/SD5WD51/4SR/SL/R、台大No.1~4

0.45NaCl0.33NaClD2.5W

2-5NaClD10-50WD51/2SD5SD10SD5W/LRD10W/LRMannitol

注意

D5W輸入人體後為低張→輸血者會溶血、IICP會腦壓↑。

R/SL/R內含多量Ca++→輸血會造成凝血。

肝病無法代謝乳酸,禁止輸L/R

NaHCO3忌用熱,會產生CO2及碳酸鈉。

高張溶液由大靜脈緩慢輸注。

 

選擇合宜部位需考慮的因素

選擇部位:上肢→下肢、健側→患側、左手(非慣用手)→右手、臂部→手部、背側面→腹側面、遠心端→近心端。

避開部位:關節處、硬化、發炎、A-V shunt、知覺活動差的患肢、靜脈回流不佳的患肢,例如中風、乳房切除、截肢及手臂手術。

 

輸血注意事項

雙重核對。

使用20號留置軟針,管子內不能加藥、抽血。

輸血管套:輸血前後只能用0.9 N/S,勿用D5W→會溶血,勿用L/SR/S→會凝血。

血溫:室溫或近於體溫37、禁以熱水回溫,血液取出冷藏庫後,放置時間不超過1小時。

速度:15分鐘<50cc,以100-200cc/時(20~40/分)。年紀大、循環或心臟有障礙者,調慢速度40~60/分。

每單位血液製品最好於4小時內輸注完畢。加壓輸血,壓力不超過300mmHg→防溶血。

10-15分鐘易發生合併症,應放慢速度觀察。合併症:高血鉀、低血鈣、血小板、凝血因子減少、體溫過低。

 

排尿功能障礙的種類

名詞

定義

名詞

定義

無尿(auria)

50c.c. /.

多尿(polyuria)

2500c.c./

閉尿(supression urine)

100c.c./.

餘尿(residural urine)

50c.c.

少尿(oliguria)

400~500c.c./

頻尿(frequency)

排尿次數增多。

名詞

定義

尿瀦留(urinary retention)

腎功能正常,尿液蓄積膀胱不易排出。

尿失禁(urinary incontinence)

無法控制排尿,尿液不自主漏出。

壓力性(stress)

腹壓上升時,即排出少50cc尿液

急迫性(urgency)

產生急切尿意感時,馬上不自主的排尿

功能性(functional)

尿道正常,因身心受限而無法到廁所解尿。

         

 

尿瀦留

鼓勵多喝水,促進排尿反射。(禁止手術後)

誘尿:手術6-8小時,未解小便時應先誘尿

隱密環境、聽流水聲、手握冰塊。會陰沖洗、溫水坐浴。男性採站姿,女性採坐姿。

膀胱部位(須有醫囑)

膀胱按摩,增加腹壓(適合:下運動神經元受損者):手順時鐘壓迫恥骨聯合上方。身體坐著向前傾。Crede's method克萊台氏法:雙手沿輸尿管向下按壓。

尿管訓練:長期插尿管者移除尿管

尿管拔除前24小時夾住尿管→漲尿,↑膀胱肌肉張力。

白天喝水2000~2500 c.c./(150c.c./),以刺激排尿反射。

2~3小時開放管夾5分鐘。晚上睡覺時,不宜夾管夾。

拔後6~8小時請病人自解尿液,餘尿量:解尿量=13,餘尿量<100c.c.時可拔尿管。

 

泌尿道感染(UTI)

每天尿管護理及會沖2次。大量喝水3000cc/天,勿憋尿。

飲食:酸化尿液,例如Vit C、蔓越莓、小紅莓果汁。禁止柑桔類。

維持個人衛生:如廁後由前→後擦、非必要時勿坐浴、保持會陰乾燥、穿棉質內褲。

 

尿失禁

按時如廁,每2小時協助解尿→每3-4小時排尿1次。減少刺激性飲料,如咖啡、茶葉。

攝取水分至少2000c.c.(150cc/)。喝水集中在白天,晚飯後限水,有尿意時要立刻解尿。

保持會陰清潔乾燥。

壓力性失禁,執行kegeles凱格爾氏運動。抬腿運動以增加腹肌的力量。

膀胱訓練(增加膀胱容量)白天喝水至少1500~2500cc/天,使膀胱膨脹。尿意感發生前30分鐘如廁。2小時內沒失禁→逐漸將排尿時間延長到3~4小時。若餘尿量<100cc或餘尿量:自解尿=13→訓練成功。夜晚不作膀胱訓練。

 

