內外科護理學  考前10天大補帖

 

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第一章 體液、電解質、酸鹼障礙護理

 

貳、電解質

鈣離子障礙

疾病

高血鈣

低血鈣

1.電解質

血鈣↑血磷↓、尿鈣↑

血鈣↓、血磷↑、尿鈣↓

2.腸胃道

蠕動↓、便秘潰瘍

蠕動↑、腹瀉

3.神經

倦怠、反射↓

麻木、刺痛感、反射↑

4.肌肉

肌肉無力、疲倦

痙攣

6.檢查

多尿、腎結石(尤其在鹼性尿)

抽搐Chvostek’s signs (+)Trousseau’s signs (+)

 

鉀離子障礙

障礙

低血鉀

高血鉀

症狀

1.腸胃道

噁心、嘔吐、便秘、腸阻塞、蠕動

噁心、嘔吐、腹瀉、腹絞痛、蠕動

2.神經

嗜睡、冷漠、反射

清醒、麻木刺痛、反射

3.肌肉

無力呼吸淺或停止(主要死因)、腿部無力

(1)早期:不安。

(2)晚期:軟弱

4.心血管

T變低變寬、心跳出現U

T波變高而尖、心跳先或停止

治療

1.補充鉀

(1)高鉀飲食:蔬果類,如:香菇、番茄、柑橘、香蕉

(2)KCL IV drip40 Meq/L15 – 20 Meq/hr(禁:IVIM

1.給藥

(1)降低鉀離子:Kayexalate、胰島素、10%葡萄酸鈣

(2)矯正酸中毒:重碳酸鈉NaHCO3

 

參、酸鹼障礙

一酸鹼障礙種類

()呼吸性障礙

種類

呼吸性酸中毒(PaCO2

呼吸性鹼中毒(PaCO2

原因

1.換氣不足,RR減少

2.肺部疾病,例:COPD

過度換氣RR增加,例:焦慮、低血氧。

症狀

1.PH7.35PaCO245

 

1.PH7.45PaCO235

2.頭暈、手腳麻木及刺痛感

治療

1.改善呼吸功能,使RR↑

2.藥物:NaHCO3治療酸中毒。

1.協助病人,使RR變慢。

2.以塑膠袋套住口鼻呼吸

 

()代謝性障礙

種類

代謝性酸中毒HCO3

代謝性鹼中毒HCO3

原因

1.DM酮酸中毒、飢餓

2.腎衰竭、長期腹瀉

3.CHF、休克、過度運動

1.攝取太多NaHCO3

2.長期嘔吐

症狀

1.PH7.35HCO3-22

2.庫斯莫耳氏呼吸(代償)

3.頭痛、意識遲鈍皮膚乾熱潮紅

1.PH7.45HCO3-26

2.呼吸淺慢、低血鈣徵象(+)、意識混亂

治療

1.改善呼吸功能,使RR↑

2.藥物:NaHCO3治療酸中毒。

 

第二章 燒傷及皮膚疾病護理

 

壹、燒傷

一燒傷評估

()深度

深度

部分皮層

表淺性

深層性

第一度

第二度

表皮

淺二度:1/3真皮

深二度:深層真皮

原因

曬傷、燙傷

浸在熱水中

臨床表徵

1.紅、腫、熱、痛

2.皮膚乾燥,受壓後變蒼白

1.水泡。

2.劇烈疼痛

3.皮膚潮濕、有血清分泌物

1.大水泡,汗腺、毛囊完整。

2.較不疼痛

3.局部水腫、表面閃亮、潮濕而無彈性

癒合

可自行癒合

7-10天,不會結疤痕。

10-14天,少有疤痕

21-28天,會有疤痕。

植皮

作暫時性植皮

 

()

深度

全皮層

第三度

第四度

皮下脂肪

肌肉骨骼

原因

火焰燒傷、化學強酸鹼

高壓電燒傷

臨床表徵

1.傷口上有焦痂,無水泡,皮膚乾燥,狀似皮革樣,顏色為、黑、棕、紅

2.受壓不會變白,水腫、脂肪露出。

3.傷口沒有痛覺、但傷口周圍仍有痛覺

1.重度燒傷

2.傷口焦痂如炭,失去痛覺。

3.外觀只有焦黑的電流入口及出口,並無大面積燒燙傷→無法由外觀評估受傷程度

4.受傷嚴重度

(1)交流電>直流電

(2)阻力越大的組織受傷越嚴重:骨骼>脂肪肌腱皮膚>肌肉>血管和神經

(3)接觸時間越長及強度越強,受傷越嚴重。

癒合

不能自行癒合

會有疤痕

植皮

植皮

植皮、擴創術、截肢。

       

 

()面積:九法則Rule of Nine

部位

百分比

其他

1.頭、頸部

9%

2.上肢各

9%

1.上臂佔4.5%

2.前臂佔4.5%

3.背側佔4.5%

4.前面或後面佔4.5%

3.下肢各

18%

1.大腿佔9%

2.小腿佔9%

3.大腿及小腿的前面或後面佔4.5%

4.前胸及腹部

18%

1.前胸佔9%

2.腹部佔9%

3.右或左下腹佔4.5%

5.後背

18%

6.會陰

1%

 

嚴重度的分類:依據深度、面積、部位及年齡

分類

輕度

中度

重度

二度

1.成人面積

15%

15~25%

25%

2.兒童面積

10%

10~20%

20%

三度

1.成人面積

2%

2~10%

10%

 

 

 

1.包括臉、眼、耳、手、腳、會陰等處燒傷。

2.年齡2歲或60(預後差)

3.其他:吸入性損傷、電擊併發骨折、有慢性病。

 

燒傷之生理變化

()原因:血管通透性改變(最早的心血管變化)、由傷口流失→體液、電解質不平衡。

()分期

分期

時間

實驗室發現

臨床表徵

休克期

(血管通透性↑→水泡及水腫、低血容性休克、液體容積缺失)

燒傷後48小時內

 

1.血鉀↑細胞受損)。

2.Hct(被濃縮)。

3.血鈉↓、血氯↓、重碳酸鹽↓蛋白質↓。

4.BUNCr

5.PaO2PaCO2↑、乳酸↑

1.C.O.↓、CVP

2.血壓↓、HR

3.尿少腎衰竭

4.水腫(24小時最嚴重,面積>15~20%→全身水腫)

5.代謝性酸中毒

 

利尿期

(組織液體回到血管內→血容)

燒傷後48-72小時到第5

1.血鉀↓(利尿排鉀)。

2.Hct(被稀釋)。

3.血鈉↓、血氯↓、重碳酸鹽↓、蛋白質↓。

1.尿多(比重↓)

2.肺水腫

3.壓力性潰瘍(克林氏潰瘍)

 

 

四治療與護理

()緊急處理(送醫過程):→脫→(浸泡冷水15)→蓋→送。

()維持呼吸道通暢(首要措施)

1.呼吸道阻塞是火災現場主要死因,燒傷病人應立即評估有無呼吸道吸入性損傷

2.吸入性損傷的表徵鼻毛焦黑、嘴唇紅腫、聲音沙啞。

3.處理

(1)插管治療:面、頸部燒傷出現呼吸困難時(吸入性灼傷),要立即插管維持呼吸道通暢

(2)焦痂切開術

 

頸部、胸部環狀燒傷

四肢環狀燒傷

影響

容易影響呼吸

容易發生腔室症候群

目的

減少壓迫呼吸

減少壓迫血循及減除焦痂下方的水腫

注意事項

(a)全皮層燒傷已喪失感覺,無需麻醉;但焦痂下組織仍會出血及疼痛,需止血與止痛。

(b)切開後的傷口以抗菌劑敷料包紮,防感染。

(c)若焦痂切開術後仍無法改善組織灌流→執行筋膜切開術

()維持水分和電解質平衡(休克期最優先的護理重點)

1.液體容積足夠的指標:BP90mmHgPR120/MinCVP4–12cmH2O、尿量30~50cc/hr(30cc/h,是最重要指標)、尿比重1.010-1.030、意識及定向感清楚

2.輸液量之計算公式:考慮燒傷範圍及體重

公式

第一個24小時

注意事項

伊文斯公式

 

1.膠質溶液:1cc/Kg/BSA

2.N/S:1 cc/Kg/ BSA

3.5%葡萄糖:2000 cc

1.伊文斯和布魯克公式,當TBSA50%,以50%計算

2.124小時,最多只給10000 cc /

3.最初8小時給1/2→下個8小時1/4→最後8小時1/4

4. L/R可以矯正低血鉀

布魯克公式

 

1.L/R1.5 cc/Kg/ BSA

2.膠質溶液:0.5cc/Kg/ BSA

3.5%葡萄糖:2000 cc

帕克蘭公式

巴克斯特公式

L/R4 cc/Kg/ BSA

液體補充的最佳選擇是L/R

()止痛:若無法口服則用Morphine靜脈注射因為水腫→IM無法吸收。

 

()傷口護理

1.藥物

藥物

特性

1.0.5% Silver Nitrate

1.Na↓、Cl↓、K↓、Ca

2.遇光會變黑可逆

2.10% Sulfamylon

Mafenide acetate

1.滲透性最強,可預防痂皮內感染。

2.燒酌感→5-10分鐘後傷口疼痛

3.造成代謝性酸中毒和呼吸過速

3.1% Silver sulfadiazing

Silvadene

1.傷口變灰綠色

2.造成核黃疸、WBC

3.禁止:孕婦、新生兒、磺胺類過敏

2.水療

(1)優點:減少傷口細菌感染軟化焦痂利於關節活動去除藥劑及敷料去除壞死組織以。

(2)缺點:體液及電解質流失、體熱喪失交互感染疼痛

(3)注意事項

a.水溫:100℉(35–37℃),近體溫

b.室溫:80–85℉26.6–29.4℃),偏高→保暖

c.止痛:水療前15-30分鐘由靜脈給止痛藥

d.時間:不可以超過30分鐘,↓體熱及電解質流失

e.水中可加入食鹽防低血鈉(鈉流失)、可加入Aq-βI(3-5ppm)防交互感染及抑制細菌

f.水療後:注意保暖(使用烤燈及喝熱飲)補充鹽水前後測體重(觀察水份流失情形)以抗菌劑清洗水槽(↓交互感染)。

3.皮膚移植:決定是否植皮的主要因素是燒傷的深度、面積

(1)植皮成功條件:受皮區有充分血管形成、移植物必須完全接觸受皮區、移植物及移植部位需固定不動受皮區沒有感染

(2)受皮區(植皮區)護理

a.使用沙袋確保固定不動,用加壓的敷料加壓固定3-5天,過程中不可換藥;而且避免按摩及移動。

b.預防水腫:移植部位抬高24-48小時

c.評估是否有出血,以防移植皮膚無法成功黏合

d.補充高蛋白、高維他命C及水。

e.保護植皮部位免受日照

(3)供皮區護理

a.以網狀紗布塗上凡士林、Furacin覆蓋,持續使用12~14,直到傷口完全癒合。

b.取皮後至少壓迫4~6小時,以減少滲血以壓迫性敷料或彈繃適當加壓固定,24~48小時後移除

c.使用烤燈保持傷口乾燥、↑血循→↑癒合

d.減少疼痛,必要時換藥前給止痛劑iv

e.傷口癒合後,局部塗冷霜減少乾燥搔癢

(4)預防關節攣縮(原因:彎曲、不動)關節保持伸直(使用副木支持)及外展做關節ROM鼓勵早期下床執行日常生活活動。

(5)彈性

a.目的:施壓於未成熟的疤痕上,以壓力使局部缺血、缺氧而減少疤痕增生

b.注意事項

(a)壓力維持在10~30 mmHg因各部位壓力不同,彈性衣須量身訂製

(b)每天穿方能有療效,除了沐浴及傷口護理外,運動、睡覺都應24小時持續穿,初期可採漸進方式延長穿著時間。

(c)洗澡、游泳時可以取下,但不超過30

(d)彈性衣穿著愈早開始愈好在疤痕增生活躍但尚未完全成熟時期開始使用

(e)彈性衣須要穿至疤痕完全成熟時才可停止,使用時間6~24個月

(f)睡覺及休息時,應抬高肢體→避免腫脹。

(g)若有麻木→太緊,若能伸入一指→太鬆,應通知醫師作調整。

(h)彈性衣不可放入洗衣機清洗

 

貳、常見皮膚病變

一寄生蟲感染:疥瘡(Scabies)

()前言

1.蟹狀疥蟲(寄生蟲)感染引起,雌蟲於皮膚處製造隧道而產卵

2.傳染途徑:皮膚、床單及衣服直接接觸

3.疥蟲離開人體後約2星期才會死亡,使用過的床單,在2週內具有傳染力

()症狀:接觸疥蟲後,4才會出現感染症狀。

1.癢,尤其是睡眠時(因溫暖時候疥蟲活動力強)

2.好發於手指間、手肘、腋下或腹股溝等皺褶處,出現直線或S(波狀)的黑細線隧道,病灶通常分佈於頸部以下(嬰幼兒可發生於頭頸部)

()診斷:利用患處刮除的皮屑,在顯微鏡下觀察

()護理

1.減輕搔癢:維持環境涼快每天用熱水及肥皂徹底清潔全身皮膚

2.預防傳染

(1)家庭或團體生活的人,一定要同時治療

(2)↓直接接觸,N應使用隔離衣及戴手套,採集中護理

(3)塗抹疥蟲藥膏:自頸部以下到腳底都要塗抹、2歲以下的幼童要全身塗抹(包括頭部。)

(4)衣服、床單、用具的處理:用60℃熱水燙過10分鐘、用電熨斗燙過(尤其是車縫處)、烘乾機鐘烘烤至少5分鐘、靜置2星期以上(疥蟲會自然死亡)

                

二病毒感染:

()高危險群:老人、免疫力低下者(壓力大、接受免疫抑制劑、過度曬太陽)疱疹病毒潛伏在神經節內,在個案抵抗力弱時重覆發作

()種類及處置

類別

帶狀

(俗稱「皮蛇」)

單純性疱疹

口部

生殖器疱疹

病因

帶狀水痘病毒 (水痘的病毒)傳染力不強

單純性疱疹病毒(Ⅰ型)

單純性疱疹病毒(Ⅱ型)

症狀

1.神經痛及癢:發疹前沿著單側感覺神經出現劇痛→發疹後消失

2.皮膚發疹:紅疹和水疱(帶狀群集),常發生於胸部部及臉部(三叉神經)沿著單側腦或脊神經出現紅疹→結痂→痊癒。

1.部以上部位(臉和口腔)

1.生殖系統,出現凸起的小紅點

 

治療及

護理措施

重點在止痛及避免合併症

1.口服Acyclovir (早期使用效果好)抑制病毒擴散,連續5天大量使用,有機會根治

2.塗擦75%酒精,使病變處乾燥

3.類固醇藥膏→↓神經痛

4.未患過水痘者,應避免接觸病患→防感染水痘。

1.維持皮膚完整性。

(1)避免過燙、刺激性食物

(2)避免不透氣褲子。

(3)口腔護理

2.預防接觸感染

(1)避免共用毛巾、唇膏

(2)生殖器疱疹發病後710天避免與他人親密性接觸

1.減輕疼痛:冷敷止痛,冷水泡20

2.衛教

(1)接觸病灶前後均須洗手或戴手套。

(2)避免擠壓水疱

(3)避免接觸免疫力低的人

3.多休息,去除壓力。

4.避免陽光照射,使用防曬油預防復發

5.攝取高蛋白質飲食→增加免疫力

 

惡性腫瘤

 ()原因:日曬引起DNA突變、放射線刺激、接觸工業致癌物(焦油)陳舊的燒傷疤痕色性乾皮病、使用免疫抑制劑、遺傳(例如黑人少罹患皮膚癌)皮膚黑色素↓(淺色皮膚)

()護理措施

1.避免直接照射陽光

2.使用防曬乳液,長時間暴露於強烈陽光時,應重新再塗抹

3.陰天也要採防曬措施

4.痣的外觀改變(惡性黑色素癌的外觀ABCDE),要就醫

(1)A(Asymmetry)形狀不對稱

(2)B(Border)不規則

(3)C(Color)顏色深淺不一致

(4)D(Diameter)大小直徑>6cm

(5)E(Elevation)隆起。

(6)其他:出血、結痂、潰瘍、疼痛、搔癢

 

第三章 免疫障礙護理

 

壹、免疫概論

一先天及後天免疫

()先天免疫:與生俱來。例嗜中性WBC(在傷口感染時會最早出現)

()後天免疫

針對某種特殊的病原體入侵而引起,在對抗入侵的病原體過程中,產生抗體及致敏化淋巴球的反應

 

主動免疫

被動免疫

抗體

自己產生

外來給予

時間

第一次需一段時間

立即產生

記憶性

有→可終身免疫

沒有→無法終身免疫

原因

自然

感染疾病所產生,A型肝炎。

由母體處獲得,例IgGIgA

人工

預防接種

1.疫苗:死菌、減毒活菌。

2.類毒素:去細菌毒素。

注射含抗體之血清

1.破傷風抗毒素。

2.B肝免疫球蛋白。

 

免疫種類

()初級反應(非特異性):先天的

1.第一道防線障壁:皮膚、黏膜、體液。

2.第二道防線障壁:補體干擾素吞噬細胞

()次級反應(特異性):後天的

1.細胞性

(1)T淋巴球:在胸腺形成

(2)淋巴免疫:須藉由主要組織相容複合物為媒介,破壞受感染的細胞、癌細胞

(3)遲發性免疫。

2.體液性

(1)B淋巴球:在骨髓形成B淋巴球後→抗體(免疫球蛋白;γ球蛋白)

分類

比例

主要特徵

IgG

最多

續發性免疫反應最主要免疫球蛋白,活化補體系統。可通過胎盤。

IgM

6%

原發性免疫反應的最早製造的抗體,可形成血型抗原的抗體

IgE

最少

存在於血清、組織、在異位性過敏時出現,附在肥大細胞上

(2)抗體免疫:主要攻擊細胞外的病原,保護個體不受感染

(3)立即性免疫

()三級反應:過敏性(免疫)反應

第一次接觸過敏原時,抗體產生較少,因此臨床症狀較輕微。

種類

立即性

體液性

遲發性

細胞性

B cell(骨髓)

T cell

(胸腺)

第一型

立即過敏型

(即發性)

第二型

細胞溶解型

(細胞毒性)

第三型

免疫複合體型

(免疫複合體性)

第四型

細胞促成型

(遲發性)

抗體

IgE

IgGIgM

IgGIgM

機轉

1.IgE肥大細胞分泌histamin水腫、平滑肌收縮

2.嗜酸性白血球↑

IgGIgM→吞噬細胞→細胞破裂

抗原抗體複合體→沉澱組織上→發炎

致敏性T cell釋放→破壞細胞、發炎

疾病

1.異位性過敏

過敏性鼻炎、過敏性氣喘、異位性皮膚炎

2.過敏性休克

1.ABO血型或Rh不合

2.重症肌無力、格雷氏症

1.自體免疫

SLE、類風溼性關節炎、急性腎絲球腎炎

1.肉芽腫

2.接觸性皮膚炎

 

 

貳、免疫不全疾病

後天免疫缺乏症候群(AIDS)

主要為感染HIV病毒(HIV-)最易受愛滋病毒侵犯的胞為T4淋巴

()病因病理

1.抑制T4 cell(輔助性T細胞、THCD4+→釋放淋巴激活素,調節細胞性及體液性免疫反應)

2.使B cell分泌大量非特異性免疫球蛋白IgGIgA球蛋白↑)

()傳染途徑

1.病毒來源

主要在血液、精液、陰道分泌物、CSF、胎盤;尿液、唾液、淚液、汗液只有少量,所以量血壓、背部護理、擁抱、共用餐具或蚊蟲叮咬不會傳染。

2.傳染途徑:黏膜易感性高,皮膚易感性低

(1)性行為:高危險群是男同性戀

(2)血液傳染:如血友病長期輸血、毒癮者共用針頭、刺青。

(3)母子垂直傳染:懷孕期間經胎盤分娩過程或哺乳

()臨床表徵:持續數週

1.急性感染期/初期:感染2~6週後,類似感冒,如發燒、腹瀉

2.抗體陽性期/潛伏期: (CD4500/mm3,佔淋巴球比率>29%)

空窗期此時病毒量最多,傳染力最強,但大多沒有症狀或症狀不特殊;雖能產生抗體,但抗原(病毒)仍然存在體內→有傳染性

(1)無症狀期:T4 cell↓、非特異性免疫球蛋白↑。

(2)持續性全身淋巴腫大。

3.愛滋病相關複合症狀期(ARC)/愛滋病患(CD4400/mm3)

發燒↑38℃、持續性腹瀉。(沙門桿菌感染)淋巴球、白血球↓ (1500/mm3)血小板↓、紅血球↓、T4/T8比值↓

4.伺機性感染期 (CD4200/mm3,佔淋巴球比率<14%)

(1)伺機性感染:是主要死因,發生於T4小於200/mm3

最常見的伺機性感染為肺囊蟲肺炎(是致死的主要原因),常見症狀:咳、發燒、寒顫、痰液黃稠帶有血絲、呼吸喘

(2)續發性惡性腫瘤

最常見為卡波西氏肉瘤(Kaposi`s sarcoma) (約有1/4病患)臉部、頸部、軀幹及四肢出現紅色到紫黑斑塊

5.緩解期→臨終期。

()診斷

1.T4/T81(正常1.8

2.CD4+400/mm3

3.RBC↓,WBC↓,platlet

4.IgA↑、IgG(非特異性)

()藥物治療

1.「雞尾酒式療法」:高效抗反轉錄病毒療法(「三合一療法」)

(1) 目的:↓病毒突變產生抗藥性、降低病毒的量。

(2) 方法:2種反轉錄酶抑制劑,加1種蛋白分解酶抑制劑

反轉錄酶抑制劑

作用機轉

副作用

AZT

(Zidovudine)

抑制病毒繁殖所需的反錄酶,可通過BBB,減少病毒傷害腦神經;也可穿過胎盤,預防母體垂直感染

骨髓抑制、RBC↓、WBC腹瀉頭痛發燒、肌肉痛

()護理

1.預防感染及傳染(首要措施)

(1)照顧病人前後皆洗手

(2)減少接觸分泌物如血液、精液、羊水、體液

a.接觸體液時要戴手套脫掉手套後,需立即洗手

b.若接觸到體液,立即以大量清水沖洗污染部位

c.口罩、隔離衣、護目鏡一般不需要,有噴濺時才使用。

(3)預防發生伺機性感染,預防工作最好從確定感染HIV病毒即開始

有感染症狀,儘早使用抗生素。禁止接種活疫苗(水痘疫苗)

(4)避免到公共場所及接觸有腹瀉的動物,要戴口罩清洗動物

(5)維持口腔粘膜完整性(同化療),時常清潔口腔,以漱口水漱口

(6)保護性隔離措施,非必要時避免注射,減少感染。

(7)勿讓病人與他人共用牙刷、刮鬍刀

(8)告知減少性伴侶要全程戴保險套,避免肛交、口交

(9)護理人員:若AP不要照顧病人、傷口以防水膠布包紮、禁止口對口急救

(10)針頭用完後不用回套蓋子,不慎被病人使用過的針頭刺到時

a.立即以大量清水沖洗傷口

b.24小時內儘快服用400mgAZT

c.立即通報,並進行抽血檢驗

d.於第6122448週追蹤治療,此期間避免性交及捐血

2.飲食

(1)熱量、高蛋白(↑免疫力)、低脂肪、多喝水

(2)鼓勵與家人進餐,禁生菜沙拉

(3)免洗餐具使用後,須以感染性廢棄物處理

3.症狀處理,需持續吃藥控制→↓感染

()愛滋病防治

1.避免母子垂直感染,讓嬰兒HIV感染降到2%以下

(1)懷孕期:妊娠24周內可以建議終止姙娠;母親懷孕第二期(14)起,開始服用抗病毒藥ZDV(首選)

(2)產程中:選擇剖腹產、靜脈注射或口服抗病毒藥。

(3)產後:新生兒出生後,6~12小時內馬上給予口服ZDV糖漿連續6避免哺餵母乳(以牛奶取代母乳)

            

全身性系統性狼瘡(SLE)

()病因

1.基因X染色體異常

2.荷爾蒙:動情激素會增加自體抗體的製造

3.B cell受到抗原刺激,產生自體免疫

4.環境照射陽光(紫外線)放射線照射

()特徵

1.好犯年齡

年輕、生育年齡的女性,平均年齡約30歲;一年中易於春、夏季發病

2.遺傳傾向,是一種慢性、發炎性、全身性的自體免疫疾病

3.病理變化

(1)抗原-抗體複合體沈積組織→補體系統引起發炎與壞死

(2)複合體侵犯關節、中樞、皮膚、RBCWBC及血小板,最後致腎炎及腎臟衰竭而死亡

(3)屬於自體免疫障礙第Ⅲ型過敏反應

()症狀:出現其中4項以上,即可確立診斷

診斷標準

說明

1.蝴蝶狀紅斑

不痛不癢的紅斑,有如蝴蝶,橫跨鼻樑及面頰處

2.盤狀丘疹

(1)身體暴露的皮膚出現紅斑(少癢感)角化皮層。

(2)雷諾氏現象→壞死性血管炎。

3.對光敏感

陽光的照射常引發皮膚的紅斑病變惡化

4.口腔潰瘍

口腔黏膜、鼻咽及硬顎潰瘍,易有鵝口瘡

5.關節炎

2個以上的末梢關節腫痛、發炎

6.漿膜炎

肋膜炎、心包膜炎(最常見的心臟病變)

7.腎臟病變

腎絲球腎炎、腎衰竭→蛋白尿血尿

8.神經病變

抽搐、倦怠、幻覺。(侵犯中樞神經或類固醇過量)

9.血液病變

(1)紅血球↓Hb<11gm/dl

(2)血小板↓:<100,000/mm3

(3)白血球↓:<4,000/mm3

(4)淋巴球↓

(5)其他:ESR↑、C反應蛋白質(C-RP)↑、白蛋白↓、BUN↑、Cr

10.免疫病變

(1)補體C3C4

(2)LE細胞出現陽性反應

(3)伽瑪球蛋白↑、血清出現免疫複合體↑

(4)抗單鏈去氧核醣核酸(Anti-ss DNA)抗體陽性

(5)淋巴腺病變、淋巴腫大。

11.抗核抗體ANA

陽性反應,為最主要之診斷指標

()處置及護理

1.治療

症狀治療,不能治癒;症狀緩解後不可以立刻停藥,要逐漸減輕劑量給最少有效量需終身服藥

(1)口服藥物

a.類固醇(Prednisolone)抑制炎症及減少腫痛副作用:庫欣氏症候群

b.抗瘧疾製劑(Chloroquine氯奎寧Plaquenil)治療關節炎及圓盤狀丘疹,副作用:角膜病變、視網膜病變(不可逆性傷害、注意4~6個月定期檢查眼底)

2.飲食

(1)熱量、高維他命、高蛋白、高鐵。(未腎衰竭時)

(2)類固醇治療,採低鈉、高鉀、高鈣飲食,並且限水及飯後服藥

(3)腎衰竭、尿少、水腫、BUNcreatinine↑→低蛋白、低鉀、限水及鈉、高維生素、血液透析

3.預防皮膚惡化,避免曬太陽

(1)外出塗防曬膏撐傘、穿長袖、戴帽子及太陽眼鏡

(2)涼水浴→↓皮膚搔癢及不適

(3)避免使用痱子粉、補蚊燈

4.減輕關節疼痛不適,維持身體適當活動

(1)急性炎症期使用冷敷,應多休息減少耗氧

(2)疾病緩解後,執行漸進式健康活動(如游泳),減少慢性疲憊

(3)冬天注意關節保暖,執行關節運動,防僵硬

(4)避免:慢跑(會加重關節負擔)固定不動(防骨質疏鬆)

5.生育問題

(1)病情穩定後3~6個月可與醫師討論再計畫懷孕,但懷孕末期或產後易病情惡化

(2)不宜採用口服避孕藥,以免SLE病情惡化

(3)母親抗體會由胎盤給胎兒→數新生兒會出現暫時性SLE6個月才會消失

 

第四章 內分泌障礙護理

 

壹、下視丘功能

垂體門靜脈→刺激性及抑制性釋放因子(調節因子)垂體前葉,調節賀爾蒙分泌

神經衝動垂體後葉釋放ADH、催產素(下視丘製造)

 

貳、腦下垂體

腦下垂體前葉機能亢進

()症狀

1.激乳素腺瘤(Prolactin cell adenoma):月經異常、溢乳性無能

2.腎上腺皮質素腺瘤(Corticotropic cell adenoma):庫欣症候群

3.生長激素腺瘤:肢端肥大症、肢端肥大、眶上嵴突出、下巴往前突出、軟組織肥厚增生、壓迫神經、關節痛、內臟器官增大、頭痛、視力受損多毛症、疲乏血糖

()醫療措施:手術切除優先考慮,治癒率高達80~90%

()護理

1.飲食:予高熱量、高蛋白、少量多餐。

2.視力障礙(壓迫視神經交叉點→兩側顳葉偏盲)協助日常活動

3.手術的照護

(1)密切觀察有否暫時性的尿崩症(∵OPADH暫時↓)

a.手術後需要插上留置導尿管,記錄I/O(op後的立即性護理)

b.若出現尿崩症,依醫囑給予pitressin(ADH)防低血容性休克

(2)評估有否腦水腫及顱內壓升高

a.床頭抬高30度至少72小時

b.避免咳嗽、打噴嚏、用力解便、彎腰低頭等動作。

(3)防移植物脫掉→CSF外漏

a.尿糖試紙檢查鼻分泌物,若(+)→是CSF

b.CSF流出:禁止由鼻抽吸、用力擤鼻涕、彎腰、咳嗽;要多休息減少活動。

c.觀察頭暈、頭痛症狀(可能CSF減少)鼓勵多喝水

d.預防感染:半坐臥以無菌紗布輕放鼻下、給預防性抗生素。

e.觀察吞嚥口水動作及流鼻水情形(可能出血、CSF流出)

f.評估是否頸部僵硬及體溫變化

 

腦下垂體後葉機能障礙

 

尿崩症(DI)

不恰當抗利尿荷爾蒙症候群(SIADH)

病理

ADH分泌↓→腎小管對水的再吸收受阻

ADH分泌↑→腎小管對水的再吸收增加

診斷

尿崩症:水的剝奪試驗診斷

(1)方法:限制飲水、午夜後限制咖啡、茶

(2)判讀:若血清滲透壓300、尿液滲透壓300、尿液多→尿崩症。

症狀

(1)尿,比重1.001-1.006

(2)脫水、低血量性休克PRRR↑、BP↓、CVP↓、BW

(3)Na↑、BUN↑、Albumin↑、Ht↑。

(4)皮膚乾燥、便秘。

(1)尿、比重↑、尿液滲透壓↑

(2)水中毒血漿滲透壓↓、BW

(3)Na120 meq/L(稀釋性)肌肉痙攣抽搐

(4)BUN↓、Ht↓。

(5)腦水腫意識混亂昏迷

護理措施

(1)維持適當的液體容積

a.補充水分及低張溶液

b.體重、攝入輸出量血壓、尿比重

c.避免口腔乾燥,評估脫水及低血容徵象

(2)藥物:DDAVP(血管緊縮素ADH),注評估水中毒

(3)飲食:高纖維、低鹽飲食、多喝水

(1)避免液體容積過量

a.限制液體

b.BWI/O、電解質(血鈉、鉀)BPCVP

c.口腔護理或含冰塊解渴。

d.床頭抬高減少腦水腫

(2)監測低血鈉

a.注意有無肌肉抽搐與昏迷

b.避免便秘:高纖禁清水灌腸

c.補充3% NaCl IV高鈉飲食。

 

參、甲狀腺及副甲狀腺

甲狀腺疾病

()比較

 

甲狀腺機能亢進症

(T3T4)

甲狀腺功能低下症

(T3T4)

種類

1.先天:克汀症(呆小症)

2.成人:黏液性水腫

病因

格雷氏症:

自體免疫疾病,年輕女性多;狀腺素分泌過多及過度興奮交感神經系統→BMR↑、甲狀腺腫大(血流雜音及震顫感)

甲狀腺炎(橋本氏)

自體免疫,中年婦女多,甲狀腺自體抗體價數↑→腺體萎縮。

症狀

循環

PRBPCHF

PRBP→尿少→低鈉

呼吸

RR↑。

RR↓、呼吸性酸中毒

腸胃

蠕動↑腹瀉體重↓、食慾↑、B/S↑。

蠕動↓、便秘BW↑、B/S

神經

緊張不安(最常見)、失眠

反射↓、手腳麻木血循↓→智力↓

肌肉

肌肉顫動(手抖)

遲緩。

皮膚黏膜

溫暖潮濕(皮膚病變)怕熱、

冰冷蒼白、乾燥有鱗層、怕冷非凹陷性水腫

眼睛

雙側眼瞼退縮、眼外肌肥大、眼窩脂肪增多→凸眼

眼眶周圍水腫(黏液水腫臉)

