第十四章 體液電解質平衡
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壹、體液平衡
一輸入與輸出量評估
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水份攝入Intake |
c.c/day |
水份排出output |
c.c/day |
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(1)飲水量 |
1000~1500 |
(1)尿液排出 |
1000~1500 |
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(2)食物中含水量 |
950~1000 |
(2)皮膚流汗 |
600~700 |
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(3)氧化產出水分量 |
200~400 |
(3)肺呼出水蒸氣 |
400~500 |
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(4)糞便含水量 |
100~200 |
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(一)無感水分：皮膚流失＋肺流失，1000~1200 cc/天。
二影響液體平衡的因素
(一)營養攝取不當：蛋白質缺乏→膠質滲透壓↓→水腫。
(二)疾病因素
1.水分之流失：腸胃障礙(嘔吐、腹瀉)、燒傷、發燒。
2.水分滯留：充血性心衰竭、腎臟功能受損。
(三)嬰兒體液平衡機轉未成熟，老年人腎機能老化，對口渴的敏感度降低，容易有脫水的危險。
(四)特殊治療
1.利尿劑：鈉、水排出，例如：Lasix。
2.類固醇：鈉、水份滯留。
3.手術(壓力反應)：留鹽激素、糖皮質類固醇、抗利尿素↑→鈉↑、鉀↓、尿量↓。
三體液不平衡症狀
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體液容積過少 |
體液容積過多 |
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皮膚乾燥、飽滿度↓、黏液黏性↑ |
皮膚溫暖，水腫→冰冷 |
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少或無尿、比重＞1.030 |
多尿、比重＜1.010 |
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血壓↓、脈薄弱且快、呼吸↑、體溫↑ |
血壓↑、PR↑、洪脈、呼吸困難、體溫↓ |
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體重↓ |
體重↑ |
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頸靜脈萎縮、CVP↓ |
頸靜脈怒張、CVP↑ |
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Hb↑、Hct↑、BUN↑、Na↑ |
Hb↓、Ht↓、BUN↓、Na↓ |
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意識混亂、休克 |
意識混亂、IICP |
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脫水 |
水腫 |
貳、電解質的平衡
一電解質分佈
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陽離子 |
陰離子 |
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細胞內液 |
K+、Mg+2 |
PO4-3、胺基酸 |
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細胞外液 |
Na+、Ca+2 |
Cl-、HCO3- |
二電解質不平衡症狀
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低血鈉 |
高血鈉 |
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1.濃度 |
＜135 mEq/L |
＞145 mEq/L |
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2.肌肉 |
張力不足、痙攣 |
張力過高 |
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3.尿液 |
尿多、比重↓、唾液黏稠性↑ |
尿少、比重↑、水腫 |
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4.皮膚 |
濕冷 |
乾燥、發紅 |
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5.生命徵象 |
血壓↓、呼吸快 |
血壓↑、HR↑ |
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6.其他 |
無力、食慾差、意識混亂 |
鉀缺乏、激動不安、口渴 |
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低血鉀 |
高血鉀 |
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1.濃度 |
＜3.5 mEq/L |
＞5.5 mEq/L |
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2.肌肉 |
軟弱無力 |
弛緩性麻痺 |
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3.消化道 |
腸蠕動↓、便秘 |
腹部痙攣、腸絞痛、腹瀉 |
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4.生命徵象 |
呼吸無力、心跳停止 |
心跳停止、呼吸變慢、BP↓ |
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5.神經 |
深腱反射↓、嗜睡 |
深腱反射↑、麻木刺痛 |
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6.尿液 |
多尿、尿比重↓ |
少尿、無尿 |
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7.酸鹼 |
鹼中毒 |
酸中毒 |
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8.心電圖 |
T波倒立、變平 |
T波變高 |
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低血鈣 |
