內外科護理學  考前10天大補帖

 

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第一章　體液、電解質、酸鹼障礙護理

 

貳、電解質

一鈣離子障礙

疾病

高血鈣

低血鈣

症

狀

1.電解質

血鈣↑、血磷↓、尿鈣↑

血鈣↓、血磷↑、尿鈣↓

2.腸胃道

蠕動↓、便秘、潰瘍

蠕動↑、腹瀉

3.神經

倦怠、反射↓

麻木、刺痛感、反射↑

4.肌肉

肌肉無力、疲倦

痙攣

6.檢查

多尿、腎結石（尤其在鹼性尿）

抽搐、Chvostek’s signs (+)、Trousseau’s signs (+)

 

二鉀離子障礙

障礙

低血鉀

高血鉀

症狀

1.腸胃道

噁心、嘔吐、便秘、腸阻塞、蠕動↓。

噁心、嘔吐、腹瀉、腹絞痛、蠕動↑。

2.神經

嗜睡、冷漠、反射↓。

清醒、麻木刺痛、反射↑。

3.肌肉

無力、呼吸淺或停止(主要死因)、腿部無力。

(1)早期：不安。

(2)晚期：軟弱。

4.心血管

T波變低變寬、心跳↓、出現U波。

T波變高而尖、心跳先↑再↓或停止。

治療

1.補充鉀

(1)高鉀飲食：蔬果類，如：香菇、番茄、柑橘、香蕉。

(2)KCL IV drip：40 Meq/L或15 – 20 Meq/hr。（禁：IV及IM）

1.給藥

(1)降低鉀離子：Kayexalate、胰島素、10%葡萄酸鈣。

(2)矯正酸中毒：重碳酸鈉NaHCO3。

 

參、酸鹼障礙

一酸鹼障礙種類

(一)呼吸性障礙

種類

呼吸性酸中毒（PaCO2↑）

呼吸性鹼中毒（PaCO2↓）

原因

1.換氣不足，RR減少。

2.肺部疾病，例：COPD。

過度換氣，RR增加，例：焦慮、低血氧。

症狀

1.PH＜7.35、PaCO2＞45。

 

1.PH＞7.45、PaCO2＜35。

2.頭暈、手腳麻木及刺痛感。

治療

1.改善呼吸功能，使RR↑。

2.藥物：NaHCO3治療酸中毒。

1.協助病人，使RR變慢。

2.以塑膠袋套住口鼻呼吸。

 

(二)代謝性障礙

種類

代謝性酸中毒（HCO3－↓）

代謝性鹼中毒（HCO3－↑）

原因

1.DM酮酸中毒、飢餓。

2.腎衰竭、長期腹瀉。

3.CHF、休克、過度運動。

1.攝取太多NaHCO3。

2.長期嘔吐。

症狀

1.PH＜7.35、HCO3-＜22。

2.庫斯莫耳氏呼吸（代償）。

3.頭痛、意識遲鈍、皮膚乾熱潮紅。

1.PH＞7.45、HCO3-＞26。

2.呼吸淺慢、低血鈣徵象(+)、意識混亂。

治療

1.改善呼吸功能，使RR↑。

2.藥物：NaHCO3治療酸中毒。

－

 

第二章　燒傷及皮膚疾病護理

 

壹、燒傷

一燒傷評估

(一)深度

深度

部分皮層

表淺性

深層性

第一度

第二度

表皮

淺二度：1/3真皮

深二度：深層真皮

原因

曬傷、燙傷

浸在熱水中

臨床表徵

1.紅、腫、熱、痛。

2.皮膚乾燥，受壓後變蒼白。

1.水泡。

2.劇烈疼痛。

3.皮膚潮濕、有血清分泌物。

1.大水泡，汗腺、毛囊完整。

2.較不疼痛。

3.局部水腫、表面閃亮、潮濕而無彈性。

癒合

可自行癒合

約7-10天，不會結疤痕。

約10-14天，少有疤痕。

約21-28天，會有疤痕。

植皮

─

─

作暫時性植皮。

 

(續)

深度

全皮層

第三度

第四度

皮下脂肪

肌肉骨骼

原因

火焰燒傷、化學強酸鹼

高壓電燒傷

臨床表徵

1.傷口上有焦痂，無水泡，皮膚乾燥，狀似皮革樣，顏色為白、黑、棕、紅。

2.受壓不會變白，水腫、脂肪露出。

3.傷口沒有痛覺、但傷口周圍仍有痛覺。

1.為重度燒傷。

2.傷口焦痂如黑炭，失去痛覺。

3.外觀只有焦黑的電流入口及出口，並無大面積燒燙傷→無法由外觀評估受傷程度。

4.受傷嚴重度

(1)交流電＞直流電。

(2)阻力越大的組織受傷越嚴重：骨骼＞脂肪＞肌腱＞皮膚＞肌肉＞血管和神經。

(3)接觸時間越長及強度越強，受傷越嚴重。

癒合

不能自行癒合

會有疤痕

植皮

需植皮

需植皮、擴創術、截肢。
       

 

(二)面積：九法則（Rule of Nine）

部位

百分比

其他

1.頭、頸部

9%

－

2.上肢各

9%

1.上臂佔4.5%。

2.前臂佔4.5%。

3.背側佔4.5%。

4.前面或後面佔4.5%。

3.下肢各

18%

1.大腿佔9%。

2.小腿佔9%。

3.大腿及小腿的前面或後面佔4.5%。

4.前胸及腹部

18%

1.前胸佔9%。

2.腹部佔9%。

3.右或左下腹佔4.5%。

5.後背

18%

－

6.會陰

1%

－

 

二嚴重度的分類：依據深度、面積、部位及年齡

分類

輕度

中度

重度

二度

1.成人面積

＜15%

15~25%

＞25%

2.兒童面積

＜10%

10~20%

＞20%

三度

1.成人面積

＜2%

2~10%

＞10%

 

 

 

1.包括臉、眼、耳、手、腳、會陰等處燒傷。

2.年齡＜2歲或＞60歲(預後差)。

3.其他：吸入性損傷、電擊傷、併發骨折、有慢性病。

 

三燒傷之生理變化

(一)原因：血管通透性改變(最早的心血管變化)、由傷口流失→體液、電解質不平衡。

(二)分期

分期

時間

實驗室發現

臨床表徵

休克期

(血管通透性↑→水泡及水腫、低血容性休克、液體容積缺失)

燒傷後48小時內

 

1.血鉀↑（細胞受損）。

2.Hct↑（被濃縮）。

3.血鈉↓、血氯↓、重碳酸鹽↓、蛋白質↓。

4.BUN及Cr↑。

5.PaO2↓、PaCO2↑、乳酸↑。

1.C.O.↓、CVP↓。

2.血壓↓、HR↑。

3.尿少、腎衰竭。

4.水腫(24小時最嚴重，面積＞15~20%→全身水腫)。

5.代謝性酸中毒。
 

利尿期

(組織液體回到血管內→高血容)

燒傷後48-72小時到第5天

1.血鉀↓（利尿排鉀）。

2.Hct↓（被稀釋）。

3.血鈉↓、血氯↓、重碳酸鹽↓、蛋白質↓。

1.尿多（比重↓）。

2.肺水腫。

3.壓力性潰瘍（克林氏潰瘍）。

 

 

四治療與護理

(一)緊急處理（送醫過程）：沖→脫→泡(浸泡冷水15分)→蓋→送。

(二)維持呼吸道通暢(首要措施)

1.呼吸道阻塞是火災現場主要死因，燒傷病人應立即評估有無呼吸道吸入性損傷。

2.吸入性損傷的表徵：鼻毛焦黑、嘴唇紅腫、聲音沙啞。

3.處理

(1)插管治療：面、頸部燒傷出現呼吸困難時(吸入性灼傷)，要立即插管維持呼吸道通暢。

(2)焦痂切開術

 

頸部、胸部環狀燒傷

四肢環狀燒傷

影響

容易影響呼吸

容易發生腔室症候群

目的

減少壓迫呼吸

減少壓迫血循及減除焦痂下方的水腫

注意事項

(a)全皮層燒傷已喪失感覺，無需麻醉；但焦痂下組織仍會出血及疼痛，需止血與止痛。

(b)切開後的傷口以抗菌劑敷料包紮，防感染。

(c)若焦痂切開術後仍無法改善組織灌流→執行筋膜切開術。

(三)維持水分和電解質平衡(休克期最優先的護理重點)

1.液體容積足夠的指標：BP＞90mmHg、PR＜120次/Min、CVP4–12cmH2O、尿量30~50cc/hr(≧30cc/h，是最重要指標)、尿比重1.010-1.030、意識及定向感清楚。

2.輸液量之計算公式：考慮燒傷範圍及體重

公式

第一個24小時

注意事項

伊文斯公式

 

1.膠質溶液：1cc/Kg/BSA

2.N/S：1 cc/Kg/ BSA

3.5%葡萄糖：2000 cc

1.伊文斯和布魯克公式，當TBSA＞50%，以50%計算。

2.第1個24小時，最多只給10000 cc /天。

3.最初8小時給1/2→下個8小時給1/4→最後8小時給1/4。

4. L/R可以矯正低血鉀。

布魯克公式

 

1.L/R：1.5 cc/Kg/ BSA

2.膠質溶液：0.5cc/Kg/ BSA

3.5%葡萄糖：2000 cc

帕克蘭公式

巴克斯特公式

L/R：4 cc/Kg/ BSA

（液體補充的最佳選擇是L/R）

(四)止痛：若無法口服則用Morphine靜脈注射；因為水腫→IM無法吸收。

 

(五)傷口護理

1.藥物

藥物

特性

1.0.5% Silver Nitrate

1.Na↓、Cl↓、K↓、Ca↓。

2.遇光會變黑，可逆。

2.10% Sulfamylon

（Mafenide acetate）

1.滲透性最強，可預防痂皮內感染。

2.有燒酌感→5-10分鐘後傷口疼痛。

3.造成代謝性酸中毒和呼吸過速。

3.1% Silver sulfadiazing

（Silvadene）

1.傷口變灰綠色。

2.造成核黃疸、WBC↓。

3.禁止：孕婦、新生兒、磺胺類過敏。

2.水療

(1)優點：減少傷口細菌感染、軟化焦痂利於關節活動、去除藥劑及敷料、去除壞死組織以。

(2)缺點：體液及電解質流失、體熱喪失、交互感染、疼痛。

(3)注意事項

a.水溫：100℉（35–37℃），近體溫。

b.室溫：80–85℉（26.6–29.4℃），偏高→保暖。

c.止痛：水療前15-30分鐘由靜脈給止痛藥。

d.時間：不可以超過30分鐘，↓體熱及電解質流失。

e.水中可加入食鹽防低血鈉(鈉流失)、可加入Aq-βI(3-5ppm)防交互感染及抑制細菌。

f.水療後：注意保暖(使用烤燈及喝熱飲)、補充鹽水、前後測體重(觀察水份流失情形）、以抗菌劑清洗水槽（↓交互感染）。

3.皮膚移植：決定是否植皮的主要因素是燒傷的深度、面積。

(1)植皮成功條件：受皮區有充分血管形成、移植物必須完全接觸受皮區、移植物及移植部位需固定不動、受皮區沒有感染。

(2)受皮區(植皮區)護理

a.使用沙袋確保固定不動，用加壓的敷料加壓固定3-5天，過程中不可換藥；而且避免按摩及移動。

b.預防水腫：移植部位抬高24-48小時。

c.評估是否有出血，以防移植皮膚無法成功黏合。

d.補充高蛋白、高維他命C及水。

e.保護植皮部位免受日照。

(3)供皮區護理

a.以網狀紗布塗上凡士林、Furacin覆蓋，持續使用12~14天，直到傷口完全癒合。

b.取皮後至少壓迫4~6小時，以減少滲血；以壓迫性敷料或彈繃適當加壓固定，24~48小時後移除。

c.使用烤燈保持傷口乾燥、↑血循→↑癒合。

d.減少疼痛，必要時換藥前給止痛劑iv。

e.傷口癒合後，局部塗冷霜減少乾燥搔癢。

(4)預防關節攣縮(原因：彎曲、不動)：關節保持伸直(可使用副木支持)及外展、做關節ROM、鼓勵早期下床執行日常生活活動。

(5)彈性衣

a.目的：施壓於未成熟的疤痕上，以壓力使局部缺血、缺氧，而減少疤痕增生。

b.注意事項

(a)壓力維持在10~30 mmHg，因各部位壓力不同，彈性衣須量身訂製。

(b)每天穿方能有療效，除了沐浴及傷口護理外，運動、睡覺都應24小時持續穿，初期可採漸進方式延長穿著時間。

(c)洗澡、游泳時可以取下，但不超過30分。

(d)彈性衣穿著愈早開始愈好，在疤痕增生活躍但尚未完全成熟時期開始使用。

(e)彈性衣須要穿至疤痕完全成熟時才可停止，約使用時間6~24個月。

(f)睡覺及休息時，應抬高肢體→避免腫脹。

(g)若有麻木→太緊，若能伸入一指→太鬆，應通知醫師作調整。

(h)彈性衣不可放入洗衣機清洗。

 