代謝

BMR

BMR↓、BT↓(對冷敏感)膽固醇↑、高血脂

生殖

月經不規則或停經性慾

護理

措施

 

1.環境:涼爽、限訪客

2.飲食

(1)蛋白、纖維(熱量)、高維生素

(2)多喝水3000~4000cc

(3)限制(T3T4製造)、咖啡因,如茶、可可

3.眼睛的照護(凸眼症)

(1)減輕水腫:抬高床頭利尿劑、限鈉

(2)戴眼罩外出時戴太陽眼鏡、點眼藥水。

(3)眼外肌運動,維持彈性。

4.注意身心休息,避免壓力。

1.環境:溫暖舒適避免:冷氣房

2.飲食

(1)蛋白、纖維熱量低膽固醇、低脂肪

(2)(因水腫)

3.皮膚照護

(1)塗抹乳液,少用肥皂或熱水洗澡

(2)水腫處檢查是否發紅或潰瘍

(3)禁止用熱(因感覺↓)

4.避免安眠藥鎮定劑,劑量宜減少1/2

5.藥物治療(最佳)

(1)LevothyroxineL-Thyroxine(合成的甲狀腺素

(2)注意事項

a.心搏過速、呼吸困難,心臟病及老人須由小劑量開始

b.NB儘早高劑量治療。

c.監測血糖變化

d.最好固定早餐前服用。

緊急

處置

甲狀腺危象(風暴)

1.誘因:術前未先服藥矯正甲狀腺功能

2.臨床表徵

T3T4↑↑、BT(41℃↑)HR↑、RR脫水、休克、心衰竭

3.處置

(1)降溫:禁止Aspirin(會使T3T4游離→T3T4)

(2)補充液體,防脫水。

黏液水腫昏迷

1.誘因:出血、感染、酗酒及暴露於寒冷環境中,常發生在年齡較大的女性

2.臨床表徵

T3T4↓↓、BT↓、HR↓、RR↓、低血壓、低血鈉、低血糖

3.注射藥物:甲狀腺素、類固醇。

 

()甲狀腺亢進治療

1.藥物治療

藥名

作用

注意事項

抗甲狀腺硫醯胺類

Propylthiouracil

PTU

Methimazole

Tapazoleâ

1.抑制甲狀腺激素的合成

2.1~2周有療效,服用6個月~2

1.適應症:懷孕婦女(使用PTU較佳)、手術前(使甲狀腺機能降低)

2.先給高劑量再減量

3.副作用:白血球和血小板減少→喉嚨痛、發燒時,需立刻報告醫師

碘劑

Lugol¢s solution

飽合碘化鉀溶液

SSKI

碘化鉀溶液

1.甲狀腺素的分泌、↓甲狀腺大小和血管分佈、↓手術後出血

2.使用不可超過2

1.不可用於孕婦

2.少喝水,注意碘中毒。

3.服用方法

(1)吸管及稀釋,防牙齒染色

(2)與牛奶或果汁併用→↓鹼味

2.放射線碘

(1)藥物:口服I131作用侷限在甲狀腺,不會破壞其他組織

(2)功能:破壞甲狀腺但反應慢須2~3個月後才會明顯見效

(3)注意事項

a.水溶性的131I勿放在紙杯內,因其有蠟會吸收131I

b.嚴重病人宜先服用PTU治療6~18個月

c.服用I131前先停用抗甲狀腺藥物3-4→防黏液性水腫。

d.治療前避免含碘量高的食物、藥物、顯影劑。

e.服藥前晚MNNPO,早餐前服用吸收最好;可使用吸管→防染色及果汁稀釋→↓鹼味

f.服藥後2小時不可吃食物,以防嘔吐而喪失131I

g.多數服用高劑量者在10年後易出現甲狀腺功能低下

h.病人身上有放射源→住單人房、限訪客,隔離數日

i.懷孕的婦女須完全避免服用

j.治療後一週內,勿接近孕婦與18歲以下者。

3.手術切除

(1)種類

a.全切除:需終身補T3T4

b.次全切除:切5/6最常用,保留1/6維持全身正常功能

(2)手術後護理:觀察合併症。

種類

症狀

措施

出血

op12小時→頸部腫大、吞嚥動作、梗住感

1.密切檢查敷料及出血情形:觀察頸部兩側及背後床單

2.減輕傷口腫脹不適:半坐臥、冷敷禁止熱食

3.頭頸部以枕頭固定不動,醫師許可後(OP2~4)才做頸部ROM防頸部攣縮。。

4.食物:高醣、高熱量、高蛋白質

5.若體溫突然上升、心搏過速→可能甲狀腺風暴→立刻通知醫師

手足抽搐

切除副甲狀腺→低血鈣抽搐

葡萄酸鈣 iv,提供緊急時使用

 

 

肆、腎上腺

腎上腺皮質機能障礙

()庫新氏症候群及愛迪生氏症

 

腎上腺皮質機能亢進

腎上腺皮質機能低下

庫新氏症候群(皮質素↑)

(Cushing syndrome)

愛迪生氏症

(Addison’s disease)

症狀

 

礦皮質素

增加

↑血鈉H2OBP↑、心衰竭Edema血鉀→鹼中毒

減少

低血鈉、高血鉀、血液濃縮Ht↑、血壓↓

糖皮質素

增加(Cortisol)

1.血糖、尿糖

2.負氮平衡、凝血因子↓→出血瘀青四肢細小癒合差

3.脂肪分布軀幹(中心肥胖)、月亮臉、水牛肩皮膚變薄

4.其他:↓炎症反應(感染症狀不明顯)、低血鈣→骨質疏鬆、胃酸↑→潰瘍鬱及精神病

減少(Cortisol)

1.血糖↓BMR↓、易疲倦、虛弱無力、食慾不振體重↓

2.原發性愛迪生氏症,皮膚與黏膜色素沉著,成古銅色

3.憂鬱

醫療

處置

手術切除腎上腺

1.雙側切除:終身補充糖皮質醇和礦皮質素

2.注意觀察腎上腺危機愛迪森氏症

 

補充糖皮質醇Cortisol注意事項:

1.壓力、感染時劑量要↑

2.飯後加牛奶或制酸劑服用

3.配合生理節奏,早上劑量最高

4.IM深層肌肉注射。

5.注意出現庫欣症候群

護理

措施

1.身心休息、↓壓力

2.飲食

(1)高蛋白熱量

(2)鈉、高鉀、限水→預防水腫

(3)高鈣、高維生素D→減少骨質疏鬆

3.注意體重、血壓、血糖變化(高血糖)

4.預防感染。

5.避免使膠帶,減少傷及皮膚

7.防骨質疏鬆(見骨骼骨質疏鬆處)

8.I/O,測BW

1.↓過度疲勞。

2.飲食

(1)高蛋白、低脂肪

(2)鈉、低鉀

(3)多喝水

3.注意鈉及體液缺失,大量流汗或運動後,補充水分及鹽分

4.處於壓力時,如懷孕、受傷、感染時→提醒醫師增加類固醇劑量

         

 

 

腎上腺髓質機能亢進症:嗜鉻細胞瘤

()病理

分泌過多的兒茶酚胺(Catecholamin),其中主要物質是正腎上腺素(NE)

()症狀

1.典型症狀「5pPressure(陣發性高血壓)Pain(胸痛/頭痛)Palpitation(心悸)Perspiration(流汗)Pallor(蒼白)

2.血糖及尿糖

3.交感神經過度活動BMR↑、出汗、心悸、頭痛、怕熱

4.急性發作時會出現休克症狀→死亡

()診斷

1.24小時尿液:VMA↑、metanephrine

2.血液檢查:Catecholamin↑、血糖↑

()護理

1.手術前

(1)注意血壓

(2)鼓勵充分休息,避免緊張的情緒

(3)飲食:高維他命、高熱量、低糖、低鈉、限水

(4)避免促發Catecholamin分泌,禁止:抽菸及喝咖啡因的飲料、突然增加腹壓

2.手術後

(1)注意低血壓,若給予會造成低血壓的止痛麻醉劑,應密切觀察血壓變化

(2)密切監測生命徵象、尿量、I/O低血容性休克

(3)隨時聽診腸蠕動音,出血可能引起麻痺性腸阻塞。

 

伍、胰臟:糖尿病

診斷

項目

注意事項

判讀

糖化血紅素值(HbA1C)

評估2~3個月內血糖控制→了解是否遵守治療處方

糖尿病:>7%

尿糖

收集檢體前勿大量喝水。

(+)血糖>180mg/dl

空腹及口服葡萄糖耐性試驗(OGTT)

1.測試前三天不限糖(高醣)飲食

2.檢查前晚NPO

3.檢查當天

(1)先收集空腹血糖,若>126mg/dl,不用作OGTT

(2)75g的萄葡糖溶液。

4.檢查期間禁止咖啡、抽菸醣皮質類固醇

糖尿病

1隨機抽血B/S≧200mg/dl,加上多尿、多渴、多食三多症狀

2.空腹B/S126mg/dl

3. OGTT的第2小時B/S≧200 mg/dl

 

糖尿病

()第ㄧ型與第二型糖尿病

分類

第一型:幼年型

第二型:成人型

胰島素依賴型IDDM

非胰島素依賴型NIDDM

年齡

30y(10~14較多)

30y(40歲以後較多)

原因

1.自體免疫抗體與β細胞結合。

2.原因不明

1.非肥胖:接受器↓→胰島素阻抗性

2.肥胖:胰島素缺乏。

胰島素

無分泌絕對不足

分泌減少相對不足

病程

快,突發高血糖

慢,逐漸出現高血糖

遺傳

很明顯,卵雙胞同胎幾乎100%

危險

酮酸中毒(DKA)、低血糖

高滲透性高血糖症(HHS)

治療

注射胰島素(口服無效)

先控制飲食、體重,再口服降血糖藥,不一定要注射Insulin

()治療及護理

1.飲食控制

(1)避免肥胖,減輕體重增加胰島素接受器的數目

(2)少量多餐:4~6/天,將醣平均分配→↓血糖波動及飯後血糖上升太快

(3)食物

a.避免:高醣類、高脂高膽固醇、高熱量

b.高纖→抑制及延緩腸道吸收糖分

c.代糖,甜味劑如糖精、阿斯巴甜等

(4)熱量來源的分配

a.50%–60%:醣類(主要熱量來源)

b.2030%:脂肪

c.1220%:蛋白質

(5)口服降血糖藥及注射胰島素者應注意

a.如延後進餐,應先喝一杯牛奶或吃一點餅乾,防胰島素休克。

b.長期間運動,需要增加熱量,防低血糖反應。

2.口服降血糖藥物磺基尿素類(DiabinaseNovoNormEuglucon)

(1)適用:NIDDM

(2)作用

a.刺激β細胞分泌胰島素

b.增加胰島素接受體濃度

c.增加胰島素作用,改善細胞的抗藥性

(3)注意事項

a.由小劑量開始逐漸↑劑量至血糖控制良好

b.不適合:IDDMDKAHHS、感染、重大手術(需由靜脈注射短效胰島素)。。

c.不可自行停藥,須服藥控制血糖

3.注射胰島素

(1)胰島素尖峰時間

短效Regular insulin2~4小時、中效NPH6~12小時、長效Ultralent 18~24小時。

(2)注意事項

a.皮下注射、勿揉

b.輪流注射,防血糖波動明顯可每個部位注射8次後

c.禁止:肌肉注射口服、注射運動量大部位(防吸收迅速)

d.吸收速度:腹部>手臂>大腿>臀部。

e. DKA急救時用短效胰島素IV注射。

f.避免高溫、日光直射,平時放在家中冰箱的蛋架上保存。

g.常溫下1個月後藥效會減弱,放冰箱可保存到有效期限

(3)副作用

a.低血糖反應(胰島素休克)

b.清晨高血糖

 

蘇莫吉效應(Somogyi effect)

原因

晚餐前的NPH過量→半夜發生低血糖→出現大量抗胰島素激素:GHGlucagonCatecholamineCorticosteroids→反彈性高血糖(清晨)

處理

1.逐漸減少晚餐前NPH劑量

2.增加宵夜食物

3.將劑量分開數次在一天不同的時間注射

4.預防合併症

(1)急性合併症

種類

高血糖

低血糖

DKA

HHS

Insulin shock

IDDM

NIDDM

IDDM

 

 

 

多渴、多喝、多尿脫水症狀

1.血糖<60mg%

2.初期交感神經興奮:PR↑、RR皮膚濕冷蒼白飢餓、→嗜睡、視力模糊(晚期)

1.B/S300 mg%,血清和尿酮體(+)

2.代謝性酸中毒血鉀↑

3.Kussmaul’s又深又快呼吸,代償酸中毒CO2↓、酮味

B/S>600mg%,尿無或僅微量酮體

 

1.胰島素劑量太少

2.感染(最常見)壓力手術及外傷

藥物劑量太多、尖鋒期活動多

療及預防

  1. RI 滴注治療後會低血

2.矯正低血鉀,尿液排出充足時,KCL IV 滴注

3. NaHCO3治療酸中毒

1.輸注0.45%NaCl(低張)

2.胰島素治療。

 

1.清醒者口服方糖或糖水及果汁

2.意識不清者靜脈推注50%葡萄糖

3.預防低血糖:隨身帶糖果、兩餐間運動前補充點心

(2)慢性合併症(5~10年後)

a.動脈粥狀硬化(大血管):中風冠狀動脈疾病、心絞痛、心肌梗塞、間接性跛行(腿部疼痛)足壞疽(糖尿病足)

b.微小動脈變窄或阻塞:視網膜剝離及出血、尿毒症(死亡主因)

c.神經病變:足部感覺下降(最早出現)→無痛性神經病變、刺痛、麻木

d.感染

(3)足部的日常保健

1.每日至少檢視足部一次

2.禁止:隨意使用去雞眼的成藥用刀片切割或強行撕去患皮、同一姿勢站立過久、雙腿交叉而坐、穿緊身吊襪、赤足或著拖鞋及涼鞋、用熱水泡腳

3.用手肘測水溫,以免用腳試而因感覺異常造成損傷

4.足部可用羊毛脂乳液潤滑,但勿塗於趾間及趾甲旁

5.冬天注意穿棉襪保暖,避免凍瘡

6.趾甲不宜過短,趾甲面勿短於底部甲床,邊緣應直線

7.勿按摩患靜脈曲張處平日多散步以促進下肢血液循環

8.鞋尖處應採寬廣式的鞋子,在家可穿鞋子式的拖鞋

9.居家受傷時,忌用碘酒與烈性消毒劑塗抹迅速就醫

10.執行勃格艾倫(Buerger-Allen)足部運動法,↑下肢血液循環及減輕疼痛

5.運動

(1)禁忌:空腹、低血糖酮酸中毒血糖>250 mg/dl

(2)運動計劃

a.時間:飯後一小時以後,每週至少3次,每次20~30

b.最大心跳速率:(220-年齡)×60~75%

c.:劇烈活動、短跑、舉重

(3)注意事項

a.運動量↑→食量↑補充點心隨身攜帶糖果或果汁防低血糖(飲食與胰島素量須配合運動量)

b.避免:空腹腿部剛注射完胰島素後立即進行跑步運動血糖接近300 mg/dL時運動

 

第五章 血液疾病護理

 

壹、檢查

一一般檢查

種類

項目

Schilling test

測量放射性維生素B12吸收情形,診斷惡性貧血

 

二抗凝血劑監測指標

藥名

Comadin

Heparin

作用機轉

干擾27910凝血因子的形成

使9101112凝血因子不活化

給藥途徑

PO

SCIV(口服無效)

監測指標

PT(最重要)

PTT(最主要)

拮抗劑

Vit K

Protamine

注意事項

1.副作用:出血

2.觀察有無解黑便、血尿或瘀血,若有應立即就診

3.禁止自行增減藥物

4.Comadin禁止吃Vit K飲食,如:綠色蔬菜

 

貳、常見血液疾病

貧血

 

缺鐵性貧血

惡性貧血

再生不良性貧血

特徵

缺鐵導致RBC製造不足。

內在因子缺乏Vit B12無法由迴腸下段吸收

是骨髓衰竭而導致貧血。

病因

1.慢性出血

2.鐵吸收不足:胃切除手術、腸胃吸收不佳

1.胃切除手術

2.慢性萎縮性胃炎

1.先天骨髓發育異常

2.C/TR/T

3.自體免疫

臨床表徵

1.血球小且淺色

2.指甲呈湯匙狀(指缺鐵性貧血)

1.血球大且深色、多核

2.壁細胞↓→胃液↓血清Vit B12

RBC↓、WBC↓、Platlet

1.蒼白眩暈、對冷敏感呼吸困難

2.舌頭味蕾萎縮發炎又平又紅吞嚥困難

3記憶↓、手足刺麻感平衡障礙

4.Hb<6 gm/dl會出現心悸、頭痛及心臟合併症

醫療處置及護理

1.口服鐵劑:飯後服用柳橙汁或Vit C(酸性)→↑吸收、稀釋後使用吸管及漱口→↓牙齒變黑。

2.注射鐵劑:深層肌肉注射法。

3.飲食補充:動物性食物中的鐵劑比植物性易吸收。

1.內在因子缺乏者:終身注射Vit B12(主要)

2.單純Vit B12攝取不足者:可注射Vit B12或多補充肉類、乳製品

3.食物:鐵、Vit C及蛋白質→製造Hb

1.骨髓移植(最有效)

 

           

 

二多發性骨髓瘤

()特徵

骨髓內漿細胞大量繁殖,好發45~70歲之中老年人,男性多;尿中有本瓊氏蛋白質(Bence Jones PT,不正常的免疫球蛋)

()症狀

1.骨骼病變

(1)脊髓骨髓瘤壓迫→麻痺、癱瘓。

(2)骨痛、骨質疏鬆→骨折、高血磷、高血鈣→腎結石

2.骨髓抑制

侵犯造血活化的骨頭(胸骨、脊椎、肋骨、骨盆)→貧血、感染(上呼吸道)、出血

3.腎臟病變

因感染高血鈣、高尿酸及免疫球蛋白沉澱等因素

()合併症

1.IgG↑、IgA↑、IgD↑、ESR↑、高尿酸

2.X光顯示骨頭有瀰漫性病灶(骨骼蝕骨性病變、骨質疏鬆)

()處置

1.放射及化學治療或骨髓移植。

2.減輕疼痛可穿上支架來支撐頸背部,以減輕骨骼壓力

3.多運動,防止骨鈣游離。

4.避免感染:避免出入公共場所及勿與上呼吸道感染者接觸

5.水份↑,防止腎結石

 

惡性淋巴瘤

()特徵

何杰金氏病與非何杰金氏淋巴瘤之比較

 

何杰金氏病

Hodgkin¢s disease

非何杰金氏淋巴瘤

Nnon-Hodgkin¢s disease

特徵

初始侵犯淋巴(好發於頸部)→全身器官,慢性漸進性

淋巴結網狀系統中的原發性腫瘤(TB細胞型)淋巴結或身體任何地方

年齡

15~40(最多)、≧50

中老年人、≧60

性別

男性

男性

症狀

1.不對稱痛性淋巴腫大

2.發燒、夜間盜汗BW↓。

3.全身發

4.常見單側頸部淋巴結腋下、鼠蹊部

5.喝酒→腫大的淋巴結疼痛

4.常見腹部淋巴結GI、肝臟。(易轉移)

診斷

RS細胞,是重要指標

沒有RS細胞

 

()臨床分期及治療

Ann Arbor分期,可決定治療方式

分期

侵犯程度

處置

Stage I

只有1淋巴結受侵犯。

1. R/T

2.II有大體積腫瘤:C/T→腫瘤部位R/T

Stage II

兩個以上的淋巴結受侵犯,橫膈同側

Stage III

兩個以上的淋巴結受侵犯,橫膈兩側及脾臟

C/T

Stage IV

除淋巴腫大外,侵犯內臟器官及骨髓

()淋巴瘤國際預後指數(International Prognostic IndexIPI)

預後不好的指數包括:年齡>60歲、腫瘤分期第三期或第四期、血清乳酸去氫LDH濃度不正常上升、病患的體能狀況不佳、血紅素≦12gm/dl、淋巴結外侵犯(腫瘤分期為末期)

 

四出血性疾病

()瀰漫性血管內凝血(DIC)

1.特徵

(1)大凝血全身各處小動脈和微血管內,發生廣泛的纖維蛋白沉積作用,因而廣泛凝血→血栓出血(常見的症狀)

(2)全身器官出血,例腎、心、腦

2.病因病理

(1)組織釋放凝血活素,例:胎盤早期剝離、羊水栓塞、腫瘤

(2)血小板及凝血活素釋放,例:溶血、蛇咬、移植排斥。

(3)原因不明:敗血性休克、肝硬化、急性猛暴性肝炎。

3.診斷檢查

(1)血小板↓

(2)凝血因子↓

(3)纖維蛋白原fibrinogen↓。

(4)纖維蛋白分解產物↑

(5)凝血原時間(PT)、部分凝血原時間(PTT)時間都↑

4.處置

(1)支持治療

a.控制血管內凝血:靜脈注射Heparin

b.補充凝血因子、血小板或新鮮冷凍血漿

c.輸注全血

(2)預防出血

 

第六章 循環功能失調的護理

 

壹、解剖生理

心音以及心雜音

()心音

心音

原因

特徵

S1

心室收縮時,房室瓣關閉

1.二尖瓣左鎖骨中線第5肋間內側處(S1最清楚)

2.三尖瓣區:胸骨左緣第5肋間處。

S2

心室舒張時動脈瓣關閉

1.主動脈區:胸骨右緣第2肋間處

2.肺動脈區:胸骨左緣第2肋間處

3.S2分裂音於吸氣期較明顯

S3

心室舒張早期,血液流入心室的衝擊音

1.心室肌肉彈性差,例如:心衰竭

2.年輕人、小孩、孕婦為正常的生理性第三心音

S4

心室舒張末期,心房收縮將血液擠入心室的聲音

心室肌肉順從性差,無法拉長,例如:高血壓或心肌梗塞。

 

()心雜音出現的時間

 

心收縮期

心舒張期

房室瓣

閉鎖不全

沾黏

動脈瓣

沾黏

閉鎖不全

 

貳、常見檢查

一心導管(Cardiac Catheterization)

()目的

1.確認心臟腔室內各腔室及大血管的壓力、氧飽和度、瓣膜功能。

2.血管攝影術(冠狀動脈攝影、腦血管攝影、腎動脈攝影)

3.冠狀動脈整形術(PTCA

()檢查前準備

1.解釋目的及過程,為侵入性治療,會在心導管室進行

2.填寫手術及麻醉志願書

3..檢查前NPO 4~6小時

4.停用貝他阻斷劑、毛地黃及利尿劑(因顯影劑有利尿作用)

5.如做動脈攝影,要先做碘試驗,有燒灼感、臉潮紅是正常現象

()檢查後護理

1.穿刺部位直接以砂袋加壓4小時,觀察傷口是否有出血

2.臥床休息24小時,平躺6~8小時,檢查肢體的關節不可任意屈曲,預防血栓形成。禁:半坐臥、抬高床頭、執行ROM

3.檢查肢體遠端的血循,如脈搏強度、溫度,並在足背動脈做記號,觀察有無栓塞(會有6P)

4.觀察生命徵象,1小時每15分鐘→第2~3小時每30分鐘→每4小時觀察1次。

5.無噁心、嘔吐情形(顯影劑過敏),檢查後2小時可進食及多喝水

6.預防感染。

 

二心肌閃爍圖

()目的:將放射性同位素由周邊靜脈注射入人體,再使用攝影機掃描,可診斷心肌梗塞部位與範圍

()方法:檢查前24小時,禁止吸菸、喝酒、喝咖啡或自行服用藥物

方法

原理

1.鎝-99m心室攝影術

iv注射鎝焦燐酸鹽鎝焦燐酸鹽會和壞死細胞之鈣結合而顯影,形成「熱點」(壞死處)。約梗塞後10小時才會有側枝循環,故48~72小時後才比較明顯。

2.-201閃爍圖

iv注射201,鉈201可和正常心肌細胞結合,受傷心肌或血液供應不良處不會吸收鉈,在掃描影像形成「冷點」(正常處)

 

參、心臟血管疾病及護理

充血性心臟衰竭(Congestive Heart FailureCHF

()心衰竭的表徵

種類

左心室衰竭

右心室衰竭

原因

1.高血壓心臟病。

2.主動脈瓣膜疾病例:沾黏。

1.肺部疾病ex. COPD(肺高壓)

2.血容積↑、心室中膈缺損

症狀

1.水腫

呼吸困難及淺快、端坐呼吸、咳嗽血絲粉紅色泡沫痰、肺動脈楔壓↑(>18 mmHg雙肺濕囉音rales

2.CO、血液灌注↓

(1)腦細胞缺氧:心智混亂、不安

(2)組織缺氧PaCO2↑、無力疲倦

(3)腎臟血流↓:少尿、腎衰竭。

(4)四肢冰冷蒼白(6P)

(5)BP脈博壓變窄

3.心博過速

心雜音(S3S4)最大心博點擴大(作為心臟大小之參考)、心尖博動明顯左心室肥大→心尖向下向左移、QRS波變寬

1.靜脈血液鬱積(流體靜水壓↑)

(1)下腔靜脈高壓

a.肝脾腫大腹水黃疸、右上腹腫痛(肝臟)

b.靜脈曲張

c.下垂性水腫體重增加

d.腸胃道、蠕動減少、腹脹、腹痛

(2)上腔靜脈高壓

頸靜脈怒張中心靜脈壓升高(>12 cmH2O)、右心壓力↑

2.肺動脈血流減少。

()治療及護理措施

1.減少前負荷(↓回心血→↓心臟工作負擔)

(1)姿勢:半坐臥、端坐呼吸

(2)減少鈉及水份之滯留:低鈉飲食液體BWI/O(BW2天內增加≧2KG立即通知醫師)

(3)藥物:利尿劑靜脈擴張劑→減少靜脈回流(如:鎮定劑morphine鈣離子阻斷劑、硝化甘油NTG)

2.增加心肌供氧、減少耗氧及心臟的工作負擔

(1)多休息

(2)避免:等長運動、Vasalva’s maeuver及飯後2小時內運動

(3)心臟病功能性與治療性活動

分類

心  臟  功  能  性

治  療  性  活  動

活動不受限,可操作日常生活的活動。

不需限制活動,避免重度或競爭性活動。

活動輕度受限制,較費力(普通)的日常活動會疲憊、呼吸困難。

需要中度限制活動,禁止費力氣的活動。

活動明顯受限制,輕微的日常活動會疲憊、呼吸困難。

需要嚴格限制活動。

休息都可能不舒服有症狀。

需要完全休息。

(4)飲食:少量多餐、低熱量→↓體重低鹽→↓水滯留鉀飲食→↓Digoxin中毒、高纖維→防便秘

3.加強心臟的收縮能力

(1)毛地黃療法,ex. Digoxin

a.中毒症狀

部位

症狀

腸胃系統(最早)

腹瀉、食慾不振、噁心、嘔吐

腦神經系統

頭痛、疲倦、嗜睡、憂鬱、不安。

心血管系統

心律不整,例心搏過緩(HR60/min最常出現)

視覺系統

有色視覺(黃色、藍色)、光暈、畏光、視力模糊、複視視覺障礙

b.給藥之前測一分鐘心尖脈。中毒濃度:2.4ng/ml

c.注意中毒原因:血鉀、血鈣低血鎂代謝功能差(肝病、甲狀腺功能低下)排泄障礙者(腎病)

e.避免排鉀型利尿劑,例如LasixthiazideEdecrinDigoxin中毒

(3)Dopamin

Dopamin

劑量

作用的接受器

作用

低劑量

少於4μg/ kg/min

刺激dopamin接受器。

產生血管擴張作用,腎臟血流量↑、腎絲球過濾速率↑

中劑量

4~8μg/ kg/ min

刺激β1接受器。

心肌收縮力↑心跳速率↑及心輸出量↑

高劑量

大於8μg/ kg/ min

刺激α接受器。

血管收縮

(4)Dobutamin(兒茶酚胺類藥物)

a.作用:作用在心肌β接受器→↑心肌收縮力、↓左心室填充壓

b.優點:不會增加心臟前負荷及血管阻力

4.減少後負荷(a擴張)

(1)減少焦慮、壓力、放鬆心情。

(2)藥物:morphineNTG

5.預防合併症發生:急性肺水腫(最需密切觀察,見呼吸章節)

 

高血壓

()症狀(硬化、缺氧、破裂)

1.早期多無症狀,晚期才較可能出現

2.包括:頭痛、後頸僵硬、眩暈及臉色潮紅、疲倦、視力模糊或視網膜出血、心絞痛、下肢水腫。

3.惡性高血壓特徵(高血壓危象)

(1)舒張壓超過130 mmHg以上,血管快速退化

(2)視乳突水腫和視網膜滲出液、出血;急速發生腎衰竭MI、左心衰竭等合併症。

()合併症(動脈血管硬化引起)

1.腦部:中風、腦缺血、IICP

2.腎臟:腎衰竭。

3.心臟血管:心衰竭、左心肥大、心絞痛、心肌梗塞間歇性跛行、加速動脈粥狀硬化

4.視網膜病變

()治療及護理

1.飲食控制:低鈉、限水低油、低脂、高纖限制菸、酒、咖啡因

2.運動:漸進式運動,20-30分,3/星期,例如:散步、游泳、騎腳踏車、有氧運動

3.減輕體重:每減10 Kg→血壓可↓5~20 mmHg

4.減輕壓力:避免情緒激動、焦慮、緊張。

5.Valsalva’s maneuver:防便秘、舉重

6.除去血管痙攣因素:保暖、洗澡水溫40℃、戒煙、禁止浸泡溫泉

()藥物

 

 

藥物

機轉

副作用

注意事項

利尿劑

Thiaxzide

Furosemide

(Lasix)

NaK+的排泄。

低血鉀、高尿酸

攝取高鉀

Aldactone

K+,排Na+

高血鉀

 

交感神經阻斷劑

Inderal (Propranolol)

阻斷β接受器

HR支氣管收縮、低血糖

禁:氣喘、DMHF

Atenolol

(Tenormin)

Minipress

(Prazosin)

阻斷α接受器→血管擴張、BP↓。

眩暈

 

血管擴張劑

Presoline

(Hydralazine)

使動、靜脈血管擴張→BP

類狼瘡症候群

反射性HR↑或心絞痛

Nipride

(Nitroprusside)

嚴重低血壓

防光線破壞藥效

升壓轉換抑制

Capotril

(Capoten)

阻斷Angiotensin Ⅰ轉變為→血管擴張、↓BP、↑腎血流

骨髓功能受抑制

 

定期檢查血球數

Ca+2阻斷劑

Isoptin

(Verapamil)

阻斷Ca+2進入細胞→↓心肌收縮力、擴張小動脈及冠狀動脈、↓HR

頭痛、眩暈、HR

防毛地黃中毒

 

Adalat

(Nifedipine)

1.階梯式用藥,症狀緩解不能停藥及自行調藥

2.首先考慮利尿劑

3.BP180/100時→Adalat S.L.

 

三冠狀動脈心臟病(Coronary Heart DiseaseCHD)

()致因

冠狀動脈發生阻塞性動脈粥狀硬化病變,血管內膜堆積著含有脂肪物質,導致管壁變厚,血流減少、缺氧、無氧代謝→乳酸↑→刺激神經→胸痛

()血脂肪正常值

 

總膽固醇

三酸甘油脂

高密度膽固醇(HDL)

低密度膽固醇(LDL)

正常值

(mg/dl)

200

130200

150

30150

35~80

男性>40

女性>45

130

心血管疾病<100

 

()種類

種類

心絞痛(Angina

心肌梗塞(M.I.

