基本護理學考前30分重點
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預防溫度性傷害
氧氣附近12呎內,嚴禁煙火。
火災發生時的緊急處理步驟:立即通知總機→搬送病人→關掉電源及氧氣設備→關閉門窗,減少通風→使用滅火設備。
空氣
種類 |
溫度 |
溼度 |
||
特色 |
低 |
高 |
低 |
高 |
適合病人 |
高燒、燙傷、甲狀腺功能亢進 |
麻醉後、老人、嬰幼兒 |
10-20%:氣喘 |
80%:呼吸道疾病 50-70%:手術室 |
舖床及移動病人原則
床鋪高度在腰和髖之間。翻身時站在欲翻向那側的床旁,例如健側。
保持脊柱平直,重心應落在雙膝。使用腹肌、臀肌及股四頭肌大肌肉,而非使用背肌小肌肉。
使用手肘力量,而非肩部及背部的力量。減少抗重力作用,使用「拉動」、「滑動」技巧。
讓病人靠近自己,利用重心轉移技巧,重心由前腳移向後腳,以自己的體重抵抗病人體重。
無菌原則
取用無菌物的原則:
潮濕、打開過不能再使用,若無菌物品未用完,不可以放回無菌區。
有蓋無菌容器拿在手上無菌溶液蓋口朝下,放在桌上無菌溶液蓋口朝上。
非無菌物離無菌物2吋以上,無菌區邊緣一吋以內,才是安全範圍。
無菌物在肩部以下腰部以上,視線範圍內。
手及未消毒物不能越過無菌區,不可以面對無菌區講話。
距無菌區約10-15 cm之高度置入無菌區內。
先開遠端(有帶子端)→近端;上→左右→下。
手握無菌敷料鉗上1/3,尖端保持朝下。
內外科無菌技術:
種類 |
目的 |
例子 |
內科無菌 |
清潔→↓散播及擴散 |
穿隔離衣、戴口罩、洗手、塞劑、灌腸、插鼻胃管 |
外科無菌 |
無菌、滅菌→↓污染 |
打針、導尿、眼睛治療、抽痰、傷口護理 |
洗手法
|
內科洗手 |
外科洗手 |
方法 |
以手搓洗至手腕上10公分。(至少2吋) |
以刷子刷洗至肘上2-3吋。 |
動水自手腕往指尖向下沖洗。 |
流動水自指尖往手掌向下沖洗。 |
|
注意事項 |
衣袖在肘上2吋,每處至少搓洗10次。 乾洗手時間應20~30秒,濕洗手時間40秒~60秒。 脫下手套後也要立刻洗手;衛生紙擦手,由指尖向手腕擦。 |
垃圾處理及分類
分類 |
應回收 廢棄物 |
一般事業 廢棄物 |
生物醫療廢棄物/有害事業廢棄物 |
|
廢尖銳器具 |
感染性廢棄物 |
|||
貯存 |
藍色透明塑膠袋 |
白色透明 塑膠袋 |
不易穿透的容器密封 |
熱處理法(可燃):紅色塑膠袋(容器) 滅菌法(不可燃):黃色塑膠袋(容器) |
廢棄物 |
塑膠容器、鐵鋁罐、乾電池 |
未沾血的針頭、點滴瓶、vial、Amp、員工生活垃圾 |
注射針頭、手術縫合針 |
傳染病房的廢棄物。 受血液、體液汙染的廢棄物,如棉球、引流瓶、手套、尿布。 生化病理廢棄物,如截肢。 |
注意事項 |
垃圾桶應採用腳踏板掀蓋式。 尖銳物品用不透水、不易破損的堅固容器,且開口小、不易掉出。 傳染病個案的廢棄物,需先消毒滅菌,再依類別處理。 貯存時間:>5℃:1日;<5℃:7日;<0℃:30日。 |
院內感染:
院內感染 |
住院時感染,出院才出現症狀、新生兒由產道感染者、感染症狀在入院3天後發生、注射部位感染、手術傷口感染 |
不屬於院內感染 |
新生兒經胎盤感染、併發症(腹膜炎、蜂窩性組織炎、骨髓炎) |
傳染途徑:
途徑 |
例子 |
途徑 |
例子 |
直接接觸傳染 |
擦澡、性行為 |
空氣傳染 |
TB、水痘 |
間接接觸傳染 |
針頭、便盆 |
媒介傳染 |
輸血、食物中毒 |
飛沫傳染 |
SARS |
病媒感染 |
登革熱 |
破壞感染鍊:
控制或消除感染源 |
消毒、滅菌。 |
控制或消除感染窩 |
傷口引流通暢、更換潮濕瓶、引流袋排空 |
控制傳染窩的出口 |
禁止說話或打噴嚏、戴口罩 |
控制傳播途徑 |
內外科無菌技術、洗手、戴手套、穿隔離衣、隔離措施 |
控制易感宿主的入口 |
排泄後由前往後擦、引流瓶放低、保持黏膜完整、保持良好口腔衛生 |
保護易感宿主 |
運動、營養均衡、足夠睡眠、預防注射 |
消毒滅菌法
滅菌法:芽孢和病毒有效
乾熱法:乾熱氣滅菌法。
空氣傳導力差,所需時間長及溫度高,溫度↑→時間↓。
適合:油脂類(凡士林、石蠟)、粉劑、尖銳器械。
溼熱法:高壓蒸氣滅菌法。
原理:121℃(250℉),15-17磅,時間15-45分鐘。
適合:耐壓、耐高溫。例如:水溶性溶液、紗布、布類、手術器材。
注意事項:★包布必須透氣為原則,滅菌包立放不重疊,之間有1吋空隙。★大包、硬物、液體放置下層,布類(吸水物)及不易消毒者上層。★細菌培養法,是最好判斷滅菌效果的方法。★指示劑放在最大最密的滅菌包中央,放在滅菌鍋的前下方滅菌。★保存期限:布包裝7天。
消毒法:芽孢和病毒無效
低溫消毒法(巴斯德消毒法),適合:不耐高溫飲品,例如:果汁、乳製品、酒類(防發酵變酸)。
煮沸法:最簡單、經濟的消毒法。禁止:消毒物重疊(以免影響接觸)、消毒尖銳器械。
種 類 |
放入時水溫 |
煮沸時間 |
玻 璃 |
冷水 |