貳、常見皮膚病變

一寄生蟲感染：疥瘡(Scabies)

(一)前言

1.蟹狀疥蟲(寄生蟲)感染引起，雌蟲於皮膚處製造隧道而產卵。

2.傳染途徑：皮膚、床單及衣服直接接觸。

3.疥蟲離開人體後約2星期才會死亡，使用過的床單，在2週內具有傳染力。

(二)症狀：接觸疥蟲後，約4週才會出現感染症狀。

1.癢，尤其是睡眠時(因溫暖時候疥蟲活動力強)。

2.好發於手指間、手肘、腋下或腹股溝等皺褶處，出現直線或S形(波狀)的黑細線隧道，病灶通常分佈於頸部以下(嬰幼兒可發生於頭頸部)。

(三)診斷：利用患處刮除的皮屑，在顯微鏡下觀察。

(四)護理

1.減輕搔癢：維持環境涼快、每天用熱水及肥皂徹底清潔全身皮膚。

2.預防傳染

(1)家庭或團體生活的人，一定要同時治療。

(2)↓直接接觸，N應使用隔離衣及戴手套，採集中護理。

(3)塗抹疥蟲藥膏：自頸部以下到腳底都要塗抹、2歲以下的幼童要全身塗抹(包括頭部。)

(4)衣服、床單、用具的處理：用60℃熱水燙過10分鐘、用電熨斗燙過(尤其是車縫處)、烘乾機鐘烘烤至少5分鐘、靜置2星期以上(疥蟲會自然死亡)。

                

二病毒感染：疱疹

(一)高危險群：老人、免疫力低下者(壓力大、接受免疫抑制劑、過度曬太陽)，疱疹病毒潛伏在神經節內，在個案抵抗力弱時重覆發作。

(二)種類及處置

類別

帶狀疱疹

(俗稱「皮蛇」)

單純性疱疹

口部疱疹

生殖器疱疹

病因

帶狀水痘病毒 (水痘的病毒)，傳染力不強。

單純性疱疹病毒(Ⅰ型)

單純性疱疹病毒(Ⅱ型)

症狀

1.神經痛及癢：發疹前沿著單側感覺神經出現劇痛→發疹後消失。

2.皮膚發疹：紅疹和水疱(呈帶狀群集)，常發生於胸部部及臉部(三叉神經)，沿著單側腦或脊神經出現紅疹→結痂→痊癒。

1.腰部以上部位(臉和口腔)。

1.生殖系統，出現凸起的小紅點。

 

治療及

護理措施

重點在止痛及避免合併症

1.口服Acyclovir (早期使用效果好)，抑制病毒擴散，連續5天大量使用，有機會根治。

2.塗擦75%酒精，使病變處乾燥。

3.類固醇藥膏→↓神經痛。

4.未患過水痘者，應避免接觸病患→防感染水痘。

1.維持皮膚完整性。

(1)避免過燙、刺激性食物。

(2)避免不透氣褲子。

(3)口腔護理。

2.預防接觸感染

(1)避免共用毛巾、唇膏。

(2)生殖器疱疹發病後7～10天避免與他人親密性接觸。

1.減輕疼痛：冷敷止痛，冷水泡20分。

2.衛教

(1)接觸病灶前後均須洗手或戴手套。

(2)避免擠壓水疱。

(3)避免接觸免疫力低的人。

3.多休息，去除壓力。

4.避免陽光照射，使用防曬油預防復發。

5.攝取高蛋白質飲食→增加免疫力。

 

三惡性腫瘤

 (一)原因：日曬引起DNA突變、放射線刺激、接觸工業致癌物(焦油)、陳舊的燒傷疤痕、色性乾皮病、使用免疫抑制劑、遺傳(例如黑人少罹患皮膚癌)、皮膚黑色素↓(淺色皮膚)。

(二)護理措施

1.避免直接照射陽光。

2.使用防曬乳液，長時間暴露於強烈陽光時，應重新再塗抹。

3.陰天也要採防曬措施。

4.痣的外觀改變(惡性黑色素癌的外觀ABCDE)，要就醫

(1)A(Asymmetry)形狀不對稱。

(2)B(Border)邊緣不規則。

(3)C(Color)顏色深淺不一致。

(4)D(Diameter)大小直徑＞6cm。

(5)E(Elevation)隆起。

(6)其他：出血、結痂、潰瘍、疼痛、搔癢。

 

第三章　免疫障礙護理

 

壹、免疫概論

一先天及後天免疫

(一)先天免疫：與生俱來。例嗜中性WBC(在傷口感染時會最早出現)。

(二)後天免疫

針對某種特殊的病原體入侵而引起，在對抗入侵的病原體過程中，產生抗體及致敏化淋巴球的反應。

 

主動免疫

被動免疫

抗體

自己產生

外來給予

時間

第一次需一段時間

立即產生

記憶性

有→可終身免疫。

沒有→無法終身免疫。

原因

自然

感染疾病所產生，例A型肝炎。

由母體處獲得，例IgG、IgA。

人工

預防接種

1.疫苗：死菌、減毒活菌。

2.類毒素：去細菌毒素。

注射含抗體之血清

1.破傷風抗毒素。

2.B肝免疫球蛋白。

 

二免疫種類

(一)初級反應(非特異性)：先天的

1.第一道防線障壁：皮膚、黏膜、體液。

2.第二道防線障壁：補體、干擾素、吞噬細胞。

(二)次級反應(特異性)：後天的

1.細胞性

(1)T淋巴球：在胸腺形成

(2)淋巴免疫：須藉由主要組織相容複合物為媒介，破壞受感染的細胞、癌細胞。

(3)遲發性免疫。

2.體液性

(1)B淋巴球：在骨髓形成B淋巴球後→抗體（免疫球蛋白；γ球蛋白）。

分類

比例

主要特徵

IgG

最多

續發性免疫反應最主要免疫球蛋白，活化補體系統。可通過胎盤。

IgM

6%

原發性免疫反應的最早製造的抗體，可形成血型抗原的抗體。

IgE

最少

存在於血清、組織、在異位性過敏時出現，附在肥大細胞上。

(2)抗體免疫：主要攻擊細胞外的病原，保護個體不受感染。

(3)立即性免疫。

(三)三級反應：過敏性(免疫)反應

第一次接觸過敏原時，抗體產生較少，因此臨床症狀較輕微。

種類

立即性

體液性

遲發性

細胞性

B cell(骨髓)

T cell

(胸腺)

第一型

立即過敏型

(即發性)

第二型

細胞溶解型

(細胞毒性)

第三型

免疫複合體型

(免疫複合體性)

第四型

細胞促成型

(遲發性)

抗體

IgE

IgG、IgM

IgG、IgM

無

機轉

1.IgE↑→肥大細胞分泌histamin→水腫、平滑肌收縮

2.嗜酸性白血球↑

IgG、IgM→吞噬細胞→細胞破裂

抗原抗體複合體→沉澱組織上→發炎

致敏性T cell釋放→破壞細胞、發炎

疾病

1.異位性過敏

過敏性鼻炎、過敏性氣喘、異位性皮膚炎

2.過敏性休克

1.ABO血型或Rh不合

2.重症肌無力、格雷氏症

1.自體免疫

SLE、類風溼性關節炎、急性腎絲球腎炎

1.肉芽腫

2.接觸性皮膚炎

 

 

貳、免疫不全疾病

一後天免疫缺乏症候群(AIDS)

主要為感染HIV病毒(HIV-Ⅰ)，最易受愛滋病毒侵犯的細胞為T4淋巴細胞。

(一)病因病理

1.抑制T4 cell。(輔助性T細胞、TH、CD4+→釋放淋巴激活素，調節細胞性及體液性免疫反應)

2.使B cell分泌大量非特異性免疫球蛋白IgG和IgA。(γ球蛋白↑)

(二)傳染途徑

1.病毒來源

主要在血液、精液、陰道分泌物、CSF、胎盤；尿液、唾液、淚液、汗液只有少量，所以量血壓、背部護理、擁抱、共用餐具或蚊蟲叮咬不會傳染。

2.傳染途徑：黏膜易感性高，皮膚易感性低

(1)性行為：高危險群是男同性戀。

(2)血液傳染：如血友病長期輸血、毒癮者共用針頭、刺青。

(3)母子垂直傳染：懷孕期間經胎盤、分娩過程或哺乳。

(三)臨床表徵：持續數週

1.急性感染期/初期：感染2~6週後，類似感冒，如發燒、腹瀉。

2.抗體陽性期/潛伏期： (CD4＞500 個/mm3，佔淋巴球比率＞29%)

空窗期：此時病毒量最多，傳染力最強，但大多沒有症狀或症狀不特殊；雖能產生抗體，但抗原（病毒）仍然存在體內→有傳染性。

(1)無症狀期：T4 cell↓、非特異性免疫球蛋白↑。

(2)持續性全身淋巴腫大。

3.愛滋病相關複合症狀期(ARC)/愛滋病患(CD4＜400個/mm3)

發燒↑38℃、持續性腹瀉。(沙門桿菌感染)淋巴球、白血球↓ (＜1500/mm3)、血小板↓、紅血球↓、T4/T8比值↓。

4.伺機性感染期 (CD4＜200個/mm3，佔淋巴球比率＜14%)

(1)伺機性感染：是主要死因，發生於T4小於200個/mm3。

最常見的伺機性感染為肺囊蟲肺炎(是致死的主要原因)，常見症狀：乾咳、發燒、寒顫、痰液黃稠帶有血絲、呼吸喘。

(2)續發性惡性腫瘤

最常見為卡波西氏肉瘤(Kaposi`s sarcoma) (約有1/4病患)，臉部、頸部、軀幹及四肢出現紅色到紫黑斑塊。

5.緩解期→臨終期。

(四)診斷

1.T4/T8＜1（正常1.8）。

2.CD4+＜400/mm3。

3.RBC↓，WBC↓，platlet↓。

4.IgA↑、IgG↑(非特異性)。

(五)藥物治療

1.「雞尾酒式療法」：高效抗反轉錄病毒療法(「三合一療法」)

(1) 目的：↓病毒突變產生抗藥性、降低病毒的量。

(2) 方法：2種反轉錄酶抑制劑，加1種蛋白分解酶抑制劑。

反轉錄酶抑制劑

作用機轉

副作用

AZT

(Zidovudine)

抑制病毒繁殖所需的反錄酶，可通過BBB，減少病毒傷害腦神經；也可穿過胎盤，預防母體垂直感染。

骨髓抑制、RBC↓、WBC↓、腹瀉、頭痛、發燒、肌肉痛。

(六)護理

1.預防感染及傳染(首要措施)