性質

緊縮及壓榨感(心肌正常)

尖銳痛、劇痛(心肌壞死)

部位

胸骨下、心前區

胸骨下、心前區

時間

短;很少超過15

長;大於30分鐘

緩解

休息、NTG

Morphine iv

其他

1.缺氧、臉部蒼白、眩暈。

2.穩定型心絞痛:運動→疼痛→休息→緩解。

3.不穩定型心絞痛:休息或夜間心絞痛,MI前的徵兆,無法用NTG緩解

發燒、焦慮、似心衰竭症狀。

診斷

1.ST段下降(O2)T波倒立;不穩定型心絞痛ST段上升

1.WBCESR

2.心肌受損↑→血清酵素

3.ST段上升(受傷)

原因

1.心肌供氧量減少(→不穩定型心絞痛及MI)

(1)冠狀動脈粥狀硬化或血栓阻塞(最主要)

(2)冠狀動脈痙攣、寒冷

2.心肌的需氧量增加(→穩定型心絞痛)

(1)運動、情緒、飽餐、寒冷

(2)心肌肥厚。

 

 

()心絞痛

1.醫療處置

(1)藥物治療

藥物

作用

注意事項

血管擴張劑

NTG

1.冠狀動脈擴張,↑供氧→↓胸痛。

2.擴張v脈→減少前負荷

3.擴張a脈→減少後負荷

1.SL,不要吞嚥口水

2.運動前服用預防心絞痛,不一定胸痛才吃

3.1-3分可緩解疼痛;若無法緩解5分鐘後再吃一顆,連續3顆都無效後,送醫

4.坐著或躺著吃防姿位性低血壓。

5.有藥效時會有刺麻感,有耐藥性不成癮

6.避免靠近高溫處

7.放在透光玻璃瓶,期限6個月

腎上腺阻斷劑

Inderal

抑制心跳,降低心肌需氧量

會心搏過緩

鈣離子阻斷劑

Adalate

↓心肌收縮力、擴張動脈、↑冠狀動脈血流

       

 

 

(2)經皮穿腔冠狀動脈擴張術(PTCA)

a.目的

股動脈或臂動脈穿刺具有氣球的導管,先打入顯影劑,做血管攝影確定狹窄部位,在X光下逆行到冠狀動脈,將氣球充器以加壓粉碎阻塞處之血塊、硬化物,以改善冠狀動脈血流

b.護理措施

a.穿刺處護理同左心導管(防出血)

b.要觀察MI的症狀(PLT凝集在受傷的血管內膜)

c.需連續服用Coumadin1~3個月→↓血栓(注意事項見血液疾病處)

d.服藥物期間,避免肌肉注射藥物、服用成藥(Aspirin)、受傷,接受侵入性治療前,應先告知醫師

2.護理原則:↑供氧、↓耗氧

(1)緩解急性胸痛發作:立刻停止所有活動給氧氣

(2)減少心肌需氧量

a.飲食:少量多餐、低熱量、低脂肪、高纖維、低鈉。避免:煙、酒、咖啡因。

b.避免便秘,給軟便劑

c.低密度脂蛋白(LDL):高密度脂蛋白(HDL)3.5l

d.運動:心跳速率不可超過最大心跳速率的80%避免:閉氣、等長運動、飯後立刻運動。

(3)心臟病個案性活動指引

a.性活動前,可先舌下含服NTG以預防胸痛

b.飽餐飲酒之後,宜隔三小時後再從事性活動

c性交後有下述現象應立刻就醫:呼吸困難、心跳加快持續15分鐘以上非常疲倦及無法入睡性交時出現胸痛

()急性心肌梗塞(AMI)

1.常發生於左心室前壁最厚心尖部位,即左冠狀動脈前降支阻塞

2.分級與診斷檢查

(1)分級

分  級

定         義

第一級(Killip I)

無左心衰竭的症狀發生,無第三心音。

第二級(Killip Ⅱ)

肺基底部有囉音或第三心音,血氧降低。

第三級(Killip Ⅲ)

左心嚴重衰竭有急性肺水腫

第四級(Killip Ⅳ)

心因性休克

(2)心電圖變化

a.T波倒立。(缺血區)

b.ST間段上升或是出現極高的T。(受傷區)

c.出現有意義的Q波,Q波變寬且加深(1/3QRS)(壞死區)

d.餘生Q波特別大,不會消失。(不可逆)

(3)血清心臟酵素增加

血清心臟酵素

開始上升

(小時)

恢復

()

CPK(CK-MB)肌氨酸磷酸

3-6

(最早上升)

3-4

3.醫療處置

(1)氧氣治療,2~3L/分,防止組織缺氧情形惡化

(2)藥物

藥物

作用

注意事項

止痛劑

Morphine

a.↓疼痛、焦慮→↓耗氧

b.支氣管擴張

c.使a擴張→↓血管阻力(↓後負荷)

d.使v擴張→↓回心血量(↓前負荷)

含胰島素和鉀離子的葡萄糖溶液G.I.K.

增加心肌能量供應→↑心肌血流灌注及收縮力

Glucose 300gmIsulin 50uKcl 80 meq/L

抗凝血劑

Heparin

抑制血栓生成

(注意事項見血液疾病處)

1.使aPTT為正常之1.5~2

2.易出血→不宜長期治療。

3.口服無效→不宜門診使用

Coumadin

可口服使用。

血小板抑制劑

AspirinPersantin

預防血小板凝集→防血栓。

血栓溶解劑

TPAUrokinaseStreptokinase

梗塞範圍,使冠狀動脈內血塊溶解→恢復供血

1.胸痛3-6小時內由週邊靜脈注射最有效

2.監測出血傾向

3.治療後heparin抑制凝血

4.TPA會使血塊溶解,不會有過敏和全身性出血,目前最常用

(3)主動脈氣球幫浦(IABP)

a.目的

a.增加冠狀動脈血流→↑心肌收縮力C.O.

b.a阻力↓後負荷↓心肌耗氧量

b.方法

a.由左股動脈植入頂端有IABP的導管到降主動脈

b.收縮期:氣球放氣→減少左心室阻力,↓後負荷→心肌耗氧減少

c.舒張期:氣球充氣→↑冠狀動脈的血流灌注

c.適用:CHD、心臟手術後發生心室功能衰竭者

 

 

4.護理

 

(1)立刻臥床休息,給氧氣。

(2)止痛:注射Morphine

(3)姿勢:半坐臥、雙腳不可交疊及曲膝

(4)建立漸進性運動計劃,以增加活動耐受力

a.急性期,絕對臥床休息48~72小時,可執行約1~1.5MET活動(1MET消耗3.5 ml O2/kg/)

b.過程中HRBP不可大於休息時20%及20mmHg

c.活動量↑→監測病人心跳,血壓以及疲憊程度

d.避免:閉氣用力及等長運動飯後2小時內運動。

e. 呼吸困難V.S.變化大時,應該減緩或停止活動。

(5)心肌梗塞後4~8即可恢復性生活,應教導病人不要在性活動前洗熱水澡、飽餐或喝酒,並要在性活動前服用NTG

(6)觀察合併症:VTVF(佔最多,為主要死因)心因性休克

 

四發炎性心臟病

()風濕熱(Rheumatic Fever);風濕性心臟病(Rheumatic Heart DiseaseRHD)

1.前言

風濕熱是一種急性或慢性全身性的炎症疾病,它侵犯身體多種器官,是50歲以下成人後天性心臟病的最常見原因

2.病因

大都在上呼吸道受到Aβ-溶血性鏈球菌感染後發生,約2-5週後(潛伏期)引起的全身炎症反應,如:關節、中樞神經、膠原組織、心臟最後可能造成永久性的瓣膜損傷,是對Aβ-溶血性鏈球菌所產生的一種過敏反應,可能與自體免疫有關,非細菌性炎症反應。

3.主要徵象

心臟炎、多發性關節炎、舞蹈症、邊緣性紅斑、無痛性皮下結節(主要於肌腱或關節伸側的皮下組織,如肘)

4.病理生理變化

好犯僧帽瓣主動脈瓣→關閉不全或狹窄用力後呼吸困難

5.治療與護理

(1)首先臥床休息減輕心肌耗氧量,使BMR減至最低。

(2)飲食

a.高蛋白、高碳水化合物、高熱量

b.少量多餐

c.必要時增加水分左心衰竭時則限水、限鈉

(3)藥物治療

a. IV注射penicillin (最常用) 抗生素10預防再度發生感染性心內膜炎,需繼續規律性的服用penicillin,小孩應使用到18歲,成人應使用至少5

b. 水楊酸:Aspirin最常用,抑制發燒、減輕關節疼痛

(4)衛教

a.預防蛀牙和齒齦炎,注意口腔衛生,預防感染鏈球菌

b.預防感染:按時服藥、避免接觸URI者、手術或牙科治療前使用預防性抗生素。。

 

五心臟填塞(cardiac tamponade)

()徵象

1.頸靜脈怒張(尤其是吸氣時出現)、心搏過速、脈搏壓下降(<30 mmHg)、收縮壓↓、奇脈、呼吸困難

2.貝克三病徵:頸靜脈怒張、心音模糊低沈、動脈性低血壓

 

六開心手術

()體外循環

 

人工心肺機

葉克膜體外維生系統(ECMO)

循環途徑

上下腔靜脈流出靜脈血(缺氧血)到人工心肺機,經氧化、去二氧化碳,至主動脈,再循環全身

由股靜脈流出靜脈血(缺氧血)ECMO經氧化、去二氧化碳(氣體交換),至股動脈,再循環全身。

目的

1.提供手術時的無血視界

2.執行氣體交換的功能

3.過濾、重加溫或冷卻血液

4.循環和氧的、過濾的血液,回到病人的動脈系統

可在床邊快速裝置完成,讓心肺休息。

注意事項

1.入機器加heparin→防凝血

2.入人體加protamin→防出血(Heparin的拮抗劑)

3.常見合併症:出血、血栓、感染,ECMO使用時間盡量<14天,顱內出血者最好避免

4.避免:由管路給藥、捏擠管路

()低溫處理:

1.溫度:28~32

2.目的:降低病人基礎代謝率減少身體消耗氧量

()瓣膜置換術

1.需吃抗凝劑(PT為正常之1.5~2),禁併用Aspirin

2.出現粗糙的雜音(Murmur),表示人工瓣膜出現血栓

瓣膜種類

機械性瓣膜

組織性瓣膜

血栓併發症

較高

較低

服用抗凝劑

需終身服用

不一定需要(約2-3個月)

聲音

耐用性

耐用性大

耐用性小

適用

年輕人

老年人、懷孕生子的人

()手術後護理

1.觀察低心輸出量症候群:尿量減少、脈搏壓↓、煩躁不安。

2.預防出血

(1)在縱膈腔放胸管→排出心包膜腔滲液及空氣

a.引流液顏色:暗紅色→漿液性、淡紅色、淡黃色

b.若引流量100 cc/小時,呈鮮紅色,應通知醫師

c.引流突然停止及CVP上升、呼吸困難、少尿→心包膜填塞,胸內有出血鬱積

(2)尿量<30 cc/小時→腎血流不足。

3.6週內避免擴胸運動、舉或拉10磅以上的物品

 

七心律不整

()心電圖E.K.G

1.縱軸:代表電量大小,每一小格為1 mm

2.橫軸:代表時間,每一小格為0.04秒,1大格(5小格)0.2

 

組成

意義

時間

波形

P

心房去極化(收縮)

0.08

QRS複波

心室去極化(收縮)

0.06-0.12

T

心室再極化舒張

0.16

U

低血鉀

 

間段

PR segment PR間段

P波結束到QRS開始。

 

ST segment ST間段

QRS波結束到T波開始。

0.12

間隔

PR interval

PR間隔

P波開始至QRS波開始(P波+PR間段)

0.16秒,通常少於0.20

QT interval

QT間隔

QRS波開始到T波結束。(QRS波+T)

 

 

3.十二導程心電圖電極:最適用於檢查心臟結構性變化

(1)Lead Ⅰ:右臂與左臂。

(2)Lead Ⅱ:右臂與左腿。(最常用)

(3)Lead Ⅲ:左臂與左腿。

(4)V1:胸骨右緣第4肋間

(5)V2:胸骨左緣第4肋間

(6)V3V2V4連線的中點處

(7)V4左鎖骨中線與第5肋間交接點

(8)V5左腋前線與第5肋間交接點

(9)V6左腋中線與第5肋間交接點

 

()心律不整

EKG的判讀順序,步驟一為計算心搏速率:300/2QRS間隔(幾大格)

 

八周圍血管疾病

()比較動脈及靜脈疾病

種類

動脈疾病

(缺血、缺O26P

靜脈疾病

(充血、水腫)

 

 

疼痛

1.休息或放低可減輕

2.走路時間接性跛行

抬高可減輕

皮膚變化

1.6P

2.髮脫落減少、指甲厚及變黃、壞疽。

3.蒼白測試→微血管充盈緩慢

1.腳踝棕色色素沈著、發癢及靜脈鬱滯性潰瘍

2.水腫處有皮膚炎

護理原則

1.a血流→↑供O2

2.放低患肢

1.V回流→↓水腫。

2.抬高患肢

6P溫度改變(Poikilothermia)、摸不到脈搏(Pulselessness)、蒼白(pallor)、疼痛(Pain)、感覺異常(Paresthesia)及麻痺(Paralysis)

()靜脈疾病

疾病

病因

徵象和症狀

醫療措施

魏孝爾三特徵

1.靜脈鬱積。例:懷孕、長期臥床

2.靜脈壁受傷。例:IV

3.血凝性增加。ex.RBC↑、脫水。

1.肢體腫脹、脹痛、色素沈著、鬱積性皮膚炎,沿靜脈發紅、發熱

2.Homan‘s Sign(+):足部背屈時,小腿會痛(腓腸肌)深部靜脈血栓

3.好發於下肢靜脈

1.醫療處置

(1)預防凝血HeparinCoumadin

(2)血栓溶解劑、外科手術。

2.↑靜脈回流,↓血栓形成

(1)急性期臥床休息,病情穩定早日下床活動或床上運動

(2)彈繃使用、站立期間多走動

(3)避免:彎膝、膝下放枕頭、鞋襪過緊、交叉雙腿、體重過重

(4)觀察肺栓塞,如胸骨後疼痛、呼吸困難

3.黃藥水冷敷或溫濕敷禁止按摩

()血管檢查

動脈系統

1.艾倫測驗(Allens test)

(1)目的:檢查橈與尺動脈是否供應血流至手部的掌弓動脈

(2)結果:若橈、尺動脈通暢無阻塞,手掌會迅速由蒼白變為粉紅色→Allens test()

2.微血管充填時間(蒼白試驗)

(1)目的:測周邊微血管之血循。

(2)結果:正常情況下應在3秒內恢復

3.灌注試驗Perfusion Test

(1)目的:測試下肢動脈供血是否正常

(2)結果:正常約10秒內恢復粉紅色

靜脈系統

1.逆流填充測定法(retrograde filling test)、特伯氏試驗(trendelenburg test

(1)目的:測試交通靜脈和隱靜脈瓣膜功能。

(2)結果:鬆止血帶後→靜脈快速充盈→靜脈瓣膜功能不佳。

2.霍曼氏徵象(Homan’s sign)

(1)目的:診斷血栓靜脈炎。

(2)結果:足部背屈時,小腿腓腸肌會痛→Homan’s sign(+),有血栓靜脈炎。

 

第七章 急症病人的處理原則

 

壹、傷檢分類

一臺灣急症檢傷急迫度分級量表(TTAS)

急診檢傷分五級(第四級:次緊急、第五級:不緊急)

等級

第一級

第二級

立即處置

危急/10分鐘內快速控制與處置

血行動力

綜合

休克

血壓偏低,未出現休克

血壓心跳

休克+BP90mmHg

休克+HR50或>140/

無休克+BP90mmHg

無休克+HR50或>140/

意識

綜合

無意識、到院前死亡

意識改變

GCS

3~8

9~13

意識

持續惡化

失去定向感

體溫

過高

41

過低

32

32~35℃

表現

 

SIRS的條件≧3

高血壓急症

SBP≧220DBP≧130

以下四個症狀有兩個以上,即是系統性炎症反應症候群SIRS

1.體溫≧38℃≦36℃

2.心跳速率≧90/分鐘

3.呼吸速率≧20/分鐘,或血中二氧化碳(PaCO2)≦32mmHg

4.WBC≧12,000/mm3≦4,000/mm3或未成熟嗜中WBC10%

 

災難現場救治優先順序

()第一優先:紅色→呼吸道阻塞或呼吸<30/分者

()最不優先:黑色→無呼吸、死亡者。

 

成人生存之鏈

IHCA(院內使用途徑)

OHCA(院外使用途徑)

1.監督及預防。

2.確認並啟動緊急應變系統

3.立即進行高品質CPR

4.進行快速去顫

5.高級救命術與心臟停止後照護。

1.立即確認心臟停止,並啟動緊急應變系統

2.立即進行高品質CPR,並強調先作胸部按壓。

3.進行快速去顫(AED電擊)

4.基礎及高級緊急醫療服務(ACLS,由高級救護員或急診醫護人員實施)

5.高級救命術與心臟停止後照護。(ICU進行)

 

貳、CPCR

CPR施救步驟:叫--C-A-B

步驟/動作

成人/青少年

小兒(1~8)

嬰兒(小於1)

叫:確定反應和呼吸

呼喚並輕拍患者肩部,確定有無反應(評估意識)

檢視患者有無適當的呼吸(沒有呼吸或僅有喘息)

叫:求救

1.高聲呼救,請求協助119

2.若急救者只1人,而患者為8歲以下或外傷、溺水、藥物中毒可先進行5個循環之CPR(2分鐘)

C:胸部按壓

檢查患者有無脈搏不超過10(換手中斷不超過10)

按壓位置

兩乳頭連線中點(或劍突上兩橫指)

兩乳頭連線中點下方

按壓方式

雙手掌跟

單或雙手掌跟

食中指或雙拇指

用力壓

至少2英吋(5cm)

2英吋(5cm)

1.5英吋(4cm)

快快壓

100~120/分鐘(至少100/分鐘)

胸回彈

胸部按壓之間應讓胸部回彈至原來位置

莫中斷

胸部按壓儘量減少中斷,如需中斷以不超過10秒為原則

兩分換

醫護人員應2分鐘換手一次

A:呼吸道

壓額舉頜法(疑似創傷患者使用推下顎法

異物阻塞

腹部擠壓法(清醒者)

拍背法或壓胸法

B呼吸

首次先2次人工呼吸(每次吹氣時間約1)

次數

10~12/

12~20/

胸部按壓人工呼吸

30:2

 

30:21位急救者)

1522位急救者)

         

()心外按摩(Circulation)

1.判斷心跳:觸摸頸動脈搏動5~10,時間不超過10秒鐘。

2.注意事項

(1)病人平躺硬木板、地上,保持心臟正確位置。

(2)禁止:手指觸及胸壁壓於劍突手肘彎曲移動手掌。

(3)施救者使用肩、背的力量下壓,非用手臂的力量

(4)評估心外按摩有效性:第1次操作5個週期的302(2分鐘),評估是否有頸動脈搏動及自行呼吸

()維持呼吸道通暢(Airway

1.↓舌根後倒阻塞呼吸道:脊椎受傷採用推顎法

 2.清除呼吸道異物:哈姆立克氏法Heimlich maneuver

 

胸戳法

背擊法

方法

擠壓肚臍與劍突中央

擠壓劍突下

個案臉朝下,拍打肩胛骨間

適合

自救、一般個案

肥胖、孕婦、啤酒肚

嬰幼兒、小孩

()人工呼吸(Breathing)

人工呼吸前先給予兩大口氣,評估呼吸道有無阻塞吹不進去→呼吸道阻塞→再重新清除呼吸道

 

合併症

()肋骨骨折:最常見

()大出血:壓力量過大,肝破裂

()腦損傷:呼吸停止時間過長(超過4~6),腦部缺氧

 

參、各種急症處理

出血

()抬高患部、固定不動患肢,以↓出血

()大動脈出血:止血帶止血法

1.較危險,易引起組織缺血壞死,所以20-30分鬆開1-2

2.抬高患肢高於心臟1-2分鐘,↑靜脈回流,再上止血帶。

3.止血帶綁在傷口近心端;需要墊布、衣物,禁直接接觸皮膚

4.止血帶長度至少可繞患肢2圈以上,寬約3-4吋。

 

中毒

()處理原則:先穩定生命徵象,維持足夠有效的血液循環

()解毒的處理

1.藥物中毒

(1)減少毒物吸收(中毒30分內執行)

a.催吐:比胃灌洗速度快;禁用吞入強酸強鹼腐蝕性毒素

b.胃灌洗

(a)強烈腐蝕中毒禁止胃灌洗

(b)姿勢:左側臥、頭肩放低引流。(注意心搏過緩及肺吸入)

(c)灌洗液:N/S避免超過500cc/

(d)NG管:36-40Fr(最大號),先反抽以抽除毒物

c. 給予活性碳吸附毒物。例:烤焦的麵包

(2)增加毒素排出(中毒30分後執行)

a.給予瀉藥,意識不清禁用口服油性瀉藥(預防吸入性肺炎)

b.利尿劑、IV補液體。

(3)解毒劑:使毒物不活化

2.巴拉刈和巴拉松中毒

 

巴拉刈中毒

有機磷中毒(巴拉松中毒)

病理變化

肺臟(最嚴重)和腎臟(排泄器官)產生傷害,含氧量越高越易產生毒性

出現類似大蒜的味道,因會與乙醯膽鹼酶結合ACH→刺激迷走N、氣管收縮及管分泌物↑、縮瞳、呼吸抑制。

醫療處置

(1)禁止給氧氣

(2)低氧減少肺毒性。

(1)給予AtropinPAM

(2)評估有無持續神經症狀。

3.C.O.中毒

(1)原因:瓦斯外漏、汽車引擎排出之廢氣

(2)特性:一氧化碳是一種無色無味的氣體,C.O.Hb的結合力,為氧的200–300

(3)症狀:缺氧意識不清及嗜睡→昏迷CO-Hb70%皮膚成櫻桃紅

(4)處理

a.100%的氧,直到一氧化碳血紅蛋白質降為5%以下

b.安靜休息,減少耗氧

c.使用類固醇及Mannitol,減少腦水腫

d.觀察痙攣性麻痺、視力障礙永久性中樞神經損傷

4.肉毒桿菌中毒

致病菌

臘腸桿菌(其毒素是毒性最強的外毒素)

發作時間

快,進食後12~36小時

臨床表徵

視力模糊、麻痺症候群、吞嚥困難、發音模糊、無力、呼吸麻痺→死亡。。

預防

食物要加熱,80℃以上30分鐘或100℃煮沸10分鐘

 

肆、休克

概念

()定義:成年人正常循環血量少500-1500cc(失血40%以上)即開始出現出血性休克

()低血容性休克的分期

分期

變化

第一期

(早期或代償期)

1.代償成功將會改善組織灌流。

2.刺激交感神經系統

釋放腎上腺及正腎上腺素→心跳↑、心收縮力↑、血管收縮、心輸出量↑、血壓正常或↑、呼吸速率加速與加深(鹼中毒)、尿量↓、皮膚冰冷蒼白及躁動不安

3.刺激內分泌系統:活化RAA系統

(1)血管加壓素(血管收縮以↑血壓及↑靜脈回流量)。

(2)留鹽激素(增加鈉濃度,使血液容量因而增加)

(3)抗利尿激素(增加水分重吸收)

(4)促腎上腺皮質素(促進肝醣分解→糖質新生反應)

第二期

(進行期)

代償功能趨衰竭、心輸出量和動脈血壓↓、微血管血流變得緩慢、代謝性酸中毒。

第三期

(不可逆)

代謝紊亂、RAS功能被抑制、DICARDS、毒物及細菌從肝臟及小腸中釋放出來、器官缺氧衰竭→死亡。

 

各類型休克及治療

()種類

 

原因

機轉

心因性

心臟疾病ex.AMI(最常見)CHF

心肌收縮力下降→心臟無法有效打出血液到循環當中

低血量

失血過多、脫水

循環血量減少

血管性

敗血性

感染細菌G(-)

細菌死後釋放內毒素→血管擴張→血循環量↓

過敏性

輸血藥物反應(最常見),例PCT顯影劑昆蟲咬傷

抗體(IgE)引起釋放組織胺→血管擴張及通透性↑,第二次接觸過敏原會更嚴重

神經性

脊髓損傷、麻醉

維持血管張力的神經受阻斷,使末梢血管張力↓→血液留滯週邊

阻塞性

主動脈剝離、張力性氣胸、心包填塞

因機械性因素,抑制心臟進行有效收縮→循環血流阻塞、CO

()症狀及處置

 

症狀

心因性

1.膚蒼白濕冷,微血管充盈時間延長

2.尿量↓

3.血壓↓、呼吸和心跳↑

6.頸靜脈怒張、CVP

7.胸痛、肺水腫低血氧

8.意識不清、噁心嘔吐

低血量

1.昏迷、休克

2.心搏快且弱、呼吸淺快、血壓先上升→↓

3.微血管充填時間延長、皮膚蒼白、溼冷、口渴

4.尿量減少紅血球↓

5.靜脈塌陷、CVP4cmH2O

血管性

敗血性

1.早期末梢血管擴張、CO(溫暖型)→晚期CO(冰冷型)、腎衰竭

2.皮膚潮紅→冰冷、蒼白

3.心搏過快

4.脈搏飽滿→微弱、絲脈

5.血壓正常→降低

6.尿量正常→少尿

7.呼吸性鹼中毒代謝性酸中毒

8.體溫升高WBC↑、C-反應蛋白()B/C()

過敏性

1.呼吸道:支氣管水腫、咳嗽、喘鳴、呼吸窘迫

2.心血管:BP↓、PR

3.皮膚

(1)臉部水腫

(2)臉色潮紅皮膚癢、蕁麻疹

4.腹瀉、腹絞痛

神經性

1.皮膚溫暖、潮紅

2.血壓正常或低

3.心搏過緩

4.損傷部位以下的運動、感覺、反射及自主神經系統功能完全喪失

       

血管性休克:血管張力改變→休克早期皮膚溫暖潮紅

 

第八章 癌症病人的護理

 

壹、概念

致癌的因素

機轉

危險因子

可能導致的癌症

1.病毒

感染後使DNA變性、突變

1.Epstein-Barr病毒

鼻咽癌

2.人類乳頭狀病毒

子宮頸癌

3.B型肝炎病毒

肝癌

2.

直接破壞DNA結構→基因突變與染色體損害

1.放射線

白血病、肺癌、乳癌

2.抽煙

肺癌、膀胱癌

3.化學致癌物質

 

1.染料

膀胱癌

2.瀝青、烤肉不完全燃燒

皮膚癌、肺癌

4.飲食

形成高致癌性的亞硝胺

1.脂肪

乳癌前列腺癌、結腸癌

2.黃麴黴菌毒素

肝癌

3.黃樟素、糖精

肝癌

5.荷爾蒙

Estrogen

乳癌、子宮癌

 

良性及惡性細胞的比較

特性

良性

惡性

1.細胞型態

成熟性,觸診具可動性

幼年型,觸診具固定性

2.有絲分裂

輕微

非常明顯

3.母體組織類似性

分化良好,與母體細胞相似

分化不良,難以辨認其原發組織

4.包囊

通常有

沒有

5.生長速率

緩慢

快速浸潤,嚴重血管化

6.散播性

無轉移性;通常局部性

具轉移性由血流及淋巴轉移→黏著性↓

7.預後

非常良好,通常無生命威脅

轉移:預後差;未轉移:預後好

常見腫瘤轉移的部位:淋巴、肝臟、肺臟、骨骼、腦

 

癌症分期:TNM系統

 

原發性腫瘤(Tumor

T

腫瘤大小

1.To

原發部位無腫瘤的證據。

2.T1s

原位癌。

3.T1-4

T1~T4:表示腫瘤範圍在增加。

(1)T1

腫瘤≦2公分。表淺的病變,限制於原發器官。

(2)T2

腫瘤2-5公分。局部病變深入,侵犯鄰近構造。

(3)T3

腫瘤5-10公分。局部病變加大,限於原發器官。

(4)T4

腫瘤>10公分。局部病變加大,侵犯鄰近構造。

(5)Tx

腫瘤過大無法評估。

N

侵犯淋巴結

1.No

淋巴結正常。

2.N1-4

不正常的淋巴結大小、固定度依序增加。

(1)N1

摸到的不正常、可動的淋巴結。

(2)N2

摸到的不正常、固定的淋巴結。

(3)N3

局部淋巴結數目增加。

(4)N4

全身淋巴結數目增加。

(5)Nx

淋巴結數目無法估計。

M

轉移

1.Mo

沒有遠處轉移。

2.M1-4

表示遠端轉移的範圍增加。

(1)M1

單一轉移僅限於某器官或部位

(2)M2

多處轉移僅限於某器官或部位,見功能受損。

(3)M3

多處器官轉移,輕度功能受損。

(4)M4

多處器官轉移,明顯功能受損。

 

貳、癌症的診斷檢查及臨床表癓

活體組織切片檢查(Biopsy):最準確(内視鏡)

癌症的腫瘤標記徵

檢查項目

腫瘤意義

抗原

α—胎兒蛋白(AFP)

肝癌、睪丸癌、肺癌

癌胚抗原(CEA)

結腸直腸癌胃癌胰臟癌乳癌

內分泌

人類絨毛膜性腺激素(HCG)

絨毛膜癌

抑鈣素(Calcitonin)

甲狀腺髓質癌

酵素

前列腺酸性磷酸鹽酵素(PAP)

轉移性前列腺癌

PSA

前列腺癌

CA—153

乳癌

CA—125

卵巢癌

病毒

E—B病毒(EBV)

鼻咽癌

 

參、治療及護理處置

通常都是綜合使用各種療法,以求達到最大的效果

化學治療(Chemotherapy)

()對細胞影響

1.S期染色體複製成兩倍最有效,會影響對體內正在分裂或準備分裂的細胞

2.維持治療每一階段給藥只有部分癌細胞被殺死,為了達到疾病緩解,必須重複提供治療程序至少2~3次,做為維持治療

()適應症:全身性、已轉移的癌細胞。

()毒性反應(C/TR/T之共同副作用,是針對分化快的正常細胞,一般在1週左右開始出現)

1.骨髓功能抑制最嚴重、危險

(1)白血球減少:易感染,主要死因

(2)紅血球減少:貧血、軟弱、蒼白、疲倦。

(3)血小板減少:瘀斑、出血、流鼻血或牙齦出血。

2.腸胃功能障礙:厭食、味覺受破壞噁心嘔吐腹瀉口炎、唾腺受破壞。

3.禿髮:大部分在停止用藥後可以再生

4.其他:精子、卵子減少;必要時,可在治療前先將精子保存起來

()治療方式

方式

方                    法

誘導性

合併多種化學藥物,且採高劑量,以完全緩解症狀

增強性

將誘導性治療的劑量再增加,以增加治癒機會。

輔助性

手術或放射線後,沒有明顯的證據顯示有殘存的癌細胞時,給予多種藥物短期治療,以破壞殘餘的癌細胞

救援性

對已接受過其他治療後,疾病未見改善,以有治癒希望的化學藥物加以治療,通常會採高劑量、合併多種製劑。

()給藥注意事項

1.計算藥物劑量:是由直接計算體表面積而獲得。

2.靜脈注射

(1)疱性藥物切忌露出血管之外,每2小時檢查血液回流;非起疱性藥物每4小時檢查血液回流,防化學性蜂窩組織炎。

(2)48小時應改變注射部位,針管選擇宜用較短導管,以防輸液外漏

(3)應選擇平滑、有彈性、大血管

(4)先選遠端靜脈,避免選擇手部會屈曲部位

(5)靜脈注射部位優先考慮前臂

(6)植入Port-A時採局部麻醉,最常用的位置是鎖骨下靜脈

3.抗癌藥物的準備:藥物會由呼吸道、皮膚吸入人體。

(1)採用垂直型無菌操作櫃。

(2)操作櫃的檯面上舖臘底、塑膠底的吸水紙,不可用治療巾

(3)工作人員應戴上PVC製手套(最好雙層,且用完即丟棄)、口罩(面罩)、護目鏡、帽子,穿著隔離衣。

(4)工作前、工作後洗手

(5)Vial:須保持玻璃瓶內負壓(針頭抽出前,先反抽空氣)

(6)ampule將瓶上端的藥液都彈下→以酒精棉球包住再割開

(7)注射針筒要夠大,藥物勿超過3/4

(8)準備好之化學藥劑應該以標籤標示好

(9)污染物以塑膠袋裝起來且密封,在上面標示為細胞毒性垃圾

(10)注射藥物後的針筒不用分開處理

(11)不慎被化學抗癌藥物濺到時,應用大量的水和肥皂一直沖洗15分鐘;噴至眼睛,應以洗眼劑沖洗至少5分鐘以上

(12)勿觸碰患者體液及分泌物。(C/T48小時內)

(13)接觸病人排泄物或嘔吐物的床單應與其他床單分開清洗

4.藥物外滲時的處理

(1)馬上停止注射,但不要立刻將針頭拔去

(2)原注射部位抽出3至5cc.血液(盡量抽取外漏的藥之後再拔除針頭),用小針頭儘快抽取皮下小疱中藥物及組織液

(3)在注射部位四周局部注射類固醇及生理食鹽水蓋上敷料

(4)外滲部位避免加壓→禁用彈繃

(5)滲漏部位局部冷敷。例外:植物鹼→熱敷

(6)抬高患肢至少48小時→↓腫脹

5.禁忌:感染最近接受手術(7~10天內)肝或腎功能障礙剛接受放射線治療3~4星期內、懷孕、骨髓功能受抑制(WBC500~1000時要停止治療)

()化學藥物種類

化學抗癌藥物

骨髓

抑制

噁心嘔吐

禿髮

腎損害

神經

毒性

其他反應

護理措施

1.烴基化合物

(1)cyclophosphamide

(CytoxanâEndoxanâ)

出血性膀胱炎

1.多喝水解尿,禁HS給藥

2.檢查尿液顏色

(2)Cisplatinum

++

++

耳毒性(傷害第8對腦神經)

1.監測I/O、尿液、BUN

2.足夠水分

3.觀察聽力

2.抗腫瘤抗生素

(1)bleomycin

(Blenoxaneâ)

肺纖維化、發燒

1.注意體溫的變化

2.聽診肺部

(2)Doxorubicin

(Adriamycin®)