10分 |
金 屬 |
熱水 |
30分 |
橡 皮 |
熱水 |
10分 |
流動蒸氣消毒法:大器械無法煮沸時使用,例:便盆、餐具碟盤。
紫外線消毒法:時間15-30分,穿透力較弱,消毒只限於物體表面,適用於病人單位、終期消毒。
觀察的方法
直接觀察法(第一手資料):直接觀察病人(由病人身上獲得資料),視診是最基本常用的。
間接視察法(第二手資料):由觀察相關資料所取得的資料。例:病歷、檢驗報告、記錄等。
觀察的種類
旁觀性(非參與性):不參與被觀察者的行動。
參與性:參與被觀察者的活動中。
自省性:自我觀察的方法,有助於自我成長。例如:行為過程記錄。
病徵與徵象
病徵(Signs):由儀器和具體方法,檢查出來的。例:發燒、心雜音。
症狀(Symptoms):是一種觀察、感受。
自覺症狀(主觀症狀):病人自己感覺到的。例:疼痛性質、頭暈。
他覺症狀(客觀症狀):他人感覺到的。例:蒼白、嗜睡。
語言與非語言溝通
語言(35%):用文字傳達訊息,包括說話、書寫,例:護理記錄。
非語言(65%):能傳達較多的訊息。例如:音量、音調、臉部表情。
治療性溝通
治療性溝通 |
意義 |
集中焦點 |
避免一再轉移話題。例:「你提到你覺得很無助,是什麼事讓你有這樣的感覺」 |
澄清 |
請病人澄清他的意思。例:「你的意思是…」、「是不是請你再說清楚一些?」 |
反映(反詰) |
將問題反映回個案。例:個案:「我能怎麼做呢?」,護士:「你能怎麼做呢?」。 |
重述 |
重複個案的話。例:病人:「我沒有信任的朋友」,護士:「你無法信任朋友」 |
醫囑的種類:
長期醫囑:可繼續遵循至醫囑停止。例:P.r.n.。
臨時醫囑:需要立即且僅執行一次的醫囑。例:st、SOS(超過12小時未執行,則自動停止)。
記錄方法
種類 |
以資料來源為導向 |
以問題為導向 |
|
方法 |
系統記錄法:身體評估表、昏迷量表(GCS)、生命微象 敘述記錄法 行為過程實錄 |
S:主觀資料。 O:客觀資料。 A:相當於「診斷」。 P:計劃。 I :執行。 E:評值。 R:再評估。 |
焦點記錄法 D:Data A:Action R:Response T:Teaching |
常見縮寫
縮寫 |
中文 |
縮寫 |
中文 |
縮寫 |
中文 |
縮寫 |
中文 |
amp. |
安瓿 |
q |
每 |
A.D. |
右耳 |
|
各一 |
cap |
膠囊 |
qd |
每天 |
A.S. |
左耳 |
ad. |
加至 |
Susp. |
懸浮液 |
qh |
每小時 |
A.U. |
雙耳 |
|
與 |
Supp. |
塞劑 |
qid |
每天四次 |
Hypo.;S.C. |
皮下注射 |
gtt |
滴 |
syr. |
糖漿 |
qod |
隔日 |
I.C.;I.D. |
皮內注射 |
I.U. |
國際單位 |
tab. |
錠劑 |
tid |
一天三次 |
I.M. |
肌肉注射 |
A.A.D |
自動出院 |
tinct.;Tr. |
酊劑 |
b.i.d. |
一天兩次 |
I.V. |
靜脈注射 |
C.C. |
主訴 |
C.M. |
明晨 |
|
在…之後 |
O.D. |
右眼 |
D.O.A. |
到院前死亡 |
h.s. |
睡前 |
p.c. |
飯後 |
O.S. |
左眼 |
E.D.C |
預產期 |
M.N. |
午夜 |
a.c. |
飯前 |
O.U. |
雙眼 |
M.A.R. |
給藥記錄單 |
A.M;a.m. |
上午 |
prn |
需要時給 |
P.O. |
口服 |
M.B.D |
同意出院 |
P.M.;p.m. |
下午 |
D.C. |
停止 |
p.r. |
經由直腸 |
R/O |
疑似;除去 |
|
|
|
|
S.L. |
舌下 |
N.P.O. |
禁食 |
假牙的護理
勿用熱水,以冷水清洗2次/天,就寢前取出。
硬橡皮(橡膠)材質應泡在漱口劑(或清水)內,合成樹脂(塑膠)材質放在乾燥容器。
床上沐浴
50%酒精作用:潤髮減少打結、去除血跡、增加對壓力抵抗、刺激血液循環、背部按摩、皮膚散熱清涼。
更衣:脫衣由近側→遠側,健側→患側;穿衣則反之。。
擦澡方式:內科無菌技術,先乾淨→髒部位;遠心端→近心端以長而有力的擦洗,以增加靜脈回流;潮溼處之皮膚,洗淨後可塗一薄層氧化鋅。
老人、新生兒,不用天天使用肥皂,避免使用50%酒精。
會沖注意事項
水溫41-43℃;有存留導尿管、會陰部發炎或有手術傷口時,用外科無菌技術執行。
女採屈膝仰臥或膀胱截石,男採平臥;倒溶液時,壺口向床尾,避免流入陰道內。
由中間逐漸向外清洗陰唇,最後才可擦拭肛門,由上往下不可來回擦。
足部護理
雙足浸泡在37℃水中5-10分鐘後擦乾,如有傷口、水泡時則不泡腳。
勿將熱水袋、電熱墊或電毬直接放在腳上。
腳趾之間容易潮濕時,勿塗抹乳液。
下床坐輪椅
輪椅放床尾,椅背與床尾成45度角或平行,面向床頭。
半側偏癱者,輪椅放健側床頭。
檢查姿勢
姿勢 |
應用及說明 |
姿勢 |