(1)照顧病人前後皆洗手。

(2)減少接觸分泌物，如血液、精液、羊水、體液

a.接觸體液時要戴手套，脫掉手套後，需立即洗手。

b.若接觸到體液，立即以大量清水沖洗污染部位。

c.口罩、隔離衣、護目鏡一般不需要，有噴濺時才使用。

(3)預防發生伺機性感染，預防工作最好從確定感染HIV病毒即開始。

有感染症狀，儘早使用抗生素。禁止接種活疫苗(水痘疫苗)。

(4)避免到公共場所及接觸有腹瀉的動物，要戴口罩清洗動物。

(5)維持口腔粘膜完整性(同化療)，時常清潔口腔，以漱口水漱口。

(6)保護性隔離措施，非必要時避免注射，減少感染。

(7)勿讓病人與他人共用牙刷、刮鬍刀。

(8)告知減少性伴侶、要全程戴保險套，避免肛交、口交。

(9)護理人員：若AP不要照顧病人、傷口以防水膠布包紮、禁止口對口急救。

(10)針頭用完後不用回套蓋子，不慎被病人使用過的針頭刺到時

a.立即以大量清水沖洗傷口。

b.24小時內儘快服用400mgAZT。

c.立即通報，並進行抽血檢驗。

d.於第6、12、24、48週追蹤治療，此期間避免性交及捐血。

2.飲食

(1)高熱量、高蛋白(↑免疫力)、低脂肪、多喝水。

(2)鼓勵與家人進餐，禁生菜沙拉。

(3)免洗餐具使用後，須以感染性廢棄物處理。

3.症狀處理，需持續吃藥控制→↓感染。

(七)愛滋病防治

1.避免母子垂直感染，讓嬰兒HIV感染降到2%以下

(1)懷孕期：妊娠24周內可以建議終止姙娠；母親懷孕第二期(第14週)起，開始服用抗病毒藥ZDV(首選)。

(2)產程中：選擇剖腹產、靜脈注射或口服抗病毒藥。

(3)產後：新生兒出生後，6~12小時內馬上給予口服ZDV糖漿連續6周、避免哺餵母乳(以牛奶取代母乳)。

            

二全身性系統性狼瘡(SLE)

(一)病因

1.基因：X染色體異常。

2.荷爾蒙：動情激素會增加自體抗體的製造。

3.B cell受到抗原刺激，產生自體免疫。

4.環境：照射陽光(紫外線)、放射線照射。

(二)特徵

1.好犯年齡

年輕、生育年齡的女性，平均年齡約30歲；一年中易於春、夏季發病。

2.遺傳傾向，是一種慢性、發炎性、全身性的自體免疫疾病。

3.病理變化

(1)抗原－抗體複合體沈積組織→補體系統引起發炎與壞死。

(2)複合體侵犯關節、中樞、皮膚、RBC、WBC及血小板，最後致腎炎及腎臟衰竭而死亡。

(3)屬於自體免疫障礙第Ⅲ型過敏反應。

(三)症狀：出現其中4項以上，即可確立診斷

診斷標準

說明

1.蝴蝶狀紅斑

不痛不癢的紅斑，有如蝴蝶，橫跨鼻樑及面頰處。

2.盤狀丘疹

(1)身體暴露的皮膚出現紅斑(少癢感)、角化皮層。

(2)雷諾氏現象→壞死性血管炎。

3.對光敏感

陽光的照射常引發皮膚的紅斑病變惡化。

4.口腔潰瘍

口腔黏膜、鼻咽及硬顎潰瘍，易有鵝口瘡。

5.關節炎

2個以上的末梢關節腫痛、發炎。

6.漿膜炎

肋膜炎、心包膜炎(最常見的心臟病變)

7.腎臟病變

腎絲球腎炎、腎衰竭→蛋白尿、血尿。

8.神經病變

抽搐、倦怠、幻覺。(侵犯中樞神經或類固醇過量)

9.血液病變

(1)紅血球↓：Hb＜11gm/dl。

(2)血小板↓：＜100,000/mm3。

(3)白血球↓：＜4,000/mm3。

(4)淋巴球↓。

(5)其他：ESR↑、C反應蛋白質(C-RP)↑、白蛋白↓、BUN↑、Cr↑。

10.免疫病變

(1)補體C3、C4↓。

(2)LE細胞出現陽性反應。

(3)伽瑪球蛋白↑、血清出現免疫複合體↑。

(4)抗單鏈去氧核醣核酸(Anti-ss DNA)抗體陽性。

(5)淋巴腺病變、淋巴腫大。

11.抗核抗體ANA

陽性反應，為最主要之診斷指標。

(四)處置及護理

1.治療

採症狀治療，不能治癒；症狀緩解後不可以立刻停藥，要逐漸減輕劑量給最少有效量，需終身服藥。

(1)口服藥物

a.類固醇(Prednisolone)：抑制炎症及減少腫痛，副作用：庫欣氏症候群。

b.抗瘧疾製劑(Chloroquine、氯奎寧Plaquenil)：治療關節炎及圓盤狀丘疹，副作用：角膜病變、視網膜病變。(不可逆性傷害、注意每4~6個月定期檢查眼底)

2.飲食

(1)高熱量、高維他命、高蛋白、高鐵。(未腎衰竭時)

(2)類固醇治療，採低鈉、高鉀、高鈣飲食，並且限水及飯後服藥。

(3)腎衰竭、尿少、水腫、BUN及creatinine↑→低蛋白、低鉀、限水及鈉、高維生素、血液透析。

3.預防皮膚惡化，避免曬太陽

(1)外出塗防曬膏、撐傘、穿長袖、戴帽子及太陽眼鏡。

(2)涼水浴→↓皮膚搔癢及不適。

(3)避免使用痱子粉、補蚊燈。

4.減輕關節疼痛不適，維持身體適當活動

(1)急性炎症期使用冷敷，應多休息減少耗氧。

(2)疾病緩解後，執行漸進式健康活動（如游泳），減少慢性疲憊。

(3)冬天注意關節保暖，執行關節運動，防僵硬。

(4)避免：慢跑(會加重關節負擔)、固定不動(防骨質疏鬆)。

5.生育問題

(1)病情穩定後3~6個月可與醫師討論再計畫懷孕，但懷孕末期或產後易病情惡化。

(2)不宜採用口服避孕藥，以免SLE病情惡化。

(3)母親抗體會由胎盤給胎兒→少數新生兒會出現暫時性SLE，6個月才會消失。

 

第四章　內分泌障礙護理

 

壹、下視丘功能

一垂體門靜脈→刺激性及抑制性釋放因子(調節因子)→垂體前葉，調節賀爾蒙分泌。

二神經衝動→垂體後葉釋放ADH、催產素(下視丘製造)。

 

貳、腦下垂體

一腦下垂體前葉機能亢進

(一)症狀

1.激乳素腺瘤(Prolactin cell adenoma)：月經異常、溢乳、性無能。

2.腎上腺皮質素腺瘤(Corticotropic cell adenoma)：庫欣症候群。

3.生長激素腺瘤：肢端肥大症、肢端肥大、眶上嵴突出、下巴往前突出、軟組織肥厚增生、壓迫神經、關節痛、內臟器官增大、頭痛、視力受損多汗、多毛症、疲乏、血糖↑。

(二)醫療措施：手術切除（優先考慮，治癒率高達80~90%）

(三)護理

1.飲食：予高熱量、高蛋白、少量多餐。

2.視力障礙（壓迫視神經交叉點→兩側顳葉偏盲）協助日常活動。

3.手術的照護

(1)密切觀察有否暫時性的尿崩症（∵OP後ADH暫時↓）

a.手術後需要插上留置導尿管，記錄I/O(是op後的立即性護理)。

b.若出現尿崩症，依醫囑給予pitressin(ADH)，防低血容性休克。

(2)評估有否腦水腫及顱內壓升高

a.床頭抬高30度至少72小時。

b.避免咳嗽、打噴嚏、用力解便、彎腰低頭等動作。

(3)防移植物脫掉→CSF外漏

a.用尿糖試紙檢查鼻分泌物，若(+)→是CSF。

b.↓CSF流出：禁止由鼻抽吸、用力擤鼻涕、彎腰、咳嗽；要多休息減少活動。

c.觀察頭暈、頭痛症狀(可能CSF減少)→鼓勵多喝水。

d.預防感染：半坐臥、以無菌紗布輕放鼻下、給預防性抗生素。

e.觀察吞嚥口水動作及流鼻水情形(可能出血、CSF流出)。

f.評估是否頸部僵硬及體溫變化。

 

二腦下垂體後葉機能障礙

 

尿崩症(DI)

不恰當抗利尿荷爾蒙症候群(SIADH)

病理

ADH分泌↓→腎小管對水的再吸收受阻

ADH分泌↑→腎小管對水的再吸收增加

診斷

尿崩症：水的剝奪試驗診斷

(1)方法：限制飲水、午夜後限制咖啡、茶。

(2)判讀：若血清滲透壓＞300、尿液滲透壓＜300、尿液多→尿崩症。

症狀

(1)多尿，比重1.001-1.006。

(2)脫水、低血量性休克、PR↑、RR↑、BP↓、CVP↓、BW↓。

(3)Na↑、BUN↑、Albumin↑、Ht↑。

(4)皮膚乾燥、便秘。

(1)少尿、比重↑、尿液滲透壓↑。

(2)水中毒、血漿滲透壓↓、BW↑。

(3)Na＜120 meq/L(稀釋性)→肌肉痙攣抽搐。

(4)BUN↓、Ht↓。

(5)腦水腫、意識混亂、昏迷。

護理措施

(1)維持適當的液體容積

a.補充水分及低張溶液。

b.測量體重、攝入輸出量、血壓、尿比重。

c.避免口腔乾燥，評估脫水及低血容徵象。

(2)藥物：DDAVP(血管緊縮素ADH)，注意評估水中毒。

(3)飲食：高纖維、低鹽飲食、多喝水。

(1)避免液體容積過量

a.限制液體。

b.測BW、I/O、電解質(血鈉、鉀)、BP、CVP。

c.口腔護理或含冰塊解渴。

d.床頭抬高減少腦水腫。

(2)監測低血鈉

a.注意有無肌肉抽搐與昏迷。

b.避免便秘：高纖、禁清水灌腸。

c.補充3% NaCl IV、高鈉飲食。

 

參、甲狀腺及副甲狀腺

一甲狀腺疾病

(一)比較

 

甲狀腺機能亢進症

(T3、T4↑)

甲狀腺功能低下症

(T3、T4↓)

種類

－

1.先天：克汀症(呆小症)。

2.成人：黏液性水腫。

病因

格雷氏症：

自體免疫疾病，年輕女性多；甲狀腺素分泌過多及過度興奮交感神經系統→BMR↑、甲狀腺腫大(血流雜音及震顫感)。

甲狀腺炎(橋本氏)：

自體免疫，中年婦女多，甲狀腺自體抗體價數↑→腺體萎縮。

症狀

循環

PR↑、BP↑、CHF。

PR↓、BP↓→尿少→低鈉。

呼吸

RR↑。

RR↓、呼吸性酸中毒。

腸胃

蠕動↑、腹瀉、體重↓、食慾↑、B/S↑。

蠕動↓、便秘、BW↑、B/S↓。

神經

緊張不安(最常見)、失眠。

反射↓、手腳麻木、血循↓→智力↓。

肌肉

肌肉顫動(手抖)。

遲緩。

皮膚黏膜

溫暖潮濕(皮膚病變)、怕熱、多汗。

冰冷蒼白、乾燥有鱗層、怕冷、非凹陷性水腫。

眼睛

雙側眼瞼退縮、眼外肌肥大、眼窩脂肪增多→凸眼。

眼眶周圍水腫(黏液水腫臉)。

代謝

BMR↑。

BMR↓、BT↓（對冷敏感）、膽固醇↑、高血脂。

生殖

月經不規則或停經、性慾↓。

護理

措施

 

1.環境：涼爽、限訪客。

2.飲食

(1)高蛋白、低纖維、高醣(熱量)、高維生素。

(2)多喝水3000~4000cc。

(3)限制碘(↓T3、T4製造)、咖啡因，如茶、可可。

3.眼睛的照護(凸眼症)：

(1)減輕水腫：抬高床頭、利尿劑、限鈉。

(2)戴眼罩、外出時戴太陽眼鏡、點眼藥水。

(3)眼外肌運動，維持彈性。

4.注意身心休息，避免壓力。

1.環境：溫暖舒適。避免：冷氣房。

2.飲食

(1)高蛋白、高纖維、低熱量、低膽固醇、低脂肪。

(2)低鈉。(因水腫)

3.皮膚照護

(1)塗抹乳液，少用肥皂或熱水洗澡。

(2)水腫處檢查是否發紅或潰瘍。

(3)禁止用熱(因感覺↓)。

4.避免安眠藥鎮定劑，劑量宜減少1/2。

5.藥物治療(最佳)