心肌病變、紅色尿、發疱劑

1.給藥前先做EKG

2.告訴病人尿液會變紅色

3.長春花生物鹼(植物鹼)M期有效

(1)Vincristineâ

(Oncovinâ)

++

周圍神經病變、便祕、發疱劑

1.預防便秘

2.評估病人周圍神經是否麻木刺痛

(2)paclitaxel

(Taxolâ)紫杉醇

++

過敏反應

、口炎。

 

放射線

()作用:破壞DNA,控制癌細胞的生長,S效果最好。

()放射敏感性

敏感性越高(指分化快的細胞)放射線劑量越低,反應越好敏感性越高的細胞如下:

1淋巴腫瘤、白血病、精細胞腫瘤(神經母細胞分化慢,敏感度低)

2分裂期、分裂快、分化不良、.血液供應充足、高濃度的氧氣中的細胞

()方法

持續劑量分多次給→↓對正常細胞的破壞

1.體外治療(遠程射線療法)

病人不用隔離;直接給予高能量的放射線,例:X光、直線加速器、鈷60

2.體內治療(近程射線療法)

病人要隔離

(1)封閉式:局部性,分泌物及排泄物不用隔離處理。

(2)非封閉式:全身性,其分泌物及排泄物要隔離處理,例:I131P32Au198

()放射線治療的副作用

1.疲倦(最常見)

2.皮膚炎

(1)可逆性易發生於放射線治療後10~14天左右,照射部位皮膚發紅且有灼熱感、受損及色素沈著

(2)護理

a.保持照射部位記號不可洗掉,保持乾燥,不可在局部塗藥膏、乳液

b.避免過冷、過熱環境,例如禁止:冰敷、熱敷及陽光曝曬

c.使用電動刮鬍刀

d.濕性脫屑皮膚塗氧化鋅乾性脫屑皮膚塗類固醇

 

三體內放射線治療個案的照顧指引

 

項目

封閉式

未封閉式

放射線

鐳針

131、磷32198

訪客

限制

保持距離6呎以上,禁止:18歲以下、孕婦

同左。

房間

通常單人房

只能住單人房。

分泌物的處理及注意事項

1.分泌物不含放射線

2.若植入物脫落時,要以長夾子夾入鉛盒(放房內),且放在離門口最遠的角落。

1.分泌物、體液含放射線,處理汙染物時要戴手套

2.皮膚污染立刻以肥皂、水清洗

3.房內設備須經過放射限檢查才能移出病房

5.多喝水促進尿液排出體外。

6.服後24~48小時內糞便與尿中會有輻射性,使用馬桶後宜沖水2~3

7.用長柄鑷子處理病人使用過的敷料,先放在鉛容器中(放房內)→送放射線科

出院

植入物取出後即可出院

等體內的放射性達安全範圍後。

 

肆、護理

治療副作用的護理原則

()骨髓受抑制

1.貧血:輸血PRBC、多休息、漸進式活動。

2.感染:白血球常會在化療後的10~14天降到最低點,達到骨髓造血的谷底(nadir)。

(1)避免暴露於可能遭感染的情境,選擇有完整果皮包覆的水果避免:公共場所、生食及接觸URI

(2)病人有重度感染的危險性,密切觀察感染症狀:WBC3000及嗜中性球<1000需隔離。若WBC1000則需停止治療

(3)予預防性抗生素治療,未確立致病原前,採廣效抗生素治療。

(4)注射G-CSF→刺激WBC↑

3.出血傾向

(1)教導病人及家屬,維持皮膚與粘膜的完整

a.男病人應使用電動刮鬍刀

b.避免便秘及肛門治療;需給予軟便劑→↓用力→↓出血

c.避孕藥或黃體素→防MC來潮

d.避免:用牙線、用力擤鼻涕、用熱按摩、使用會延長出血的藥物(阿斯匹靈)

e.避免任何外傷或侵入性治療,如抽血、肛門治療、灌腸肌肉注射(必要時用26號針頭,加壓10-15分,不要按摩)

(2)高蛋白質、高熱量的食物。

(3)血小板少於20000/mm3時,易引起自發性出血,需輸血小板

()消化系統功能障礙

1.厭食(主因:味覺改變及口炎)

(1)高熱量、蛋白質纖維的食物。避免:脂肪、鹽醃或煙燻的食物

(2)2% Xylocain溶液於飯前使用,減少口腔疼痛

2.噁心嘔吐

(1)食用冷、清淡的流質飲食,少量多餐,接受治療前2小時滅少飲食量

(2)必要時飯前服用止吐劑

3.口炎

(1)口腔炎的症狀與徵象

程度

口腔內症狀與徵象

中度(Grade II

˙有潰瘍或黴菌感染。

重度(Grade III

˙有白色念珠菌感染,白斑及潰瘍>25%

˙出血性潰瘍,且會疼痛。

(2)持口腔清潔,預防感染

a.飯後30分鐘內做口腔護理,使用不含酒精的溫和漱口水,如N/S、蘇打水漱口。舌苔用14之雙氧水、檸檬水和蘇打水漱口

b.使用棉枝或軟毛尼龍牙刷避免牙線防出血。

c.使用人工唾液或嚼口香糖、服pilocarpine,維持口腔濕潤

d.Mycostatin(Nystatin)漱口水,防念珠菌感染。

(3)進食非刺激性食物,禁:煙酒、刺激性、粗硬、高纖的食物。

(4)促進組織修復

a.高維生素、高蛋白質、高熱量、少量多餐

b.冰冷、軟質食物,如冰奶昔、布丁、果凍。

c.多喝水,水3000c.c./以上。

 

常見腫瘤急症與護理

 

原因

症狀

處理

腫瘤溶解症候群

細胞大量破壞引起

1.磷血症

2.鉀血症

3.尿酸(核酸代謝)

4.血鈣

1.勵病人多喝水,增加尿液量

2.促進尿酸排除(見尿酸結石處)

3.降低鉀離子(見體液電解質處)

上腔靜脈症候群

胸腔淋巴結腫大壓迫上腔靜脈。例如:肺癌(最常見)

呼吸困難、咳嗽、臉及上肢腫脹頸靜脈怒張腦壓上升、頭痛、昏眩

1.較大劑量體外放射線治療

2.呼吸困難時宜採半坐臥

 

疼痛護理

()疼痛的處理方法

1.使用止痛藥劑的原則

(1)不強調成癮性→會阻礙疼痛控制

(2)先口服→注射;非嗎啡→嗎啡;先給短效最少劑量的止痛劑

(3)於疼痛加劇前給藥,主動定時給藥

2.世界衛生組織三階段治療

適用

藥物

輕度

1.非成癮性鎮痛藥,如Acetaminophen非類固醇抗炎藥(NSAID)等。

2.合併輔助性藥物

中度

1.較弱之嗎啡製劑,例如Codeine

2.非鴉片類止痛劑+輔助性藥物(階段一)

劇烈

1.強效鴉片類止痛劑,以口服嗎啡優先使用

2.非鴉片止痛劑+輔助性藥物。(階段一)

 

伍、婦女常見癌症

子宮頸癌(cervical cancer)

()病因

1.初次性交年齡過早、早婚、多位性伴侶、性生活多

2.感染人類乳頭狀病毒(HPV70%HPV16型和HPV18)、第二型疱疹病毒。

3.其他:生產、早生小孩社經地位低、衛生習慣不良慢性子宮頸炎和糜爛

()臨床表徵

1.陰道分泌物異常:分泌物過多、臭味,受感染→暗紅色分泌物。

2.陰道異常出血性交後兩次月經間、停經後,或舉重物及劇烈運動後出血

3.晚期:壓迫直腸→裡急後重、排便困難、直腸出血;壓迫膀胱→頻尿、血尿、疼痛

()診斷

1.Pap抹片檢查:早期確定子宮頸癌之最簡單且有效之檢查

2.組織切片Biopsy):確立診斷

()子宮頸癌的分類

分期

說明

0期(stage 0

原位癌:只限於子宮頸的上皮黏膜。

Stage Ⅰ

ŸⅠaStage Ⅰa

ŸⅠbStage Ⅰb

腫瘤局限於子宮頸

Ÿ侵犯深度小於5mm

Ÿ侵犯深度超過5mm

stage Ⅱ

ŸⅡastage Ⅱa

ŸⅡbstage Ⅱb

未至陰道下1/3、骨盆側壁。

Ÿ子宮旁組織沒有明顯的侵犯

Ÿ子宮旁組織明顯的侵犯

stage Ⅲ

ŸⅢastage Ⅲa

ŸⅢbstage Ⅲb

到陰道下1/3、骨盆側壁。

Ÿ沒有侵犯到骨盆側壁

Ÿ侵犯到骨盆側壁

stage Ⅳ

到骨盆外、直腸、膀胱或遠側轉移

 

乳癌

()高危險群

危險群

危險因子

高危險群

1.曾一側得過乳癌者

2.切片有不正常細胞增生

3.特殊家族史(停經前得過2側乳癌)

次高危險群

1.母親或姐妹有罹患者

2.30歲以後生頭胎、未生育者

3.停經後肥胖者

略高危險群

初經較早(12)停經較晚(55)

其他相關因素,可能為:年齡較大、未婚或晚婚、未哺乳、高脂肪飲食、抽菸、和常使用染髮劑者。

()臨床表徵

1.無痛性乳房腫塊:多發生在乳房之外上四分之一處,初期可移動,中末期則推不動

2.皮膚變化:發生凹陷皺縮、豬皮或橘皮的腫脹粗糙樣變化

3.乳頭變化:回縮、結節出血或有分泌物

4.乳房形狀改變乳頭高低不一,不對稱。

5.腋下淋巴結腫大:常侵犯腋下→鎖骨下淋巴結

()診斷檢查

1.乳房自我檢查:月經來潮後1星期內(月經來的第7~10)停經後和孕婦每月一次(每個月第一天)

2.乳房攝影術:.50歲以上最好每年接受一次乳房攝影;檢查前不需注射顯影劑,使用全錄X光攝影

()乳癌分期

分期

特徵

第一期

腫瘤小於2公分,沒有淋巴結轉移

第二期

腫瘤介於2-5公分,或有腋下淋巴結轉移(1)

第三期

腫瘤大於5公分,或有鎖骨上淋巴結轉移,皮膚潰瘍成橘皮狀,乳頭有異常分泌物。

第四期

遠處轉移,例肋骨、胸椎或脊椎肺、肝、腦

()醫療處置

1.競爭雌性素接受器:Tamoxifen(優先考慮)

(1)是一種雄性素,阻斷雌性素對乳癌細胞的作用副作用→熱潮紅、噁心、嘔吐

(2)治療效果較好個案停經後、體内動情素受體和黃體素受體含量高者及ER(+)70~80%療效。

2. Herceptin(Trastuzumab)單株抗體:對抗乳癌細胞上的Her-2/neu(或稱Erb B-2)抗原。

3.外科手術

(1)改良式乳房根除術(MRM):切除乳房、腋下淋巴結,不切除胸大肌;保留大部分肩關節運動功能

(2)手術後護理

a.採半坐臥,促進傷口引流

b.預防淋巴水腫(因切除腋下淋巴結,會影響淋巴液的回流)抬高手臂讓手腕高於手肘高於肩膀、使用彈繃及按摩、做握球運動。禁止患側量BP

c.預防肩關節活動度減少

(a)患側手臂運動:越早越好,以恢復肢體功能;減少手臂水腫、肩膀僵硬、肌肉萎縮、活動受限可執行手肘以下的關節運動,如刷牙、洗臉的一般日常活動

(b)2星期內(引流管未拔前)禁止過度外展運動,例如抬高手臂、肘部超過肩膀

(c)2星期傷口癒合(10~14天拆線)開始上臂的外展及外旋運動,如手指爬牆運動、轉繩子運動。

d.衛教患側避免:感染及壓迫、過度操作日常家務事、提重物、曝曬陽光、拿熱食、拿煙、量血壓、抽血、作治療熱敷

 

第九章 消化系統障礙護理

 

壹、常見檢查

內視鏡

()(食道)鏡檢查

1.檢查前

(1)不可先施行上消化道攝影,鋇劑會妨礙觀察

(2)寫同意書,並告知檢查中不能說話

(3)前晚清流質→午夜後NPO6~8小時

(4)30分給藥

a.Gascon:消除胃內氣體,防止胃黏液附著在鏡面上

b.Atropin:減少唾液分泌

c.Demerol:止痛。

d.Buscopan:減少平滑肌痙攣。

3.檢查中

2% Xylocaine局部麻醉咽喉,減少作噁反射

4.檢查後

(1)NPO1~2小時→先喝水→無嗆到→作噁反射恢復才可進食

(2)減少喉嚨痛:含喉片、溫鹽水漱口、少說話

(3)觀察出血、穿孔、感染症狀

()經內視鏡逆行性膽胰攝影術(ERCP)

1.檢查中

(1)2% xylocain噴霧,行喉頭麻醉

(2)將內視鏡由食道插入至十二指腸→由一條導管伸入法透式壺腹內→打入顯影劑→病人平躺並開始攝影。

(3)當發生導管不容易進入總膽管時→依醫囑給予口服硫酸鎂→使歐狄氏括約肌鬆弛

2.檢查後(同胃鏡)

 

經皮肝組織切片(Liver biopsy)

()目的:診斷肝疾病。

()準備與步驟

1.檢查前

(1)先測出血時間、凝血時間、凝血酶原時間。(最重要,可先注射Vit K以避免出血)

(2)板計數<10萬,應延後檢查,<5萬時應先輸血。

2.檢查時

先做數次深呼吸→做一大吐氣(吸氣初呼氣末,使橫膈膜上升)→停止呼吸5~10(防傷到肝臟)→經皮膚穿刺第八或第九肋間,取出約1-2公分的肝臟組織。

3.檢查後

(1)預防出血:絕對右側臥、在肋骨緣處以砂袋加壓6~8小時、臥床24小時、q15分量BP以監測出血(最重要)

(2)觀察疼痛症狀:右肩疼痛→疑橫膈下積血。右上腹疼痛→疑肝炎、膽汁滲漏。

 

貳、特殊處置

腹腔穿刺術

()目的:排除腹水、減輕呼吸困難、協助診斷。

()準備及步驟

1.穿刺前:排空膀胱,量腹圍。

2.穿刺中:抽吸量:↓500cc/→休息15分→重覆,2-3公升;防休克

3.穿刺後:避免低血容性休克

 

迴腸造瘻術

()手術方法

1.傳統型:將迴腸直接在腹壁上形成一個開口,必須接上造瘻袋。

2.自律型:考克囊kock puch、迴腸肛門貯留袋。

不必使用人工肛門袋,每日2-3次將導管插入造口內引流即可,可減少皮膚問題。

()手術後護理措施

1.觀察瘻口

(1)正常:輕微出血及水腫、粉紅色且溼溼的。

(2)不正常:紫色→壞死;蒼白色→貧血。

2.更換造瘻袋

(1)雙片式便袋組,5~7更換引流袋,較經濟;單片式3~5更換引流袋。

(2)引流袋之處理

a.使用不透氣或有控制氣味的引流袋

b.放入除臭物:漱口水蘇打粉、阿斯匹靈、碳酸氫鈉

c.使用11小蘇打水清洗引流袋→乾燥後,將小蘇打粉置入引流袋中

(3)預防皮膚受損

a.原因:留在腹外之結腸太短或內縮,排出物刺激四周皮膚

b.皮膚用中性肥皂和清水清洗→拍乾保持乾燥

c.減輕紅腫:ZnOkaraya粉。

d.減輕感染:散上Nystatin粉抑制念珠菌感染

3.飲食

(1)喝水至少1500-3000cc/天以上

(2)高熱量、低纖、高鈉、高鉀,避免在就寢前大吃大喝

(3)避免進食產氣及阻塞腸道食物:蛋、洋蔥、豆類啤酒、碳水化合物之飲料、堅果、乾果

 

結腸造瘻護理(Colostomy)

 ()結腸造瘻種類

不同部位造瘻的比較

項 目

迴 腸

升結腸

橫結腸

乙狀結腸

糞便濃稠度

水狀

半流體狀

半成形軟糊狀

成形

水分需求

增加

增加

可能需要增加

沒有改變

排便規律性

無規律性

無規律性

不常見

規律

保護周圍皮膚

需要

需要

視其排便而定

不需要

灌洗

不需要

不需要

可能需要

需要;不需使用人工造瘻袋

()乙狀結腸造瘻口護理

1.灌洗

(1)時間:配合病人習慣於固定時間執行,最好在飯後(胃結腸反射)

(2)方法:大量清潔灌腸。(見基護)

3.飲食

(1)採高熱量、高蛋白、高醣、高維生素。

(2)禁止:生冷、產氣、產味、引起腹瀉及便秘的食物。(見迴腸造瘻口處)

 

肝動脈栓塞治療(TAE)去動脈化療法(dearterialization therapy

()原理

藉著結紮肝動脈或注入硬化劑造成栓塞,降低對肝臟的氧氣供應,以減少腫瘤細胞數量及活動性。由股動脈穿刺導管→放置到癌細胞的部位→將栓塞物質或抗癌物質等注入→肝動脈閉塞→肝癌細胞缺少養分→壞死。正常肝細胞則由門靜脈供應血液,仍可保持其機能,故門靜脈阻塞者不宜執行此治療

()護理措施

1.術前護理:禁食68小時

2.術後護理

(1)處理副作用:可能出現右上腹疼痛及發燒,給予症狀護理

(2)a穿刺後護理原則同心導管,檢查足背動脈防栓塞

 

參、腸胃系統疾病及護理

口腔癌

()特性

1.種類:大多為鱗狀細胞癌

2.部位:唇、舌前2/3側面(尤其中段1/3處最多)、口腔底。

()症狀

1.黏膜白斑、紅斑等前驅症狀→黏膜潰瘍、紅斑瘤→鱗狀細胞癌

2.無痛性潰瘍超過2週未癒合

3.頸部淋巴結腫大

4.說話、咀嚼、吞嚥困難,舌頭半側失去知覺或麻木。

 

食道癌

()特性

1.種類:鱗狀上皮細胞癌

2.部位:常侵犯食道中段1/395%鱗狀上皮細胞癌

3.發生率

50歲以上男性、亞洲人、慢性阻塞性食道損傷者,發生率高。

4.預後因食道沒有漿膜層限制,生長速度快,以及黏膜下層有豐富的淋巴供應,因此很早便可經由淋巴向外擴散

()病因

1.慢性刺激:喝酒、抽煙、過熱、過鹹、刺激性食物。。

2.50歲以上男性、亞洲人。

3.慢性阻塞性食道損傷

()症狀:初期常常無明顯症狀

1.漸進式吞嚥困難(最早出現)吞嚥疼痛

2.咳嗽、分泌物增加

3.食物逆流、嘔吐及呼吸有惡臭

4.營養不良、體重減輕

()手術治療合併症:傷口吻合處滲漏(最嚴重)

 

胃食道逆流疾病(GERD)

食道長期在胃酸中→逆流性食道炎,合併症為食道潰瘍、狹窄及出血。

()病因

1.賁門括約肌的張力降低及不當鬆弛

(1)攝入脂肪(釋放CCK腸促胰酶素(膽囊收縮素)secretin腸促胰激素(胰泌素))

(2)刺激交感神經,如:抽菸、咖啡、茶、可樂。

(3)藥物:腎上腺素藥、抗膽素激性藥物

2.胃壓過高胃排空時間延長

3.腹壓過高

()症狀

1.疼痛、.吞嚥困難、嚥痛

(1)上腹部有心灼熱感(最常),有時服射到下巴、頸部或背部

(2)通常發生在進食後,服制酸劑或喝水可緩解。

2.感覺酸液體上升到喉部、進食後會打嗝

()處理

1.↓胃酸刺激及逆流

(1)細嚼慢嚥、少量多餐、清淡及低脂肪

(2)飲食避免:過冷或過熱、酸性果汁、刺激胃酸分泌(例如:喝酒、咖啡)

(3)進餐時只能喝適量液體,飲用湯汁

(4)避免:進食後平躺、趴睡或穿緊身衣、睡前進食、身體往前、提重物、腰帶過緊肥胖及避氣用力等動作。

(5)睡覺時將床頭抬高

2.禁忌:抗膽鹼激素性藥物(加重逆流,排空變差)。

 

消化性潰瘍(Peptic Ulcer)

()比較胃潰瘍與十二指腸潰瘍

 

胃潰瘍

十二指腸潰瘍

好犯位置

胃小彎(同胃癌,近幽門處)

12指腸前端1~2公分

疼痛時間

1.食物→疼痛(燒灼感)→舒適

2.飯後0.5~1小時

1.食物→舒適→疼痛(燒灼感)

2.飯前、飯後2-3小時、半夜、空腹

疼痛緩解

制酸劑不一定緩解

制酸劑和進食後可緩解

營養狀況

食慾不振、厭食、體重減輕

較佳

疼痛部位

腹中線左側

腹中線右側、臍至劍突中間或臍上方

壓力

無關

有關(O型血、A型人格、競爭行業)

胃酸

分泌量正常

分泌量↑

性別

男:女=21

男:女=41

症狀

咳血比黑便常見

黑便比咳血常見

合併症

幽門阻塞→易嘔吐及飽脹感

穿孔

()治療

1.內科治療

(1)飲食:溫和飲食、低蛋白及低鈣、低渣。禁刺激性食物,ex.煙酒、咖啡及茶。

(2)藥物治療

a.治療原則:減少胃酸分泌、中和胃酸、保護胃黏膜障壁

b.禁止:Aspirin、類固醇。(必要時PC服用+牛奶及制酸劑)

c.幽門螺旋桿菌引起的消化性潰瘍之三合一療法:BismuthAmoxicillinMetronidazde(合併抗生素)

d.消化性潰瘍常用藥物

 

種類

藥物名稱

作用機轉

H2接受體拮抗劑

1.cimetidine(TagametÒ)

2.ranitidine  (ZantacÒ)

抑制胃酸的分泌和促進潰瘍的癒合。

細胞保護劑

sucralfate (CarafateÒ)

包圍潰瘍處,保護胃黏膜不被酸性液體腐蝕,促進潰瘍處的癒合

制酸劑

氫氧化鋁〔Al(OH)3

中和或緩衝胃酸,促進癒合及預防潰瘍

氧化鎂(MgO)

質子幫浦阻斷劑

Omeprazole (LosecÒ)

阻斷ATPase達到降低胃酸,使抗生素不被胃酸破壞,達到殺菌作用

抗生素

AmoxicillinÒ

MetronidazoleÒ

殺死胃幽門螺旋桿菌,必須持續服藥1~2。。

前列腺素合成劑

misoprostolCytotec

降低胃酸分泌,增強黏膜保護機轉。適合長期使用非類固醇性消炎鎮痛藥者。

2.外科手術

(1)種類

a. Billroth II保留50%胃,與空腸作吻合

b.迷走神經切斷術:↓胃酸分泌,加幽門成形術→↑排空。

(2) Billroth II的胃切除術合併症

a.傾倒症侯群(Dumping Syndrome

(a)原因:殘胃容量↓、無括約肌控制→高張食物快速流入空腸→小腸滲透壓上升,細胞外液迅速移入腸道→BP

(b)症狀:進食後5~30分,水份由血液快速移入空腸→↓循環血量→低血壓、頭暈、心悸、腹瀉、腹漲、腹痛、噁心,約20~30分→2~3小時後,血糖↑

(c)處理

少量多餐、細嚼慢嚥、少喝水

高蛋白、高脂肪、低碳水化合物乾性食物

低坐臥姿勢進食進食後,平躺延緩胃排空時間

b.貧血

(a)原因:內在因子缺乏Vit B12缺乏,引起惡性貧血

(b)處置:定期注射維生素B12

 

五急性闌尾炎

()症狀與徵象

1.疼痛

開始臍周圍及整個腹部→局限於McBrney麥氏點(臍與右腸骨脊下1/3處)有反彈痛及壓痛

2.洛夫辛氏徵象Roving’s sing(+)壓左邊引起右邊麥氏點疼痛。

3.普氏徵象Psoa’s sing(+):左側臥,彎曲右髖,呈保護性動作

4.閉孔肌徵象obturator sign(+)彎曲右髖及膝關節髖關節內、外旋右下腹疼痛

5.輕度發燒、WBC10000/mm噁心、厭食、嘔吐。

()合併症:腹膜炎(腸內容物污染)

()禁忌:用熱、按摩、灌腸或使用瀉劑、叩診及觸診。

()護理

1.確定診斷前勿給麻醉性止痛藥,以免掩蓋症狀

2.減少疼痛:冰敷右下腹、右膝曲屈放鬆腹肌。

3.休息、少活動→↓炎症反應。

  

六慢性炎症腸道疾病

()病因及分類

 

潰瘍性結腸炎

區域性腸炎(克隆氏症)

好發部位

直腸、遠端結腸(乙狀結腸、左側結腸)

消化道任何部位

病灶分佈

潰瘍呈連續性

潰瘍呈分段式

侵犯小腸

少見

常見常在迴腸末端

營養不良

較少

較多

復發

;緩解及復發交互出現

致癌傾向

(10%~20%個案)

輕度

病變區

黏膜層及黏膜下層()

全腸壁(小且深)

腸腔切片

假性息肉、腸腺膿瘍

炎性腫塊、肉芽腫及腸壁變厚(鵝卵石般的外觀)

血便

(膿及黏液)

腹瀉

10~20/天、水便

5~6/天、半流體狀

裡急後重

較多

較少

脂肪痢

少見

常見

肛門瘻管

較少

較多(因排泄物有消化酶)

合併症

巨結腸症合併穿孔(主要死因)腹膜炎

腸阻塞

兩者都會腹痛、腹瀉、發燒及體重下降、營養缺乏

 

結腸癌

()病因

1.便秘、排便習慣不正常

2.飲食:脂肪↑、纖維↓、蛋白質↑、熱量↑等精緻食物。

3.潰瘍性結腸炎、結腸直腸息肉

()部位:乙狀結腸、直腸(最常見)易轉移肝臟,次為肺臟

()診斷:95%是腺癌

()症狀

1.大便習慣改變便秘、腹瀉或交替發生(最常見)

 

 

2.體溫微↑、疲倦、軟弱、體重減輕

 

 

左側腸道癌症

右側腸道癌症

部位

降結腸及直腸癌

升結腸癌

血便

血液在大便表面、鮮紅色

血液在大便裏面、偏黑色

性狀

細條狀

液狀

腹痛

其他

裡急後重(最常見)、下腸道阻塞症狀

噁心嘔吐、厭食

 

肆、肝膽胰疾病及護理

黃疸(Jaundice)

()原因:血中膽紅素值上升

項目

溶血性黃疸

肝細胞性黃疸

阻塞性黃疸

別稱

肝前性黃疸

肝性黃疸

肝後性黃疸

例子

1.輸血反應。

2.溶血性貧血

肝病

膽囊和胰臟疾病

非結合型

(間接、非水溶性)

↑↑

結合型

(直接、水溶性)

↑↑

尿膽紅素

(茶色尿)

↑↑(茶色尿)

尿、糞膽素(棕色)

(深色尿、便)

(灰白便)

↓↓(灰白便)

Vit K吸收

正常

凝血酶原時間(PT)

正常

()症狀:鞏膜皮膚變黃、皮膚搔癢(因膽盬沉積)

 

肝炎

()種類

 

A

B

C

D

E

別名

傳染性或地方性肝炎

血清性肝炎

AB型肝炎

傳染方式

口、糞傳染

1.水平傳染

2.垂直傳染分娩過程

血液(80%輸血引起)

是缺陷性的RNA病毒,與B肝相互感染

口、糞傳染

預防

1.注射疫苗:未感染時

2.注射免疫球蛋白:已感染或將感染者

1.注射疫苗:未感染時。

2.注射免疫球蛋白:感染後、母親e抗原(+)的嬰兒出生時

帶原者母親當乳頭破裂不可哺餵母乳。

B肝疫苗注射

良好個人衛生

備註

最常見肝炎

HBeAg(+)→傳染力最強

未有疫苗

 

-

-

()症狀

症   狀

病理生理學原理

黃疸、灰白色糞便、深色尿、膽紅素上升

1.直接型膽紅素之排泄受阻

2.尿膽素原不經腸胃道,由腎臟排泄。

搔癢

膽鹽堆積皮膚

右上腹疼痛、右背中心痛

發炎、輻射痛

發燒WBC

發炎釋放致熱原。

出血傾向、PT

1.凝血酶原減少(∵肝臟合成↓)

2.腸道膽汁減少,導致維生素K吸收減少

()護理措施

1.↑肝血流及修復:臥床休息。

2.營養

(1)高蛋白質、高碳水化合物、高熱量與低脂肪

(2)補充維生素ADEK(脂溶性)

(3)少量多餐、多喝水

3.黃疸護理(同黃疸)

4.預防傳染

(1)注意個人飲食衛生,例如:AE

(2)避免不必要之輸血,例如:BCD

5.B型肝炎預防及治療

(1)對象:HBsAg(-)HBcAg(-)Anti–HBs(-)

(2)預防(未感染時)

注射疫苗(主動免疫、刺激產生自己的抗體、持久性)

(3)治療(已感染時)

注射免疫球蛋白(被動免疫、提供外來的抗體、暫時性),全程共注射三劑

 

肝硬化

()定義

肝臟凝漫性發炎和纖維化→流經肝門脈血流阻塞門脈系統之壓力↑

()症狀

症狀和徵象

原   因

腹水、下肢水腫

門脈高壓(靜水壓↑)血清白蛋白↓(膠體滲透壓↓)、留鹽激素↑(Na+↑、H2O↑、K+)、肝臟淋巴流量↑

腹壁靜脈明顯、痔瘡(內痔)

肝靜脈高壓。

食道靜脈瘤(下段)

門脈高壓

手掌發紅、蜘蛛血管瘤(前胸、面部、手臂、手掌紅斑)、男性女乳症、睪丸萎縮

肝內荷爾蒙代謝減少→動情激素↑、雄性激素↓。

出血傾向(尤其腸胃道)、紫斑

凝血酶元製造↓、血小板↓Vit k

肝腎症候群

GI出血、利尿劑作用、腹腔放液、腹水→體液快速轉移→腎衰竭。

腦病變和昏迷

肝臟無法清除蛋白質代謝廢物氨↑

黃疸

肝性黃疸

()治療及護理

1.飲食:少量脂肪、補充Vit ADEK限制鈉和水份;慢性肝病給予低蛋白質,發生肝昏迷時採無蛋白質飲食

2.減少皮膚搔癢

3.合併症護理

(1)腹水

a.臥床休息→↓炎症反應。

b.限水、限鈉。

c.先給白蛋白、血漿→利尿劑(需防快速利尿→腎衰竭),尿液排出量增加表示有立即性的直接治療效果

d.評估腹水:叩診腹部有轉移性濁音記錄I/OBW(變化不宜超過2kg/)量腹圍

e.第一治療藥物鉀型利尿劑。(避免Lasix,會低血鉀)

(2)食道靜脈曲張出血(鮮紅色無痛性上消化道出血主因)

a.立即禁食,由靜脈輸液補充液體

b.輸新鮮血(勿超過12小時或水溫的鮮血,因氨濃度↑)

c.藥物:血管加壓素(禁:冠狀動脈疾病者使用)、β阻斷劑(Inderal)

d.食道球管(桑佈二氏管;S-B)

(a)胃球:100-300c.c.(150-200cc)空氣,頂住賁門,再使用200-400cc水球牽引

(b)食道球:20-40 mmHg在食道壁外加壓止血,每隔8-12hrs將氣球放氣5(最好6-8小時放氣30),以免胃或食道糜爛、壞死,時間不超過24-48小時

(c)注意呼吸狀況:最常見的合併症為肺部吸入,病床旁應放一把剪刀,胃球破裂上滑立刻剪斷管子,防食道球阻塞氣道。

(d)突然背部痛可能是食道破裂

e.避免用力,例如咳嗽、便秘、提重物

f.飲食:冰冷、軟質、避免刺激性及熱湯

g.減少腸胃道細菌分解蛋白質形成氨,預防肝昏迷

(a)Neomycin:減少細菌製造氨,最好使用口服法給藥

(b)Lactulose:使腸胃道pH變酸及滲透壓增高(會腹瀉)促細菌、氨排出,服藥後24-48小時才有作用

(c)輕瀉劑:↑氨及細菌由大便排出,防便祕

(3)肝昏迷

a.減少氨之形成

(a)食物:高熱量、高醣,少量多餐急性期採無蛋白,減少動物性蛋白。

(b)減少細菌製造氨:口服NeomycinLactulose、輕瀉劑

(c)預防便祕,促進氨由大便排出

b.維持體液及電解質平衡,若無禁忌可鼓勵大量喝水,促進氨由尿液排出

c.評估意識狀況,注意安全,必要時給予床欄使用

d.限制活動,臥床休息,以免代謝↑→氨↑。

e.禁用:鎮靜劑及麻醉劑、排鉀性利尿劑、含氨藥物。

 

膽結石(Cholelithiasis)和膽囊炎(Cholecystitis)