應用及說明 |
膀胱截石 |
生產、陰道檢查、會沖 |
辛氏臥 |
引流口鼻分泌物、灌腸 |
屈膝仰臥 |
導尿、陰道塞劑、會沖 |
截刀 |
痔瘡手術 |
膝胸臥 |
結腸肛門檢查、產後子宮復原、矯正胎位、↓子宮後傾的經痛 |
垂頭仰臥 |
預防下半身出血、預防休克、臍帶脫垂 |
約束
要有醫囑,向病人、家屬解釋,約束非處罰;禁止:IICP。
每15~30分觀察C(顏色)、T(溫度)、M(運動)、S(感覺)。有蒼白、冰冷、麻木→立刻鬆約束帶。
關節保持彎曲,q2h翻身,執行皮膚護理及ROM。
突處應先墊棉墊,鬆緊度能伸入1-2根手指,束帶打平結,綁在床上。
長期臥床的影響
破骨細胞活化、骨質疏鬆 高血鈣、結石 負氮平衡、影響傷口修復、BUN↑ BMR↓ |
臥床時靜脈回流↑、心搏過速 站立時靜脈回流↓、姿位性低血壓、頭部血流↓ 靜脈血淤積、血液黏稠度↑、靜脈血栓、肺栓塞 伐爾沙伐法時→胸內壓↑、靜脈回流↓→CO↓→心肌缺氧 |
胸部擴張↓、換氣量↓、血氧↓ 二氧化碳滯留、呼吸性酸中毒 墜積性支氣管肺炎、支氣管收縮、呼氣量↓ |
腹部和會陰肌肉無力、腹壓↓ 尿瀦留、泌尿道感染、血尿、膿尿 結石 |
肌肉張力↓3%/天,48小時開始攣縮 手足廢用症候群:垂腕、垂足、髖外旋 |
腸蠕動減少、腹肌軟弱無力 腸阻塞、便秘 |
背部護理
種類 |
適合部位 |
注意事項 |
禁忌 |
按撫法 |
背臀部。 |
用在開始與結束時。 |
心臟病、背部受傷(如肋骨骨折)、皮膚病、靜脈炎、血栓症。 |
揉捏法 |
臀及頸背肩胛骨等多肉處。 |
- |
|
重擦法 |
脊椎骨關節。 |
禁HIVD。 |
|
敲擊法 |
臀部、背及肩部。 |
禁止老人、背部脊椎疾病、腎臟處。 |
徒手肌肉檢查
級數 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
等級 |
無反應Z |
微弱T |
不佳P |
尚可F |
佳G |
正常N |
關節移動 |
- |
- |
水平移動 |
完全移動 |
完全移動 |
完全移動 |
抗重力 |
- |
- |
- |
+ |
+ |
+ |
抗阻力 |
- |
- |
- |
- |
中度 |
重度 |
配合運動 |
被動運動 |
被動運動 |
協助主動運動 |
主動運動 |
阻力運動 |
阻力運動 |
活動對人體的影響
種類 |
病人用力 |
增加肌肉張力 |
關節移動 |
預防關節攣縮 |
舉 例 |
復健運動原則 |
|
被動 |
╳ |
╳ |
○ |
○ |
- |
由近心端→遠心端關節,例:肩→肘→腕。 每日最好2~3次/天。 關節運動範圍依反應來操作,以不產生疼痛為原則;當病人疼痛,應立即停止。 支撐關節遠端的身體,例:肩部ROM→支撐肘、腕。 運動量以病人體力所能勝任為原則。 |
|
主動 |
等長 |
○ |
○ |
╳ |
╳ |
股四頭肌緊縮運動、會陰收縮運動 |
|
等張 |
○ |
○ |
○ |
○ |
走路、騎腳踏車、伏地挺身 |
睡眠週期
週期 |
腦波 |
生理反應 |
Stage I淺睡期 |
α |
漂浮感,突然抽動 |
Stage II深睡期 |
θ |
最常出現的睡眠階段 |
Stage III熟睡期 |
θ(δ) |
極難被叫醒,說夢話 |
Stage IV沈睡期 |
δ |
修復細胞、消除疲勞;生長激素分泌增加,增加蛋白質合成及膽固醇分解;尿床、夢遊或打鼾 |
快速動眼睡眠 |
β |
肌肉張力極度↓,比NREM更難被叫醒;可統整記憶力,生動夢境且記憶清晰;新陳代謝加速、腎上腺素↑、糖皮質醇↑(幫助應付白天壓力);生命徵象上升且不規律,氣喘、心臟病、潰瘍易發作。 |
皮膚散熱的方式
種類 |
散熱方式 |
應用(↑散熱) |
輻射 |
最多,不用接觸及媒介物 |
降低環境溫度、身體伸展、↓厚重衣物、穿淺色衣服 |
傳導 |
需要直接接觸 |
冰枕、冷水浴、溫水或酒精拭浴 |
對流 |
由氣體或體液的流動而產生 |
酒精拭浴、吹電風扇 |
蒸發 |
液體吸熱變氣體,而吸走體熱 |
流汗乾掉、呼吸↑、溫水酒精拭浴、降低溼度 |
影響體溫的因素
體溫上升的因素 |
體溫下降的因素 |
體溫上升的因素 |
體溫下降的因素 |
肝、膽 |
耳垂 |
排卵後 |
排卵前 |
血流多 |
血流少 |
黃體素 |
動情激素 |
熱飲、用熱 |
冷飲、用冷 |
4-6Pm(4-8Pm最高) |
2-4Am(4-6Am最低) |
進食、運動、抽煙 |
NPO |
嬰幼兒 |
老人 |
女 |
男 |
懷孕 |
大量出血 |
壓力、生氣緊張 |
冷漠、憂鬱 |
腎上腺素、甲狀腺素、交感神經、生長激素、黃體素 |
動情激素 |
發燒型態
類型 |
特徵 |
例子 |
恆常熱或 |
一天中溫度變動<1℃(2℉),均>38.8℃,最低溫仍是高溫 |
大葉性肺炎 |
弛張熱 |
一天中溫度變動約1-2℃(2-3℉),最低溫仍在正常之上 |
成人肺結核 |
間歇熱 |
一天中溫度變動>3℃(↑4℉),突然上升又下降至正常或更低 |