(1)Levothyroxine、L-Thyroxine(合成的甲狀腺素）。

(2)注意事項

a.心搏過速、呼吸困難，心臟病及老人須由小劑量開始。

b.NB儘早高劑量治療。

c.監測血糖變化。

d.最好固定早餐前服用。

緊急

處置

甲狀腺危象(風暴)

1.誘因：術前未先服藥矯正甲狀腺功能。

2.臨床表徵

T3、T4↑↑、BT↑(41℃↑)、HR↑、RR↑、脫水、休克、心衰竭。

3.處置

(1)降溫：禁止Aspirin(會使T3、T4游離→T3、T4↑)。

(2)補充液體，防脫水。

黏液水腫昏迷

1.誘因：出血、感染、酗酒及暴露於寒冷環境中，常發生在年齡較大的女性。

2.臨床表徵

T3、T4↓↓、BT↓、HR↓、RR↓、低血壓、低血鈉、低血糖。

3.注射藥物：甲狀腺素、類固醇。

 

(二)甲狀腺亢進治療

1.藥物治療

藥名

作用

注意事項

抗甲狀腺硫醯胺類

Propylthiouracil

（PTU）

Methimazole

（Tapazoleâ）

1.抑制甲狀腺激素的合成。

2.約1~2周有療效，服用6個月～2年。

1.適應症：懷孕婦女(使用PTU較佳)、手術前（使甲狀腺機能降低）。

2.先給高劑量再減量。

3.副作用：白血球和血小板減少→喉嚨痛、發燒時，需立刻報告醫師。

碘劑

Lugol¢s solution

飽合碘化鉀溶液

（SSKI）

碘化鉀溶液

1.↓甲狀腺素的分泌、↓甲狀腺大小和血管分佈、↓手術後出血。

2.使用不可超過2週。

1.不可用於孕婦。

2.少喝水，注意碘中毒。

3.服用方法

(1)用吸管及稀釋，防牙齒染色。

(2)與牛奶或果汁併用→↓鹼味。

2.放射線碘

(1)藥物：口服I131作用侷限在甲狀腺，不會破壞其他組織。

(2)功能：破壞甲狀腺，但反應慢須2~3個月後才會明顯見效。

(3)注意事項

a.水溶性的131I勿放在紙杯內，因其有蠟會吸收131I。

b.嚴重病人宜先服用PTU治療6~18個月。

c.服用I131前先停用抗甲狀腺藥物3-4天→防黏液性水腫。

d.治療前避免含碘量高的食物、藥物、顯影劑。

e.服藥前晚MN後NPO，早餐前服用吸收最好；可使用吸管→防染色及果汁稀釋→↓鹼味。

f.服藥後2小時不可吃食物，以防嘔吐而喪失131I。

g.多數服用高劑量者在10年後易出現甲狀腺功能低下。

h.病人身上有放射源→住單人房、限訪客，隔離數日。

i.懷孕的婦女須完全避免服用。

j.治療後一週內，勿接近孕婦與18歲以下者。

3.手術切除

(1)種類

a.全切除：需終身補T3、T4。

b.次全切除：切5/6最常用，保留1/6可維持全身正常功能。

(2)手術後護理：觀察合併症。

種類

症狀

措施

出血

op後12小時→頸部腫大、吞嚥動作↑、梗住感。

1.密切檢查敷料及出血情形：觀察頸部兩側及背後床單。

2.減輕傷口腫脹不適：半坐臥、冷敷、禁止熱食。

3.頭頸部以枕頭固定不動，醫師許可後(約OP後2~4天)才做頸部ROM→防頸部攣縮。。

4.食物：高醣、高熱量、高蛋白質。

5.若體溫突然上升、心搏過速→可能甲狀腺風暴→立刻通知醫師。

手足抽搐

切除副甲狀腺→低血鈣→抽搐

葡萄酸鈣 iv，提供緊急時使用。

 

 

肆、腎上腺

一腎上腺皮質機能障礙

(一)庫新氏症候群及愛迪生氏症

種

 

類

腎上腺皮質機能亢進

腎上腺皮質機能低下

庫新氏症候群(糖皮質素↑)

(Cushing syndrome)

愛迪生氏症

(Addison’s disease)

症狀

 

礦皮質素

增加

↑血鈉、H2O↑、BP↑、心衰竭、Edema、低血鉀→鹼中毒。

減少

低血鈉、高血鉀、血液濃縮→Ht↑、血壓↓。

糖皮質素

增加(Cortisol↑)

1.↑血糖、尿糖。

2.負氮平衡、凝血因子↓→出血瘀青、四肢細小、癒合差。

3.脂肪分布軀幹(中心肥胖)、月亮臉、水牛肩、皮膚變薄。

4.其他：↓炎症反應(感染症狀不明顯)、低血鈣→骨質疏鬆、胃酸↑→潰瘍、憂鬱及精神病。

減少(Cortisol↓)

1.血糖↓、BMR↓、易疲倦、虛弱無力、食慾不振、體重↓。

2.原發性愛迪生氏症，皮膚與黏膜色素沉著，成古銅色。

3.憂鬱。

醫療

處置

手術切除腎上腺

1.雙側切除：終身補充糖皮質醇和礦皮質素。

2.注意觀察腎上腺危機、愛迪森氏症。

 

補充糖皮質醇Cortisol，注意事項：

1.壓力、感染時劑量要↑。

2.飯後加牛奶或制酸劑服用。

3.配合生理節奏，早上劑量最高。

4.IM採深層肌肉注射。

5.注意出現庫欣症候群。

護理

措施

1.身心休息、↓壓力。

2.飲食

(1)高蛋白、低熱量、低醣。

(2)低鈉、高鉀、限水→預防水腫。

(3)高鈣、高維生素D→減少骨質疏鬆。

3.注意體重、血壓、血糖變化(高血糖)。

4.預防感染。

5.避免使膠帶，減少傷及皮膚。

7.防骨質疏鬆(見骨骼骨質疏鬆處)

8.記I/O，測BW。

1.↓過度疲勞。

2.飲食

(1)高蛋白、高醣、低脂肪。

(2)高鈉、低鉀。

(3)多喝水。

3.注意鈉及體液缺失，大量流汗或運動後，補充水分及鹽分。

4.處於壓力時，如懷孕、受傷、感染時→提醒醫師增加類固醇劑量。

         

 

 

二腎上腺髓質機能亢進症：嗜鉻細胞瘤

(一)病理

分泌過多的兒茶酚胺(Catecholamin)，其中主要物質是正腎上腺素(NE↑)。

(二)症狀

1.典型症狀「5p」：Pressure(陣發性高血壓)、Pain(胸痛/頭痛)、Palpitation(心悸)、Perspiration(流汗)、Pallor(蒼白)。

2.高血糖及尿糖。

3.交感神經過度活動：BMR↑、出汗、心悸、頭痛、怕熱。

4.急性發作時會出現休克症狀→死亡。

(三)診斷

1.24小時尿液：VMA↑、metanephrine↑。

2.血液檢查：Catecholamin↑、血糖↑。

(四)護理

1.手術前

(1)注意高血壓。

(2)鼓勵充分休息，避免緊張的情緒。

(3)飲食：高維他命、高熱量、低糖、低鈉、限水。

(4)避免促發Catecholamin分泌，禁止：抽菸及喝咖啡因的飲料、突然增加腹壓。

2.手術後

(1)注意低血壓，若給予會造成低血壓的止痛麻醉劑，應密切觀察血壓變化。

(2)密切監測生命徵象、尿量、I/O、低血容性休克。

(3)隨時聽診腸蠕動音，出血可能引起麻痺性腸阻塞。

 

伍、胰臟：糖尿病

一診斷

項目

注意事項

判讀

糖化血紅素值(HbA1C)

評估2~3個月內血糖控制→了解是否遵守治療處方。

糖尿病：＞7%。

尿糖

收集檢體前勿大量喝水。

(+)：血糖＞180mg/dl。

空腹及口服葡萄糖耐性試驗(OGTT)

1.測試前三天不限糖(高醣)飲食。

2.檢查前晚NPO。

3.檢查當天

(1)先收集空腹血糖，若＞126mg/dl，不用作OGTT。

(2)喝75g的萄葡糖溶液。

4.檢查期間禁止咖啡、抽菸、醣皮質類固醇。

糖尿病

1隨機抽血B/S≧200mg/dl，加上多尿、多渴、多食三多症狀。

2.空腹B/S＞126mg/dl。

3. OGTT的第2小時B/S≧200 mg/dl。

 

二糖尿病

(一)第ㄧ型與第二型糖尿病

分類

第一型：幼年型

第二型：成人型

胰島素依賴型IDDM

非胰島素依賴型NIDDM

年齡

＜30y(10~14較多)

＞30y(40歲以後較多)

原因

1.自體免疫：抗體與β細胞結合。

2.原因不明

1.非肥胖：接受器↓→胰島素阻抗性。

2.肥胖：胰島素缺乏。

胰島素

無分泌→絕對不足

分泌減少→相對不足

病程

快，突發高血糖

慢，逐漸出現高血糖

遺傳

有

很明顯，卵雙胞同胎幾乎100%

危險

酮酸中毒(DKA)、低血糖

高滲透性高血糖症(HHS)

治療

注射胰島素(口服無效)

先控制飲食、體重，再口服降血糖藥，不一定要注射Insulin

(二)治療及護理

1.飲食控制

(1)避免肥胖，減輕體重→增加胰島素接受器的數目。

(2)少量多餐：4~6餐/天，將醣平均分配→↓血糖波動及飯後血糖上升太快。

(3)食物

a.避免：高醣類、高脂、高膽固醇、高熱量。

b.高纖→抑制及延緩腸道吸收糖分。

c.代糖，甜味劑如糖精、阿斯巴甜等。

(4)熱量來源的分配

a.50%–60%：醣類(主要熱量來源)。

b.20–30%：脂肪。

c.12–20%：蛋白質。

(5)口服降血糖藥及注射胰島素者應注意

a.如延後進餐，應先喝一杯牛奶或吃一點餅乾，防胰島素休克。

b.長期間運動，需要增加熱量，防低血糖反應。

2.口服降血糖藥物磺基尿素類(Diabinase、NovoNorm、Euglucon)

(1)適用：NIDDM。

(2)作用

a.刺激β細胞分泌胰島素。

b.增加胰島素接受體濃度。

c.增加胰島素作用，改善細胞的抗藥性。

(3)注意事項

a.由小劑量開始→逐漸↑劑量至血糖控制良好。

b.不適合：IDDM、DKA、HHS、感染、重大手術(需由靜脈注射短效胰島素)。。

c.不可自行停藥，須服藥控制血糖。

3.注射胰島素

(1)胰島素尖峰時間

短效Regular insulin： 2~4小時、中效NPH： 6~12小時、長效Ultralent ：18~24小時。

(2)注意事項

a.皮下注射、勿揉。

b.輪流注射，防血糖波動明顯，可每個部位注射8次後。

c.禁止：肌肉注射、口服、注射運動量大部位(防吸收迅速)。

d.吸收速度：腹部＞手臂＞大腿＞臀部。

e. DKA急救時用短效胰島素IV注射。

f.避免高溫、日光直射，平時放在家中冰箱的蛋架上保存。

g.常溫下1個月後藥效會減弱，放冰箱可保存到有效期限。

(3)副作用

a.低血糖反應(胰島素休克)。

b.清晨高血糖

 

蘇莫吉效應(Somogyi effect)

原因

晚餐前的NPH過量→半夜發生低血糖→出現大量抗胰島素激素：GH、Glucagon、Catecholamine、Corticosteroids→反彈性高血糖(清晨)。

處理

1.逐漸減少晚餐前NPH劑量。

2.增加宵夜食物。

3.將劑量分開數次在一天不同的時間注射。

4.預防合併症

(1)急性合併症

種類

高血糖

低血糖

DKA

HHS

Insulin shock

IDDM

NIDDM

IDDM

症

 

 

 

狀

多渴、多喝、多尿→脫水症狀。

1.血糖＜60mg%。

2.初期交感神經興奮：PR↑、RR↑、皮膚濕冷蒼白、發抖、飢餓、→嗜睡、視力模糊(晚期)。

1.B/S＞300 mg%，血清和尿酮體(+)。

2.代謝性酸中毒→血鉀↑。

3.Kussmaul’s又深又快呼吸，代償酸中毒→CO2↓、酮味。

B/S＞600mg%，尿無或僅微量酮體。

 