()膽結石

1.種類:最常見膽固醇結石

2.常見部位:膽囊內結石

3.症狀

(1)疼痛開始於上腹部正中線右上腹絞痛發生在進食大餐後或是採斜躺姿式休息後3~6小時發生

(2)肩胛下及右肩輻射痛

(3)Murphy’s sing(+):壓右上腹,吸氣時疼痛而停止呼吸

(4)急性炎症徵象:發燒、寒顫、盜汗、噁心、嘔吐、心灼熱感。

(5)肝後性黃疸:尿液顏色變深、灰色便、脂痢、皮膚搔癢

(6)長期會引起脂溶性維生素吸收不良

()膽囊炎

1.病因:90%以上因膽道阻塞、結石

2.症狀:類似膽結石

()治療及護理

1.減少疼痛

(1)避免壓迫右上腹:採低坐臥式,避免彎曲膝蓋。

(2)↓膽囊收縮:NPON-G decompression

(3)使用Demerol;不可用Morphin止痛→防Oddis括約肌收縮

2.飲食:低脂肪、高醣、高蛋白食物,少量多餐,補充脂溶性維生素ADEK

3.膽囊切除術後T型管護理

(1)飯前1小時和餐後,夾住T型管1-2小時,膽汁流向12指腸幫助消化

(2)膽汁過度引流時(解出脂肪便時),則再口服引流之膽汁(可由鼻胃管或加果汁調味)

(3)確定膽汁能流入十二指腸,便可拔掉T型管

4.居家照顧注意事項

(1)教導膽道阻塞的徵象:深色尿、灰色便→須立刻就醫。

(2)少量多餐、多吃魚(因含EPA→↓膽固醇)避免用餐間隔過久、高膽固醇

 

急性胰臟炎(Pancreatitis)

()病理機轉

胰蛋白酶和脂肪酶轉變成活性,自體消化而造成;好發於中年男性,是一普遍但可致命的炎症反應。

()病因:長期酗酒(主因)及脂肪食物有關

()診斷

1.Amylase↑:24小時達最高包括血清中及尿液中胰澱粉升高,約持續3天左右。

2.Lipase↑:可做為鑑別診斷的指標,持續2星期左右。

()症狀

1.急性

(1)腹痛

a.常發生在上腹部中央開始→持續左上腹痛、反彈痛,會輻射至背部和兩側腹部

b常發生在飽餐、進食脂肪、喝酒及採俯臥時→疼痛↑

(2)出血(低血容休克是主要死因)

a.Cullens sign(+):肚臍周圍變藍色

b.Turners sign(+):腰窩有瘀班

(3)其他:B/S(糖尿病)血鈣↓肝後性黃疸

2.慢性

腹部持續燒灼性漲痛、左上腹摸到腫塊、肝後性黃疸、體重↓、血糖上升

()治療及護理

1.減輕疼痛

(1)禁止:嗎啡Codeine類止痛藥,可用Demerol止痛

(2)放鬆腹部減少疼痛,姿勢:身體向前彎曲、膝胸臥式、成蝦米狀或胎兒姿勢。

2.補充液體,監測體液、電解質不平衡狀態及嚴重出血的反應

3.減少胰液分泌,↓自體消化

(1)立刻NPO腹痛未改善前不宜進食

(2)減少胃酸分泌,使胰臟休息及減少炎症:插胃管抽取胃液使用制酸劑H2接受阻斷劑

(3)迷走神經抑制劑:抗膽鹼激性藥物降低胰液分泌,Atropine

4.飲食

(1)急性期:高醣、低脂肪、低蛋白飲食

(2)恢復期:脂肪高醣、高熱量、蛋白飲食、高鈣,補充Vit ADEK(脂溶性)

(3)禁止菸酒、咖啡、大餐。

 

第十章  泌尿道功能失調病人之護理

 

壹、泌尿系統檢查

實驗室

()血液檢查

1.血清肌胺酸酐(CreatinineCr):

(1)評估腎功能,比BUN準確

(2).正常值:成人0.6~1.4 mg/dl

2.血中尿素氮(Blood Urea NitrogenBUN

(1)受攝入蛋白質及體內蛋白質消耗情形而影響到檢驗結果,所以,沒有肌胺酸酐準確

(2)正常值:5~25 mg/dl(BUN/Cr20/1)脫水、尿少則會↑

()尿液檢查

1.尿液分析:最好是清晨第一次尿,但也可以是隨機取尿,收集中段約30cc的乾淨尿液

2.肌酸酐清除率(CCr)

最能代表腎功能的狀態為辨認腎功能損壞最可行及有效的方法

(1)評估腎絲球過濾率能力的最佳指標。

(2).腎衰竭:血中Cr.↑,尿中Cr.↓;肌酸酐清除率CCr

 

放射線

()骨盆腔攝影(KUB):不用作任何準備

()靜脈腎盂攝影(IVP)

1.目的

靜脈內注射顯影劑,清楚看到腎臟的結構

2.檢查前

(1)腸道準備:前晚低渣飲食、口服Castor oilMN禁食。早上清潔灌腸。

(2)做顯影劑IV 測試,評估對碘過敏史

(3)限制液體,防稀釋顯影劑。

3.檢查時

出現短暫臉潮紅、溫暖感、嘴中有金屬味(鹼味),持續數分鐘或數秒鐘為正常現象;若出現癢、蕁麻疹、呼吸窘迫等過敏反應,應立刻停止注射

4.檢查後

(1)監測腎功能的改變,Cr↑可能是顯影劑引起急性腎衰竭→立即注射mannitol

(2)給予食物多喝水及活動→增加顯影劑排出,防止腎衰竭

5.禁忌

腎功能不全糖尿病、Cr升高(顯影劑會有急性腎衰竭的危險)

 

其他

()腎活體切片:

1.檢查前:NPO 4~6小時

2.檢查時:穿刺時→深吸氣後摒住呼吸

3.檢查後

(1)止血(減少出血,出血是最常見合併症)

a.臥床休息24 hrs,平躺砂袋加壓68小時,無出血才可協助下床解尿

b.避免用力,盡量不要增加腹壓24小時後可恢復一般活動

(2)注意血尿發生,鼓勵大量喝水,減少血塊;若出現血塊則通知醫師處理

()尿路動力學檢查

1.目的及方法

(1)膀胱容積壓力描述。

(2)尿流速檢查:正常平均尿流速≧15cc/秒;尿道出口阻塞則12cc/,如:BPH

2.檢查前

(1)停用鎮定劑、自主神經用藥

(2)鼓勵多喝水禁尿,要漲膀胱2小時以上

(3)UTI或月經來潮,不宜檢查

3.檢查後:鼓勵多喝水減少UTI

 

排尿功能異常

()尿失禁Urinary Incontinence

種類

壓力性

溢出性

急迫性

相關因素

1.多產、骨盆韌帶鬆弛

2.咳嗽、打噴嚏、肥胖

尿道阻塞(BPH)、神經病變

膀胱結石泌尿道感染

處理

1.強化骨盆底肌肉力量:Kegel運動

2.避免增加腹壓

1.副交感神經藥物。

2.克萊台式法

抗副交感神經藥物→↓膀胱收縮、↑膀胱頸的阻力

處理

1.定時排空膀胱

2.維持會陰清潔乾燥

3.飲食

(1)禁引發膀胱刺激的食物,ex.酒精、咖啡

(2)酸化尿液

4.水分:白天分多次給予不限水,夜間限制水分。

 

()神經性膀胱功能異常(脊隨損傷者)

 

上運動神經元經性膀胱

下運動神經元神經性膀胱

損傷部位

S2以上

S2以下

排尿反射

膀胱類型

痙攣型→反射性尿失禁

癱瘓型®溢出性尿失禁

膀胱型態

膀胱壓力↓,容量↓,餘尿↓

膀胱壓力↑,容量↑,餘尿↑

排尿訓練

(1)輕敲恥骨上方、刺激排尿反射。

(2)使用probanthine(副交感神經抑制劑)→↓膀胱不自主的收縮

(1)克萊台式法,增加腹壓

(2)使用urecholine(副交感神經作用劑)

 

貳、常見疾病及護理

膀胱炎(Cystitis)

()原因:常見的致病菌是大腸桿菌(E. coli),尿道口上行性感染

()症狀

1.頻尿、尿急,但每次排尿量少

2.解尿燒灼感、解尿困難、尿貯留、血尿、尿液呈混濁、大量WBC及圓柱體。。

3.發燒、寒颤、倦怠

()診斷:U/C菌落大於105

()治療及護理

1.抗生素:症狀穩定不可以立刻停藥,需服藥7-10。藥物治療

2.大量喝水:3000-4000/

3.酸化尿液:Vit C(ex.小紅莓)禁止大量攝取柑橘類果汁、牛奶

4.教導正確會陰衛生:由前往後擦淋浴代替盆浴、穿棉質內褲

5.q2~3h解尿

6.緩解疼痛:溫水坐浴可減輕局部症狀

 

腎盂腎炎

()因:常見的致病菌是大腸桿菌(E. coli),尿道口上行性感染

()症狀:肋骨脊柱角壓痛、ESR↑、合併膀胱炎症狀。

()治療與護理

1.急性期:臥床休息→↓炎症反應

2.同膀胱炎

 

腎絲球腎炎

 

急性腎絲球腎炎(AGN)

慢性腎絲球腎炎(CGN)

病因

A群β型溶血性鏈球菌感染,免疫系統障礙(自體免疫)引起。

不明,可能來自AGN變成慢性。

診斷檢查

腎活體組織切片:早期重要的診斷方法。

O型鏈球菌溶解素的效價↑(ASO Titer)C3C4

KUBCT:腎臟較小。

臨床表徵

1.無痛性血尿、尿中有圓柱體及WBC

2.GFR↓:BW↑、BP↑、全身水腫BUN↑、Cr↑、k↑

3.炎症反應:發燒、食慾差、噁心嘔吐

1.初期不明顯,末期呼吸困難、心絞痛。

2.常見高血壓、水腫、體重減輕、夜尿

治療與護理

1.控制感染:抗生素、保護性隔離、出現喉嚨痛或皮膚感染時應早期接受治療

2.減少炎症反應、蛋白尿:皮質類固醇、臥床休息、減輕壓力。

3.減少液體攝入,增加排出:利尿劑限水及限鈉、記錄I/O、測體重

4.飲食

(1)高醣、高熱量、低蛋白(最好來源是雞蛋,其次是牛奶、魚及肉類)

(2)限水、低鈉、鉀、依BUN濃度限蛋白質

5.降低血鉀:InsulinkayexalateNaHCO3、透析(見第一章)

6.觀察合併症:肺水腫、HF、高血壓性腦病變

 

腎病症候群(Nephrotic SyndromeNephrosis)

()病理變化:腎絲球基底膜對蛋白質通透性增加,導致蛋白質及IgG流入尿液中。

()症狀

1.蛋白尿、少尿

2.蛋白血症:球蛋白減少→IgG

3.水腫

4.脂血症(低蛋白代償造成,與心血管疾病共病的機率增加)

5.腎靜脈栓塞、血管栓塞

()治療及護理

1.減少炎症及蛋白質流失:類固醇、血管加壓素轉換酶抑制劑(ACEI)臥床休息。

2.減輕水腫

(1)先補充白蛋白、血漿→利尿劑

(2)限鈉、限水監測I/OBW、腹圍

3.飲食:正常蛋白、低脂、高熱量(蛋白及鹽不宜過量,以免增加腎臟負擔)

4.預防感染:保護性隔離。

5.長期服用抗凝劑防止腎靜脈血栓

 

腎衰竭(Renal Failure)

()急性腎衰竭

1.病因

項目

腎前性

腎因性

腎後性

病因

血液容積不足腎組織血流灌注不足

腎臟壞死

尿路阻塞

例證

心輸出量降低(休克、HF)、腎動脈栓塞

血管疾病(H/TDM)、腎病變(發炎、顯影劑)

結石或腫瘤BPH

尿液

滲透壓

增加,>500 mOsm

正常

正常

比重

增加,>1.020

正常

正常

PH

正常

6.0

6.0

蛋白質

正常

增加

正常

BUN/Creatinine比值

20~40:1

正常

正常

 

2.症狀

分期

尿液

症狀

起始期

減少

持續性低血壓、休克、肌胺酸酐和BUN升高。

少尿期

腎絲球過濾率下降

液體容積過度負擔和尿毒症的症狀(低血鈉、高血鉀、低血鈣、高血磷、代謝性酸中毒、高血壓、水腫、心衰竭、肺水腫、體重上升)

利尿期

腎小管濃縮能力不足

大量液體流失、低血鈉、低血鉀、脫水。

恢復期

正常

腎絲球過濾率增加、血中BUNCr下降。

 

()慢性腎衰竭

1.代償性多尿→少尿→無尿→尿毒症(不可逆)

2.症狀及治療:A(貧血Anemia、代謝性酸中毒Acidosis、氮血症Azotemia

系統

特徵

原因

電解值

1.血鉀(致命)

2.血鈣

3.高血磷

4.低血鈉

1.尿少。

2.GFR下降→P排泄少、Ca排泄多

3.Vit D↓。

酸鹼值

代謝性酸中毒kussmaul’s呼吸

HCO3-

心血管

1.高血壓

2.CHF、心包膜炎

1.液體負荷過重及renin

2.尿素沉積心包膜

血液

1.貧血

2.出血

1.腎分泌REF↓、GI出血、BUN↑→RBC壽命↓、鐵及葉酸攝取不足

2.BUN↑→血小板黏著力↓腸道出血

免疫

易受感染

BUN→白血球↓、免疫力↓。

腸胃

1.口臭、噁心、厭食

2.負氮平衡

1.尿素及體內肌酸酐增加

2.氮血症

神經

1.混亂嗜睡

2.抽搐

1.尿毒性腦病變

2.血鈣↓

皮膚

乾燥、搔癢

汗腺↓、尿毒霜及鈣磷沈積。

 

 

3.診斷檢查

(1)尿液分析

腎衰竭分期

GFR(c.c./min

功能

注意事項

第三期  中度

30-59

15~59%

積極治療減緩進入第五期。

第四期  重度

15-29

第五期  末期

<15

<15%

準備接受透析治療及腎臟移植。

(2)血液檢查:BUN↑、Cr↑、CCr↓、BUNCr 20:1比值↑(20)

()護理

1.臥床休息:採半坐臥。

2.飲食

(1)高熱量、高碳水化合物及脂肪,甜點不須特別限制

(2)蛋白

a.給予高生理價的動物蛋白,例如:豬肉、牛肉、魚肉、蛋和奶類

b.避免:植物性蛋白(豆類)、內臟

(3)鉀:避免高鉀飲食,例如:代鹽、肉湯、番茄醬、香蕉、楊桃及果汁

(4)低鈉、限水

a.每日液體補充量為每日尿量+500~800c.c.

b.BW每次透析間體重只能增加乾體重的5%

c.詳細記錄輸出入量

d.冰水漱口、口含小冰塊或以口香糖、檸檬片刺激唾液分泌。

(5)低磷、高鈣

3.藥物

(1)降低血磷,增加血鈣

a.給予氫氧化鋁Al(OH)3→降低P的吸收;需與食物一起服用

b.給予鈣片、CaCO3

(2)補充維生素:透析後給予水溶性維生素B.C及葉酸(因會在洗腎中流失)

(3)治療貧血:補充紅血球生成素(EPO)是最主要的,透析後2 ~ 3/週皮下注射

(4)降血壓:控制在130/85 mmHg以下,減緩腎功能衰退

()透析法

1.適應症

(1)尿素症狀(∵BUN↑):頭暈長期持續噁心、嘔吐心包膜炎出血

(2)體液過量:水腫肺水腫、喘及少尿無尿期>4

(3)生化值

a.BUN100 mg/dl

b.creatinine>8~10 mg/dl

c.CCr10 cc/min

d.鉀離子>6.5 mEq/L

2.血液透析(人工腎臟):利用人工半透膜

(1)血管通路

種類

目的

護理措施

動靜脈廔管和移植

使靜脈血管擴張;防阻塞

1.術後初期護理

(1)每日觸診有震顫感、聽診血管有血流雜音

(2)OP後抬高肢體2448小時,減少水腫。

(3)24小時後鼓勵作握球運動,增加血循、壯大靜脈血管

(4)手術後等6-8週,靜脈血管動脈化後才可使用

(5)由遠端非慣用手之血管做起

2.居家血管護理

(1)不可壓迫瘻管,例如穿太緊衣、戴手鐲、躺向患側。

(2)患側避免提重物及接受任何檢查,例量血壓、抽血。

(3)避免全身血壓過低。

(2)合併症

種類

原因

處理

不平衡症候

發生很嚴重的急性病人第一次透析時由於太快除去血中BUN→低滲性體液腦水腫→透析中或透析後,心智混亂頭痛、噁心嘔吐、抽搐

減慢透析速度。

(3)護理

a.透析前後量體重觀察水份喪失

b.透析中

(a)注意血壓之變化,預防脫水太快而休克

(b)檢查Heparin(防機器內凝血)protamine(防人體中出血)注入狀況。

3.腹膜透析(peritoneal dialysis)利用天然腹膜

(1)透析液種類:葡萄糖濃度愈高,脫水速度愈快

(2)透析週期護理

a.透析前:透析液加溫至37℃,避免病人寒顫及促進腹膜血管擴張,以利液體之交換

b.透析中:灌注速度不可過快,以免產生肩膀的輻射性疼痛

c.流出期

(a)流出太慢:以N/Saline加上heparin沖洗,以清除纖維素凝塊

(b)流出量不足:請病人交換位置、抬高床頭、腹部加壓、檢查管子是否扭曲

(3)持續性活動型腹膜透析(CAPD)

a.每天持續24小時透析,國內最常用

b.優點

a.不需臥床,可以自由活動對生活干擾較少

b.可穩定透析毒素→維持穩定血液生化值,噁心、嘔吐比較不會發生

c.透析持續進行,飲食限制較少

(4)合併症

a.腹膜炎(主要合併症)

(a)原因:更換透析液引起(最大缺點)

(b)症狀:流出的液體呈現混濁、腹痛、發燒、食慾不振、WBC↑。

(c)處理:立刻以2~3袋的透析液沖洗腹腔,並將第一袋混濁液帶到透析中心做細菌培養→抗生素

b.蛋白質↓膽固醇↑。

(5)飲食:採均衡飲食(水、鈉、鉀不用受限)、高蛋白質(尤其是動物性蛋白)、低脂肪、高鈣、低磷

4.血液透析H/D及連續性腹膜透析CAPD比較

 

H/D

CAPD

1.自我照顧

2.飲食控制

嚴格

均衡

3.心血管影響

較大

較小

4.不平衡症候群

較常

較少

5.腹膜炎

6.活動度

7.毒素清除率

快,BP易下降

8.蛋白質損失

9.效果

分子量大之毒素不易出來

分子量大之毒素較易出來

 

尿路結石

最容易發生結石的部位在腎臟,原始結石起於腎小管部位;輸尿管狹窄處:與腎盂接合處與髂動脈、靜脈交叉處(跨過髂骨血流處)、與膀胱連接處,是常見的結石阻塞部位。

()原因

1.尿中形成結晶之成分濃度↑:如脫水、高血鈣、痛風、尿貯留

2.尿液PH較酸→尿酸結石;PH較鹼→鈣、磷結石

()症狀

1.疼痛(最常見)

(1)有腎絞痛及輸尿管絞痛(背後痛),可放射至腹會陰區、生殖器。

(2)結石阻塞輸尿管→輸尿管積水及擴張→痙攣與劇痛

2.排尿異常:頻尿、急尿、膿尿(WBC、圓柱體)血尿

()預防及護理

種類

草酸鈣

磷酸鈣

磷酸銨鎂

尿酸

胱胺酸

特性

最多

-

腎盂呈鹿角狀

-

-

PH

無關

鹼性尿

鹼性尿

酸性尿

酸性尿

原因

尿中鈣和草酸過度飽和

尿中鈣和磷過度飽和

細菌感染

高嘌呤食物、痛風

遺傳

預防

1.大量喝水3000-4000/   2.多解尿。

 

1.限鈣、限草酸

2.勿固定不動

 

1.限磷、限鈣

2.Al(OH)3乳膠促磷排出

3.避免碳酸飲料。

1.限磷。

2.抑制細菌生長。

3.避免碳酸飲料。

1.低嘌呤飲食

2.Allopurinol減少尿酸形成

3.Probencide→↑尿酸排出。

低蛋白飲食

 

pH

無關

保持

保持

1.高鈣食物:牛奶、小魚乾、排骨湯、小蝦、蛤、牡蠣、肉類、豆類。

2.含草酸食物:柑橘類、小紅莓、李子、葡萄、蘋果、豆類、甘藍菜、蘆筍、菠菜、芹菜、巧克力、茶、咖啡、可樂、啤酒

3.高嘌呤食物:肉類、內臟(肝、腎、腦)、豆類、洋蔥、蘆筍、香菇、巧克力、茶、咖啡、酒精、酵母菌、魚類(沙丁魚、青魚)、鹽漬

4.高磷飲食:牛奶、海草、蛋、水果、青菜、加磷酸的檸檬汁、可樂

5.酸化尿液:Vit C(李子、蔓越莓、小紅莓、禁:柑橘)PT(肉類、魚類、蛋、豆類)

6.鹼化尿液:NaHCO3蔬菜水果、奶類。

()治療

1.減輕疼痛:止痛劑。

(1)麻醉性止痛劑:Morphin sulfate→立即緩解疼痛

(2)解除痙攣劑:Propanthelin bromidePro-Banthine)。

2.排除結石

(1)結石溶解術:草酸鈣結石無藥物可溶解

(2)泌尿道內視鏡:結石部位在輸尿管膀胱結合處。

(3)體外震波碎石術(ESWL

a.適應症:結石<3 cm,不適用於使用抗凝血劑或是有出血傾向者

b.治療前:NPO 8小時。

c.治療中:平躺時須保持固定不動、可能給病人止痛劑或鎮靜劑震波要與心電圖R波形同步。

d.治療後

(a)壓碎的結石約在做完後幾天~幾周後會排出,正常時偶爾會有輕微血尿及疼痛(因碎石排出),嚴重立刻通知醫師

(b)↑碎石排出:多喝水、q2h解尿、下床活動

(c)以紗布過濾尿液,觀察碎石排出情形。

(d)評估腎周圍皮膚:皮下點狀出血

5.預防結石復發:教導每日需攝取3000~4000c.c的液體

 

良性前列腺肥大(Benign Prostatic HypertrophyBPH)

()原因:尿道周圍前列腺正常細胞數目異常增加而非細胞大小增加;可能是老化使Androgen(最主要的危險因素)與動情激素↑所影響。

()病理生理變化

最大尿液流速↓、排尿時間延長、尿瀦留、膀胱內流體靜力壓↑、逼尿肌壓力↑、輸尿管扭曲→輸尿管積水,潛在合併症為尿路阻塞或逆流

()症狀

1.頻尿和夜尿(最早出現)

2.解尿困難急尿(因膀胱過度刺激)、滴尿尿流變細、用力解尿、尿流速減少

3.精液逆流(濁尿)、尿液逆流(尿液聚在腎臟內併發水腎、長期會造成腎功能衰退)

4.尿瀦留引起反覆感染尿液混濁、有臭味有時會有血尿

5.不會疼痛

()治療

1.膀胱造瘻。

2.外科手術(最好的方法)

(1)手術前

a.插尿管,讓膀胱休息

b.避免利尿:避免茶、啤酒、多喝水

(2)TURP手術後護理

a.預防出血:

(a)臥床休息

(b)避免腹內壓增加:避免閉氣用力、防便秘。禁止:灌腸、肛門塞劑、量肛溫

(C)3個月內:禁止提重物、劇烈活動(跑步、騎腳踏車)、坐浴或熱敷腹部(防血管擴張導致大出血)

(d)術後第一天可能有鮮紅色尿液,但2~3天後應逐漸變淡

b.運動:早期下床活動(3星期內多散步)、會陰凱格爾運動(防止暫時性尿失禁)

c.多喝水,至少2000cc/(↓血塊)

d.插三路導尿管(手術後急性期)持續性膀胱沖洗

(a)目的:防膀胱內血塊阻塞、沖掉組織碎屑

(b)溶液:常用溶液N/S

(c)注意水中毒、低血鈉(∵組織吸收大量灌洗液)

(d)紀錄膀胱沖洗的I/O,若腹漲則檢查尿管是否阻塞

e.術後ㄧ個月後可以恢復性生活,因為膀胱頸收縮→逆行性射精→尿液變混濁、但不影響性行為的高潮

 

膀胱癌

()發病率:50-70歲,男:女=21,好發於側壁和後壁。

()病因

1.職業

長期暴露於工業汙染區及接觸化學致癌物(染劑和有機溶劑),如染料業、皮革業、油漆業、塑膠業等,其含芳香族類胺及多環芳烴最多

2.抽煙、二手菸

()診斷

膀胱鏡及切片(主要診斷檢查)尿液分析(最基本的檢查)

()症狀

1.早期症狀:最常見為無痛性間歇性血尿

2.排尿困難頻尿、急尿

()手術(最重要、最有效,以外科切除為主,R/TC/T為輔)

1.寇克氏自制性體內迴腸囊(寇克氏囊Kock pouch):4~6小時導尿ㄧ次

2.替代膀胱:剛開始儲尿量100cc以下,膀胱訓練後可達300~400cc,並可延長間隔,接近正常排尿方式

3.迴腸輸尿管吻合術:

(1)方法:取一段迴腸,將自膀胱截除的輸尿管移植上去,小便自腹部迴腸造瘻口流出

(2)造瘻口護理

a.皮膚護理

(a)強鹼性尿液易造成造口周圍結晶形成,皮膚上的結晶物可以用稀釋醋酸溶液(水:醋酸=12)清洗。

(b)食用維生素C尿液維持弱酸性→減少結晶物及感染。

b.造瘻袋護理

(a)出現粘液結晶物為正常現象,多攝取水分2000~3000 cc/天,維持尿液暢通,避免粘液堵塞;睌上及更換造瘻袋前,則應避免喝水

(b)尿液會侵蝕karaya,所以karaya不能使用在集尿袋

(c)集尿袋用肥皂及溫水清洗

(d)術後第一天出現鮮紅色血尿是不正常情況

(e)↓味道:集尿袋用稀釋過的醋酸溶液浸泡、勿食味道過重食物(蘆筍、乳酪)引流袋放入除臭物(稀釋的白醋)減少感染(袋內尿液達1/3時應給予排空、酸化尿液)、多喝水

 

第十一章 神經系統障礙病人的護理

 

壹、檢查及評估

格拉斯克昏迷指數(Glasgow Coma scaleGCS

()量表:評估特殊刺激的行為及反應

分類

項        目

分數

睜眼反射

E

自發性的反應。

4

對聲音的反應(叫→張眼)。

3

對疼痛刺激的反應(痛→張眼)。

2

反應。

1

運動反應

M

依照命令行動。

6

確立疼痛部位(撥開痛源)。

5

退縮反應(縮回)。

4

異常的彎曲姿勢(去皮質)。

3

伸展反應(去大腦)。

2

無反應。

1

語言反應

V

人時地清楚。

5

對話混淆不清(有時對,有時錯)。

4

用字不當(答非所問),說話緩慢、昏昏欲睡。

3

發出無法理解的聲音、模糊難明瞭(呻吟)。

2

無反應。

1

()意義

1.分數

滿分15分,最低3分,小於7分就會昏迷,以最高分來評估意識程度

2.記錄

(1)VT:氣切

(2)VE:插氧氣內管

(3)C眼腫脹,無法評估

(4)AAphasia

3.去皮質僵直:上肢屈曲、內收;下肢則內轉並呈伸展狀,足部則呈足蹠屈曲

4.去大腦僵直:上肢伸展、內收並過度旋前;下肢內轉並呈伸展狀,足部則呈足蹠屈曲

 

二核子醫學檢查

種類

正子掃描攝影(PET)

單光子掃描攝影(SPECT)

目的

測量腦部血流量、葡萄糖代謝、耗氧量等,診斷失智

可顯示腦組織灌流,診斷CVA

 

電腦斷層攝影(CT Scane)和核磁共振影像(MRI)

 

電腦斷層攝影(CT Scane)

核磁共振影像(MRI)

方法

可將不同角度的X組成3D立體影像,輻射量相當於一次胸部X光攝影

利用磁場誘發體內氫原子產生共振→描繪影像,不會暴露在輻射線中

診斷

腦腫瘤90%,硬膜上出血100%

腦瘤、感染、水腫、出血、退化疾病。

禁忌

身上有金屬物者,例:THR心臟節律器者

注意事項

檢查前

(1)去除所有的金屬飾物,如髮夾、項鍊、手錶

(2)NPO 6~8小時(因注射顯影劑)、作過敏測試、詢問是否對碘或貝類過敏

(2)不需NPO

檢查中

(1)攝影過程中須靜止不動,不會痛的。

(2)注射顯影劑時,病患有發熱感、口中有鹼味(金屬味)是正常現象

(2勿使用砂袋(含金屬物質)

(3)病人躺在檢查箱內,但可藉由麥克風與外界說話

檢查後

(1)無特殊限制,可立即恢復原有活動

(2)使用顯影劑者,多補充水分以利排出

 

腰椎穿刺(Lumbar puncture)

()目的

1.麻醉

2.注入藥物(抗生素、顯影劑或化學藥物→治療中樞神經白血病)

3.移動蜘蛛網膜下腔血及膿

4.CSF力、CSF降壓

5.實驗室生化檢查、細胞學檢查→判定中樞神經是否有惡性細胞

()禁忌:IICP穿刺處有皮膚或骨骼感染出血傾向(如服抗凝劑者)。

()穿刺部位:L34L45穿刺到蜘蛛膜下腔(較不易傷到脊神經)

()姿勢

1.檢查前採側臥(背部靠床緣)膝蓋屈向腹部、下巴向下屈向胸部,呈蝦米狀使椎間距離分開到最大

2.打顯影劑作脊髓攝影術者,採俯臥,並將檢查台傾斜,使顯影劑流到檢查部位。

()判讀:正常

1.CSF壓力80~180 mmH2O(6-13 mmHg)

2.外觀透明清澈

3.葡萄糖60~80 mg/dl(細菌性腦膜炎會↓)。

4.蛋白質15~45 mg/dl(細菌性腦膜炎會↑)。

5.細胞計數:WBC 0~5個。(細菌性腦膜炎會↑)RBC無。(出血才會出現)

()護理

1.穿刺前

(1)皮膚消毒→以2% Xylocain局部麻醉

(2)請病人儘量喝水

(3)若有使用顯影劑,檢查前要先NPO 6~8小時

2.穿刺中:不可亂動,會不舒服疼痛,請病人張開嘴巴、慢慢呼吸,減輕疼痛。

3.穿刺後

(1)平躺6-8小時

(2)多喝水,補充CSF及增加顯影劑排出。

(3)觀察病人是否有頭痛,處理補充水分光線昏暗房中安靜休息12~24小時

(4)脊髓攝影

顯影劑

反抽

檢查後

油性

1.平躺6-8小時→↓CSF流失

2.多喝水→補CSF

水性

不要

1.抬高床頭30度,臥床6~8小時→↓刺激腦膜。

2.多喝水→↑排出

(5)觀察後遺症:暫時性解尿困難、頭痛(常見)腦膜受刺激現象

 

病理性反射現象

()巴賓斯奇反射(+):大拇趾背曲,其他腳趾呈扇形展開→不正常。

()頭眼反射(洋娃娃眼) (+)當頭迅速轉向右邊,眼睛會往左邊偏,再往右邊偏→正常。若雙眼均維持直視或固定不動則不正常,為(-)

()眼前庭試驗(溫熱試驗)(+)將冷水或熱水灌入外耳道,不會出現眼球震顫及眼球偏向或反應慢→不正常。

 

貳、神經疾病的問題與護理

意識不清

()姿勢:側臥

()目的:防舌根後倒阻塞呼吸道(是最重要的措施)

 

顱內壓升高(IICP

()腦灌注壓(CPP=平均動脈壓(MAP)-顱內壓(ICP

1.小於50mmHg:會嚴重降低大腦組織氧分壓

2.常:55~60mmHg。

()腦壓

1.正常:一般10-15 mmHg80-180 mmH2O

2.升高

(1)壓力:大於15 mmHg或超過200 mmH2O

(2)原因:腦容積↑(如腦腫塊、腦水腫)、腦血容積↑(O2)、腦脊髓液↑。

(3)代償機轉:最早CSF流入脊髓之量增加

()臨床表徵

1.早期症狀

(1)意識程度降低(自嗜睡至昏迷)、躁動不安、癲癇。

(2)痛、噴射性嘔吐、視乳突水腫(因PaCO2↑)→視力模糊。

(3)語言、瞳孔感覺運動功能、心跳有變化。

(4)影響體溫調節中樞(下視丘)BT↑。

2.晚期症狀

(1)庫辛氏三病徵血壓↑(SBP↑及DBP不變或稍↑)及脈搏壓變寬脈搏↓呼吸↓且不規則

(2)瞳孔對光無反應及散大嚴重腦缺氧)。

(3)腦疝脫最後出現

()處置

1.定時測試意識程度及瞳孔反應

2.保持適當腦灌流

(1)ICP15 mmHg

 