敗血症 |
環境溫度過高引起的熱失調
種類 |
症狀 |
處理 |
中暑 |
頭痛、眩暈、噁心、意識混亂→皮膚乾燥潮紅、PR快、血壓上升 |
平躺、頭稍抬高;鬆開衣服打濕散熱;避免降溫太快;避免抽搐、發抖 |
熱衰竭 |
皮膚濕冷蒼白、體溫近於正常、PR快、血壓下降、休克 |
垂頭仰臥姿或略抬高足部;鬆開衣服;意識清楚喝鹽水;意識不清IV補充體液 |
熱痙攣 |
肌肉痙攣、皮膚蒼白濕冷、眩暈 |
移到陰涼處,平臥休息;鬆開衣服;運動飲料、鹽水,補鈉;禁止補充清水。 |
脈律不整
脈律 |
意義 |
常見情況 |
脈搏短絀(Pulse Deficit) |
心尖脈多於橈動脈次數,差異稱脈搏差 |
心房纖維顫動、心收縮力下降 |
柯利干氏脈(Corrigan's Pulse) |
脈搏一下跳得很滿,一下又陷下去 |
主動脈瓣閉鎖不全 |
奇異脈(Paradoxical pulse) |
吸氣→脈量減弱;呼氣→脈量增強 |
心包膜填塞 |
影響脈搏的因素
脈搏上升因素 |
脈搏下降因素 |
脈搏上升因素 |
脈搏下降因素 |
甲狀腺素、腎上腺素、Atropine |
毛地黃 |
脫水、休克、甲狀腺亢進 |
甲狀腺低下、IICP |
小孩 |
成人 |
疼痛、缺氧、出血、貧血、站 |
高血鉀、SA node傳導受阻、運動員、躺 |
新生兒 |
老年人 |
體溫上升 |
體溫下降 |
女 |
男 |
進食、茶、咖啡、煙 |
NPO、肌餓 |
心尖脈
適合:病況危急、休克、脈搏短絀、服用毛地黃、心臟病、<3歲兒童。
位置:成人左鎖骨中線(胸骨左邊2-3吋)與第五肋間交叉處;嬰兒胸骨左側1吋與第三肋間交叉處。
姿勢:平躺、左側臥;用聽診器膜面測1分鐘。
特殊的呼吸:
種類 |
特徵 |
疾病、原因 |
喟嘆式 |
細胞缺O2,會先深吸氣再長長地吐氣 |
大出血、臨終 |
陳施氏 |
呼吸短淺→漸深且快→呼吸短淺→停止10-20秒,呈現週期性、規則變化 |
臨終、心衰竭、腦傷、IICP |
畢毆氏 |
呼吸忽快忽慢→停止,呈現週期性、不規則變化 |
頭部外傷、IICP |
庫斯摩耳氏 |
呼吸節律規則,但深而快呼吸 |
代謝性酸中毒(最常) |
影響呼吸的因素
呼吸增加的因素 |
呼吸減少的因素 |
呼吸增加的因素 |
呼吸減少的因素 |
心臟病、肺疾病、肋膜積水 |
IICP、昏迷 |
急性疼痛、肋膜性胸痛 |
慢性疼痛、創痛牽扯呼吸肌 |
小孩↑ |
成人 |
PaCO2↑、PH↓ |
PaCO2↓、PH↑ |
用熱、發燒、熱水浴 |
用冷、體溫過低 |
BP↓ |
BP突然↑ |
腎上腺素、Atropin、咖啡因、茶、安非他命 |
麻醉藥(Morphine鴉片類藥物)、鎮靜劑 |
高山上、運動、抽菸、大出血、休克 |
- |
血壓假性偏高原因
壓脈帶綁太低,太鬆、太窄。
水銀柱高過視線。
受測者手臂低於心臟。
放氣太慢、水銀柱下降時再次充氣。
受測者運動,焦慮、進食。
影響血壓的因素
血壓上升的因素 |
血壓下降的因素 |
血壓上升的因素 |
血壓下降的因素 |
老人 |
小孩 |
站 |
躺 |
男 |
女 |
焦慮緊張、急性疼痛 |
嚴重疼痛 |
肥胖 |
瘦 |
晚上 |
早晨 |
用冷、冷水浴 |
用熱、熱水澡 |
冬天 |
夏天 |
右手 |
左手 |
動脈硬化 |
管壁彈性佳 |
高血壓、IICP、甲狀腺亢進 |
休克、出血 |
腎上腺素、尼古丁、吸菸、抗組織胺、動情激素、留鹽激素 |
NTG、鎮靜劑、嗎啡、histamin、酒精、利尿劑 |
★站著時:下肢高於上肢。躺著時:上肢高於下肢。★姿位性低血壓:平躺→站立時收縮壓下降20 mmHg以上。IICP→BP↑、PR↓、RR↓ |
皮膚上的溫覺接受器
冷接受器位真皮上層,比熱的受體多8~10倍,皮膚對冷的刺激較敏感。熱接受器位真皮下層,皮膚深層對熱的刺激較為敏感。
皮膚可忍受的溫度範圍為15~45℃。
影響冷熱應用之因素
方法:★水導熱力比空氣佳27倍。★濕冷熱比乾冷熱的效果好;溼熱升溫較快,濕冷降溫較快。★用冷溫度:濕冷>乾冷。★用熱溫度:濕熱<乾熱。
反彈現象/續發性效應:使用冷熱時間以20~30分鐘為限,冷熱治療達最大治療時間30分或超過溫度範圍15~45℃,開始產生相反的反應。
遠處效應/交感性反應
冷熱運用於某部位,身體其他部位也會有所反應,只是反應比較緩和、慢,例:前額、頸後用冷→鼻黏膜止血。
用冷熱禁忌
用熱 |
用冷 |
★炎症反應、受傷24~48小時內。★不明原因的腹痛。★發高燒。★頭部、顱內壓上升。★出血性疾病患者。★局部惡性腫瘤。★金屬移植物。★孕婦腹部。★睪丸。 |
★營養不良、貧血、休克。★受傷組織範圍大。★胃部不適時。★雷諾氏症(小動脈嚴重收縮)。★關節疼痛僵硬,例如:類風濕性關節炎、SLE。★發抖者。★頭部手術。 |
人體測量
體重的評估
|
男性 |
女性 |
||
理想體重 |
(身高-80)×0.7公斤 |
(身高-70)×0.6公斤 |
||
理想體重(%)=
|
||||
判斷 |