原

因

1.胰島素劑量太少。

2.感染(最常見)、壓力、手術及外傷。

藥物劑量太多、尖鋒期、活動多。

治

療及預防
  1. RI 滴注→治療後會低血鉀。

2.矯正低血鉀，尿液排出充足時，KCL IV 滴注。

3. NaHCO3治療酸中毒。

1.輸注0.45%NaCl(低張)。

2.胰島素治療。

 

1.清醒者口服方糖或糖水及果汁。

2.意識不清者靜脈推注50%葡萄糖。

3.預防低血糖：隨身帶糖果、兩餐間運動前補充點心。

(2)慢性合併症(5~10年後)

a.動脈粥狀硬化(大血管)：中風、冠狀動脈疾病、心絞痛、心肌梗塞、間接性跛行(腿部疼痛)、足壞疽(糖尿病足)。

b.微小動脈變窄或阻塞：視網膜剝離及出血、尿毒症(死亡主因)。

c.神經病變：足部感覺下降(最早出現)→無痛性神經病變、刺痛、麻木。

d.感染。

(3)足部的日常保健

1.每日至少檢視足部一次。

2.禁止：隨意使用去雞眼的成藥、用刀片切割或強行撕去患皮、同一姿勢站立過久、雙腿交叉而坐、穿緊身吊襪、赤足或著拖鞋及涼鞋、用熱水泡腳。

3.用手肘測水溫，以免用腳試而因感覺異常造成損傷。

4.足部可用羊毛脂乳液潤滑，但勿塗於趾間及趾甲旁。

5.冬天注意穿棉襪保暖，避免凍瘡。

6.趾甲不宜剪過短，趾甲面勿短於底部甲床，邊緣應直線。

7.勿按摩患靜脈曲張處，平日多散步以促進下肢血液循環。

8.應鞋尖處應採寬廣式的鞋子，在家可穿鞋子式的拖鞋。

9.居家受傷時，忌用碘酒與烈性消毒劑塗抹，迅速就醫。

10.執行勃格艾倫(Buerger-Allen)足部運動法，↑下肢血液循環及減輕疼痛。

5.運動

(1)禁忌：空腹、低血糖、酮酸中毒、血糖＞250 mg/dl。

(2)運動計劃

a.時間：飯後一小時以後，每週至少3次，每次20~30分。

b.最大心跳速率：(220－年齡)×60~75%。

c.禁：劇烈活動、短跑、舉重。

(3)注意事項

a.運動量↑→食量↑及補充點心，隨身攜帶糖果或果汁防低血糖(飲食與胰島素量須配合運動量)。

b.避免：空腹、腿部剛注射完胰島素後立即進行跑步運動、血糖接近300 mg/dL時運動。

 

第五章　血液疾病護理

 

壹、檢查

一一般檢查

種類

項目

Schilling test

測量放射性維生素B12吸收情形，診斷惡性貧血。

 

二抗凝血劑監測指標

藥名

Comadin

Heparin

作用機轉

干擾2、7、9、10凝血因子的形成

使9、10、11、12凝血因子不活化

給藥途徑

PO

SC、IV(口服無效)

監測指標

PT（最重要）

PTT（最主要）

拮抗劑

Vit K

Protamine

注意事項

1.副作用：出血。

2.觀察有無解黑便、血尿或瘀血，若有應立即就診。

3.禁止自行增減藥物。

4.服用Comadin禁止吃Vit K飲食，如：綠色蔬菜。

 

貳、常見血液疾病

一貧血

 

缺鐵性貧血

惡性貧血

再生不良性貧血

特徵

缺鐵導致RBC製造不足。

內在因子缺乏→Vit B12無法由迴腸下段吸收。

是骨髓衰竭而導致貧血。

病因

1.慢性出血。

2.鐵吸收不足：胃切除手術、腸胃吸收不佳。

1.胃切除手術。

2.慢性萎縮性胃炎。

1.先天骨髓發育異常。

2.C/T、R/T。

3.自體免疫。

臨床表徵

1.血球小且淺色。

2.指甲呈湯匙狀(指缺鐵性貧血)

1.血球大且深色、多核。

2.壁細胞↓→胃液↓、血清Vit B12↓。

RBC↓、WBC↓、Platlet↓

1.蒼白、眩暈、對冷敏感、呼吸困難。

2.舌頭味蕾萎縮發炎又平又紅、吞嚥困難。

3記憶↓、手足刺麻感、平衡障礙。

4.Hb＜6 gm/dl會出現心悸、頭痛及心臟合併症。

醫療處置及護理

1.口服鐵劑：飯後服用、柳橙汁或Vit C(酸性)→↑吸收、稀釋後使用吸管及漱口→↓牙齒變黑。

2.注射鐵劑：深層肌肉注射法。

3.飲食補充：動物性食物中的鐵劑比植物性易吸收。

1.內在因子缺乏者：終身注射Vit B12(主要)。

2.單純Vit B12攝取不足者：可注射Vit B12或多補充肉類、乳製品。

3.食物：鐵、Vit C及蛋白質→製造Hb。

1.骨髓移植(最有效)。

 
           

 

二多發性骨髓瘤

(一)特徵

骨髓內漿細胞大量繁殖，好發45~70歲之中老年人，男性多；尿中有本瓊氏蛋白質(Bence Jones PT，不正常的免疫球蛋)。

(二)症狀

1.骨骼病變

(1)脊髓骨髓瘤壓迫→麻痺、癱瘓。

(2)骨痛、骨質疏鬆→骨折、高血磷、高血鈣→腎結石。

2.骨髓抑制

侵犯造血活化的骨頭(胸骨、脊椎、肋骨、骨盆)→貧血、感染(上呼吸道)、出血。

3.腎臟病變

因感染、高血鈣、高尿酸及免疫球蛋白沉澱等因素。

(三)合併症

1.IgG↑、IgA↑、IgD↑、ESR↑、高尿酸。

2.X光顯示骨頭有瀰漫性病灶(骨骼蝕骨性病變、骨質疏鬆)。

(四)處置

1.放射及化學治療或骨髓移植。

2.減輕疼痛：可穿上支架來支撐頸背部，以減輕骨骼壓力。

3.多運動，防止骨鈣游離。

4.避免感染：避免出入公共場所及勿與上呼吸道感染者接觸。

5.水份↑，防止腎結石。

 

三惡性淋巴瘤

(一)特徵

何杰金氏病與非何杰金氏淋巴瘤之比較

 

何杰金氏病

Hodgkin¢s disease

非何杰金氏淋巴瘤

Nnon-Hodgkin¢s disease

特徵

初始侵犯淋巴(好發於頸部)→全身器官，慢性漸進性。

淋巴結網狀系統中的原發性腫瘤(T和B細胞型)→淋巴結或身體任何地方。

年齡

15~40歲(最多)、≧50歲

中老年人、≧60歲

性別

男性

男性

症狀

1.不對稱無痛性淋巴腫大。

2.發燒、夜間盜汗、BW↓。

3.全身發癢。

4.常見單側頸部淋巴結→腋下、鼠蹊部。

5.喝酒→腫大的淋巴結疼痛。

4.常見腹部淋巴結→GI、肝臟。(易轉移)

診斷

有RS細胞，是重要指標。

沒有RS細胞。

 

(二)臨床分期及治療

Ann Arbor分期，可決定治療方式

分期

侵犯程度

處置

Stage I

只有1個淋巴結受侵犯。

1. R/T

2.II有大體積腫瘤：C/T→腫瘤部位R/T

Stage II

兩個以上的淋巴結受侵犯，橫膈同側。

Stage III

兩個以上的淋巴結受侵犯，橫膈兩側及脾臟。

C/T

Stage IV

除淋巴腫大外，侵犯內臟器官及骨髓。

(三)淋巴瘤國際預後指數(International Prognostic Index，IPI)

預後不好的指數包括：年齡＞60歲、腫瘤分期第三期或第四期、血清乳酸去氫LDH濃度不正常上升、病患的體能狀況不佳、血紅素≦12gm/dl、淋巴結外侵犯(腫瘤分期為末期)。

 

四出血性疾病

(一)瀰漫性血管內凝血(DIC)

1.特徵

(1)大凝血：全身各處小動脈和微血管內，發生廣泛的纖維蛋白沉積作用，因而廣泛凝血→血栓、出血(常見的症狀)。

(2)全身器官出血，例：腎、心、腦。

2.病因病理

(1)組織釋放凝血活素，例：胎盤早期剝離、羊水栓塞、腫瘤。

(2)血小板及凝血活素釋放，例：溶血、蛇咬、移植排斥。

(3)原因不明：敗血性休克、肝硬化、急性猛暴性肝炎。

3.診斷檢查

(1)血小板↓。

(2)凝血因子↓。

(3)纖維蛋白原fibrinogen↓。

(4)纖維蛋白分解產物↑。

(5)凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶原時間(PTT)時間都↑。

4.處置

(1)支持治療

a.控制血管內凝血：靜脈注射Heparin。

b.補充凝血因子、血小板或新鮮冷凍血漿。

c.輸注全血。

(2)預防出血。

 

第六章　循環功能失調的護理

 

壹、解剖生理

一心音以及心雜音

(一)心音

心音

原因

特徵

S1

心室收縮時，房室瓣關閉。

1.二尖瓣區：左鎖骨中線第5肋間內側處(聽S1最清楚)。

2.三尖瓣區：胸骨左緣第5肋間處。

S2

心室舒張時，動脈瓣關閉。

1.主動脈瓣區：胸骨右緣第2肋間處。

2.肺動脈瓣區：胸骨左緣第2肋間處。

3.S2分裂音於吸氣期較明顯。

S3

心室舒張早期，血液流入心室的衝擊音。

1.心室肌肉彈性差，例如：心衰竭。

2.年輕人、小孩、孕婦為正常的生理性第三心音。

S4

心室舒張末期，心房收縮將血液擠入心室的聲音。

心室肌肉順從性差，無法拉長，例如：高血壓或心肌梗塞。

 

(二)心雜音出現的時間

 

心收縮期

心舒張期

房室瓣

閉鎖不全

沾黏

動脈瓣

沾黏

閉鎖不全

 

貳、常見檢查

一心導管(Cardiac Catheterization)

(一)目的

1.確認心臟腔室內各腔室及大血管的壓力、氧飽和度、瓣膜功能。

2.血管攝影術。(冠狀動脈攝影、腦血管攝影、腎動脈攝影)

3.冠狀動脈整形術（PTCA）。

(二)檢查前準備

1.解釋目的及過程，為侵入性治療，會在心導管室進行。

2.填寫手術及麻醉志願書。

3..檢查前NPO 4~6小時。

4.停用貝他阻斷劑、毛地黃及利尿劑(因顯影劑有利尿作用)。

5.如做動脈攝影，要先做碘試驗，有燒灼感、臉潮紅是正常現象。

(三)檢查後護理

1.穿刺部位直接以砂袋加壓4小時，觀察傷口是否有出血。

2.臥床休息24小時，平躺6~8小時，檢查肢體的關節不可任意屈曲，預防血栓形成。禁：半坐臥、抬高床頭、執行ROM。

3.檢查肢體遠端的血循，如脈搏強度、溫度，並在足背動脈做記號，觀察有無栓塞(會有6P)。

4.觀察生命徵象，第1小時每15分鐘→第2~3小時每30分鐘→每4小時觀察1次。

5.無噁心、嘔吐情形(顯影劑過敏)，檢查後2小時可進食及多喝水。

6.預防感染。

 

二心肌閃爍圖

(一)目的：將放射性同位素由周邊靜脈注射入人體，再使用攝影機掃描，可診斷心肌梗塞部位與範圍。

(二)方法：檢查前24小時，禁止吸菸、喝酒、喝咖啡或自行服用藥物。

方法

原理

1.鎝-99m心室攝影術

iv注射鎝焦燐酸鹽，鎝焦燐酸鹽會和壞死細胞之鈣結合而顯影，形成「熱點」(壞死處)。約梗塞後10小時才會有側枝循環，故48~72小時後才比較明顯。

2.鉈-201閃爍圖

iv注射鉈201，鉈201可和正常心肌細胞結合，受傷心肌或血液供應不良處不會吸收鉈，在掃描影像形成「冷點」(正常處)。

 