 

(2)腦灌注壓>50 mmHg

 

(3)代償性腦壓升高而導致血壓升高時,不宜降低血壓。

3.O2、↓CO2:促腦血管收縮

(1)CO2(PaCO225-35 mmHg):過度換氣

(2)O2↓耗O2:給氧、臥床休息

4.藥物:情況改善後採漸減量後再停藥禁止突然停藥

(1)滲性利尿劑:滲透性吸引水分離開腦組織,有利尿作用

種類

注意事項

Mannitol

1.強力降壓劑,快速由靜脈輸注200~300cc

2.有時有「回躍現象」→數小時後又水腫。

3.長期使用→監測電解質不平衡問題、記I/O

4.低溫時較易產生結晶。

Glycerol

1.降壓作用緩和,可長期使用。

2.DM使用時,需小心酮酸中毒

(2)利尿劑:LasixAldactone

(3)類固醇:Decadron(Dexamethasone)

(4)巴比妥鹽類昏迷療法:降低腦部代謝率,用於嚴重IICP者。

5.水:1000-2000cc/,並每天I/O

6.姿勢

(1)床頭抬高30度,防IICP(不可超過45°,防髖過度屈曲)

(2)頭頸部自然平直,避免側轉,維持腦組織灌流

7.避免閉氣用力(Valsalva’s活動):翻身時哈氣、避免便秘、避免等長運動

9.控制體溫維持體溫正常,減少耗氧。

10.禁止

(1)集中式護理

(2)約束

(3)肛門治療,例:清潔灌腸

(4)腰椎穿刺。

(5)有效咳嗽

(6)低張溶液,例:D5W(葡萄糖水)

 

三顱部手術

()常見顱部手術

種類

方法

目的

顱骨切開術

1.天幕上:病灶在額葉、頂葉、顳葉、枕骨

2.天幕下:病灶在小腦或腦幹

去除血塊、腫瘤切除

顱骨切除術

切除顱骨但不給予任何替代物

降低腦壓

()特殊神經外科手術

種類

方法

適用

立體定位放射線手術

在不將頭顱打開的情況下,利用立體定位的放射線治療,施以高劑量的鈷60,約半年到1年,腫瘤組織壞死而得到療效,周圍正常組織傷害小

γ刀:

3CM之深部腦瘤(腦膜瘤、聽神經瘤)、腦部動靜脈畸形(AVM)

()術後護理措施

1.處理IICP

2.手術後臥位

 

天幕上顱骨切開術

天幕下顱骨切開術

適應症

天幕上腫瘤、血管瘤

天幕下及腦幹出血、腫瘤

手術位置

自病灶以上部位切開

在後頸由枕骨切開

術後姿勢

(1)半坐臥,抬高床頭20~30°

(2)避免翻向患側。

(1)放低床頭,避免頸屈曲拉扯縫線。

(2)側臥平躺,避免壓迫傷口

3.常見術後合併症:出血、感染(腦膜炎)IICP抽搐。

 

四脊椎手術

()常見脊椎手術(適合:HIVD、脊椎受傷)

種類

方法

椎板切除術

將後方椎板切除→增加脊神經空間、切除腫瘤或突出的髓核→脊髓減壓

脊椎融合術

移植其他部位骨頭、人工鈦合金椎體護架穩定椎體,通常不超過5個椎體,以免限制活動

()術後護理措施

1.一般術後護理:減少疼痛、觀察生命徵象、教導有效咳嗽及深呼吸、2~4小時觀察排尿情形(尿瀦留)

2.維持脊椎的功能位置,保持手術部位平直與穩定

(1)保持脊椎呈一直線,例睡硬板床、骨科便盆

(2)48小時內以翻身中單協助翻身(採圓滾木翻身法)

(3)下床前配戴硬背架固定脊椎,直到骨頭融合處完全癒合(3個月),支架只有睡覺和沐浴可以拆下

3.背部運動:威廉氏運動強化脊椎旁肌肉力量

4.手術後六星期內,禁止開車、提重物、劇烈運動

 

失語症(Aphasia):左大腦受傷者。

 

比較

表達性失語症

(非流利型;運動性)

接受性失語症

(流利型;感覺性)

受損區

布洛卡氏區

溫尼克氏區

聽話

說話

症狀

1.說話費力、辭量減少

2.能了解字和話

1.說話流暢、答非所問。

2.無法理解字和話。

護理

1.說話放慢,給予患者充份時間回答,不要代替個案說出想說但無法完成的句子

2.音量正常,用簡單、封閉式問句

3.提供字卡或圖片協助個案表達意思

4.實體來訓練,說出熟悉、易表達的事物,如家人名字、日常用物

1.交談時環境安靜,↑注意。

2.慢慢教導重新學習,由日常用物(具體內容)開始

3.增加併用非語言(例如:手勢、表情),有足夠光線、面對病人溝通

4.放慢說話速度,避免提高音調及大喊

5.給予足夠時間反問,或請病人重述

 

參、神經系統疾病及護理

腦血管病變(Cerebral Vasular Accident)

()分類

 

缺血型

出血型

血栓型

栓塞型

大腦內

蜘蛛網膜下腔

CSF

清澈

血色

預後

較佳

較差、腫塊效應

症狀

症狀較輕→意識不會喪失、輕微的感覺運動功能障礙

1.嚴重頭痛→意識迅速喪失、死亡。

2.SAH→腦膜刺激的三大症狀。

導因

高血壓、動脈硬化

心臟病、心房纖維顫動、MI

高血壓、動脈硬化

動靜脈畸形、動脈瘤、創傷

部位

內外頸a分叉處

左中大腦動脈

威廉氏環

病程

漸進性

突發性

突發性

突發性

發作

睡眠中

與活動無關

活動時

活動時

血壓

動脈性高血壓

正常

動脈性高血壓

-

警訊

TIA

頭痛

頭痛

處置

1.血栓治療(MI)

2.IICP照護。

1.內科治療

(1)BP150~160 mmHg才不會降低腦部灌注,且預防再出血

(2)禁:抗凝血劑、Aspirin

2.手術:血管瘤夾(金屬物)夾住(禁做MRI)血管分流術。

3.IICP照護:氣管插管及使用呼吸器,防低血氧

()護理措施

1.保持呼吸道通暢

側臥避免舌根阻礙呼吸道

2.早期須達到的目標:恢復腦部灌注能力,預防IICP

3.進食

(1)偏癱者:急性期有16-40%病患有吞嚥障礙

a.發作24~48小時內,立即暫停由口進食及攝取液體

b.健側放入口中,採半坐臥側臥進食

c.吞嚥時,頸部向前屈曲→會厭軟骨蓋住氣管,↓嗆到。

d.濃稠或軟食(流質易嗆到,要避免)

(2)偏盲者:只吃餐盤中某半側食物

a.轉動頭部方式,代償視野的缺損,提醒病人頭轉向患側

b.提醒病人將餐盤轉向

c.急性期護士由健側接近病人

d.環境簡單化

(3)鼻胃管灌食者:吞嚥反射恢復,且經口進食量足夠,即可拔除。

4.感覺功能喪失者,禁止用熱及用冷。(↓皮膚受傷)

5.眼睛無法完全閉合

(1)定時以N/S棉球清潔眼睛分泌物

(2)定時點人工淚液

(3)若眼睛周圍水腫,可給予冰敷

(4)觀察是否有角膜炎及角膜潰瘍

6.復健

(1)時間

始於發作時愈早愈好,除非有醫囑限制,否則中風後24小時內,要執行四次被動全關節運動

(2)預防方法(正確姿勢)

a.預防垂足:足托板及常做被動性之全關節活動

b.粗隆捲軸→防髖關節外旋。

c.患側上臂與胸壁間之腋下放置枕頭,預防過度外展、內收及冰凍肩。

d.使手腕高於手肘高於肩膀→↓手臂水腫

e.預防髖部屈曲攣縮膝下禁放枕頭每日俯臥臥數次→促使髖及膝關節伸展

f.q2h翻向健側,也可短暫翻向患側

7.協助日常活動

(1)輪椅:放健側床頭、面向床尾請病患用力翻向健側,再移至輪椅

(2)單枴

a.上樓健側→枴杖及患側一起。

b.下樓枴杖及患側一起下→健側。

(3)脫、穿衣服

a.穿褲子或衣服:患側→健側。

b.褲子或衣服:健側→患側。

 

頭部外傷

()病理生理

1.顱底骨折:眼眶瘀血(浣熊眼、熊貓眼) 、鼓室積血、乳突皮下瘀血(巴特爾氏徵象Battle sign)、嚴重時CSF或血液會由耳道流出(耳漏) 、鼻漏現象

2.腦震盪:暫時性意識喪失(<6小時)、頭痛、記憶減退。受傷後失憶期間長短可判定腦震盪的嚴重度,可以完全復原,是屬於功能性損傷

3.顱內出血

(1)硬腦膜上出血(EDH)

a.主要是撞擊頭部引起,好發於顳骨骨折後撕裂腦膜血管引起出血,在壓迫腦組織初期即手術清除,腦部不一定有損傷,預後甚佳;手術時機是決定預後的重要關鍵。

b.清醒期:剛開始症狀不嚴重不會即刻昏迷經過一段正常期間後,因出血不斷擴大壓迫大腦再發生意識變化,才陷入昏迷。

(2)硬腦膜下出血(SDH)

a.血液堆積於蜘蛛膜與硬腦膜間,老人常見,因萎縮的大腦在顱內運動幅度大引起,通常是靜脈破裂。

b.慢性出血通常無明顯外傷、意識程度逐漸變差嗜睡、記憶差。

()合併症:抽蓄發作(最常見)

 

腦瘤

()特性

1.最常見的中樞神經疾病。

2.種類:神經膠細胞瘤(多男性,45%最多,尤其是星形膠細胞)、腦膜瘤(多中年婦女,15%)、腦垂體腫瘤(12%)、轉移性腫瘤(最多來自肺→乳房,10%)

()症狀

1.共同症狀: IICP,併發腦移位和腦疝脫。

2.突然的抽搐是腦瘤的明顯指標

3.局部症狀:依腫瘤長的位置及大小來決定。

部位

臨床表徵

額葉

人格改變、較冷漠、對小便控制不關心。

頂葉

半身感覺缺損

顳葉

記憶力缺損、聽覺障礙

枕葉

同側偏盲

小腦

共濟失調平衡及協調不良、無法腳跟腳尖走一直線、無法單腳站立>5秒、隆伯氏測驗(Romberg’s test(+)

 

感染與發炎疾病

()症狀

1.IICP

2.腦膜刺激三大特徵(常見腦膜炎及蜘蛛膜下腔出血)

(1)頸僵硬

(2)克尼格氏徵候Kernig’s病徵(+)將病患之髖、膝關節彎曲後,檢查者將病患膝蓋伸直,病人會感到疼痛,並有阻力。

(3)布魯辛斯基徵候Brudzinskin’s病徵(+)檢查者彎曲病人頸部,使其向前胸靠近時,若病人覺得頸部僵硬,且髖、膝關節跟著屈曲。

3.細菌性腦膜炎

腰椎穿刺檢查為腦膜炎最主要診斷方式

(1)CSF中的葡萄糖↓,約40 mg

(2)CSF中的PT↑,>100 mg

(3)CSF中的多形核白血球(PMN)↑,>50%

()護理措施:症狀治療、處理IICP、減少聲光的刺激→防抽搐。

 

退化性疾病

主要以藥物治療為主,不能治癒,只能用藥物改善症狀

()巴金森氏症(Parkinsonism)

1.原因

大腦基底核退化→神經傳導物質Dopamin無法拮抗乙醯膽鹼Ach神經傳導Ach肌肉僵硬及震顫

2.症狀

(1)主要症狀

a.震顫:靜止休息時發作,雙手震顫

b.僵硬:面具臉、流口水發音困難、前傾步態、手臂擺動消失小碎步前進

c.運動不能

(2)其他:憂鬱、日常功能下降、不動、自主神經效應、15-20%出現阿茲海默症。

4.護理處置

(1)不睡枕頭,預防頭向前彎。

(2)注意安全

a.走路時腳跟先著地,用寬廣的步伐抬高腳(不拖曳)

b.增設欄杆、扶手,使用底面積較寬的助行器→防跌倒

c.坐椅後腳墊高2-4不要使用柔軟且深的椅子

d.馬桶升高、增設扶手,以方便穿脫衣物及大小便。

(3)營養:高熱量、高纖維、多喝水、軟質食物。。

(4)藥物

a.藥物

(a)L-Dopa可通過血腦障壁變成DA

(b)Carbidopa無法通過BBB使L-Dopa無法在週邊變成dopamin

(c)復方L-dopa劑型:可以通過BBB

b.副作用:舞蹈症及不自主的運動on-off反應、姿位性低血壓混亂及幻覺

c.注意事項

(a)禁止:VitB、高蛋白酒精(因會減弱藥效)

(b)觀察低血壓,需穿彈性襪及緩慢改變姿勢

(c)記錄I/O、防尿貯留

(d)白天與食物一起服用用協助進食、噁心及嘔吐

(5)維持日常生活朝向獨立

a.不穿有鞋帶的鞋子及不穿有扣子的衣服(↓精細動作)

b.關節ROM

c.儘量保持活動狀態→↓震顫

(6)溫水浴及按摩以使肌肉鬆弛

(7)觀察巴金森危機:突然中斷抗巴金森藥物→Ach↑↑→焦慮、流汗過度、呼吸及心跳↑↑

()重症肌無力(Myasthenia Gravis)

1.原因

神經肌肉接合處Ach及接受器↓→漸進性隨意(骨骼)肌無力,意識不受影響;70~85%病人血液中有乙醯膽鹼受器抗體→阻止Ach及接受器結合,並加速Ach的分解破壞。

2.特徵

自體免疾病,容易侵犯20-30年輕人,女大於男

3.症狀

由橫紋肌無力導致的

(1)肌肉容易疲倦,休息後可以緩解早上醒來肌肉最有力

(2)眼外肌無力→眼瞼下垂、複視(最早出現)閉眼困難

(3)呼吸肌無力四肢無力、臉部肌肉無力→表情↓、無法維持坐姿與走姿。

4.診斷:抗膽素脂酶藥物之測試

(1)方法:Tensilon TestNeostigmin(Prostigmin)Test(+)

(2)原理:刺激神經肌肉接合作用,短暫增強肌肉收縮力;若症狀改善,則可以確立診斷。

5.治療及護理

(1)抗膽素酯酶Anticholinesterase(最常使用)

a.種類:MestinonProstigmin

b.原理:使ACH↑,過量會有尼古丁效應

c.副作用:過度流涎、流汗、腹瀉、腹絞痛、HR

d.最好飯前45分鐘~1小時服用

e.病況改善後可逐漸減少劑量,維持低劑量給藥

(2)避免鎮定劑,以免↑無力感;藥物只能改善症狀,無法治癒

(3)衛教

a.鼓勵早上活動,活動間能有ㄧ段時間休息,避免過度疲倦。

b.飯前1小時服藥改善吞嚥困難的情形

c.鼓勵深呼吸有效咳嗽,減少呼吸道感染。

d.進食避免嗆到,引起吸入性肺炎。

e.避免高醣,維持正常體重。

f.女患者避免懷孕

(5)觀察重症肌無力危肌與膽鹼激性危象

肌無力危象與膽鹼激性危象之比較

類別

導因

臨床徵象與症狀

治療

肌無力危象

Ach

月經經期、感染溫度過高、及藥物不足Tensilon test(+)

1.全身無力、呼吸窘迫

2.咳嗽及吞嚥反射消失

3.血壓↑、呼吸和心跳↑

1.立刻通知醫生,注射抗膽素酯酶,增加膽鹼藥物劑量

2.使用呼吸器維持呼吸功能。

膽鹼激性危象Ach

藥物過量Tensilon test(-)

1.唾液和痰液↑

2.HR↓、BP

3.腹痛、腹瀉、噁心嘔吐。

1.停用膽鹼藥物

2.Atropine(拮抗劑)HR↑、防心律不整及腹瀉。

()奧爾茲海默氏症

1.病理生理學

(1)是慢性、漸進性、不可逆的腦神經退化疾病腦內基底神經核的神經元數目↓,主要破壞大腦皮質→嚴重大腦皮質萎縮(尤其是額葉)、腦室擴大

(2)神經傳導物質改變

神經傳導物質

處置/藥物

麩胺酸過度活化

NMDA受體拮抗劑

抑制麩胺酸持續破壞腦細胞。

donepezilgalantamin

乙醯膽鹼↓

乙醯膽鹼酶抑制劑

改善記憶力等認知功能

memantine

NE

(3)死亡後的腦組織檢查,顯微鏡下有四個特徵

a.神經澱粉樣蛋白質斑塊

b.神經纖維糾結

2.特徵

(1)疾病初期腦波正常,末期腦波才呈現緩慢波

(2)沒有可用來診斷的測驗,能確立診斷是死亡後的腦組織檢查。

3.病因與危險因子

(1)基因遺傳

a.早發型:11421對體染色體基因變異

b.晚發型:19對體染色體基因變異(APOE4基因)

(2)年齡大:會隨年齡增加→發病率↑。

 

癲癇

抽搐發作是大腦皮質突然不正常放電,而癲癇是重複性的抽搐發作

()泛發性抽搐發作

種類

大發作

癲癇重積狀態

典型的大發作型抽搐

年齡

任何年齡

突然中斷服藥者

先兆

前驅期先兆有助診斷放電的原始位置,可能有或無先兆(如一側有閃光)

 

症狀

1.怒號、失去知覺倒地

(1)強直期牙關緊閉,約10~20

(2)陣攣期:規律放鬆收縮1~3分、失禁

(3)恢復期:10多分後清醒

2.發作後:疲倦、嗜睡、肌肉酸痛。

1.陷入昏迷、重覆發作,每次連續大發作超過30分鐘,是會致命的急症

2.腦的代謝增加→氧供應匱乏→永久性腦傷

 ()注意事項

1.觀察癲癇種類

(1)首要步驟→維持呼吸道通暢,立即提供100% O2

(2)須安排合適的體位

(3)須安排施行抽吸,預防異物吸入

(4)使用床欄護墊,避免受傷

(5)若發作後2小時內病患未醒來,應通知醫師

(6)急性發作時給予Valium(Diazepam)

2.有先兆時

(1)首先立刻臥床休息,床欄邊放置護墊;協助個案側臥→引流

(2)放入壓舌板,防止咬傷舌頭或兩頰。

(3)活動假牙需取出

(4)鬆脫緊身衣物,以襯墊保護病人頭部

(5)移開可能碰撞的尖銳物品

3.禁止

(1)以張口器撬開咬緊之上下顎

(2)約束帶約束病人。

(3)壓額抬頸法展開病人呼吸道。

(4)發作時將毛巾或壓舌板硬塞入牙齒

4.可外出活動,但隨身攜帶識別証件。

5.發作時留在病床旁,隨時觀察及作記錄,記錄抽搐的順序部位

6.按時服藥

(1)避免

a.突然停藥→會誘發癲癇重積狀態

b.強光刺激喝酒、發燒、缺氧、增加運動量→抽蓄發作

c.多種低劑量藥物一起併用→無效果。

(2)發作才服用無效,主要是預防發作但不一定可完全控制

(3)強調規則服藥之重要性

(4)調藥期間症狀未穩定時,不要開車或操作機械

(5)藥物

藥名

副作用

預防措施

Dilatin

(phenytoin)

降低神經元被激發的機會,延長不反應期

成癮、牙齦增生眼球震顫複視、共濟失調(步態不穩)、血鈣降低

1.不可突然停藥或自行調藥

2.定期抽血檢查濃度,療濃度為10-20 mg/L

3和食物與大量體液一起服用,減輕對胃的刺激。

4.避免:喝酒(嗜睡)制酸劑(↓代謝)

5.每天按摩牙齦、增加刷牙次數(2~3/)→防牙齦過度增生

6.不可肌肉注射,IV drip時要用N/S稀釋,速度要慢→↓低血壓與心律不整(房室傳導阻斷)

 

椎間盤脫出(HIVD)

造成慢性下背部疼痛的主因,男性>女性,多30~50歲間。

()部位

1.腰椎及薦椎L4-5L5-S1,共佔90%

2.頸椎C6-7C5-6

()症狀及診斷

1.頸椎

(1)疼痛:頸部僵硬、肌肉痙攣、肩膀和手臂疼痛,患側有壓痛

(2)運動功能改變:手無力、肌肉萎縮。

(3)手的反射消失。

2.腰椎

(1)疼痛

a.下背部持續性疼痛,有時會輻射至臀部、大腿,甚至整條腿。

b.可藉平躺將雙膝微屈,並在頭下墊一小枕頭使疼痛緩解

(2)感覺障礙:患側肢體感覺異常及麻木感最常見

(3)運動障礙:患側肢體無力、肌肉萎縮。

(4)膝和跟腱深部肌腱反射減弱。

()診斷及檢查

1.直舉腿試驗(+)

(1)當腿直舉30°以上時→產生坐骨神經痛→腰椎間盤突出

(2)當腿直舉60~80°時→產生疼痛→L4-5L5-S1間盤突出

2.大腳趾試驗(+)

(1)請個將平躺,將膝和髖關節彎曲成90度,再把膝蓋伸直。

(2)若腳趾軟弱無力→同側腰椎間的神經受壓

3.Kernig氏徵象(+)

(1)請個案將大腳趾用力往上翹,檢查者則往下壓。

(2)小腿往上伸展時,感覺有疼痛或阻力→椎間盤突出

4.X光攝影

可看出脊椎退化,但看不出腰椎間盤是否破裂

()護理原則

1.下背痛護理。(見下背痛處)

2.術後護理。(見前述)

 

脊髓損傷

()急救及評估

1.保持脊椎成一直線,以頸圈、沙袋固定頭部,勿轉動頭部

2.平臥及推顎法來維持呼吸道通暢(最重要)

()症狀

1.一般症狀

(1)完全脊髓損傷:受傷部位以下運動及感覺完全消失

損傷

部位

功能保存

復健潛能

C2-C3

通常會致死、呼吸衰竭

C4

呼吸困難、四肢無法活動

C5

部分肩部及肘部

需要特殊工具

C8

正常手臂功能、手部較弱

可用輪椅移動

(2)不完全脊髓損傷:Brown Sequard症候群

a.原因:脊髓的半側切斷所致。

b.症狀

a.同側:運動麻痺、震動及體位感消失、感覺喪失

b.對側溫痛覺喪失

2.特殊症狀

(1)脊髓休克

a.脊髓受到急性損傷後數分鐘內→受傷以下喪失神經反射、運動、感覺以及自主神經活動症狀會持續1~6

b.症狀(病灶以下出現)

a.脊髓反射完全消失

b.傳導受阻:腸道與膀胱張力消失麻痺性腸阻塞、大小便瀦留;頸椎或胸椎受傷→低血壓、BTPR、呼吸困難。

c.感覺功能喪失:喪失疼痛感、本體感、觸覺、溫覺、壓力感與內臟之感覺。

d.肌肉張力喪失弛緩性麻痺

(2)神經性休克

a.多發生於頸椎或高位胸椎受創(通常是T6以上)腦幹無法將控制生命徵象的衝動傳到胸椎的交感神經→心血管的改變;與脊髓休克同時出現。

b.特徵:病灶以下交感神經失去作用

a.血管擴張→姿位性低血壓BT

b.HR

c.無法排汗

(3)自主神經過度反射

a.發生部位

頸部或高位胸部脊髓(T6以上)受傷→導因的刺激→受傷部位以下交感神經過度興奮

b.時間:常見於脊髓休克期後

c.導因:膀胱過漲(最常見)、大便嵌塞、皮膚受壓或疼痛。

d.症狀

(a)病灶以下(交感神經受刺激)

陣發性高血壓、皮膚起雞皮疙瘩、豎毛肌痙攣、血管收縮、皮膚蒼白。

(b)病灶以上(副交感神經受刺激)

心博過緩、動脈擴張、皮膚發紅、鼻充血、視力模糊、視網膜出血、博動性頭痛、臉部及頸部潮紅、大量出汗、噁心。

e.處理

a.立即抬高床頭45C,預防眼內與顱內出血

b.q2h翻身時保持脊椎呈一直線(用圓滾木)

c.找出刺激源並去除,例插尿管。

 

第十二章  肌肉骨骼障礙護理

 

壹、檢查及評估

特殊評估

()費林氏測試(Phalen’s test)

1.目的:評估正中神經是否受壓迫。

2.判斷:若手指(小指不會)有發麻或燒灼感,出現感覺異常的現象,稱為提內爾氏徵象(Tinel¢s sign)(+)腕隧道症候群Carpal Tunnel Syndrome)。

()膨出徵象(Bulge Sign)

1.目的:評估膝關節內是否有少量液體積存

2.判斷:若有腫脹表示膝關節內有液體積存。

()McMurrary’s test氏測試(迴旋擠壓測試)

1.目的:評估膝關節有無半月板損傷或軟骨突出

2.判斷:若疼痛無法伸直、有咔嗒聲,表示膝關節半月板損傷或有軟骨突出。 

()/後向抽拉測試 (Anterior/ posterior Drawer Test;抽屜測試)

1.目的:評估有無前/後十字韌帶斷裂

2.判斷:受檢者屈膝90度,檢查者將膝蓋向後推再向前拉,若向前拉>0.5cm→前十字韌帶斷裂,向後推>0.5cm→前後十字韌帶斷裂。

()湯瑪斯測試(Thomas test)

1.目的:評估有無髖關節攣縮

2.判斷:若伸直的下肢離開床面表示有髖關節攣縮。

 

骨掃描(Bone scanning)

()目的:診斷骨腫瘤、骨髓炎、骨質疏鬆症及骨折等骨病變。

()方法:由靜脈注入能被骨骼吸收的放射性同位素鎝-99m(TC99m  MDP),有病變的骨頭會吸收較多放射性同位素

()檢查後護理措施

1.放射性同位素放射線很小,無任何危險性。

2.在體內也很快衰退,排泄物不需要特別處理。

3.無任何不適,可恢復日常活動

 

三關節檢

 

關節攝影術

關節鏡檢查

關節穿刺術

目的

注入顯影劑於關節腔內→關節作ROM→拍攝關節軟組織構造與外形。

1.診斷:切片、照像及錄影。

2.治療:半月板切除術膝蓋刮除術。

1.移除液體、減低痛苦

2.診斷關節炎。

3.將藥物注入關節以減輕炎症反應

禁忌

碘過敏

1.關節彎曲小於50%(如:纖維性黏滯)

2.穿刺部位皮膚有感染

檢查後

1.關節傷口照顧

(1)彈性繃加壓,制動8~24小時

(2)冷敷。

(3)可從事一般活動,但避免過度費力的運動

2.觀察合併症:感染、血腫等。

3.評估遠端肢體溫度、感覺、脈搏

4.3週內可恢復正常活動

3.關節液變化

(1)發炎: WBC↑、葡萄糖↓。

(2)外傷:有RBC

(3)痛風:有尿酸結晶

 

 貳、常見的特殊處置

石膏

()種類

石膏的範圍要包括該部位近端及遠端的關節,且要保護與石膏接觸的骨突,以防形成壓力點。

1.體石膏

(1)主要固定脊椎。

(2)在胸腔處開石膏窗,以利於呼吸。

2.肩部人字形石膏:加橫棒。

()上石膏的方法及護理

1.上石膏的流程

(1)準備病人

種類

顏色

光澤

味道

溫  度

叩擊

外觀

乾石膏

白色

無味

同室溫

響亮

堅固

溼石膏

灰色

霉味

先發熱15分→冷冷的

濁音

潮溼

(2)上石膏時注意事項

a.剛上好的石膏,以手掌心支托肢體(手成杯狀向上支托),避免石膏內凹

b.在乾燥過程中最初10-15分鐘肢體有灼熱感(∵水份蒸發),可在骨折處冰敷

(3)石膏乾燥過程中的護理措施

a.石膏未全乾時不可放在硬床或桌上;且需要維持其肢體不動,以免變形

b.以軟枕支托,避免石膏避免受壓或擠扁,枕頭上不可以覆蓋橡皮或塑膠類的防水墊子

c.不可覆蓋棉被,可用電扇、吹風機或烤燈低溫(18吋以上)來回輪流吹上石膏的部位;禁:直接以烤燈或吹風機熱風吹,防灼傷石膏下皮膚

d.體石膏者,不可以直接於頭下墊枕頭防頸胸前傾造成胸部壓迫感及石膏變形。

e.影響石膏乾燥的因素:石膏中等待蒸發的水分多寡、石膏的厚度(層數)及周圍環境(溫度、溼度、通風)

2.使用石膏期間的護理

(1)維持皮膚完整性

a.石膏邊緣處要處理整齊石膏邊緣穿襪套反摺,避免皮膚受壓。

b.皮膚可使用50% alcohol→增加抵抗力。

c.一段時間後,上石膏肢體會有聞到酸味或發癢現象,這是出汗和脫皮造成,是很普遍的現象

d.皮膚搔癢時,可在石膏下放紗布對拉、用空針打空氣,勿將外物伸入石膏內

e.熟石膏不可以碰水,可用溼布擦污穢處

f.勿拉石膏內襯物→保持石膏內平滑

g.體溫突然↑、石膏表面會發熱、石膏尾端有惡臭或石膏開口處有滲液→感染或壞死。

(2)維持適當姿勢

a.抬高石膏肢體至高於心臟部位的高度,尤其前24-48小時內(腫脹最嚴重),減輕局部肢體水腫。

b.每日兩次俯臥,減少髖關節屈曲攣縮。

(3)協助病人翻身及運動

a.翻身時勿抓人字形石膏之橫棒來轉動。橫棒:加強力量。

b.上石膏肢體:等長運動

c.健側:等張運動

(4)預防發生合併症

a.評估循環

(a)蒼白試驗:超過5秒→立刻報告

(b)觀察6P症狀:Pain(疼痛)、Pallor(蒼白)、Pulselessness(脈搏摸不到)、Paresthesia(感覺異常)、Paralysis(麻痺)、Poikilothermia(溫度改變)

b.觀察腔隙症候群(Compartment syndrome)

(a)原因:石膏、繃帶過緊、骨折(內在或外在壓迫)肌肉受傷腫脹筋膜(延展性差)包圍的肌肉、血管與神經壓力↑→缺血、缺氧→組織胺釋放→水腫(→缺血、缺氧→組織胺釋放→水腫…)→缺血-水腫的惡性循環→神經、血管損傷及感覺異常;是一種急症會導致不可逆損傷

(b)症狀:感覺異常(最早症狀)疼痛(抬高或止痛劑無法緩解)6P徵象;肌肉神經受傷→上肢出現手與腕攣縮(佛克曼氏攣縮)

(c)處理

肢體與心臟同高(勿高於心臟,防動脈血流不足)筋膜切開術立刻去除壓迫來源(最佳處理方法)

3.拆除石膏的護理

(1)↓傷害:操作電動石膏鋸時要保持不動。

(2)↓乾燥脫屑:.以溫水浸泡以去除痂屑,不可以用乾紗布搓除皮屑,擦乾後塗上羊毛脂溶液。新生的皮膚避免日曬。

(3)↓下垂性水腫:抬高肢體、穿彈性襪或用彈性繃帶、避免立即下垂,以免腫脹疼痛

(4)↓肌力喪失、肌肉萎縮

 

牽引(traction)

()定義

1.牽引力

秤錘產生拉力,施力在遠端肢體,來調整近端的骨頭位置

(1)長骨牽引:牽引力與骨的長軸呈一直線,

(2)頭及骨盆牽引:牽引力與脊椎呈一直線

2.反牽引力

用於對抗拉力,以免個案滑動。反牽引力來自病人體重、與床褥之間摩擦力及其他力量(牽引平衡系統)例如抬高床頭。

()種類

 

 

皮膚牽引

(skin traction)

骨骼牽引

(skeletal traction)

牽引

重量

8~10(2~3kg)

(不可>10磅)

15~30磅(6.5~13.5kg)

時間

3~4週。(勿大於1個月)

大於4 wks,效果好。

缺點

皮膚受損

易感染,造成骨髓炎

()牽引護理

1.觀察遠端6PCTMS症狀

2.維持正確之牽引力力量

(1)維持持續性牽引

(2)使用硬床及骨科便盆(保持脊椎一直線)

(3)取下秤錘前先拉牽引繩

3.維持反牽引姿勢

(1)頭、頸牽引抬高床頭

(2)骨盆、下肢抬高床尾

4.懸掛之秤錘從滑輪自由的垂下

(1)牽引繩

a.在滑車軌道內,需平直及無阻力。

b.不可以打結、碰到床和厚被蓋

(2)牽引錘

a.重量不可以隨意的增減,直至骨頭融合。

b.不可取下秤錘(不可中斷牽引)

c.保持懸空,不可碰觸地面。

(3)腳不能碰到床尾

5.預防褥瘡及垂足:在可能的範圍內翻身、觀察背部皮膚。

6.增加水2500-3000cc/→減少便秘、UTI、結石。

7.運動

(1)健側→等張運動

(2)患側→等長運動

8.骨骼牽引部位護理

(1)定時檢查皮膚及骨針插入處有無感染。

(2)骨釘消毒:用棉棒沾3%雙氧水生理食鹽水75%酒精

(3)最嚴重的合併症是骨髓炎

 