單次導尿法

會陰消毒與清潔由上→下到肛門區,禁止來回擦。會沖:中間→小陰唇→大陰唇。消毒:遠側小陰唇→近側小陰唇→尿道口。

姿勢:女性→採屈膝仰臥;男性→仰臥,舉高60-90度。

無菌水性油潤滑:女性→2~3吋,男性6~8吋;BPH者以2 Xylocain Jelly潤滑。

導出量:不可超過500c.c./,防膀胱壓力迅速降低。

 

排便反射

排便中樞在S2-S4。大腦皮質:控制外括約肌鬆弛→排便。

排便時:副交感神經興奮,結腸、直腸收縮,內括約肌(平滑肌)擴張→糞便快速推向乙狀結腸、直腸→排便反射;此時直腸壁擴張、直腸壓力上升、肛門內外括約肌鬆弛、腹肌收縮使腹壓上升、橫膈下降,而將糞便排出體外。

 

 

灌腸注意事項

 

大量

小量

 

大量

小量

種類

  •  

潤滑軟化糞便、給藥、營養

溫度

105-110

41-43

100-105

38-41℃)

溶液量

500~1000ml

240ml

高度

18-24

6-8

保留

5-10

(非保留)

30

(保留灌腸)

肛管

22-24Fr

18-22Fr

深度

5-10公分(梵士林)潤滑,成人:3-4吋;小孩:2-3吋;嬰兒:1-1.5

注意

事項

姿勢:一般:左側臥式。(藉重力→流得順暢)。無法左側臥者:俯臥墊高臀部或屈膝仰臥式。

溫度:太高:損傷腸黏膜、腸蠕動增加、腹腔血管擴張、暈厥太低:肛門肌肉收縮痙攣。

有任何不舒服,立刻停止或減慢流速,先觀察不要立刻拔出肛管。

禁忌不明原因的腹痛(急性闌尾炎)、安胎者、嚴重痔瘡、直腸肛門狹窄或潰瘍、IICP完全性腸阻塞。

 

繃帶

種類

適  用

種類

適  用

環形

定帶、結帶、粗細相同及較小部位

人字形

肩與手臂、大拇指與手掌、髖部與腹股溝

緩螺旋

四肢肢體

回反形

頭部、截肢、肢體末端

急螺旋

固定夾板

八字形

關節(腕、肘、膝、踝)

螺旋回反形

最適合粗細不等的肢體

 

 

 

臨終生理變化

系統

生理變化

肌肉

臉部凹陷及鬆弛,嘴唇無法閉合,假牙會無法戴上。希氏面孔:貧血、臉色呈青綠()或灰色。

 

呼吸

呼吸道分泌物增加,產生吵雜的呼吸音、臨終嘎聲。陳施氏呼吸、喟嘆式呼吸(因細胞缺氧)呼吸困難、鼻翼煽動、CO2滯留呈現張口呼吸。

循環

由下肢開始變冷,血管收縮、皮膚蒼白冰冷、冒冷汗。出現絲脈,僅有頸動脈較明顯;心尖脈是最後消失。

神經

嗜睡(腦缺氧)→昏迷。感覺最快消失,有些痛覺反而變得強烈。

感官

視力改變,看到遠物→近物→光→看不見,對光不敏感。兩眼反應減少,眼瞼分泌物↑,結膜乾燥、充血。力最後消失。

臨終病人心理變化

分期

 

特徵

否認期

「不、不是我,怎麼可能」、無法接受事實。如「會不會檢查錯誤?」。

憤怒期

「為什麼這事會發生在我身上?會將氣發到護理人員身上。

磋商期

「如果再給我多一點時間,我會多做好事」。討價還價,行為變得和善。

憂鬱期

「是的,沒錯就是我」。

接受期

「是的,是我!」、「我已經準備好了」

重要概念:不一定每時期都發生、可能會重複、同時發生或停留於某一個階段。

 

屍體變化

 

屍冷

屍斑

屍僵

時間

最早的變化

死後20-30分出現紅紫斑、6-8小時不可逆性污染。

死後2-3hrs發生僵硬,48小時達最大僵硬,96小時後開始減弱。

原因

由四肢→全身冰冷。

死後墜積性充血:溶血→Hb釋出→地心引力,沉澱身體底部→鬱血性紅斑。

肌蛋白的化學變化、肝糖凝固、乳酸產生造成。小肌肉先僵硬也先先減弱。

護理

仰臥,頭下放枕頭避免臉部變青紫色。

僵發生前,應先裝上假牙

屍體護理

戴上手套。

若無法閉眼,用生理食鹽水棉球輕按上眼膠布暫時黏貼。

取下尖銳物;首飾若不取下,以紗布或膠布固定好。

移除治療器材導管,傷口重新縫合、換上乾淨敷料。

溫水擦拭遺體,與死者說話;以棉球塞住鼻孔、耳道、陰道、肛門及尿道口,分泌物多可以穿上紙尿褲、墊防水墊。

熱敷僵硬關節,以便協助穿衣。

 