參、心臟血管疾病及護理

一充血性心臟衰竭（Congestive Heart Failure；CHF）

(一)心衰竭的表徵

種類

左心室衰竭

右心室衰竭

原因

1.高血壓心臟病。

2.主動脈瓣膜疾病，例：沾黏。

1.肺部疾病ex. COPD(肺高壓)。

2.血容積↑、心室中膈缺損。

症狀

1.肺水腫

呼吸困難及淺快、端坐呼吸、咳嗽、血絲粉紅色泡沫痰、肺動脈楔壓↑（＞18 mmHg）、雙肺濕囉音（rales）。

2.CO↓、血液灌注↓

(1)腦細胞缺氧：心智混亂、不安。

(2)組織缺氧：PaCO2↑、無力、疲倦。

(3)腎臟血流↓：少尿、腎衰竭。

(4)四肢冰冷、蒼白(6P)。

(5)BP↓、脈博壓變窄。

3.心博過速

心雜音(S3，S4↑)、最大心博點擴大(作為心臟大小之參考)、心尖博動明顯、左心室肥大→心尖向下向左移、QRS波變寬。

1.靜脈血液鬱積（流體靜水壓↑）

(1)下腔靜脈高壓

a.肝脾腫大、腹水、黃疸、右上腹腫痛(肝臟)。

b.靜脈曲張。

c.下垂性水腫、體重增加。

d.腸胃道、蠕動減少、腹脹、腹痛。

(2)上腔靜脈高壓

頸靜脈怒張、中心靜脈壓升高（＞12 cmH2O）、右心壓力↑。

2.肺動脈血流減少。

(二)治療及護理措施

1.減少前負荷(↓回心血→↓心臟工作負擔)

(1)姿勢：半坐臥、端坐呼吸。

(2)減少鈉及水份之滯留：低鈉飲食、限液體、測BW及I/O(BW2天內增加≧2KG，立即通知醫師)。

(3)藥物：利尿劑、靜脈擴張劑→減少靜脈回流(如：鎮定劑morphine、鈣離子阻斷劑、硝化甘油NTG)。

2.增加心肌供氧、減少耗氧及心臟的工作負擔

(1)多休息。

(2)避免：等長運動、Vasalva’s maeuver及飯後2小時內運動。

(3)心臟病功能性與治療性活動

分類

心  臟  功  能  性

治  療  性  活  動

Ⅰ

活動不受限，可操作日常生活的活動。

不需限制活動，避免重度或競爭性活動。

Ⅱ

活動輕度受限制，較費力(普通)的日常活動會疲憊、呼吸困難。

需要中度限制活動，禁止費力氣的活動。

Ⅲ

活動明顯受限制，輕微的日常活動會疲憊、呼吸困難。

需要嚴格限制活動。

Ⅳ

休息都可能不舒服、有症狀。

需要完全休息。

(4)飲食：少量多餐、低熱量→↓體重、低鹽→↓水滯留、高鉀飲食→↓Digoxin中毒、高纖維→防便秘。

3.加強心臟的收縮能力

(1)毛地黃療法，ex. Digoxin。

a.中毒症狀

部位

症狀

腸胃系統(最早)

腹瀉、食慾不振、噁心、嘔吐。

腦神經系統

頭痛、疲倦、嗜睡、憂鬱、不安。

心血管系統

心律不整，例心搏過緩(HR＜60次/min最常出現)。

視覺系統

有色視覺（黃色、藍色）、光暈、畏光、視力模糊、複視、視覺障礙。

b.給藥之前測一分鐘心尖脈。中毒濃度：＞2.4ng/ml。

c.注意中毒原因：低血鉀、高血鈣、低血鎂、代謝功能差(肝病、甲狀腺功能低下)、排泄障礙者(腎病)。

e.避免排鉀型利尿劑，例如Lasix、thiazide、Edecrin→↓Digoxin中毒。

(3)Dopamin

Dopamin

劑量

作用的接受器

作用

低劑量

少於4μg/ kg/min

刺激dopamin接受器。

產生血管擴張作用，腎臟血流量↑、腎絲球過濾速率↑。

中劑量

4~8μg/ kg/ min

刺激β1接受器。

心肌收縮力↑、心跳速率↑及心輸出量↑。

高劑量

大於8μg/ kg/ min

刺激α接受器。

血管收縮。

(4)Dobutamin(兒茶酚胺類藥物)

a.作用：作用在心肌β接受器→↑心肌收縮力、↓左心室填充壓。

b.優點：不會增加心臟前負荷及血管阻力。

4.減少後負荷(a擴張)

(1)減少焦慮、壓力、放鬆心情。

(2)藥物：morphine及NTG。

5.預防合併症發生：急性肺水腫(最需密切觀察，見呼吸章節)。

 

二高血壓

(一)症狀（硬化、缺氧、破裂）

1.早期多無症狀，晚期才較可能出現。

2.包括：頭痛、後頸僵硬、眩暈及臉色潮紅、疲倦、視力模糊或視網膜出血、心絞痛、下肢水腫。

3.惡性高血壓特徵(高血壓危象)

(1)舒張壓超過130 mmHg以上，血管快速退化。

(2)視乳突水腫和視網膜滲出液、出血；急速發生腎衰竭、MI、左心衰竭等合併症。

(二)合併症(動脈血管硬化引起)

1.腦部：中風、腦缺血、IICP。

2.腎臟：腎衰竭。

3.心臟血管：左心衰竭、左心肥大、心絞痛、心肌梗塞、間歇性跛行、加速動脈粥狀硬化。

4.視網膜病變。

(三)治療及護理

1.飲食控制：低鈉、限水、低油、低脂、高纖；限制菸、酒、咖啡因。

2.運動：漸進式運動，20-30分，3次/星期，例如：散步、游泳、騎腳踏車、有氧運動。

3.減輕體重：每減10 Kg→血壓可↓5~20 mmHg。

4.減輕壓力：避免情緒激動、焦慮、緊張。

5.防Valsalva’s maneuver：防便秘、舉重。

6.除去血管痙攣因素：保暖、洗澡水溫40℃、戒煙、禁止浸泡溫泉。

(四)藥物

 

 

藥物

機轉

副作用

注意事項

利尿劑

Thiaxzide

Furosemide

(Lasix)

↑Na，K+的排泄。

低血鉀、高尿酸。

攝取高鉀

Aldactone

留K+，排Na+。

高血鉀。

 

交感神經阻斷劑

Inderal (Propranolol)

阻斷β接受器。

HR↓、支氣管收縮、低血糖。

禁：氣喘、DM、HF

Atenolol

(Tenormin)

Minipress

(Prazosin)

阻斷α接受器→血管擴張、BP↓。

眩暈

 

血管擴張劑

Presoline

(Hydralazine)

使動、靜脈血管擴張→BP↓。

類狼瘡症候群

反射性HR↑或心絞痛

Nipride

(Nitroprusside)

嚴重低血壓

防光線破壞藥效

升壓轉換抑制

劑

Capotril

(Capoten)

阻斷Angiotensin Ⅰ轉變為Ⅱ→血管擴張、↓BP、↑腎血流。

骨髓功能受抑制

 

定期檢查血球數

Ca+2阻斷劑

Isoptin

(Verapamil)

阻斷Ca+2進入細胞→↓心肌收縮力、擴張小動脈及冠狀動脈、↓HR。

頭痛、眩暈、HR↓

防毛地黃中毒

 

Adalat

(Nifedipine)

1.階梯式用藥，症狀緩解不能停藥及自行調藥。

2.首先考慮利尿劑。

3.當BP＞180/100時→Adalat S.L.。

 

三冠狀動脈心臟病(Coronary Heart Disease，CHD)

(一)致因

冠狀動脈發生阻塞性動脈粥狀硬化病變，血管內膜堆積著含有脂肪物質，導致管壁變厚，血流減少、缺氧、無氧代謝→乳酸↑→刺激神經→胸痛。

(二)血脂肪正常值

 

總膽固醇

三酸甘油脂

高密度膽固醇(HDL)

低密度膽固醇(LDL)

正常值

(mg/dl)

＜200

130～200

＜150

30～150

35~80

男性＞40

女性＞45

＜130

心血管疾病＜100

 

(三)種類

種類

心絞痛（Angina）

心肌梗塞（M.I.）

性質

緊縮及壓榨感(心肌正常)。

尖銳痛、劇痛(心肌壞死)。

部位

胸骨下、心前區。

胸骨下、心前區。

時間

短；很少超過15分。

長；大於30分鐘。

緩解

休息、NTG。

Morphine iv。

其他

1.缺氧、臉部蒼白、眩暈。

2.穩定型心絞痛：運動→疼痛→休息→緩解。

3.不穩定型心絞痛：休息或夜間心絞痛，是MI前的徵兆，無法用NTG緩解。

發燒、焦慮、似心衰竭症狀。

診斷

1.ST段下降(缺O2)、T波倒立；不穩定型心絞痛ST段上升。

1.WBC↑、ESR↑。

2.心肌受損↑→血清酵素。

3.ST段上升(受傷)。

原因

1.心肌供氧量減少(→不穩定型心絞痛及MI)

(1)冠狀動脈粥狀硬化或血栓阻塞（最主要）。

(2)冠狀動脈痙攣、寒冷。

2.心肌的需氧量增加(→穩定型心絞痛)

(1)運動、情緒、飽餐、寒冷。

(2)心肌肥厚。

 

 

(四)心絞痛

1.醫療處置

(1)藥物治療

藥物

作用

注意事項

血管擴張劑

NTG

1.冠狀動脈擴張，↑供氧→↓胸痛。

2.擴張v脈→減少前負荷。

3.擴張a脈→減少後負荷。

1.SL，不要吞嚥口水。

2.運動前服用預防心絞痛，不一定胸痛才吃。

3.1-3分可緩解疼痛；若無法緩解5分鐘後再吃一顆，連續3顆都無效後，送醫。

4.坐著或躺著吃防姿位性低血壓。

5.有藥效時會有刺麻感，有耐藥性不成癮。

6.避免靠近高溫處。

7.放在不透光玻璃瓶，期限6個月。

腎上腺阻斷劑

Inderal

抑制心跳，降低心肌需氧量。

會心搏過緩。

鈣離子阻斷劑

Adalate

↓心肌收縮力、擴張動脈、↑冠狀動脈血流

－
       

 

 

(2)經皮穿腔冠狀動脈擴張術(PTCA)

a.目的

股動脈或臂動脈穿刺具有氣球的導管，先打入顯影劑，做血管攝影確定狹窄部位，在X光下逆行到冠狀動脈，將氣球充器以加壓粉碎阻塞處之血塊、硬化物，以改善冠狀動脈血流。

b.護理措施

a.穿刺處護理同左心導管(防出血)。

b.要觀察MI的症狀(∵PLT凝集在受傷的血管內膜)。

c.需連續服用Coumadin1~3個月→↓血栓。（注意事項見血液疾病處）

d.服藥物期間，避免肌肉注射藥物、服用成藥(含Aspirin)、受傷，接受侵入性治療前，應先告知醫師。

2.護理原則：↑供氧、↓耗氧

(1)緩解急性胸痛發作：立刻停止所有活動，給氧氣。

(2)減少心肌需氧量

a.飲食：少量多餐、低熱量、低脂肪、高纖維、低鈉。避免：煙、酒、咖啡因。

b.避免便秘，給軟便劑。

c.低密度脂蛋白(LDL)：高密度脂蛋白(HDL)＜3.5：l。

d.運動：心跳速率不可超過最大心跳速率的80%。避免：閉氣、等長運動、飯後立刻運動。

(3)心臟病個案性活動指引

a.性活動前，可先舌下含服NTG以預防胸痛。

b.飽餐飲酒之後，宜隔三小時後再從事性活動。

c性交後有下述現象應立刻就醫：呼吸困難、心跳加快持續15分鐘以上、非常疲倦及無法入睡、性交時出現胸痛。

(五)急性心肌梗塞(AMI)

1.常發生於左心室前壁最厚心尖部位，即左冠狀動脈前降支阻塞。

2.分級與診斷檢查

(1)分級

分  級

定         義

第一級(Killip I)

無左心衰竭的症狀發生，無第三心音。

第二級(Killip Ⅱ)

肺基底部有囉音或第三心音，血氧降低。

第三級(Killip Ⅲ)

左心嚴重衰竭，有急性肺水腫。

第四級(Killip Ⅳ)

心因性休克。

(2)心電圖變化

a.T波倒立。（缺血區）

b.ST間段上升或是出現極高的T波。（受傷區）

c.出現有意義的Q波，Q波變寬且加深(＞1/3QRS)。（壞死區）

d.餘生Q波特別大，不會消失。（不可逆）

(3)血清心臟酵素增加

血清心臟酵素

開始上升

(小時)

恢復

(天)

CPK(CK-MB)肌氨酸磷酸酶

3-6

(最早上升)

3-4

3.醫療處置

(1)氧氣治療，2~3L/分，防止組織缺氧情形惡化。

(2)藥物

藥物

作用

注意事項

止痛劑

Morphine

a.↓疼痛、焦慮→↓耗氧。

b.支氣管擴張。

c.使a擴張→↓血管阻力(↓後負荷)。

d.使v擴張→↓回心血量(↓前負荷)。

－

含胰島素和鉀離子的葡萄糖溶液G.I.K.