人工關節置換術

()適應症

最常用於退化性關節炎、類風溼性關節炎、股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折的治療。

()護理措施

1.術前護理:練習使用三點步態。

2.術後護理

(1)髖關節成形術(髖骨骨折好發於老年人)

a.維持肢體適當位置,以預防關節脫位

(a)患肢宜外展30°(離開中線15)兩腿間放置三角架翻向健側,兩腿間要夾以足夠寬度的枕頭(外展枕)

(b)髖關節屈曲大於90三個月內避免:

蹲下去(綁鞋帶、穿鞋子、撿東西)坐太低(沙發椅、軟墊的椅子)、身體前傾(坐在浴缸內上下樓梯、蹲馬步) 、兩腿交叉。

b.預防髖部彎曲攣縮

(a)每天俯臥二次,每次20-30

(b)髖關節全範圍關節活動

(c)患肢多作主動性運動,臥床時平直伸展

c.手術有併用骨泥石,手術後即可承重,若未併用骨泥,周圍新組織要6星期才能長好,故6星期後方可負重

(2)膝關節置換術

a.以石膏、夾板或彈繃固定膝關節→防止脫位、膝關節屈曲

b.以枕頭抬高48小時,以促進血液循環;足踝放枕頭,保持膝蓋伸直→↓膝攣縮

c.真空引流管拔除後(通常在24小時後),使用持續被動運動機器,增加關節活動度、↓攣縮

d.出院指導

a.術後三個月內暫不能負重,須以助行器協助行走

b.維持理想體重→減輕關節負擔。

c.避免爬山、上下樓梯、跑步、提重物、走遠路

   

截肢

()義肢裝置

 

立即性裝配義肢

延遲性裝配義肢

目的

預防腫脹、減輕疼痛、促進傷口癒合、增加舒適、早日進行復健。

觀察殘肢癒合狀況;較難控制腫脹及疼痛。

注意事項

OP後用硬敷料(石膏),每10~14天殘肢會縮小→更換硬敷料,3~4永久性義肢。

OP後用軟質繃帶包紮→10~12週→裝上永久性義肢。

()術後護理

1.觀察出血,op後可用石膏繃帶加壓、控制腫脹

2.用加壓敷料包成圓弧狀,利日後裝義肢

3.維持適當的體位,以防關節區屈攣縮

(1)手術後24~48小時內,依醫囑將床板抬高,而不是用枕頭抬高患肢

(2)手術後24~48小時後(第三天後),需使殘肢平放於床面與健肢靠攏,保持內收,預防外展畸形

(3)採用硬床,2-3小時俯臥20-30分,以伸張屈肌

(4)殘肢禁止彎曲及外展,以預防攣縮避免:彎曲膝蓋、外展、採半坐臥

4.穿戴義肢注意事項

(1)義肢

a.需整天穿戴義肢,義肢穿得越久,局部腫脹程度越易減輕。

b.不可用水清洗,可以用濕布擦拭。

(2)殘肢

a.枕頭壓迫→以免水腫及增強皮膚韌性。

b.由外向內按摩(由縫線周圍向縫線處按摩),以促進癒合。

c.中性肥皂及水清洗並擦乾,需穿棉襪、彈性繃帶包紮

d.禁止貼膠布、塗酒精或乳液→容易破皮。

e.維持適當體重

 

參、肌肉骨骼常見的問題及處理

週邊組織受傷

()種類:挫傷、拉傷、扭傷。

()處理

1.PRICE」臨床處置

(1)Protection:保護,避免第二次傷害。

(2)Rest休息

(3)Ice冰敷→減少出血、腫脹及疼痛。

(4)Compression:壓迫,用冰敷袋壓迫在出血點→減少出血、腫脹及疼痛。

(5)Elevation提高患部止血及消腫。

2.不要按摩→↓炎症

3.3~4週加壓固定不動

(1)使用彈繃固定、減輕腫脹,每8小時鬆綁,防止循環受阻。

(2)嚴重者利用夾板或石膏固定受傷部位

 

骨折(Fractures

()骨折癒合過程

1.過程

成人骨折癒合時間約需1018

分  期

特  性

1.血腫形成

出血、炎性滲出物。

2.肉芽組織形成(細胞增殖時期;骨痂先質)

細胞、新微血管漸侵入血腫。

3.骨痂形成(重要期;纖維軟骨性骨痂)

肉芽組織變化,形成暫時性骨痂,需足夠營養

4.骨化(骨性骨痂)

鈣鹽沈積,形成永久性骨痂。

5.鞏固化和再塑造

形成真骨。

2.癒合時間及速度

(1)年齡小>年齡大

(2)細骨>粗骨(橈骨較指骨久)

(3)海棉骨>緻密骨

(4)適當制動>活動

(5)不完全骨折>完全骨折

(6)非負重>負重關節

(7)適當營養:鈣、磷、Vit D、蛋白質→癒合快。

(8)良好血循→癒合佳

(9)動情激素減少會不利骨的生成。

()合併症

1.腔隙症候群(同前)

2.脂肪栓塞

(1)部位

常見於長骨骨折(脛骨或股骨)或多發性骨折、骨盆骨折(因血管多→血管破裂)

(2)原因

脂肪球由黃骨髓→破裂的小靜脈進入血循環→肺(最多)、腦、腎血管栓塞,並造成血小板凝集反應

(3)症狀

在受傷後或長骨手術後48~72小時內發生,做血管攝影可以確立診斷

a.脂肪栓塞(與肺栓塞不易區隔)

意識狀態改變、發燒、ESR↑、PR↑、RR↑、呼吸困難、缺氧、發紺及蒼白、肺高壓、肺水腫、頸胸肩背部及腋下皺摺處有瘀斑(最典型症狀)

b.腦部脂肪栓塞:瞳孔改變、意識模糊、抽搐。

(4)處置:預防重於治療

a.患肢↓移動,適當的制動骨折部位

b.觀察肺栓塞症狀

c.補充水分:預防脫水及低血壓。

 

肆、骨骼肌肉疾病

骨髓炎Osteomylitis

較常發生於孩童及青少年,男性>女性

()病因

骨骼受到化膿性球菌感染,金黃色葡萄球菌最常見,常侵犯骨骺。

()治療

 

急性骨髓炎

慢性骨髓炎

表徵

1.全身性:發燒、PR↑、疲倦。

2.局部性:骨骼上方紅腫發熱移動疼痛加劇→拒絕移動、固定患肢呈半收縮狀

1.微發燒或不發燒。

2.有死骨產生、膿和死骨碎片由瘻管流出

 

1.抗生素:骨骼未壞死前持續使用至無發燒後3~4星期,通常需治療6~1年。

1.手術:切除壞死部位

(1)死骨切除術:擴創術去除壞死組織

(2)骨移植

a.綿骨移植:須將海綿骨的小碎片(常取自後髂骨)填入空腔內

b.骨小段轉移:空腔>6cm時,最常取用腓骨及髂嵴

(3)截肢

2.抗生素、高壓氧治療

 

二關節炎

()各種關節炎

項目

類風濕性關節炎

(RA)

骨性關節炎

OA,退化性)

痛風性關節炎

性別

>男

55停經後女性多

男>女

主要

病因

1.自體免疫(遺傳)無法治癒

2.壓力(使疾病惡化)

1.肥胖、受壓、負重。

2.老化DM

3.Estrogen

1.普林代謝↑尿酸↑(尿酸排泄↓)

2.遺傳

主要

症狀

1.類風濕性結節常見於前臂尺側及鷹嘴處

2.手指呈天鵝頸狀、偏向尺側

3.關節呈紡垂狀

4.小關節滑膜炎→血管翳→骨性沾黏→近側指骨過度伸展

5.早上關節僵硬明顯

1.邊緣增生→軟骨和贅生物(骨贅或骨刺)指關節對稱性骨刺

(1)近端:蒲夏氏結節。

(2)遠端:赫布登氏結節。

2.關節活動時有輾札聲,走路困難

3.清晨關節僵硬少(30)

1尿酸沉積於關節及結締組織→炎症反應;關節有痛風石及軟骨糜爛。(關節穿刺術可以確立診斷)

2.突然發作的急性疼痛

 

好發

部位

手指遠端(最明顯、先侵犯小關節)

(最多)、髖、脊椎 (負重關節)

四肢的遠端關節,尤其足部大腳趾 (遠端關節)

誘因

休息後,早上最明顯

運動後及陰冷天氣會加劇

阿司匹靈、酒、壓力、利尿劑、快速減肥、飲食不正常

藥物

1.類固醇→↓炎症

2.抗風濕藥:抗發炎,作用慢。

(1)金劑:有皮膚炎、腎毒性

(2)免疫治療(SLE)

1.Glucosamine(維骨立)→提供軟骨營養,重建軟骨細胞,減緩衰退

2.玻尿酸注射→提升關節的潤滑作用

1.秋水仙素Colchicine→減輕炎症反應(嚴重腹瀉要停藥)

2.Probenecid→增加尿酸排泄,↓腎小管再吸收尿酸

3.Allopurinol→抑制尿酸合成

飲食

不需特殊飲食限制,若體重過重→減輕體重。

蛋白、高鈣、低熱量→維持體重

限高普林、避免高脂肪

特殊

處理

1.早上先活動再下床。

2.金鹽療法:

(1)避免日曬

(2)監測蛋白尿

1.減肥

2.使用枴杖

3.避免扛重物、爬山

4.髖與膝關節置換術

1.痛風石處皮膚護理。

2.多喝水3000 ml/天→尿量>2000cc

3.多攝取鹼灰性食物→↓腎結石。

()高普林食物:牡蠣、香菇、蘆筍、黃豆芽、內臟、酵母食品。

()關節炎的護理

急  性  期

恢  復  期

1.臥床休息→減少壓迫關節;關節以夾板協助固定,並進行等長運動→維持肌肉功能

2.冷敷、抬高患肢→止痛消腫。

3.不可按摩關節

1.ROM↓攣縮。

2.熱敷與運動可減輕肌肉痙攣、疼痛及僵硬。

3.按摩

一 般 性 護 理 原 則

1.臥床時可使用護架,以防關節受壓→↓pain

2.↓攣縮

(1)膝下禁放枕頭、關節保持伸直,避免長期半坐臥

(2)睡硬板板床、睡平、定期俯臥

(3)每日規則運動、ROM→↓攣縮

3.使用大關節活動,以保護關節

(1)減少精細動作,↑自我照顧

(2)右手應逆時鐘轉動門把,左手應順時鐘轉動門把

(3)使用直背椅、廁所坐墊要墊高

 

骨質疏鬆

()病因及分類

1.原發性

 

停經後(Type Ⅰ)

老年性(Type Ⅱ)

年齡

停經後15~20年後

70歲女性或≧80歲男性

原因

Esterogen↓→↑骨鈣流失

日照時間和Vit D攝取不足→鈣吸收↓→副甲狀腺亢進→骨鈣游離

骨折部位

腰部脊椎(壓迫性)、腕部、髖部股骨轉子間骨折

髖部股骨頸、肱骨、脛骨、多發性脊椎(楔形)骨折

2.續發性

(1)疾病:腎臟疾病、副甲狀腺亢進、庫欣症候群、降鈣素↓

(2)藥物:類固醇

(3)活動不足:關節炎、中風→長期臥床

(4)營養缺乏:Vit D和鈣攝取不足

(5)不良的生活習慣:過度喝酒、抽菸、喝咖啡和茶、日照時間不足

 ()症狀

被稱為沉靜的疾病,因骨折後才被診斷出來,之前常常沒有症狀。

1.身高變矮、駝背(道瓦傑氏駝背)、背痛

2.自發性骨折最常見,常在胸椎和腰椎中下段(因舉高或彎腰)、髖、腕

3泌尿道結石

()治療

1.飲食

(1)高鈣、低磷:乳製品、色蔬菜。

(2)Vit D補充維生素D曬陽光,以促進小腸吸收鈣質

(3)避免

a.高蛋白會增加鈣的排泄

b.高脂會影響鈣的吸收

c.茶、咖啡、菸、酒

2.藥物

(1)破骨細胞抑制劑(減少骨質流失)

種類

注意事項

鈣質

(碳酸鈣)

 

a.時間:pc 1HS

b.副作用:便祕、胃脹、腹脹

c.禁止:高PT、茶、咖啡,會影響吸收。

d.胃酸有助碳酸鈣溶解,胃酸會影響吸收。

e.停經後須1500 mg/

維生素D

促進小腸對鈣質之吸收

動情素

a.停經3~5年內,首先選擇補充動情素都有效果

b.動情素和黃體素配合使用,預防子宮內膜增生

c.禁止:乳癌、子宮內膜炎、子宮內膜癌

d.服用期間須定期檢查子宮內膜及乳房

(2)造骨細胞促進劑(促進骨質增生)

種類

注意事項

副甲狀腺素

a.藥品需冷藏、間歇式SC,禁止:連續性給藥。

b.增加成骨細胞的成熟、數目及活性→↑新骨的製造及骨密度。

氟化物

a.對腸道有刺激pc服用。

b.↑骨密度及促進骨形成作用

c.高劑量反而會增加骨折的發生率

3.規律運動

(1)執行負重運動→↑骨頭形成及強壯骨頭

(2)合適的運動有散步、慢跑、游泳與騎腳踏車,避免劇烈運動。

 

下背痛(背肌痙攣收縮)

()前言

最常見的原因是椎間盤變性,尤其L4-L5L5-S1

()症狀

1.受影響的肢體會有麻麻的感覺

2.尖銳性疼痛:會輻射至大腿及小腿後方

3.腰薦部疼痛、僵硬,身體前傾甚至無法彎腰,背部肌肉會萎縮。

()護理(HIVD的護理原則)

1.藥物

(1)肌肉鬆弛劑,Flexeril解除痙攣及疼痛。

(2)非麻醉性止痛劑,Aspirin

2.物理法

(1)急性期冰敷。

(2)恢復期用熱敷,暫緩疼痛。

(3)背架:有助於制動及減輕疼痛。

(4)骨盆牽引。

3.鼓勵多休息→↓疼痛及↓壓迫

(1)避免俯臥,要睡硬板床或床墊,勿使腰下陷3cm以上。

(2)放鬆背部肌肉,臥床時

a.膝膕上方墊小枕。

b.側臥時須彎膝

c.平躺將膝部微屈,頭下墊一小枕頭

(3)以減少特定關節的負重。

a.站立時,經常更換姿勢

b.須長時間站立時,可彎曲一腿以緩解下背部壓力(雙腿交替變換重心)

c.避免提重物

d.維持理想體重。

e.避免髖、膝過度伸直。

f.避免穿高跟鞋

4.保持脊椎正常排列

(1)坐著時宜用直背高而硬的椅子,在背部墊一小枕支托脊椎,腳下置一腳凳使膝高於髖

(2)避免需持續搖擺動作的工作

(3)要用雙腳來改變方向

(4)提物的技巧(保持脊髓平直呈一直線)

a.負荷物抱靠近身體

b.舉物時,應利用強而有力的股四頭肌

5.使用硬背架,不能長期使用,以免造成廢用性肌肉萎縮及無力

6.運動計畫

(1)威廉氏運動:強化腹部肌肉與背部肌肉的動作

(2)多走路或游泳,可強健背部的肌肉

 

第十三章 眼耳鼻喉疾病及護理

壹、眼科疾病及護理

白內障(Cataract)

()特徵:蛋白質化學變化水晶體混濁

()症狀

1.早期

(1)物體看起來變形或模糊不清,如隔一層霧。

(2)顏色辨認力減弱,尤其對藍色、黃色

2.晚期

(1)痛性視力喪失(尤其是中間部)

(2)畏光、亮光下覺得刺眼強光下視力大減,

(4)瞳孔變白色有黑點

()治療:手術(唯一方法)

1.手術方法

方法

囊內摘除術

囊外摘除

超音波晶體乳化術

摘除

水晶體、水晶體前囊及後囊

水晶體及水晶體前囊

優點

↓後囊再次混濁。

↓術後視網膜剝離,且人工水晶體可直接置入原來的水晶體囊。

可同時進行水晶體植入(最常用)

缺點

1.對人工水晶體植入較無支持效果。

2.視網膜剝離

後囊存留→再次造成混濁→二度白內障可用雷射作後囊切開術,不須再OP

2.眼科手術護理(適所有眼睛手術)

(1)手術前

a.剪睫毛:塗凡士林,避免睫毛掉入眼睛。

b.熟悉環境,病床邊的佈置保持固定,勿隨意移動

(2)手術後(目標:↓出血、↓感染、↓眼壓上升)

a.床頭抬高30~45°或躺向健側

b.傷口可能輕微發癢是正常的,可冰敷

c.保護患側眼睛,避免摩擦;白天應配戴眼鏡保護眼睛、夜晚應持續戴金屬眼罩1個半月。

d.防眼內壓↑,避免:

咳嗽(教導病人咳嗽時張開嘴巴)擤鼻涕、打噴嚏(使用糊椒粉) 嘔吐爬樓梯、提7 kg以上重物、便秘、用力咀嚼、揉眼睛、穿衣領太緊的衣服、搭飛機、喝咖啡、情緒困擾、彎腰

(3)止痛:禁止用Aspirin→出血

(4)注意安全(最重要),預防病人翻落床下(拉上床欄)

(5)術後眼睛出現黑影或視力改變是不正常現象

(6)觀察感染症狀,例如疼痛、生命徵象改變、流淚不止

(7)避免突然活動及快速轉頭(頭部應保持固定),以防視網膜剝離。

(8)術後會有深度感的扭曲,需學習重新學習正確地判斷距離

(9)戴眼鏡者,鼓勵由眼鏡中央看物體,且兩旁會變形。

 

青光眼(Glucoma)

()特徵

青光眼眼內壓25 mmHg眼內壓是以房水的形成及排出來維持平衡。睫狀體分泌房水(前房裡類似血漿的液體),以維持眼球形狀穩定眼內壓供應晶狀體和角膜營養

()種類

種類

慢性(隅角開放性;夜賊式)

急性(隅角閉鎖性,強盜式)

隅角

正常,小樑網退化。

變小,虹彩基部阻塞前房角

高危險群

老化(主要)遺傳、H/T、嚴重近視

虹膜或睫狀肌肥厚、水腫。

症狀

1.通常無症狀,但也可能發生光暈、暫時視力模糊、但角膜不會水腫

2.早期視野不受影響→晚期視神經盤萎縮周邊視野漸消失(不可逆)

1.眼壓突然↑眼睛劇痛、光暈(虹視)、視力模糊、角膜水腫;也會頭痛→噁心及嘔吐。

2.周邊視野快速縮小呈管狀視野

()護理

1.預防眼壓上升(同白內障眼科手術護理)

2.藥物

(1)增加房水液流出

種類

作用及注意事項

藥物

縮瞳劑

瞳孔睫狀肌收縮促房水外流入許萊姆氏管

Pilocarpinecarbachol

乙醯膽鹼酶抑制劑(膽鹼激性劑)

Physostigmine

擬副交感神經藥物

滲透性利尿劑

血漿滲透壓上升,房水流入血管。

GlycerolMannitol

α腎上腺素

會造成散瞳,禁用在隅角閉鎖性青光眼

Dipivefrin

(2)抑制房水生成

種類

作用及注意事項

藥物

碳酸酐酶抑制劑

監測有無低血鉀。

Diamox

β腎上腺素阻斷劑

1.不會產生縮瞳。

2.禁:氣喘者、HF

3.給藥前先評估有無心搏過緩。

Timolol

3.預防散瞳(防眼壓↑)

(1)避免使用散瞳劑,ex.Neo-Synephine(擬交感神經藥物)Atropine

(2)避免到暗處

 

視網膜剝離(Retina Detachment)

()特徵

視網膜之色素上皮層(外層脈絡膜)與感覺層(內層視網膜)分開

()症狀

1.通常是突然發生而且是痛的

2.閃光、周圍視野有浮動黑點(飛蚊症)

3.病變對側視野喪失(常見於顳側視網膜剝離→鼻側視力缺損)

()處置

1.初期預防眼球亂動及用力

(1)立即臥床休息

(2)雙眼戴眼罩。

(3)避免:移動頭部、突然從床上坐起來及用力解便

2.以眼球加壓剝離處,將視網膜剝離處保持在眼球下方

3.手術

(1)手術前(同白內障眼科手術前)

(2)術後衛教(同白內障眼科手術護理處)

a.絕對臥床休息,不可以搖頭;患眼覆蓋紗布雙眼需戴眼罩、使用針孔樣眼鏡。

b.1週內避免從事眼球快速移動的活動,如看書、寫字

c.23週後才可以開始閱讀,寫字不超過1~2小時。

d.1個月內,避免從事任何運動

e.6個月內,避免從事劇烈活動,如跳水、籃球比賽。

f.個月後再更換眼鏡,因為視力會改變。

(3)眼睛紅腫在第23天較厲害,可予局部冰敷

(4)出院衛教:有閃光及黑點→立即就醫

 

貳、耳朵疾病及護理

聽覺喪失醫療處置

 種類

方法

適合

耳蝸植入術

1.外耳裝置有電極,可將聲波轉為電衝動,植入之電極可以直接刺激聽神經

2.50%的個案可以恢復聽力

感覺神經性失聰

助聽器

1.不可恢復聽力,藉由骨傳導將聲波傳入內耳神經

2.會擴大環境中所有聲音,病人須練習專注於特定聲音來源

3.應漸進地增加使用助聽器的時間

4.第一次先將音量設在容易聽到處,再慢慢降低音量

5.不使用時,應關拿出電池

傳導性失聰

(感覺神經性失聰無效)

 

檢查:聽力測驗

種類

方法

判讀

韋伯試驗

Weber¢s test

1.將敲響的音叉置於顱骨中線上,藉由骨傳導,問受測者左右耳那邊聲音大

2.比較兩耳骨傳導的敏銳度

1.聲音大的耳朵傳導性失聰(噪音中聽力尚佳,患側大聲)

2.聲音小或無的耳朵感覺神經性失聰

任內測試

Rinne test

比較耳朵骨性或空氣傳導的敏銳度

正常:空氣傳導音的時間為骨傳導的2

 

三耳部手術護理

 ()手術護理

1.手術前

(1)將耳周圍2吋的毛髮剃淨。

(2)指導術後注意事項

a.避免造成耳部壓力的動作:如用力咳嗽、擤鼻涕、打噴嚏(必要時口腔應張開) 、彎腰、提重物

b.耳道棉球塞1週,不可自行取出。

c.數週內改善不明顯(聽力暫時性減弱),要等到消腫,並去除耳部膚料及填塞物後,才會明顯改善

d.預防感染,保持耳內乾躁

2.手術後

(1)姿勢

床頭搖高,患耳勿壓迫,躺向健側→防填充物移位、↓水腫。

(2)止血

耳部敷料目的在止血及吸收引流液,必要時乳突包可添加敷料,但不能隨意移除

(3)預防失去平衡

a.避免突然轉頭快速移動→↓眩暈(會改善)

b.使用床欄杆

(4)止痛

a.軟質飲食,避免用力咀嚼。

b.減少壓迫手術部位

(5)禁止在患側大喊

(6)吵雜環境中應戴耳罩

(7)觀察合併症:顏面神經受損(患側固定不動、流口水)

 

常見疾病

()中耳炎

種類

中耳炎

慢性中耳炎

漿液性

化膿性(急性)

病因

耳咽管阻塞液

耳咽管感染:肺炎雙球菌感染(較常見)

急性中耳炎復發,感染>3個月。

合併症

乳突炎、迷路炎、腦膜炎、腦膿瘍顏面神經麻痺等。

檢查

1.傳導性失聽

2.充氣式檢耳鏡

(1)急性中耳炎鼓膜發紅且發炎或晦暗且鼓脹

(2)灌入空氣到外耳道後、做Valsalva鼓膜震動降低

 衛教

1.教導伐氏操作法(Valsalva’s maneuver)保持耳咽管通暢

2.在家耳痛時不應自行買成藥止痛,應立刻就醫

3.若鼓膜已自然破裂,須每日清潔耳,並使用抗生素點耳液禁止游泳

4.依醫囑在患側用熱→擴張血管、↑液體再吸收→↓腫脹。

5.疼痛突然減輕可能是鼓膜穿孔→立即報告醫護人員。

6.鼓膜穿孔時,禁耳灌洗。

()美尼爾疾病(Meniere¢s disease)

1.病理變化:內耳水腫之疾病,因內耳迷路淋巴液↑、循環不平衡→壓力↑

2.原因:不明,可能

(1)情緒障礙、壓力

(2)內分泌障礙、Na+

(3)過敏、血管舒縮改變

3.好發於30~50歲,女性略多於男性

4.症狀

必須到三個症狀都出現才可下診斷易復發

(1)反覆性、陣發性及旋轉性眩暈

(2)頭部突然活動→噁心嘔吐

(3)耳鳴,為低聲的嗡嗡聲

(4)側感覺神經性聽力喪失(最後出現,低頻率聲音聽力喪失)

(5)內耳有壓力感

(6)不會有頭痛、耳痛或疼痛等問題(眩暈≠暈眩)

5.治療及護理

(1)立即臥床休息是最有效的治療方法,以預防跌倒;採平躺,環境安靜及避免強光→↓眩暈

(2)減少腫脹

a.躺向健側,使患側在上方

b.限制飲水,採低鹽飲食

(3)避免:菸酒、咖啡、壓力

 

參、鼻、咽、喉部疾病

一鼻咽癌

()特徵

1.好發於中國人30~50y:女=3:1女性癒後較佳。

2.鼻咽癌一般分化較差、惡性度較高,容易發生淋巴結轉移

()病因

1.遺傳

2.環境因素:如抽菸、空氣污染、食用亞硝酸醃製品

3.病毒:EB virus有關,血清中EB病毒抗體指數很高

()臨床表徵

鼻咽癌常見症狀

階段

症 狀

說  明

早期

頸部淋巴腫(最常見)

早期有淋巴擴散的傾向

流鼻血、鼻部症狀

帶血絲的鼻涕和唾液

耳鳴、重聽、耳內阻塞感

侵入耳咽管→中耳積水

晚期

頭痛

侵犯顱底區。

腦神經麻痺

最常侵犯第五、六、九、十對腦神經

長期鼻塞

侵入鼻腔。

聽力症狀

侵犯耳部。

遠方轉移

(50%以上,最多)→肝、肺、腦的轉移。

()醫療處置

1.放射線治療(為主)

2.化學治療(為輔):化學治療不能治療癒鼻咽癌,但可減低遠端轉移率

 

喉癌

()原因:長期習慣性煙酒過多、喉炎、濫用聲帶、喉角化症。

()分類:鱗狀上皮細胞癌最常見

 

內生性喉癌(聲門癌)

外生性喉癌

部位

真聲帶處(較常見)

真聲帶外(喉壁、會厭)

轉移

淋巴分佈少→轉移慢

1.聲門上區:淋巴豐富→頸部淋巴轉移率高

2.聲門下區:淋巴循環不多、轉移少。

早期症狀

聲音嘶啞、喉部異物感、喉痛

吞嚥障礙(熱飲或酸性液體會有疼痛、燒灼感)呼吸有臭味、咳嗽、咳血

末期症狀

聲音沙啞、呼吸困難

(先有頸部腫塊→聲音嘶啞)

() 手術治療(主要)

1.種類

 

部份喉切除術

全喉切除術

適合

12期喉癌(早期)

34期喉癌

功能

仍有呼吸、吞嚥、可能聲音沙啞

無法發聲、失去嗅覺

方法

切除受侵犯的聲帶及腫瘤。上聲門部分喉切除術2週內可能會吞嚥困難、容易嗆到

會做一永久性氣管造瘻口

2.全喉切除術護理

(1)手術前

a.告知術後會有永久性氣切管、失去正常語言能力和嗅覺

b.告知術後2~4週可開始語言訓練

(2)手術後

a.維持呼吸道通暢最優先的護理措施(最需觀察的合併症:吸入性肺炎)

(a)禁止由口鼻抽吸,由氣切口抽吸時,不旋轉、不觸及氣管壁

(b)執行有效咳嗽

(c)採半坐臥,促進引流及減輕臉部腫脹。

b.上呼吸道水腫消退→拔除氣切管

c.進食

(a)暫時性經鼻胃管灌食約7~14(目的:↓吸入性肺炎及污染傷口)

(b)喝水不會嗆到時先吃軟質(禁:流質)

(c)注意嗆到,不會嗆到才可拔鼻胃管由口進食

d.語言訓練

(a)食道語:食道上方當新的聲門,須先做打嗝練習及長期訓練適合術後吞嚥功能正常者

(b)氣管食道穿刺:空氣在呼氣時分流到食道→震動下咽部和食道的肌肉發音。較易學、音量比食道語大

 

第十四章 呼吸系統障礙護理

 

壹、評估

 

現象

評估

原因

視診

1.桶狀胸

胸部前後徑加寬,肋骨呈水平

COPD

2.杵狀指

1.指甲基部有泡綿感

2.指甲床角度擴大180°

長期慢性缺氧,例COPD

觸診

1.不對稱擴張

胸壁一邊的移動超過另外一邊,患側↓

氣胸、血胸、肋膜積水

2.觸覺震顫減少

氣胸、肋膜積水

3.觸覺震顫增加

肺炎

1.反響聲

低音調,空心的聲音

正常肺組織

2.過度反響聲

大的反響聲

COPD氣胸肺氣腫

聽診

1.溼囉音

吸氣時聽到的似水泡聲

肺泡和小氣道有液體,例肺水腫

2.濕音喘鳴聲

呼氣時,氣流通過狹窄氣道,出現像嘯聲的聲音

1.氣喘

2.慢性支氣管炎

 

貳、呼吸功能檢查

一胸腔放液穿刺術(Thoracocetensis)

()目的:重建胸腔負壓,使肺擴張。

()姿勢

1.於床緣採取坐直姿勢,雙手枕於床上桌

2.面向椅背,手臂抱椅背跨坐

3.無法坐起者躺向健側臥姿

()部位

1.移除液體:肩胛骨角正下方、腋中線的第7~9肋骨間腔或腋前線第5~6肋間。

2.移除空氣:腋前線第2~3肋間。

()注意事項

1.穿刺前:寫同意書,不用NPO

2.穿刺時

(1)採坐姿,患側手部抬高

(2)採局麻。

(3)在針插入時,深呼吸後做行伐氏操作法避免咳嗽或移動。

(4)一次放液不可超過1200c.c.,放液速度不可過快→防循環血量不足性休克、縱膈腔移位

3.穿刺後

(1)加壓患側3~5分鐘,有助於穿刺部位的癒合及預防滲漏

(2)躺向健側(未穿刺側)至少1小時→↑肺擴張。

(3)觀察下列症狀:呼吸速率改變氣胸(呼吸音↓、胸壁回縮)皮下氣腫(組織出現腫脹、觸診有輾軋音及爆裂感)、縱膈位移右心血液回流減少低血壓、感染、咳血、肺水腫

 

參、常見治療及處理

橫膈膜式呼吸(腹式呼吸)

()目的

1.呼吸速率

2.降低呼吸作功

3.減少功能性的肺餘容積。

4.潮氣容積和肺泡換氣量

5.運動耐受力

()方法

腹式呼吸,吸氣時,腹部增大;呼氣時,腹部縮小;使呼氣時間為吸氣時間3(至少2)

 

噘嘴式呼吸

()目的

1.可增加呼氣時氣管內壓,↑呼吸道阻力,延長呼吸道正壓→預防小支氣管萎縮及塌陷

2.讓病人能控制呼吸減少恐慌、訓練呼吸輔助肌。

3.↑吐氣時間→↓呼吸速率,增加CO2排出→減少空氣滯留

4.↓肺餘容積,↑潮氣容積,↑下次吸氣容積

()方法

鼻吸氣,然後噘嘴慢慢呼氣;保持吐氣至少為吸氣時間的2

 

三噴霧治療

()乾粉吸入劑(DPI)用力而快速的吸氣並重覆數次,確定藥物被吸入。

()定量噴霧吸入劑(MDI)又深又慢的呼吸

1.使用前先搖勻,以食指壓吸入器的罐底,使噴霧液釋出→呼氣末吸氣初緩慢持續性吸氣,將噴霧液吸入肺內(完全吐氣後吸氣)

2.暫時停止呼吸數秒鐘(最好8~10)後,再緩緩的噘嘴吐氣

3.必要時可依上述重複給予,兩次間(2puff)等1~5分鐘,使藥物充分進入肺內。

4.Aminophylline後等5-10分鐘(支氣管擴張後)再給類固醇

5.吸入輔助器應以清水洗清,並立即風乾以免阻塞。

6類固醇使用完後立刻漱口→↓念珠菌感染

 