高血鈣 |
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1.濃度 |
＜4.5 mEq/L |
＞5.0 mEq/L |
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2.肌肉 |
特魯索氏徵象(+)：手指抽搐、沃斯德克氏徵象(+)：嘴巴、鼻子和眼睛抽搐 |
張力↓ |
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3.骨骼 |
骨質疏鬆 |
- |
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4.神經 |
深腱反射↑、刺痛麻木感 |
深腱反射↓、嗜睡、昏迷 |
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5.消化道 |
腹瀉、腹部痙攣、噁心嘔吐 |
便秘、噁心嘔吐 |
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6.其他 |
凝血時間延長 |
多尿、腎結石 |
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參、體液供給
一體液、電解質的移動方式
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種類 |
物質 |
方法 |
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(一)擴散 |
溶質 |
由高濃度→低濃度 |
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(二)滲透 |
水 |
由水多→水少 |
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(三)過濾 |
水與溶質 |
由靜水壓高→靜水壓低 |
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(四)主動運輸 |
溶質 |
由低濃度→高濃度；耗能量 |
二輸液種類及注意事項
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滲透壓 |
等張 |
低張 |
高張 |
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275-295 mOsm/L |
小於275 mOsm/L |
大於295 mOsm/L |
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特性 |
增加細胞外液 |
過量會水中毒、水腫。 |
會利尿，若過量會脫水及循環負荷過重。 |
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適合 |
血量不足、燒傷 |
脫水者、尿崩症 |
水腫、需補充熱量者(大靜脈緩慢輸注) |
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禁忌 |
嚴重水腫 |
水腫(低蛋白血症、營養不良、燒傷)、IICP |
脫水、心臟病、腎臟病（因循環負荷過重）。 |
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種類 |
N/S、D5W、D51/4S、R/S、L/R、台大No.1~4 |
0.45%NaCl、0.33% NaCl、D2.5W |
2-5%NaCl、D10-50W、D51/2S、D5S、D10S、D5W/LR、D10W/LR、台大No.5~8、Mannitol |
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注意 事項 |
1.D5W輸入人體後為低張→輸血者會溶血、IICP會腦壓↑ 2.R/S、L/R內含多量Ca++→輸血會造成凝血 3.肝病無法代謝乳酸，禁止輸L/R 4.NaHCO3忌用熱，會產生CO2及碳酸鈉 |
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肆、靜脈注射部位
一靜脈輸注部位
(一)肘正中靜脈適宜抽血、IV push，但不宜長期使用。
(二)長期輸注→先考慮上肢遠側靜脈，如：副頭靜脈、前臂正中靜脈
(三)前臂正中靜脈較直且遠離關節→理想安全的部位。
(四)高張性、高黏性(血液)、刺激性→較粗靜脈。
(五)下肢靜脈易有血栓，不宜長期靜脈輸注，如：大隱靜脈、足背靜脈。
(六)頭皮靜脈，常用於嬰幼兒。
(七)外頸靜脈，常用於高營養灌注。
(八)鎖骨下靜脈，常用於測CVP。
二選擇合宜部位需考慮的因素
(一)選擇部位：上肢→下肢、健側→患側、左手(非慣用手)→右手、臂部→手部、背側面→腹側面、遠心端→近心端。
(二)避開部位：關節處、硬化、發炎、A-V shunt、知覺活動差的患肢、靜脈回流不佳的患肢，例如中風、乳房切除、截肢及手臂手術。
三靜脈輸注注意事項
(一)消毒法：以Alc B-I→75%Alochol，由內往外環形消毒3吋。
(二)更換輸液套時間，最多不能超過3天。
(三)IV應由醫師執行。
(四)禁止由靜脈輸注處抽血、測量血壓。
(五)滴定室內，約1/2-2/3的溶液，至少1/3的溶液。
(六)針頭被凝血塊阻塞，拔除重打，不可以用N/S沖洗→防栓塞。
(七)靜脈不容易觸摸時
1.輕拍此部位。
2.請病人連續活動手臂，且做握拳、打開的動作。
3.肢體低於心臟。
4.熱敷。
5.使用使用止血帶或壓脈帶加壓到100 mmHg。
(八)IV給液滴速不規則時，先檢查原因→不要立刻拔除。
伍、靜脈注射合併症
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合併症 |
原因 |
特徵 |
護理 |
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血腫 |
血管穿破 |
出血、腫大、淤斑 |
1.冷敷止血。 2.抬高→↑回流。 3.針頭拔出後用無菌棉球加壓。 |
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浸潤 |
穿破靜脈、液體滲出 |
腫、痛、涼、白，輸液變慢、沒有回血 |
1.停止輸液，更換注射部位。 2.濕熱敷。 3.抬高→幫助吸收。 |
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血栓靜脈炎 |
長時間灌注、針頭及藥物刺激血管壁(最常見) |
沿靜脈出現一條紅線，注射部位紅、腫、熱、痛 |
1.拔除IV針頭，更換注射部位。 2.抬高。 3.黃藥水濕冷（溫）敷→濕熱敷。 4.不可按摩。 5.預防 (1)選擇細小針頭，固定穿刺部位。 (2)刺激葯物選擇大血管。 |
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局部感染 |
無菌技術操作不當 |
膿性分泌物及體溫上升 |