★±10%:理想;★>10-20%:體重過重;★<10-20%:體重過輕 |
身體質量指數:BMI
BMI=體重(公斤)/身高平方(公尺)
正常:18.5-23.9;體重過重:>24
體脂肪率與腰圍
身體脂肪量 (體脂肪率) |
男 |
>25% 肥胖 |
腰圍 |
男 |
>90cm 肥胖 |
女 |
>30% 肥胖 |
|
女 |
>80cm 肥胖 |
質地改變飲食
種類 |
應用情況 |
食物 |
軟質飲食 |
欲進展至普遍飲食前,可長期使用 |
溫和、細碎、低渣飲食 |
半流質飲食 |
咀嚼或吞嚥困難者,可長期使用 |
稀飯、豆腐、蒸蛋、布丁、豆花 |
全流質飲食 |
無法吞嚥固體食物者,不可長期使用 |
奶類、菜汁、肉汁、豆漿、果汁 |
清流質飲食 |
★腸道檢查或手術前後。★自靜脈注射進展為由口攝取的第一步。★使用期限為24-48小時 |
糖水、稀米湯、過濾後的果汁。 |
插鼻胃管法
插管深度:
成人:由鼻尖經耳垂至劍突處的長度,約45~55cm。
小孩:★眉間至劍突之長度。★眉間至劍突與臍距離的中點之長度。★鼻尖經耳垂至劍突與臍距離的中點之長度。
潤滑:潤滑15-20公分,勿用油性凡士林,防吸入性肺炎。胃液檢查,用生理食鹽水。
注意事項
姿勢:半坐臥、右側臥(無法坐起來時)。
請病人作吞嚥動作、頭部向胸前微屈,藉由交談轉移病人的注意力。
若出現急劇咳嗽、呼吸困難→拔出重插。
插管後至少15~20分後再灌食
確定位置的正確性
最精確的方法是照X光。
反抽有胃液,酸鹼試紙PH<4。(除非有血液,需再將胃液推回胃內,以維持電解質平衡)。
以空針打入10-20 cc空氣,用聽診器聽胃部會有咕嚕聲。(要再將空氣抽出→↓腹脹)
其它:N-G管末端放在耳邊無呼吸聲、置於水中無冒泡;病人可說話不會咳嗽。
NG灌食前
姿勢:高坐臥或坐姿,如果無法坐起,則右側臥。
先反抽(觀察上一餐消化情形):★<100ml:是正常,將反抽物灌回體內。★>100ml或原灌入食物之一半:將反抽物灌回體內,先暫停2小時。★若有咖啡色塊狀物:立刻NPO。
預防吸入性肺炎:先確認N-G管外露長度、先反抽、床頭抬高30-45度。
先灌入20 cc溫開水目的:確定管子是否通暢、刺激胃液的分泌、潤滑管腔、防食物沾粘。
NG灌食中
食物溫度100~105℉(37.8-40.5℃),接近體溫;每次灌入的量250~300 cc,不可超過500cc。
約15~20分鐘緩緩灌入;高度30~45cm(12~18吋),利用重力引流。
NG灌食後
灌入溫開水20~30ml,目的:以沖淨管子內的食物、使病人獲得所有營養、避免食物腐敗、防高張性脫水、防空氣進入胃中。
維持半坐臥位至少30分鐘→↓逆流性嘔吐、有助消化。
嬰幼兒給藥劑量。
1歲以下 |
克拉克氏法則(Clark's rule): 成人劑量×(小孩體重(磅)÷150) |
1-14歲 |
楊氏法則(Young's rule): 成人劑量×【年齡÷(年齡+12)】 |
佛氏法則(Fried's rule): 成人劑量×(出生月數÷150) |
考林氏法則(Cowling Rule): 成人劑量×【(1+年齡)÷24】 |
給藥劑量:IV<IM<SC<PO<直腸肛門栓劑。
藥物作用
耐受性(Toleranec) |
長期服用後,必須增加藥物的劑量達到治療效果 |
習慣性(Habituation) |
長期使用後,突然停止會產生心理上空虛不舒服 |
成癮性(Addiction) |
長期使用後,停藥後會產生生理的戒斷症狀(Withdrawal) |
加合(Summation)、 加成作用(Addition) |
兩種藥物共同使用後,藥效為兩者的和。如1+1=2 |
相乘、協同作用(Synergism) |
兩種藥物同時使用,增加原來藥效。如1+1>2 |
拮抗作用(Antagonism) |
兩種藥物同時使用,降低原來藥效。如1+1<2 |
注射法之比較:
|
皮內(ID;IC) |
皮下(SC) |
肌肉(IM) |
目的 |
PCT、T.T. Test |
胰島素、肝素 |
對皮下刺激性藥物,如:鐵劑 |
組織 |
表皮、真皮間 |
皮下組織(脂肪) |
肌肉組織 |
皮膚 |
緊繃 |
捏起 |
緊繃 |
角度 |
≦15° |
1cc:45°~60°;B-D:90° |
90° |
深度 |
全部斜面 |
1cc:2/3;B-D:全部 |
2/3 |
反抽 |
不要 |
不要(B-D空針) |
要 |
劑量 |
0.1 CC |
1.5 CC |
2~5 CC |
按摩 |
不要(防過敏性休克) |
不要(防低血糖休克) |
要 |
備註 |
棉球由內往外環形消毒直徑3吋。PCT禁用Alc-BI消毒。 |
皮內注射IC;ID
測驗時注入皮內0.1 c.c.=100u,腫起直徑約0.8 cm水泡,水泡用藍筆圈起。
結果判讀:
種類 |
時間 |
陽性反應 |
(+)意義 |
PCT |
15分鐘後 |
★直徑大於1.5公分。★周圍不規則紅腫、中間蒼白 |
★過敏反應。★終生不能打Penicillin |