姿位引流

()原理:重力原理

()目的:使分泌物自小支氣管至支氣管、氣管而咳出。

()方法

1.姿勢:由Xray或聽診呼吸音來確定痰位置→決定採用體位

2.時間

每天做2~4次,每個姿勢5~15/次,三餐前(飯前1小時或飯後2-3小時)和睡前,以免發生嘔吐和吸入性肺炎

3.15-20分先予去痰劑、支氣管擴張劑,蒸汽吸入效果更好。

4.不再有引流物流出或咳嗽不再有痰咳出,則停止引流,並且做口腔護理。

5.禁忌

(1)無法忍受或有發紺

(2)呼吸困難(ex.心臟病、MI)

(3)V.S.改變

6.做完之後要深呼吸、咳嗽、叩擊及震顫,將分泌物排出。

 

叩擊及震顫

()叩擊

1.目的

產生大震顫以鬆動肺支氣管分泌物,使分泌物異位。

2.方法

(1)手掌成杯狀手腕交替節律性叩擊胸壁,產生空、深的響聲。

(2)叩擊時避開骨頭部位

(3)飯後2小時執行,以減少嘔吐及肺吸入

(4)每個部位以每秒3~5次叩擊1分鐘

()震顫

1.目的

將支氣管分泌物推出

2.方法

將手壓在胸壁,利用小震顫以搖落粘著之分泌物,在呼氣期施行,將支氣管分泌物推出。

()注意事項

1.3-4/天,20-30/次,最好在飯後2小時執行,以免發生嘔吐和吸入性肺炎

2.禁忌

(1)Ca

(2)叩打時支氣管收縮

(3)叩打處出血,例:胸部主動脈瘤

(4)抽搐。

(5)病理性骨折病史。

(6)太胖。

(7)軟組織(乳房)、脊柱會增加疼痛的地區之上方。

(8)脊椎或肋骨下緣

(9)胸骨

 

胸腔水下引流   

()目的

1.移除肋膜腔內的氣體與血液

2.促使患側肺部的再度擴張

3.重建肋膜腔內的相對負壓狀態

()引流管位置

 

上胸管

下胸管

目的

血水

適應症

氣胸

血胸

位置

胸前2~3肋間,近肺尖

腋中線8~9肋間,近肺底

()護理措施

1.協助病人半坐臥→引流。

2.鼓勵翻身、活動、深呼吸及有效咳嗽

3.維持密閉系統

(1)水封瓶的長玻璃管,需埋入水面下2-4公分防氣體進入肋膜腔

(2)抽吸瓶的長玻璃管需埋入水面下10-20公分,控制抽吸力;管子浸於水中愈深所產生的抽吸力愈大

(3)單瓶水封瓶,長玻璃管與病人相接(短管與大氣相接)

(4)床旁備兩支Kelly,夾住的時機(空氣會進入的時機):更換胸管時候、胸瓶打破、懷疑漏氣、銜接處鬆落、搬運病人或更換引流瓶時

4.做肩膀ROM→↓冰凍肩、肩關節黏滯。

5.維持引流管通暢

(1)引流管垂直降下、勿繞圈

(2)OP後第一天引流量>100cc/小時需立刻報告醫師

(3)正常情況下氣、咳嗽時水柱會出現間歇性氣泡,水封瓶中長玻管內之液面會上下浮動(吸氣往上;呼氣往下)

(4)引流管持續冒泡:密閉系統遭破壞,空氣洩漏到引流系統內,可能發生氣胸,需立即通知醫師

6.胸管拔除

(1)拔胸管的時機

a.50-100cc/

b.X光顯示肺完全擴張

c.聽診兩側胸部呼吸音清楚

d.水封瓶內長玻璃管沒有波動

(2)方法

a.有兩條胸管時先拔除下方胸管

b.深吸氣後(或吐氣後)摒住呼吸快速拔除胸管→凡士林紗布加壓固定→照X光,觀察肺擴張情形及低血氧的徵象,例:不安、HR↑、PaO2↓、PaCO2

 

機械性換氣

()目的:改善肺擴張不全、改善氣體交換。

()分類

1.壓力控制型呼吸器

給予15~20 cmH2O壓力的氣體輸送入肺中,較安全;常用於短時間

2.容積控制型呼吸器

給予固定量的潮氣容積(一般是10-15c.c./kg體重)適合病情嚴重、心肺功能差者

()陽壓呼吸器的合併症

合併症

影響

1.肺效應

胸腔內壓上升、過度肺膨脹→呼吸窘迫、肺泡生長及破裂、氣胸。

2.循環效應

1.靜脈回流↓C.O.↓、血壓↓、顱內壓↑

2.水分平衡改變→水分滯留(ADHAldosteron)、電解質不平衡。

3.胃腸效應

胃充氣、腹脹、噁心、嘔吐。

4.血液氣體效應

換氣過度、血氧過高及血碳酸過少→抑制呼吸衝動、呼吸性鹼中毒→眩暈、焦慮

()呼吸器燈響的原因

高壓燈響

低壓燈響

(1)蛇形管阻塞或太多水

(2)病人用力、吐氣及咳嗽

(3)病人無法與機器配合

(4)呼吸道阻塞

(1)管路鬆脫

(2)氣切管氣曩漏氣

(3)潮溼瓶未蓋緊。

(4)用力吸氣。

()脫離呼吸氣:出現呼吸肌疲乏時,應接回呼吸器

 

氧氣治療

()給氧方式:評估效果依照PaO2,且對低血氧缺氧症最有功效。

種類

氧流速

FiQ2

1.鼻套管(nasal cannula)

1~6 l/min

2444%

2.單純型面罩(simple mask)

5~10 L/min

4060%

3.卞德里面罩(Venturi可精確給氧)

3~12 L/min

2450%

低濃度(<30%):鼻管、Venturi面罩。適合COPD使用。

()注意事項

1.FiO2應維持在40%以下,避免氧中毒。

2.氧流速4L/min時需備潮濕瓶

3.鼻套管↑1L→↑4% FiO2流速若6L/min FiO2不會再,且鼻黏膜會乾燥出血

4.氧氣面罩流量須≧5L/min,否則會造成二氧化碳聚集。

 

氣管內插管

()缺點

1.聲門無法閉→咳嗽反射↓、吞嚥反射↓、無法說話。

2.上呼吸道潮溼溫暖空氣功能↓→痰乾且稠

()注意事項

1.插管前

(1)取出假牙先給100% O2 3-5分鐘→防缺氧致心律不整

(2)氣管內管♀→7~7.5 Fr,♂→7.5~8.5 Fr.,尾端塗2% Xylocain

(3)鼻插管:不適合出血傾向、免疫不全及顱底骨折;呼吸所需做的功較大

2.插管中

(1)執行沙立克操作法(Sellick Maneauver加壓在環狀軟骨,將食道壓扁以防止發生食物逆流導致吸入性危險

(2)若血氧下降至80%應停止插管並給100%氧氣吸入35分鐘

(3)插管深度

a.男性22~23公分女性20~21公分(通常為20~23cm

b.用空針筒打入5~10cc空氣至氣管內固定氣囊。

3.插管後

(1)評估位置,正確性位置的表徵:

a.100%氧氣接上甦醒球擠壓

(a)聽診上腹部(胃部):無聽到空氣咕嚕聲。(如聽到空氣聲,應立即喊「停」,並拔除氣管內管)

(b)觀察胸部:管口有空氣進出、兩側呼吸音及胸廓運動有對稱。

b.胸部X光片:確定管子位置最好的方法。(首要的護理措施)

(2)註記氣管內管與嘴唇或鼻孔的接觸點(Endo旁所列的數字)

(3)氣囊注意事項(同下氣切處12)

(4)拔管後注意低血氧症狀,如躁動不安(最早的精神狀態改變)、心搏過速、呼吸窘迫等;若有喘鳴→緊急處理

 

十氣管切開術

()在頸部氣管第23氣管環作一切口,氣切管每星期更換,每天做氣切口護理

()氣切管氣曩

1.目的

(1)減少呼吸器的正壓換氣期空氣溢出

(2)避免異物吸入

2.壓力

(1)使用高容積低壓力型氣囊為宜,可打5~10cc空氣,維持其壓力在20~25 cmH2O(18-20 mmHg)

(2)壓力過大會壞死,壓力過小容易造成漏氣現象

(3)8小時監測氣囊壓力,若注入空氣後無法脹滿,表示有漏氣,可能會由氣管內抽吸到食物

()注意事項

1.有內管的金屬套管,用雙氧水清洗痰液

2.進食

(1)餵食前,先將氣管造口氣囊充氣(↓吸入性肺炎)並抬高床頭。

(2)禁止流質飲食。

(3)下巴朝胸部靠緊,以助食物進入食道。

(4)餵食後,保持氣囊充氣狀態至少1小時。

3.拔除套管

(1)可採半坐臥,在吸氣末時拔除套管。

(2)注意病人是否發生低血氧。

(3)鼓勵病人咳嗽並給予口腔護理,如無咽喉水腫才可以進食。

 

肆、疾病各論:肺部感染

肺炎(Pneumonia)

種類

特徵

細菌性肺炎

G(+)

肺炎球菌性肺炎

社區感染最常見的G(+)肺炎

金黃色葡萄球菌性肺炎

院內感染最常見的G(+)肺炎

G(-)

綠膿桿菌性肺炎

院內感染最常見的G(-)肺炎

退伍軍人症

細菌是在蓄水槽內繁殖

克雷白氏桿菌性肺炎

社區感染最常見的G(-)肺炎

非細菌性肺炎

吸入性肺炎

因吸入外來物引起肺臟實質發炎,常發生在右肺

 ()症狀

1.發燒(恆常熱)、寒顫。

2.胸痛。

3.咳嗽、咳鐵銹色痰(肺炎球菌性肺炎)、咳血(鮮紅色、泡沫狀)

4.腸胃症狀(∵炎症反應)

5.觸覺震顫↑ (∵纖維化)

6.WBC↑、PR↑、RR

()治療及護理

1.藥物

要先做痰液培養,避免同時使用多種抗生素

2.觀察缺氧及高碳酸血症,小心使用氧氣治療,一般維持4~6 L/minFiO2 40%

3.清除呼吸道分泌物,維持呼吸道通暢

(1)鼓勵常作深呼吸及有效咳嗽,以助肺擴張

(2)呼吸治療步驟:噴霧治療→姿位引流→叩擊及震顫→深呼吸、有效咳嗽及抽痰

(3)促進有效通氣:半坐臥及呼吸運動(橫隔式和噘嘴呼吸)

(4)增加液體2000-3000 cc/天,以助稀釋痰液

4.適當休息,減少對氧氣的需求量,逐漸增加活動耐力

(1)急性期宜臥床休息

(2)安靜環境、限訪客。

(3)提供易咀嚼食物,避免進食消耗太多熱量。

5.供給營養

(1)每日提供至少1500 Kcal熱量飲食。

(2)高蛋白、高維生素。

(3)少量多餐。

6.↓肋膜性胸痛

(1)躺患側

(2)深呼吸咳嗽時,以手固定患側胸部

 

肺結核(Pulmonary TuberculosisTB)

()病理變化

從感染結核分枝桿菌(嗜氧菌、常侵犯肺尖、具抗酸性)到病灶出現的時間約需4~12會經由血行或淋巴液之散播,進行到肺部以外的區域可能需要數年以上時間。肺臟炎症反應→形成結節→中心乾酪性壞死(診斷依據)→鈣化疤痕組織,但細菌仍可存活於疤痕中,可能再度發病,所以無法終身免疫

()症狀

1.早期沒有明顯症狀,最常見到乾咳,在胸部X光攝影時意外發現,不易診斷

2.易疲倦、厭食、體重減輕、夜間盜汗午後近傍晚才輕度發燒。

3.長期咳嗽(超過2~3周)、痰中帶血。

()傳染途徑

1.空氣、飛沫傳染:最主要的傳染方式;常發生在較親密的接觸者或居住在同房屋者

2.經口傳染:可能由接吻傳染,但不會由食器或衣服傳染

()診斷

1.胸部X-ray

(1)去除金屬物品,請病人深吸氣後閉氣

(2)是發現肺部可疑病兆,最簡單的方法

2.痰液檢查

(1)主要是針對懷疑有肺結核的病人,在照X光後,進一步確定診斷

(2)方法

a.耐酸性抹片檢查(AFB smear)確診TB最普遍、快速的方法,但不能確定就是肺結核病。

b.痰液培養(sputum culture)及藥敏試驗:確診TB最準確的方法,約需2週以上才可確立診斷

()藥物治療

 

藥名

常見副作用

備註

第一線藥物

Isoniazid (INAH)

周圍神經炎、肝炎

VitB6預防神經炎

Ethambutol (EMB)

視神經炎紅綠色色盲(停藥可恢復)腎病

注意顏色辨識力、腎功能

Rifampin(RIF)

(RMP)

肝炎

1.尿液、眼淚、痰液呈橘紅色

2.會加速肝臟代謝藥物,而降低藥物的效果,例如:口服避孕藥

Pyrazinamide

(PZA)

高尿酸血症、肝毒性、關節痛、血糖上升

痛風護理

Streptomycin

(SM)

聽神經受損(傷害第8對腦神經)、眩暈、腎毒性

腎病小心使用

1.同時使用多種藥物(2種以上)併用,防抗藥性及↑藥效

2.短程治療處方:INAHEMBRMPPZA(最常用)

3.TB患者同住時,最常用於預防治療的藥為:INAH

4.完全治癒需要6個月以上時間(6~9個月)

()護理

1.教導病人避免傳播

(1)隔離措施

a.2週內住入負壓病房。痰液培養連續兩次為(-)→不具傳染力

b.急性期住院治療,穩定後採居家治療

(2)咳嗽、打噴嚏或大笑,用衛生紙掩蓋口鼻

(3)痰吐在衛生紙上,再丟入抽水馬桶、燒毀

(4)鼓勵病人戴口罩

(5)保持室內空氣之流通,以紫外線可以殺死結核桿菌。

2.提供疾病和治療的資訊

(1)安排照胸部X光及痰液檢查,治療完成後1年內每半年追蹤一次,之後每年追蹤一次。

(2)規則服藥最重要,強調肺結核可治癒

(3)若有咳血或胸痛,表示肺結核又再發作,須立即回醫院就診

(4)患者的物品、餐具、衣物等不具傳染力,故無需丟棄

 

肆、疾病各論:阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(COPD)

一群慢性阻塞性疾病,常有呼吸困難和呼吸系統感染現象,最後會導致心肺症,是一種慢性漸進性、不可逆的反應。

診斷基準為病人吸入支氣管擴張劑後,第一秒之用力吐氣量/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%,即可稱為COPD,而嚴重度則以FEV1佔正常值的百分率為指標

()危險因子

1.抽煙(主要原因,好發於男性)及吸入二手菸

2.空氣污染

3.遺傳:缺乏α1-抗胰蛋白酶(→肺氣腫)

()病理生理變化

1.慢性支氣管炎(chronic bronchitis

(1)病理變化

呼吸道慢性感染→呼吸道小支氣管狹窄、杯狀細胞肥厚增生、分泌物增加、纖毛上皮細胞數目減少

(2)特徵

a.持續性慢性咳嗽及痰液增加(特別是早晨醒來時)症狀出現至少連續2,每年皆超過3個月以上

b.症狀多在20~30歲出現,故多將早期症狀歸於抽菸的反應

2.肺氣腫(Emphysema)

(1)病理變化

肺泡間隔破壞肺腺泡異常永久性膨大氣體交換面積減少、呼吸性酸中毒

(2)特徵

吐氣時呼吸道塌陷→空氣滯留、橫膈膜變平

慢性支氣管炎與肺氣腫之比較

護理評估

慢性支氣管炎

肺氣腫

很濃

咳嗽

持續且嚴重(每年至少三個月)

阻塞、喘鳴音

明顯

發紺、PaCO2

很早

很晚

其他名稱

「藍色燻鯡」

「粉紅色河

叩診

反響音

過度反響音

肺功能

FEV1/FVC70%

FEV1(最早明顯的變化是)

FRCRV明顯增加

支氣管擴張劑

會改善FEV1

通常無幫助

胸部X

支氣管壁變厚,有明顯的支氣管血管的紋路

嚴重過度充盈,透光度↑、血管↓、換氣灌流比值(V/Q)

橫膈

正常,呈圓頂狀

變平,下降

其他症狀

常呼吸道感染運動後疲倦、呼吸困難

漸進性呼吸困難、噘嘴呼吸、端坐呼吸、使用輔助肌呼吸、晚期杵狀指、桶狀胸

()合併症

1.肺炎:因痰多,經常發生。

2.肺高壓:缺氧→肺血管收縮→肺高壓→右心衰竭、肺心症

()治療                    

1.藥物(詳見氣喘處用藥)

2.長期低濃度氧氣治療

(1)是預防及治療心肺症(右心衰竭)最有效的方法(PaO2↑→會抑制呼吸→呼吸性酸中毒)

(2)維持PaO2 50-65 mmHg周邊血液血氧飽和度SaO290%以上

(3)方法:鼻導管:2 L/min卞德里氏面罩

()護理

1.防止疾病繼續惡化

(1)戒煙(抽菸會影響呼吸道黏膜纖毛排除分泌物的能力)

(2)勿用安眠藥、鎮靜劑

2.預防急性發作

(1)充份休息,減少耗氧

(2)充份液體與營養(多喝水稀釋痰液時,要注意血壓、心臟狀況)

(3)避免接觸污染的排氣、URI

3.排除呼吸道分泌物、增加呼吸道的換氣量

(1)教導噘嘴呼吸、橫膈式呼吸(腹式呼吸)、協助翻身

(2)胸部物理治療,促進呼吸道通暢:steam姿位引流→叩擊及震顫→深呼吸有效咳嗽

(3)2000~3000 cc/,以液化痰液(右心衰竭則限水)

(4)端坐呼吸或高坐臥

4.增加活動耐受力

(1)運動訓練

a.運動前可依需要使用支氣管擴張劑,休息與活動時段輪流交替,禁止閉氣

b.配合呼吸週期增加活動,吸氣時停止活動但不要閉氣、呼氣時活動

c.走路是最好的運動

(2)教導節省體力

a.坐著活動→↓耗氧

b.進食方式:易咀嚼吞嚥食物。

5.足夠營養攝取

(1)少量多餐

(2)PT、高熱量

(3)減少產氣食物,避免腹脹。

(4)糖,減少醣類以免產生過量CO2

(5)用餐前至少休息30分鐘,以免疲倦影響食慾。

6.預防合併症

(1)種類:呼吸衰竭、肺高血壓及RBC↑心肺症(右心衰竭)

(2)長期低氧治療(1-2 L/min)

 

氣喘(asthma)

()定義

支氣管出現長期痙攣現象呼吸道變窄→呼出氣流減少;吸入支氣管擴張劑後,阻塞情形有顯著進步

()分類

內因性/非過敏性

外因性/過敏性

原因不明,可能感染、冷飲、壓力。

1.具遺傳傾向,兒童或青春期發病。

2.第一型過敏反應IgE↑,嗜依紅白血球↑、histamin釋放

3.過敏原可能毛、花粉、灰塵。

()徵象

呼吸困難(呼氣比吸氣費力)、踍喘音(呼氣時)無痰性咳嗽、奇脈、橫膈膜變平(下降)、叩診呈過度反響音功能性肺餘量(FRC)↑、第一秒用力呼氣容積(FEV1)↓、FEV1/FVC

()氣喘重積狀態

1.原因:突然停用類固醇藥物引起

2.初級預防:減少空氣污染、避免抽菸及過敏原、給低氧。。

()護理

1.尖峰呼氣流速(Peak Expiratory Flow Rate, PEFR

(1)使用方法

a.用最大的力量快速將氣呼出

b.重覆以上步驟三次,連續兩週取最高的數字,即是個人最佳值。

(2)目的:最大呼氣流速

a.瞭解氣流阻塞的程度

b.預測藥物治療效果,做為給藥參考

c.早期發現氣喘發作的可能,給予治療防止氣喘發作。

(3)使用時

 

最佳值

意義

綠燈區

80%以上

表示治療良好,依目前治療方式繼續治療,有減藥的希望

黃燈區

60~80%

可能氣喘即將發作,需將平時吸的類固醇量加大兩倍

紅燈區

60%以下

氣喘正急性發作,馬上吸入乙型吸入劑(支氣管擴張劑)3次,若喘鳴症狀無改善即刻去急診

2.禁忌:Morphine(護理原則同COPD)。

 

支氣管擴張症

支氣管及小支氣管不正常且永久性擴張支氣管壁彈性組織會受損;因重力影響,多發生在肺下葉

()病因:最主要是為慢性細菌性感染而引起

()臨床表徵

1.慢性咳嗽咳大量化膿性濃稠痰(典型症狀),較少發高燒

2.化膿性濃稠痰靜置直立試管內ㄧ段時間→三層痰(上層泡沫、中層清澈、下層濃稠)

3.其它:喀血、杵狀指、呼吸困難。

 

伍、疾病各論:限制性肺部疾病

急性呼吸窘迫症候群(ARDS)

是一種非心因性的肺水腫,通常是急性肺傷害的最後結果。

()病因

真正病因不明,其中與敗血症、肺吸入胃容物、肺挫傷的相關性最高,致死原因主要是多發性器官衰竭及反覆無法控制的感染

()病理生理學

1.肺臟急性受傷→發炎→釋放介質→肺泡微血管膜受損呼吸膜的通透性增加肺泡及肺間質水腫→擴散率↓→氣體交換減少→呼吸困難、缺氧引起肺血管收縮

2.typeⅡ肺泡上皮細胞受損→表面張力素減少→肺泡表面張力增加→肺泡萎縮、功能性肺餘容量(FRC)下降

()臨床表徵與檢查

1.早期

(1)呼吸困難及呼吸過速(最早的臨床表徵)

(2)輕微血氧過低

2.晚期

(1)增加氧濃度Fi O2仍無法使PaO2改善,稱為治療無效的血氧過低(不再有反應性低血氧),為ARDS的重要特徵。

(2)胸部X光兩側廣泛性的間質及肺泡浸潤,稱為「白肺」

(3)肺微血管楔壓(PCWP)正常(18 mmHg)

(4)生理性分流↑、PaCO2上升(呼吸性酸中毒)

()治療

1.增加供氧

(1)維持PaO250-60 mmHg但使用氧分率<50%為宜。

(2)延長吸氣時間

(3)PEEP設定於5-15 cmH2O使呼吸維持正壓、↑功能性肺餘容積、減少肺泡及小呼吸道塌陷、↑肺臟順應性、↓分流

(4)半坐臥

2.減少肺水腫:限制液體、利尿劑

3.減少耗氧:高坐臥、多休息、降低體溫。

4.藥物治療

(1)支氣管擴張劑,改善換氣衰竭的嚴重度

(2)類固醇,改善血管通透性

(3)利尿劑,改善肺水腫現象

(4)膠質溶液,減少微血管滲漏

(5)升壓劑或強心劑,維持足夠心輸出量

 

肺腫瘤(常稱為支氣管癌)

()病因

空氣污染、抽煙(二手煙)、石棉、職業、環境、遺傳、肺疾病。

()種類

 

種類

小細胞癌

(中心性肺癌)

非 小 細 胞 癌(轉移慢)

鱗狀上皮癌

腺癌

大細胞癌

發生率

25%最惡性,生長及轉移最快

30-50%

生長速度慢

25%

15%(最少)

危險

因素

與抽煙有關

抽煙有關,常見男性

與抽煙及環境致癌物無關女性常見。

與抽煙有關

治療

R/T+C/T(為主)

R/T反應差

R/T無效

姑息性治療

             

()症狀

最早期無徵候在遠端轉移後才出現明顯症狀存活率低,肺癌常見的轉移部位(最多)、骨頭(脊椎骨)、肝、腎及腎上腺轉移

1.胸部症狀

持續性咳嗽反覆性肺炎肋膜疼痛、呼吸困難、咳血絲痰(不屬於早期症狀)

2.惡病質、厭食、晚期有杵狀指

3.腫瘤伴隨症候群(見癌症護理: 上腔靜脈壓迫、心包膜填塞)

()治療

1.化學治療

小細胞癌敏感性較高,且因發現時大多已擴散

2.手術

(1)治癒肺癌的唯一方法,適合鱗狀細胞癌、第1-2期。

(2)方法:

手術

術後姿勢

全肺切開術

 

1.不用胸腔引流。(使滲出液堆積在體腔內,減少縱膈移位)

2.不宜完全左右側臥,防縱膈移位及健側肺葉無法完全膨脹;微偏患側→↑健側肺維持最大換氣功能。

肺葉切除術

肺節切除術

楔狀切除術

躺向健側,以利患側剩餘肺組織可以膨脹。

胸廓形成術

躺向患側固定。

(3)手術後護理

a.維持呼吸道通暢

鼓勵橫膈膜呼吸及噘嘴呼吸、有效咳嗽、翻身、呼吸球使用→有助肺部擴張、增加肺活量

b.姿勢:半坐臥,以促進通氣及胸管引流

c.減少疼痛:禁止用Morphin(會抑制呼吸)

d.營養:高蛋白、高熱量、高維生素C,維持體液平衡。

e.鼓勵患側手臂及肩膀運動預防冰凍肩、肩關節黏滯及疼痛性硬化,但避免過度擴胸運動→防op傷口胸骨中線裂開。

 

疾病各論:肺血管疾病

肺栓塞

指栓子導致肺動脈阻塞;栓子主要來自下肢和骨盆的深部靜脈血栓

()血栓危險因子

1.靜脈鬱積:如長期臥床

2.血液凝固性增加:使用口服避孕藥

3.血管壁受傷:如靜脈穿刺或注射

()病理生理學

1.阻塞部位以下血液減少、無效腔增加→低血氧及肺動脈壓增加。

2.肺動脈壓力升高→肺高壓→右心衰竭

()臨床表徵

1.突然胸痛:最常見的症狀,類似肋膜性胸痛,有胸骨下疼痛。

2.呼吸困難:為次常見的症狀氣管痙攣、呼吸短促。

3.呼吸音減弱或有爆裂音

4.心搏過速,若肺動脈高壓或右心衰竭→頸靜脈怒張。

5.低血氧、PaO2↓、PaCO2正常或↑

 

肺高壓與肺心症

肺高壓:是肺平均動脈壓持續的升高,導致右心衰竭。

肺心症:是呼吸系統疾病所引發的右心衰竭,會有右心室肥厚或擴大。通常是肺臟的慢性病灶所引起,最常見的原因是COPD

()病理生理學

肺血管阻力增加(肺高壓)右心室衰竭。肺高壓原因:

1.低血氧→使肺動脈收縮。

2.低血氧→紅血球會代償性增多→血液黏稠度增加

()臨床表徵

1.呼吸困難:是最主要的症狀

2.右心衰竭症狀。

 

柒、疾病各論:其他

胸部外傷

()氣胸(Pneumothorax):空氣積聚在肋膜腔中。

1.類型

(1)閉鎖性氣胸

(2)開放性及張力性氣胸

 

開放性氣胸

張力性氣胸

原因

胸口上的傷口,讓空氣在換氣時自由進出肋膜腔→患側肺臟塌陷,例如刀傷。

產生單向辦膜效應吸氣時空氣進入肋膜腔呼氣時不排出肋膜腔壓力增加→患側肺萎縮→縱膈移位移向健側

處理

1.急救時候不可以將外物除去,以防空氣進入。

2.可貼凡士林紗布並留1個小洞。(只貼三邊防張力性氣胸

3.胸管插入,胸腔引流

1.禁止先做深呼吸

2.胸腔穿刺術:以大號針頭由刺入肋膜腔進行肋膜腔放氣

3.胸管插入,胸腔引流

2.症狀

(1)呼吸困難和變快、皮下氣腫、急性尖銳的胸痛無痰的咳嗽

(2)胸內壓上升、心跳很快、頸靜脈怒張、血壓低、躁動不安

(3)患側身體評估

a.視診:胸壁活動↓、兩側胸壁活動不對稱

b.聽診:呼吸音↓、若在正常位置聽不到心音→縱隔移位。

c.觸診:氣管偏向健側、皮下輾軋聲(皮下氣腫)、震顫減弱

d.叩診:共鳴音↑、過度反響音、橫膈位置降低。

()連枷胸

1.發生在多發性肋骨骨折,同側相鄰兩根以上肋骨骨折,每根多半有2個受傷處

2.部位:常見於第四到第八肋骨

3.特徵

呼吸時有異常呼吸動作(逆理性呼吸動作)呼吸時胸部移動不對稱及疼痛、死腔增加、低血氧

 

吸氣

呼氣

正常人

胸壁往外

胸壁往內

連枷胸

胸壁往內

胸壁往外

4.處理

(1)建立呼吸道通暢,治療主要著重於肺部再擴張

(2)姿勢:半坐臥→↑肺部通氣

(3)鼓勵深呼吸、有效咳嗽→排痰

(4)止痛抗生素

(5)恢復胸壁穩定

a.牽引

b.用堅硬的墊子、手掌或砂袋施壓於連枷胸胸壁→穩定胸部

c.翻向患側,加壓固定。

 

肋膜積水及肋膜炎

肋膜炎是肋膜的臟層或壁層發生急慢性的感染,通常是突然發生,部位為單側

()肋膜積水原因

1.肋膜下微血管壓力↑。(靜水壓↑)

2.肋膜腔發炎。(血管通透性↑)

()肋膜積水分類

 

漏出性(水胸)

(transudative pleural effusion)

滲出性

(exudative pleural effusion)

原因

非炎症性病變,因靜水壓↑、膠質滲透壓↓

炎症或腫瘤,因血管通透性↑

肋膜液

清或淡黃、比重低、蛋白質含量低或無

暗黃或稻草色(較暗)、比重大於1.015、蛋白質>3 gm/dL(含量高)

疾病

CHF、慢性肝腎疾病

肺部感染、肺癌

()症狀

1.疼痛:嚴重、尖銳、似刀割般;吸氣疼痛,屏住呼吸疼痛稍減輕;若產生肋膜積水→疼痛↓

2.積水量多時會乾咳、呼吸困難

3.身評:積水部位(患側)

視診

1.呼吸淺快

2.胸部不對稱擴張、患側活動↓

聽診

1.患側有囉音、呼吸音↓

2.患側早期聽到肋膜磨擦音→積水時會逐漸消失

叩診

患側濁音

觸診

患側震顫↑

()診斷:X光→肋骨橫膈角變成鈍角,橫膈膜離軌度降低

()護理措施

1.促進舒適,減輕疼痛

(1)改變臥位時,以手固定患側胸部↓移動

(2)臥向患側→制動。

(3)↓厚重被子→減少壓迫。

2.鼓勵深呼吸和咳嗽,維持肺部健康。

 

第十五章  傳染病護理

壹、常見傳染病與護理

登革熱

()致病原

登革熱病毒(Dengue Virus),會在埃及斑蚊、白線斑蚊腸道及唾液中繁殖

()途徑

1.病媒傳染,蚊蟲叮咬人體的高峰是9AM~10AM4PM~5PM(最高峰)

2.病毒可分為四類型,登革熱1234型,死亡率不到1%

3.感染某型將只對特定的登革熱有免疫力,但仍可能感染其他型

4.出血性登革熱:發生於以前曾感染過登革熱病毒,若再次感染其他型病毒→出血性登熱

()潛伏期:5~8(一星期)

()徵象與症狀

1.登革熱:病毒主要侵犯小血管

(1)非典型症狀:2~3

發燒、頭痛、厭食、肌肉酸痛及皮疹

(2)典型症狀約一週

a.突發性高燒(為最主要)雙峰型發燒

b.皮疹:最早出現在胸部和軀幹→臉及四肢。通常在退燒前幾天出現,持續2~7天,發燒末期或退燒後會消失可能會脫屑及搔癢。

c.疼痛頭痛、後眼窩疼痛、全身肌肉及四肢關節痛(最初24小時內疼痛加劇,又稱斷骨熱或碎骨熱)

2.出血性登革熱/登熱革休克症候群(非典型登革熱,但非常嚴重)

(1)診斷:

a.發燒

b.出血表現、血壓帶試驗(+)

c.血小板下降(10)

d.血漿滲漏、血液濃縮(血比容增加20%以上,典型登革熱無此現象)

(2)症狀

嚴重度分級

症狀

第一級

發燒、血壓帶試驗(+)

第二級

第一級+自發性出血

第三級

登革熱休克症候群

第二級+循環衰竭,如脈搏弱、脈搏壓變窄(20mmHg)血壓低、皮膚濕冷

第四級

第三級+嚴重休克,血壓和脈搏量不到

()治療及護理

1.支持性療法(主要方式),一般在7天病程後可自行痊癒

2.臥床休息

3.鼓勵攝取液體2500~3000c.c.

4.採高熱量、高蛋白,少量多餐飲食

5.皮膚護理、止癢

6.監測生命徵象及出血徵象

7.每日評估糞便性質,必要時採檢體送檢

8.解熱鎮痛禁用indomethacinAspirin(防出血及酸中毒)

9.登革熱的防治

(1)避免積水,水盆及積水至少1星期換一次水

(2)白天工作時預防斑蚊叮咬、使用蚊帳

(3)早期發現登革熱患者→採血液隔離,至少7

(4)病患不需特別隔離,但症狀出現到恢復期間約2週,需注意患者勿被蚊蟲叮咬

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