增加心肌能量供應→↑心肌血流灌注及收縮力。

Glucose 300gm＋Isulin 50u＋Kcl 80 meq/L。

抗凝血劑

Heparin

抑制血栓生成。

(注意事項見血液疾病處)

1.使aPTT為正常之1.5~2倍。

2.易出血→不宜長期治療。

3.口服無效→不宜門診使用。

Coumadin

可口服使用。

血小板抑制劑

Aspirin、Persantin

預防血小板凝集→防血栓。

－

血栓溶解劑

TPA、Urokinase、Streptokinase

↓梗塞範圍，使冠狀動脈內血塊溶解→恢復供血。

1.胸痛3-6小時內由週邊靜脈注射最有效。

2.監測出血傾向。

3.治療後用heparin抑制凝血。

4.TPA會使血塊溶解，不會有過敏和全身性出血，目前最常用。

(3)主動脈氣球幫浦(IABP)

a.目的

a.增加冠狀動脈血流→↑心肌收縮力→↑C.O.。

b.↓a阻力→↓後負荷→↓心肌耗氧量。

b.方法

a.由左股動脈植入頂端有IABP的導管到降主動脈。

b.收縮期：氣球放氣→減少左心室阻力，↓後負荷→心肌耗氧減少。

c.舒張期：氣球充氣→↑冠狀動脈的血流灌注。

c.適用：CHD、心臟手術後發生心室功能衰竭者。

 

 

4.護理

 

(1)立刻臥床休息，給氧氣。

(2)止痛：注射Morphine。

(3)姿勢：半坐臥、雙腳不可交疊及曲膝。

(4)建立漸進性運動計劃，以增加活動耐受力

a.急性期，絕對臥床休息48~72小時，可執行約1~1.5MET活動(1MET消耗3.5 ml O2/kg/分)。

b.過程中HR及BP不可大於休息時20%及20mmHg。

c.活動量↑→監測病人心跳，血壓以及疲憊程度。

d.避免：閉氣用力及等長運動、飯後2小時內運動。

e. 呼吸困難、V.S.變化大時，應該減緩或停止活動。

(5)心肌梗塞後4~8週即可恢復性生活，應教導病人不要在性活動前洗熱水澡、飽餐或喝酒，並要在性活動前服用NTG。

(6)觀察合併症：VT、VF(佔最多，為主要死因)、心因性休克。

 

四發炎性心臟病

(一)風濕熱(Rheumatic Fever)；風濕性心臟病(Rheumatic Heart Disease；RHD)

1.前言

風濕熱是一種急性或慢性全身性的炎症疾病，它侵犯身體多種器官，是50歲以下成人後天性心臟病的最常見原因。

2.病因

大都在上呼吸道受到由A族β-溶血性鏈球菌感染後發生，約2-5週後(潛伏期)→引起的全身炎症反應，，如：關節、中樞神經、膠原組織、心臟，最後可能造成永久性的瓣膜損傷，是對A族β-溶血性鏈球菌所產生的一種過敏反應，可能與自體免疫有關，非細菌性炎症反應。

3.主要徵象

心臟炎、多發性關節炎、舞蹈症、邊緣性紅斑、無痛性皮下結節(主要於肌腱或關節伸側的皮下組織，如肘)。

4.病理生理變化

好犯僧帽瓣、主動脈瓣→關閉不全或狹窄→用力後呼吸困難。

5.治療與護理

(1)首先臥床休息：減輕心肌耗氧量，使BMR減至最低。

(2)飲食

a.高蛋白、高碳水化合物、高熱量。

b.少量多餐。

c.必要時增加水分，左心衰竭時則限水、限鈉。

(3)藥物治療

a. IV注射penicillin (最常用) 抗生素10天。預防再度發生感染性心內膜炎，需繼續規律性的服用penicillin，小孩應使用到18歲，成人應使用至少5年。

b. 水楊酸：Aspirin最常用，抑制發燒、減輕關節疼痛。

(4)衛教

a.預防蛀牙和齒齦炎，注意口腔衛生，預防感染鏈球菌。

b.預防感染：按時服藥、避免接觸URI者、手術或牙科治療前使用預防性抗生素。。

 

五心臟填塞(cardiac tamponade)

(一)徵象

1.頸靜脈怒張(尤其是吸氣時出現)、心搏過速、脈搏壓下降（＜30 mmHg）、收縮壓↓、奇脈、呼吸困難。

2.貝克三病徵：頸靜脈怒張、心音模糊低沈、動脈性低血壓。

 

六開心手術

(一)體外循環

 

人工心肺機

葉克膜體外維生系統(ECMO)

循環途徑

由上下腔靜脈流出靜脈血(缺氧血)到人工心肺機，經氧化、去二氧化碳，至主動脈，再循環全身。

由股靜脈流出靜脈血(缺氧血)到ECMO，經氧化、去二氧化碳(氣體交換)，至股動脈，再循環全身。

目的

1.提供手術時的無血視界。

2.執行氣體交換的功能。

3.過濾、重加溫或冷卻血液。

4.循環和氧的、過濾的血液，回到病人的動脈系統。

可在床邊快速裝置完成，讓心肺休息。

注意事項

1.入機器加heparin→防凝血。

2.入人體加protamin→防出血(Heparin的拮抗劑)。

3.常見合併症：出血、血栓、感染，故ECMO使用時間盡量＜14天，顱內出血者最好避免。

4.避免：由管路給藥、捏擠管路。

(二)低溫處理：

1.溫度：28~32℃

2.目的：降低病人基礎代謝率、減少身體消耗氧量。

(三)瓣膜置換術

1.需吃抗凝劑(PT為正常之1.5~2倍)，禁併用Aspirin。

2.出現粗糙的雜音(Murmur)，表示人工瓣膜出現血栓。

瓣膜種類

機械性瓣膜

組織性瓣膜

血栓併發症

較高

較低

服用抗凝劑

需終身服用

不一定需要（約2-3個月）

聲音

大

小

耐用性

耐用性大

耐用性小

適用

年輕人

老年人、懷孕生子的人

(四)手術後護理

1.觀察低心輸出量症候群：尿量減少、脈搏壓↓、煩躁不安。

2.預防出血

(1)在縱膈腔放胸管→排出心包膜腔滲液及空氣。

a.引流液顏色：暗紅色→漿液性、淡紅色、淡黃色。

b.若引流量＞100 cc/小時，呈鮮紅色，應通知醫師

c.若引流突然停止及CVP上升、呼吸困難、少尿→心包膜填塞，胸內有出血鬱積。

(2)尿量＜30 cc/小時→腎血流不足。

3.6週內避免擴胸運動、舉或拉10磅以上的物品。

 

七心律不整

(一)心電圖E.K.G

1.縱軸：代表電量大小，每一小格為1 mm。

2.橫軸：代表時間，每一小格為0.04秒，1大格(5小格)為0.2秒。

 

組成

意義

時間

波形

P波

心房去極化(收縮)

0.08秒

QRS複波

心室去極化(收縮)

0.06秒-0.12秒

T波

心室再極化（舒張）

0.16秒

U波

低血鉀

 

間段

PR segment PR間段

P波結束到QRS開始。

 

ST segment ST間段

QRS波結束到T波開始。

0.12秒

間隔

PR interval

PR間隔

由P波開始至QRS波開始。(P波＋PR間段)

0.16秒，通常少於0.20秒

QT interval

QT間隔

QRS波開始到T波結束。(QRS波＋T波)

 

 

3.十二導程心電圖電極：最適用於檢查心臟結構性變化。

(1)Lead Ⅰ：右臂與左臂。

(2)Lead Ⅱ：右臂與左腿。(最常用)

(3)Lead Ⅲ：左臂與左腿。

(4)V1：胸骨右緣第4肋間。

(5)V2：胸骨左緣第4肋間。

(6)V3：V2與V4連線的中點處。

(7)V4：左鎖骨中線與第5肋間交接點。

(8)V5：左腋前線與第5肋間交接點。

(9)V6：左腋中線與第5肋間交接點。

 

(二)心律不整

EKG的判讀順序，步驟一為計算心搏速率：300/2個QRS間隔(幾大格)

 

八周圍血管疾病

(一)比較動脈及靜脈疾病

種類

動脈疾病

（缺血、缺O2、6P）

靜脈疾病

（充血、水腫）

特

 

 

徵

疼痛

1.休息或放低可減輕。

2.走路時間接性跛行。

抬高可減輕。

皮膚變化

1.6P。

2.髮脫落減少、指甲厚及變黃、壞疽。

3.蒼白測試→微血管充盈緩慢。

1.腳踝棕色色素沈著、發癢及靜脈鬱滯性潰瘍。

2.水腫處有皮膚炎。

護理原則

1.↑a血流→↑供O2。

2.放低患肢。

1.↑V回流→↓水腫。

2.抬高患肢。

6P：溫度改變(Poikilothermia)、摸不到脈搏(Pulselessness)、蒼白(pallor)、疼痛(Pain)、感覺異常(Paresthesia)及麻痺(Paralysis)。

(二)靜脈疾病

疾病

病因

徵象和症狀

醫療措施

靜

脈

血

栓

炎

魏孝爾三特徵

1.靜脈鬱積。例：懷孕、長期臥床。

2.靜脈壁受傷。例：IV。

3.血凝性增加。ex.RBC↑、脫水。

1.肢體腫脹、脹痛、色素沈著、鬱積性皮膚炎，沿靜脈發紅、發熱。

2.Homan‘s Sign(+)：足部背屈時，小腿會痛(腓腸肌)→深部靜脈血栓。

3.好發於下肢靜脈。

1.醫療處置

(1)預防凝血：Heparin、Coumadin。

(2)血栓溶解劑、外科手術。

2.↑靜脈回流，↓血栓形成

(1)急性期臥床休息，病情穩定早日下床活動或床上運動。

(2)彈繃使用、站立期間多走動。

(3)避免：彎膝、膝下放枕頭、鞋襪過緊、交叉雙腿、體重過重。

(4)觀察肺栓塞，如胸骨後疼痛、呼吸困難。

3.黃藥水冷敷或溫濕敷，禁止按摩。

(三)血管檢查

動脈系統

1.艾倫測驗(Allens test)：

(1)目的：檢查橈與尺動脈是否供應血流至手部的掌弓動脈。

(2)結果：若橈、尺動脈通暢無阻塞，手掌會迅速由蒼白變為粉紅色→Allens test(－)。

2.微血管充填時間(蒼白試驗)：

(1)目的：測周邊微血管之血循。

(2)結果：正常情況下應在3秒內恢復。

3.灌注試驗（Perfusion Test）

(1)目的：測試下肢動脈供血是否正常。

(2)結果：正常約10秒內恢復粉紅色。

靜脈系統

1.逆流填充測定法（retrograde filling test）、特伯氏試驗(trendelenburg test）：

(1)目的：測試交通靜脈和隱靜脈瓣膜功能。

(2)結果：鬆止血帶後→靜脈快速充盈→靜脈瓣膜功能不佳。

2.霍曼氏徵象(Homan’s sign)

(1)目的：診斷血栓靜脈炎。

(2)結果：足部背屈時，小腿腓腸肌會痛→Homan’s sign(+)，有血栓靜脈炎。

 