P.P.D. |
48-72小時後 |
直徑大於1公分。紅腫 |
★有抗體。★不能確立診斷為TB |
眼滴入法
方法 |
無菌技術 |
姿勢 |
頭上仰(向後傾斜)、眼向上看 |
位置 |
滴入下眼瞼,結膜中央 |
滴入後 |
輕輕閉眼轉眼、以無菌棉球輕壓內眼角的鼻淚管30秒,防藥物流入鼻腔及造成苦味 |
注意事項 |
★先用水劑→油劑,間隔5分鐘以上。★用乾棉球由內→外擦多餘藥水 |
栓塞法:栓劑宜放冰箱。
|
肛門栓塞 |
陰道栓塞 |
姿勢 |
採左側臥、辛氏臥姿 |
病人採屈膝仰臥或左側伏臥式 |
深度 |
★成人:直腸內2.5-3吋(約一食指長) ★嬰幼兒:直腸內1-2吋(約5cm) |
陰道穹窿處(陰道一半以上深度);約陰道內2-3吋 |
注意 |
★放入時請病人哈氣,做深呼吸。★肛門塞劑時,若腸道有糞便,應先作小量灌腸。 ★放入後平躺15分鐘。★30分後觀察病人反應。 |
體液不平衡症狀
體液容積過少 |
體液容積過多 |
皮膚乾燥、飽滿度↓、黏液黏性↑ |
皮膚溫暖,水腫→冰冷 |
少或無尿、比重>1.030 |
多尿、比重<1.010 |
血壓↓、脈薄弱且快、呼吸↑、體溫↑ |
血壓↑、PR↑、洪脈、呼吸困難、體溫↓ |
體重↓ |
體重↑ |
頸靜脈萎縮、CVP↓ |
頸靜脈怒張、CVP↑ |
Hb↑、Hct↑、BUN↑、Na↑ |
Hb↓、Ht↓、BUN↓、Na↓ |
意識混亂、休克 |
意識混亂、IICP |
脫水 |
水腫 |
電解質不平衡症狀
|
低血鈉 |
高血鈉 |
|
低血鈉 |
高血鈉 |
濃度 |
<135mEq/L |
>145mEq/L |
皮膚 |
濕冷 |
乾燥、發紅 |
肌肉 |
張力不足、痙攣 |
張力過高 |
生命徵象 |
血壓↓、呼吸快 |
血壓↑、HR↑ |
尿液 |
尿多、比重↓、唾液黏稠性↑ |
尿少、比重↑、水腫 |
其他 |
無力、食慾差、意識混亂 |
鉀缺乏、激動不安、口渴 |
輸液種類及注意事項
滲透壓 |
等張 |
低張 |
高張 |
275-295 mOsm/L |
小於275 mOsm/L |
大於295 mOsm/L |
|
特性 |
增加細胞外液 |
過量會水中毒、水腫。 |
會利尿,過量會脫水及循環負荷過重。 |
適合 |
血量不足、燒傷 |
脫水者、尿崩症 |
水腫、需補充熱量者 |
禁忌 |
嚴重水腫 |
水腫(低蛋白血症、營養不良、燒傷)、IICP |
脫水、心臟病、腎臟病。 |
種類 |
N/S、D5W、D51/4S、R/S、L/R、台大No.1~4 |
0.45%NaCl、0.33%NaCl、D2.5W |
2-5%NaCl、D10-50W、D51/2S、D5S、D10S、D5W/LR、D10W/LR、Mannitol |
注意 |
D5W輸入人體後為低張→輸血者會溶血、IICP會腦壓↑。 R/S、L/R內含多量Ca++→輸血會造成凝血。 肝病無法代謝乳酸,禁止輸L/R。 NaHCO3忌用熱,會產生CO2及碳酸鈉。 高張溶液由大靜脈緩慢輸注。 |
選擇合宜部位需考慮的因素
選擇部位:上肢→下肢、健側→患側、左手(非慣用手)→右手、臂部→手部、背側面→腹側面、遠心端→近心端。
避開部位:關節處、硬化、發炎、A-V shunt、知覺活動差的患肢、靜脈回流不佳的患肢,例如中風、乳房切除、截肢及手臂手術。
輸血注意事項
雙重核對。
使用20號留置軟針,管子內不能加藥、抽血。
輸血管套:輸血前後只能用0.9% N/S,勿用D5W→會溶血,勿用L/S及R/S→會凝血。
血溫:室溫或近於體溫37℃、禁以熱水回溫,血液取出冷藏庫後,放置時間不超過1小時。
速度:★前15分鐘<50cc,以100-200cc/時(20~40滴/分)。★年紀大、循環或心臟有障礙者,調慢速度40~60滴/分。
每單位血液製品最好於4小時內輸注完畢。加壓輸血,壓力不超過300mmHg→防溶血。
前10-15分鐘易發生合併症,應放慢速度觀察。合併症:高血鉀、低血鈣、血小板、凝血因子減少、體溫過低。
排尿功能障礙的種類
名詞 |
定義 |
名詞 |
定義 |
|
無尿(auria) |
<50c.c. /天. |
多尿(polyuria) |
>2500c.c./天 |
|
閉尿(supression urine) |
<100c.c./天. |
餘尿(residural urine) |
<50c.c. |
|
少尿(oliguria) |
<400~500c.c./天 |
頻尿(frequency) |
排尿次數增多。 |
|
名詞 |
定義 |
|||
尿瀦留(urinary retention) |
腎功能正常,尿液蓄積膀胱不易排出。 |
|||
尿失禁(urinary incontinence) |
無法控制排尿,尿液不自主漏出。 |
|||
壓力性(stress) |
腹壓上升時,即排出少50cc尿液 |
|||
急迫性(urgency) |
產生急切尿意感時,馬上不自主的排尿 |
|||
功能性(functional) |