1.停止輸液，更換注射部位。 2.局部冷敷或黃藥水濕冷（溫）敷。 3.勿按摩，以免引起血栓性靜脈炎。 4.抬高。 5.輸注溶液不可超過24小時。 |
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過敏反應 |
對藥物或溶液產生敏感反應 |
發燒、紅疹、掻癢、呼吸困難 |
1.停止輸注，以N/S維持靜脈通暢。 2.通知醫師，急救。 |
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循環負荷過重 |
輸注過速、太多 |
頸靜脈怒張、水腫、體重↑、頭痛、少尿、BP↑、PR↑、咳嗽、肺水腫 |
1.將滴速調慢。 2.頭部抬高。 3.按醫囑給予利尿劑。 4.限鈉、記I/O。 |
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空氣栓塞 |
空氣進入循環，10cc就可以致命 |
血壓下降、脈搏快、發紺、CVP↑、死亡 |
1.左側臥，頭部放低/垂頭仰臥姿勢→空氣留在右心房→避免到肺動脈。 2.O2使用。 |
陸、靜脈注射流速
一每小時給液量(ml/hr)
二每分鐘給液之滴數值(gtt/min)
柒、輸血
一血液製劑
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品名 |
適應症 |
保存期限及說明 |
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全血(Whole Blood) |
大量出血 血氧過少 |
1-6℃ 35日 2U→↑1Hb或3-4%Ht |
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紅血球濃厚液(Packed RBC) |
貧血、心臟病、高血壓 OP失血＞1200cc者 |
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洗滌紅血球(Washed RBC) |
貧血 嚴重過敏者 |
1-6℃ 24小時
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新鮮冷凍血漿 |
凝血因子缺乏者 維持血量 補充血漿蛋白 |
-20℃以下1年，4℃ 24小時內輸畢 |
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冷凍血漿 |
-20℃以下5年，4℃ 5天內輸畢 |
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備註 |
1.使用PRBC可避免過多的血量，適用於心臟衰竭患者。 2.全血不適合補充血小板和凝血因子。 3.抗凝劑：ACD葡萄糖溶液，血液保存21天；CPDA檸檬酸鹽，血液保存35天。 4.血漿、血液解凍後不可重複冷凍。 5.交叉測驗：將供血者血清與受血者血球，將供血者血球與受血者血清作交叉測試，試驗有無凝集反應。 |
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二輸血注意事項
(一)雙重核對
護理人員與另一名醫護同仁重覆核對，包括：輸血者姓名、病歷號、血型、Rh因子、血量、血液成分、血袋號碼、有效日期及交叉試驗結果。
(二)針頭號碼：18-21 G，常使用20號留置軟針
(三)輸血管套
1.輸血前後只能用0.9% N/S。
2.勿用D5W→會溶血。
3.勿用L/S及R/S→會凝血。
4.管子內不能加藥、抽血。
(四)血溫
1.室溫或近於體溫37℃。
2.禁以熱水回溫，血液取出冷藏庫後，放置時間不超過1小時。
(五)速度
1.前15分鐘＜50cc，以100-200cc/時（20~40滴/分）。
2.年紀大、循環或心臟有障礙者，調慢速度40~60滴/分。
(六)每單位血液製品最好於4小時內輸注完畢。
(七)加壓輸血，壓力不超過300 mmHg→防溶血。
(八)前10-15分鐘易發生合併症，應放慢速度觀察。
(九)熱原反應主要來自細菌污染。
(十)合併症：高血鉀、低血鈣、血小板、凝血因子減少、體溫過低。
三輸血不良反應
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原因 |
症狀及徵象 |
護理 |
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急性溶血 |
ABO或Rh血型不合 |
燒灼感、發燒、血壓↓、呼吸困難、血尿、DIC。 |
1.立刻停止輸血→N/S，量V.S。 2.必要時CPCR。 |
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過敏 |
血漿中可溶性抗原、蛋白過敏 |
(同前輸液處) |
1.嚴重者停止輸注→N/S。 2.輸血球濃厚液，洗滌紅血球。 |
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循環負荷過重 |
血量過多、速度太快 |
(同前輸液處) |
1.輸血速度減慢或停止輸血。 2.抬高頭部。 |
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敗血症 |
革蘭氏(-)菌 |
發熱、溫暖、休克。 |
1.停止輸注→N/S保持通暢。 |
捌、體液酸鹼平衡
一酸鹼平衡機轉
(一)緩衝系統：速度最快
1.重碳酸鹽（HCO3-）：細胞外液最重要的緩衝系統。
2.蛋白質：是體內最多(最大)的緩衝系統。
3.磷酸鹽（PO4-2）：細胞內的緩衝系統。
(二)呼吸系統：調節CO2的濃度
1.血中PH↓→呼吸↑→CO2排出↑、PaCO2↓→PH↑。
2.血中PH↑→呼吸↓→CO2排出↓、PaCO2↑→PH↓。
(三)腎臟系統：速度較慢
1.血中PH↓：排除(分泌)H+、NH4+，保留HCO3-。
2.血中PH↑：排除(分泌)HCO3-，保留H+。
二常見酸鹼不平衡
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種類 |
原因 |
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呼吸性酸中毒(respiratory acidosis) |
換氣不足→CO2↑ |
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呼吸性鹼中毒(respiratory alkadosis) |
換氣過度→CO2↓ |
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代謝性酸中毒(metabolic acidosis) |
嚴重腹瀉、酮酸↑、腎衰竭 |
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代謝性鹼中毒(metabolic alkadosis) |
HCO3-異常增加、長期嘔吐 |
延伸閱讀
第十四章 體液電解質平衡 練習題https://n220577775.pixnet.net/blog/category/4385506
護理行政考題 (11)