常規尿液(U/A)和尿液培養(U/C)

 

中段尿(最常用)

單次導尿

尿管抽取

對象

可自解尿者

無法取中段尿,如昏迷

存留導尿管者

注意事項

尿液分析(U/A),最好是清晨第一次小便。尿液培養(U/C)須戴無菌手套收集檢體,取中段尿時,先清潔會陰區後,並用優碘→N/S棉枝消毒會陰區,重複3次。禁由尿袋取得標本。30分內送檢或放冰箱2小時內送檢。有尿道感染者,先收集尿液檢體,再予以注射抗生素。

 

大便檢體

解於便盆,若須灌腸則使用N/S或清水。避免受尿液、衛生紙污染、鋇劑、瀉劑汙染

檢體收集器放在溫水中或室溫下30分鐘內送檢。

檢查項目

方法

常規檢查

沾取中間糞便約1粒花生米大,若稀水便用實驗室吸管吸取1~2cc送檢。

無菌糞便標本

用無菌棒取中間的糞便或輕輕插入肛門1~2cm並旋轉一圈取樣。

阿米巴原蟲檢查

隔水溫熱便盆,30分內連便盆或將檢體收集器置於溫水杯中送檢。

蟯蟲檢查

清晨起床後採檢體,不要先排尿或解便。以膠帶黏肛門口取樣。

潛血試驗(SOB)

檢查前三天需禁食:大量紅肉、內臟含鐵質的食物或藥物(菠菜)、溴化物、秋水仙素、大量Vit. C(500mg)避開牙齦出血、肛門血液污染。

 

痰液檢體

項目

痰液常規

痰液培養

容器

痰液咳進清潔容器中。

痰液咳進無菌容器中。

無痰者

以棉花棒沾取喉液為標本

以無菌棉花棒沾取喉液為標本

注意

清晨未刷牙漱口及未進食前之第一口痰(最佳),進食者可以清水漱口鼓勵先做深呼吸、有效咳嗽、震顫叩擊、姿位引流及噴霧治療。無法自咳、氣切者,以抽吸方式收集痰。檢體應於30分內送檢;否則應放4冰箱內,最多2小時。

 

血液細菌培養

先收集檢體再給抗生素。

以碘酒,再以75%酒精消毒皮膚3吋,重複消毒3次→抽動脈或靜脈血10cc→換針頭→同消毒皮膚方法,消毒培養瓶重複消毒3次→將5cc血先注入厭氧瓶→換針頭→再將5cc血注入嗜氧瓶。

判讀:大於105個→菌血症,需給抗生素。

 

終期消毒:傳染病人出院、死亡,單位徹底消毒

人工紫外線消毒30分鐘,清洗後吹晾12-24小時。

傳染單位穿隔離衣、戴口罩、戴手套,以保護自己。

用物先滅菌及消毒(先用紫外線照射30分)再拆除清洗(血跡或糞便以0.6%次氯酸鈉)病床空置12-24小時舖密蓋床。

被單及衣物不可直接丟入污衣袋送至洗衣房。

 

護理評估

資料種類:主觀資料:由家屬、病人處直接獲得的資料。例如:頭痛。客觀資料:由醫護人員評估及測量所獲得的資料。例如:BP 180/120 mmHg

資料來源:主要來源:病人。是極佳的最重要資料來源。次要來源:親友、醫護人員記錄、病歷、健康小組成員、書本、專業文獻。

 

護理診斷組成:

P:健康問題(Problem):現存性:有明顯的症狀、徵候及導因。例如:「低效性呼吸型態」。潛在危險性:尚未有症狀出現,但具有高危險因素存在。例如:「潛在危險性感染」

E:導因或相關因素(EtiologyRelated to)。

S:症狀徵象(Sign symptom)又稱鑑定性特徵即是線索(cues)。

 

護理計劃

安排護理診斷之優先次序:對生命的威脅性較大,應列為優先處理。以生理需要為優先,且通常會優先處理現存性問題。

設定護理目標:具體目標的特性:以病人為中心,敘述個案的實際行為,可以觀察、評值、測量及可達成的具體行為。有時間限制,目標需與個案及家屬共同討論。

擬定護理計劃:根據護理的目標設計。病人入院即需立即擬訂護理計劃。

 

執行:

重視病人參與,讓病患負起自我照顧的責任,按照需要隨時修正計劃。

執行過程隨時檢討成效,並且觀察評估有無新的健康問題。

 

評值

意義:護理評值主要是評價護理目標是否達成及護理措施是否合適,非護理過程的最後步驟,是一直在進行、隨時再評估。

是動態、連續性、不斷改變的過程。

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