尿道正常,因身心受限而無法到廁所解尿。 |
|||
尿瀦留
鼓勵多喝水,促進排尿反射。(禁止手術後)
誘尿:手術6-8小時,未解小便時應先誘尿
隱密環境、聽流水聲、手握冰塊。會陰沖洗、溫水坐浴。男性採站姿,女性採坐姿。
膀胱部位用熱(須有醫囑)。
膀胱按摩,增加腹壓(適合:下運動神經元受損者):★手順時鐘壓迫恥骨聯合上方。★身體坐著向前傾。★Crede's method克萊台氏法:雙手沿輸尿管向下按壓。
尿管訓練:長期插尿管者移除尿管
尿管拔除前24小時夾住尿管→漲尿,↑膀胱肌肉張力。
白天喝水2000~2500 c.c./天(150c.c./時),以刺激排尿反射。
每2~3小時開放管夾5分鐘。晚上睡覺時,不宜夾管夾。
拔後6~8小時請病人自解尿液,餘尿量:解尿量=1:3,餘尿量<100c.c.時可拔尿管。
泌尿道感染(UTI)
每天尿管護理及會沖2次。大量喝水3000cc/天,勿憋尿。
飲食:酸化尿液,例如Vit C、蔓越莓、小紅莓果汁。禁止柑桔類。
維持個人衛生:如廁後由前→後擦、非必要時勿坐浴、保持會陰乾燥、穿棉質內褲。
尿失禁
按時如廁,每2小時協助解尿→每3-4小時排尿1次。減少刺激性飲料,如咖啡、茶葉。
攝取水分至少2000c.c.(150cc/時)。喝水集中在白天,晚飯後限水,有尿意時要立刻解尿。
保持會陰清潔乾燥。
壓力性失禁,執行kegele’s凱格爾氏運動。抬腿運動以增加腹肌的力量。
膀胱訓練(增加膀胱容量):★白天喝水至少1500~2500cc/天,使膀胱膨脹。★尿意感發生前30分鐘如廁。★2小時內沒失禁→逐漸將排尿時間延長到3~4小時。★若餘尿量<100cc或餘尿量:自解尿=1:3→訓練成功。★夜晚不作膀胱訓練。
單次導尿法
會陰消毒與清潔由上→下到肛門區,禁止來回擦。會沖:中間→小陰唇→大陰唇。消毒:遠側小陰唇→近側小陰唇→尿道口。
姿勢:女性→採屈膝仰臥;男性→仰臥,舉高60-90度。
無菌水性油潤滑:女性→2~3吋,男性→6~8吋;BPH者以2% Xylocain Jelly潤滑。
導出量:不可超過500c.c./次,防膀胱壓力迅速降低。
排便反射
排便中樞在S2-S4。大腦皮質:控制外括約肌鬆弛→排便。
排便時:副交感神經興奮,結腸、直腸收縮,內括約肌(平滑肌)擴張→糞便快速推向乙狀結腸、直腸→排便反射;此時直腸壁擴張、直腸壓力上升、肛門內外括約肌鬆弛、腹肌收縮使腹壓上升、橫膈下降,而將糞便排出體外。
灌腸注意事項
|
大量 |
小量 |
|
大量 |
小量 |
種類 |
|
潤滑軟化糞便、給藥、營養 |
溫度 |
105-110℉ (41-43℃) |
100-105℉ (38-41℃) |
溶液量 |
500~1000ml |
<240ml |
高度 |
18-24吋 |
6-8吋 |
保留 |
5-10分 (非保留) |
30分 (保留灌腸) |
肛管 |
22-24Fr |
18-22Fr |
深度 |
用5-10公分(梵士林)潤滑,成人:3-4吋;小孩:2-3吋;嬰兒:1-1.5吋 |
||||
注意 事項 |
姿勢:★一般:左側臥式。(藉重力→流得順暢)。★無法左側臥者:俯臥並墊高臀部或屈膝仰臥式。 溫度:★太高:損傷腸黏膜、腸蠕動增加、腹腔血管擴張、暈厥。★太低:肛門肌肉收縮痙攣。 有任何不舒服,立刻停止或減慢流速,先觀察不要立刻拔出肛管。 禁忌:不明原因的腹痛(急性闌尾炎)、安胎者、嚴重痔瘡、直腸肛門狹窄或潰瘍、IICP、完全性腸阻塞。 |
繃帶
種類 |
適 用 |
種類 |
適 用 |
環形 |
定帶、結帶、粗細相同及較小部位 |
人字形 |
肩與手臂、大拇指與手掌、髖部與腹股溝 |
緩螺旋 |
四肢肢體 |
回反形 |
頭部、截肢、肢體末端 |
急螺旋 |
固定夾板 |
八字形 |
關節(腕、肘、膝、踝) |
螺旋回反形 |
最適合粗細不等的肢體 |
|
|
臨終生理變化
系統 |
生理變化 |
肌肉 |
★臉部凹陷及鬆弛,嘴唇無法閉合,假牙會無法戴上。★希氏面孔:貧血、臉色呈青綠(黑)或灰色。 |
呼吸 |
★呼吸道分泌物增加,產生吵雜的呼吸音、臨終嘎聲。★陳施氏呼吸、喟嘆式呼吸(因細胞缺氧)。★呼吸困難、鼻翼煽動、CO2滯留呈現張口呼吸。 |
循環 |
★由下肢開始變冷,血管收縮、皮膚蒼白冰冷、冒冷汗。★出現絲脈,僅有頸動脈較明顯;心尖脈是最後消失。 |
神經 |
★嗜睡(腦缺氧)→昏迷。★感覺最快消失,有些痛覺反而變得強烈。 |
感官 |
★視力改變,看到遠物→近物→光→看不見,對光不敏感。★兩眼反應減少,眼瞼分泌物↑,結膜乾燥、充血。★聽力最後消失。 |
臨終病人心理變化
分期
|
特徵 |
否認期 |
「不、不是我,怎麼可能」、無法接受事實。如「會不會檢查錯誤?」。 |
憤怒期 |
「為什麼這事會發生在我身上?」。會將氣發到護理人員身上。 |
磋商期 |
「如果再給我多一點時間,我會多做好事」。討價還價,行為變得和善。 |
憂鬱期 |
「是的,沒錯就是我」。 |
接受期 |
「是的,是我!」、「我已經準備好了」。 |
重要概念:不一定每時期都發生、可能會重複、同時發生或停留於某一個階段。
屍體變化
|
屍冷 |
屍斑 |
屍僵 |
時間 |
最早的變化 |
死後20-30分出現紅紫斑、6-8小時不可逆性污染。 |
死後2-3hrs發生僵硬,48小時達最大僵硬,96小時後開始減弱。 |
原因 |
由四肢→全身冰冷。 |
死後墜積性充血:溶血→Hb釋出→地心引力,沉澱身體底部→鬱血性紅斑。 |
因肌蛋白的化學變化、肝糖凝固、乳酸產生造成。小肌肉先僵硬也先先減弱。 |
護理 |
- |
仰臥,頭下放枕頭避免臉部變青紫色。 |
僵發生前,應先裝上假牙。 |
屍體護理 |
戴上手套。 若無法閉眼,用生理食鹽水棉球輕按上眼或用膠布暫時黏貼。 取下尖銳物;首飾若不取下,以紗布或膠布固定好。 移除治療器材導管,傷口重新縫合、換上乾淨敷料。 溫水擦拭遺體,與死者說話;以棉球塞住鼻孔、耳道、陰道、肛門及尿道口,分泌物多可以穿上紙尿褲、墊防水墊。 熱敷僵硬關節,以便協助穿衣。 |
常規尿液(U/A)和尿液培養(U/C)
|
中段尿(最常用) |
單次導尿 |
尿管抽取 |
對象 |
可自解尿者 |
無法取中段尿,如昏迷 |
存留導尿管者 |
注意事項 |
★尿液分析(U/A),最好是清晨第一次小便。★尿液培養(U/C)須戴無菌手套收集檢體,取中段尿時,先清潔會陰區後,並用優碘→N/S棉枝消毒會陰區,重複3次。★禁由尿袋取得標本。★30分內送檢或放冰箱2小時內送檢。有尿道感染者,先收集尿液檢體,再予以注射抗生素。 |
大便檢體
解於便盆,若須灌腸則使用N/S或清水。避免受尿液、衛生紙污染、鋇劑、瀉劑汙染。
檢體收集器放在溫水中或室溫下30分鐘內送檢。
檢查項目 |
方法 |
常規檢查 |
沾取中間糞便約1粒花生米大,若稀水便用實驗室吸管吸取1~2cc送檢。 |
無菌糞便標本 |
用無菌棒取中間的糞便或輕輕插入肛門1~2cm並旋轉一圈取樣。 |
阿米巴原蟲檢查 |
隔水溫熱便盆,30分內連便盆或將檢體收集器置於溫水杯中送檢。 |
蟯蟲檢查 |
★清晨起床後採檢體,不要先排尿或解便。★以膠帶黏肛門口取樣。 |
潛血試驗(SOB) |
★檢查前三天需禁食:大量紅肉、內臟含鐵質的食物或藥物(菠菜)、溴化物、秋水仙素、大量Vit. C(>500mg)。避開牙齦出血、肛門血液污染。 |
痰液檢體
項目 |
痰液常規 |
痰液培養 |
容器 |
痰液咳進清潔容器中。 |
痰液咳進無菌容器中。 |
無痰者 |
以棉花棒沾取喉液為標本 |
以無菌棉花棒沾取喉液為標本 |
注意 |
清晨未刷牙漱口及未進食前之第一口痰(最佳),進食者可以清水漱口。鼓勵先做深呼吸、有效咳嗽、震顫叩擊、姿位引流及噴霧治療。無法自咳、氣切者,以抽吸方式收集痰。檢體應於30分內送檢;否則應放4℃冰箱內,最多2小時。 |
血液細菌培養
先收集檢體再給抗生素。
先以碘酒,再以75%酒精消毒皮膚3吋,重複消毒3次→抽動脈或靜脈血10cc→換針頭→同消毒皮膚方法,消毒培養瓶重複消毒3次→將5cc血先注入厭氧瓶→換針頭→再將5cc血注入嗜氧瓶。
判讀:大於105個→菌血症,需給抗生素。
終期消毒:傳染病人出院、死亡,單位徹底消毒
人工紫外線消毒30分鐘,清洗後吹晾12-24小時。
傳染單位穿隔離衣、戴口罩、戴手套,以保護自己。
★用物先滅菌及消毒(先用紫外線照射30分)→再拆除清洗(血跡或糞便以0.6%次氯酸鈉)→病床空置12-24小時→舖密蓋床。
★被單及衣物不可直接丟入污衣袋送至洗衣房。
護理評估
資料種類:★主觀資料:由家屬、病人處直接獲得的資料。例如:頭痛。★客觀資料:由醫護人員評估及測量所獲得的資料。例如:BP 180/120 mmHg。
資料來源:★主要來源:病人。是極佳的最重要資料來源。★次要來源:親友、醫護人員記錄、病歷、健康小組成員、書本、專業文獻。
護理診斷組成:
P:健康問題(Problem):★現存性:有明顯的症狀、徵候及導因。例如:「低效性呼吸型態」。★潛在危險性:尚未有症狀出現,但具有高危險因素存在。例如:「潛在危險性感染」
E:導因或相關因素(Etiology;Related to)。
S:症狀徵象(Sign symptom)又稱鑑定性特徵即是線索(cues)。
護理計劃
安排護理診斷之優先次序:★對生命的威脅性較大,應列為優先處理。★以生理需要為優先,且通常會優先處理現存性問題。
設定護理目標:★具體目標的特性:以病人為中心,敘述個案的實際行為,可以觀察、評值、測量及可達成的具體行為。★有時間限制,目標需與個案及家屬共同討論。
擬定護理計劃:★根據護理的目標設計。★病人入院即需立即擬訂護理計劃。
執行:
重視病人參與,讓病患負起自我照顧的責任,按照需要隨時修正計劃。
執行過程隨時檢討成效,並且觀察評估有無新的健康問題。
評值
意義:護理評值主要是評價護理目標是否達成及護理措施是否合適,非護理過程的最後步驟,是一直在進行、隨時再評估。
是動態、連續性、不斷改變的過程。
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