第七章　急症病人的處理原則

 

壹、傷檢分類

一臺灣急症檢傷急迫度分級量表(TTAS)

急診檢傷分五級(第四級：次緊急、第五級：不緊急)

等級

第一級

第二級

立即處置

危急/10分鐘內快速控制與處置

血行動力

綜合

休克

血壓偏低，未出現休克

血壓心跳

休克＋BP＜90mmHg

休克＋HR＜50或＞140次/分

無休克＋BP＜90mmHg

無休克＋HR＜50或＞140次/分

意識

綜合

無意識、到院前死亡

意識改變

GCS

3~8

9~13

意識

持續惡化

失去定向感

體溫

過高

＞41℃

—

過低

＜32℃

32~35℃

表現

 

SIRS的條件≧3個

高血壓急症

—

SBP≧220或DBP≧130

以下四個症狀有兩個以上，即是系統性炎症反應症候群SIRS。

1.體溫≧38℃或≦36℃

2.心跳速率≧90次/分鐘

3.呼吸速率≧20次/分鐘，或血中二氧化碳(PaCO2)≦32mmHg

4.WBC≧12,000/mm3或≦4,000/mm3或未成熟嗜中WBC＞10%

 

二災難現場救治優先順序

(一)第一優先：紅色→呼吸道阻塞或呼吸＜30次/分者。

(二)最不優先：黑色→無呼吸、死亡者。

 

三成人生存之鏈

IHCA(院內使用途徑)

OHCA(院外使用途徑)

1.監督及預防。

2.確認並啟動緊急應變系統。

3.立即進行高品質CPR。

4.進行快速去顫。

5.高級救命術與心臟停止後照護。

1.立即確認心臟停止，並啟動緊急應變系統。

2.立即進行高品質CPR，並強調先作胸部按壓。

3.進行快速去顫。(AED電擊)

4.基礎及高級緊急醫療服務。(ACLS，由高級救護員或急診醫護人員實施)

5.高級救命術與心臟停止後照護。(在ICU進行)

 

貳、CPCR

一CPR施救步驟：叫-叫-C-A-B

步驟/動作

成人/青少年

小兒(1~8歲)

嬰兒(小於1歲)

叫：確定反應和呼吸

呼喚並輕拍患者肩部，確定有無反應(先評估意識)

檢視患者有無適當的呼吸（沒有呼吸或僅有喘息）

叫：求救

1.高聲呼救，請求協助打119

2.若急救者只1人，而患者為8歲以下或外傷、溺水、藥物中毒，可先進行5個循環之CPR(約2分鐘)

C：胸部按壓

檢查患者有無脈搏不超過10秒(換手中斷不超過10秒)

按壓位置

兩乳頭連線中點（或劍突上兩橫指）

兩乳頭連線中點下方

按壓方式

雙手掌跟

單或雙手掌跟

食中指或雙拇指

用力壓

至少2英吋(5cm)

約2英吋(5cm)

約1.5英吋(4cm)

快快壓

100~120下/分鐘(至少100次/分鐘)

胸回彈

胸部按壓之間應讓胸部回彈至原來位置

莫中斷

胸部按壓儘量減少中斷，如需中斷以不超過10秒為原則

兩分換

醫護人員應2分鐘換手一次

A：呼吸道

壓額舉頜法（疑似創傷患者使用推下顎法）

異物阻塞

腹部擠壓法(清醒者)

拍背法或壓胸法

B：呼吸

首次先2次人工呼吸(每次吹氣時間約1秒)

次數

10~12次/分

12~20次/分

胸部按壓人工呼吸

30:2

 

30:2（1位急救者）

15：2（2位急救者）
         

(一)心外按摩(Circulation)

1.判斷心跳：觸摸頸動脈搏動5~10秒，時間不超過10秒鐘。

2.注意事項

(1)病人平躺硬木板、地上，保持心臟正確位置。

(2)禁止：手指觸及胸壁、壓於劍突、手肘彎曲、移動手掌。

(3)施救者使用肩、背的力量下壓，非用手臂的力量。

(4)評估心外按摩有效性：第1次操作5個週期的30：2(約2分鐘)，評估是否有頸動脈搏動及自行呼吸。

(二)維持呼吸道通暢（Airway）

1.↓舌根後倒阻塞呼吸道：脊椎受傷採用推顎法。

 2.清除呼吸道異物：哈姆立克氏法（Heimlich maneuver）

 

腹戳法

胸戳法

背擊法

方法

擠壓肚臍與劍突中央

擠壓劍突下

個案臉朝下，拍打肩胛骨間

適合

自救、一般個案

肥胖、孕婦、啤酒肚。

嬰幼兒、小孩。

(三)人工呼吸(Breathing)

人工呼吸前先給予兩大口氣，評估呼吸道有無阻塞→吹不進去→呼吸道阻塞→再重新清除呼吸道。

 

二合併症

(一)肋骨骨折：最常見。

(二)大出血：壓力量過大，肝破裂。

(三)腦損傷：呼吸停止時間過長(超過4~6分)，腦部缺氧。

 

參、各種急症處理

一出血

(一)抬高患部、固定不動患肢，以↓出血。

(二)大動脈出血：止血帶止血法

1.較危險，易引起組織缺血壞死，所以每20-30分鬆開1-2分。

2.抬高患肢高於心臟1-2分鐘，↑靜脈回流，再上止血帶。

3.止血帶綁在傷口近心端；需要墊布、衣物，禁直接接觸皮膚。

4.止血帶長度至少可繞患肢2圈以上，寬約3-4吋。

 

二中毒

(一)處理原則：先穩定生命徵象，維持足夠有效的血液循環。

(二)解毒的處理

1.藥物中毒

(1)減少毒物吸收（中毒30分內執行）

a.催吐：比胃灌洗速度快；禁用：吞入強酸強鹼腐蝕性毒素。

b.胃灌洗

(a)強烈腐蝕中毒禁止胃灌洗。

(b)姿勢：左側臥、頭肩放低引流。（注意心搏過緩及肺吸入）

(c)灌洗液：N/S避免超過500cc/次。

(d)NG管：36-40Fr（最大號），先反抽以抽除毒物。

c. 給予活性碳吸附毒物。例：烤焦的麵包。

(2)增加毒素排出(中毒30分後執行)

a.給予瀉藥，意識不清禁用口服油性瀉藥(預防吸入性肺炎)。

b.利尿劑、IV補液體。

(3)解毒劑：使毒物不活化。

2.巴拉刈和巴拉松中毒

 

巴拉刈中毒

有機磷中毒(巴拉松中毒)

病理變化

對肺臟(最嚴重)和腎臟(排泄器官)產生傷害，含氧量越高越易產生毒性。

出現類似大蒜的味道，因會與乙醯膽鹼酶結合→ACH↑→刺激迷走N、氣管收縮及管分泌物↑、縮瞳、呼吸抑制。

醫療處置

(1)禁止給氧氣。

(2)低氧減少肺毒性。

(1)給予Atropin、PAM。

(2)評估有無持續神經症狀。

3.C.O.中毒

(1)原因：瓦斯外漏、汽車引擎排出之廢氣。

(2)特性：一氧化碳是一種無色無味的氣體，C.O.與Hb的結合力，為氧的200–300倍。

(3)症狀：缺氧、意識不清及嗜睡→昏迷；CO-Hb＞70%時皮膚成櫻桃紅。

(4)處理

a.給100%的氧，直到一氧化碳血紅蛋白質降為5%以下。

b.安靜休息，減少耗氧。

c.使用類固醇及Mannitol，減少腦水腫。

d.觀察痙攣性麻痺、視力障礙等永久性中樞神經損傷。

4.肉毒桿菌中毒

致病菌

臘腸桿菌(其毒素是毒性最強的外毒素)

發作時間

快，進食後12~36小時。

臨床表徵

視力模糊、麻痺症候群、吞嚥困難、發音模糊、無力、呼吸麻痺→死亡。。

預防

食物要加熱，80℃以上30分鐘或100℃煮沸10分鐘。

 

肆、休克

一概念

(一)定義：成年人正常循環血量少500-1500cc(失血40%以上)即開始出現出血性休克。

(二)低血容性休克的分期

分期

變化

第一期

(早期或代償期)

1.代償成功將會改善組織灌流。

2.刺激交感神經系統

釋放腎上腺及正腎上腺素→心跳↑、心收縮力↑、血管收縮、心輸出量↑、血壓正常或↑、呼吸速率加速與加深(鹼中毒)、尿量↓、皮膚冰冷蒼白及躁動不安。

3.刺激內分泌系統：活化RAA系統

(1)血管加壓素（血管收縮以↑血壓及↑靜脈回流量）。

(2)留鹽激素（增加鈉濃度，使血液容量因而增加）。

(3)抗利尿激素（增加水分重吸收）。

(4)促腎上腺皮質素（促進肝醣分解→糖質新生反應）。

第二期

(進行期)

代償功能趨衰竭、心輸出量和動脈血壓↓、微血管血流變得緩慢、代謝性酸中毒。

第三期

(不可逆)

代謝紊亂、RAS功能被抑制、DIC、ARDS、毒物及細菌從肝臟及小腸中釋放出來、器官缺氧衰竭→死亡。

 

二各類型休克及治療

(一)種類

 

原因

機轉

心因性

心臟疾病、ex.AMI（最常見）、CHF

心肌收縮力下降→心臟無法有效打出血液到循環當中

低血量

失血過多、脫水

循環血量減少

血管性

敗血性

感染細菌G(-)

細菌死後釋放內毒素→血管擴張→血循環量↓

過敏性

輸血、藥物反應（最常見），例PCT、顯影劑、昆蟲咬傷

抗體(IgE)引起釋放組織胺→血管擴張及通透性↑，第二次接觸過敏原會更嚴重

神經性

脊髓損傷、麻醉

維持血管張力的神經受阻斷，使末梢血管張力↓→血液留滯週邊

阻塞性

主動脈剝離、張力性氣胸、心包填塞

因機械性因素，抑制心臟進行有效收縮→循環血流阻塞、CO↓

(二)症狀及處置

 

症狀

心因性

1.膚蒼白濕冷，微血管充盈時間延長

2.尿量↓

3.血壓↓、呼吸和心跳↑

6.頸靜脈怒張、CVP↓

7.胸痛、肺水腫、低血氧

8.意識不清、噁心嘔吐

低血量

1.昏迷、休克

2.心搏快且弱、呼吸淺快、血壓先上升→↓

3.微血管充填時間延長、皮膚蒼白、溼冷、口渴

4.尿量減少、紅血球↓

5.靜脈塌陷、CVP＜4cmH2O

血管性

敗血性

1.早期末梢血管擴張、CO↑(溫暖型)→晚期CO↓(冰冷型)、腎衰竭

2.皮膚潮紅→冰冷、蒼白

3.心搏過快

4.脈搏飽滿→微弱、絲脈

5.血壓正常→降低

6.尿量正常→少尿

7.呼吸性鹼中毒→代謝性酸中毒

8.體溫升高、WBC↑、C-反應蛋白(＋)、B/C(＋)

過敏性

1.呼吸道：支氣管水腫、咳嗽、喘鳴、呼吸窘迫

2.心血管：BP↓、PR↑

3.皮膚

(1)臉部水腫

(2)臉色潮紅、皮膚癢、蕁麻疹

4.腹瀉、腹絞痛

神經性

1.皮膚溫暖、潮紅

2.血壓正常或低

3.心搏過緩

4.損傷部位以下的運動、感覺、反射及自主神經系統功能完全喪失
       

血管性休克：血管張力改變→休克早期皮膚溫暖潮紅。

 

第八章　癌症病人的護理

 

壹、概念

一致癌的因素

機轉

危險因子

可能導致的癌症

1.病毒

感染後使DNA變性、突變

1.Epstein-Barr病毒

鼻咽癌

2.人類乳頭狀病毒

子宮頸癌

3.B型肝炎病毒

肝癌

2.物理

直接破壞DNA結構→基因突變與染色體損害

1.放射線

白血病、肺癌、乳癌

2.抽煙

肺癌、膀胱癌

3.化學致癌物質

 

1.染料

膀胱癌

2.瀝青、烤肉不完全燃燒

皮膚癌、肺癌

4.飲食

形成高致癌性的亞硝胺

1.脂肪

乳癌、前列腺癌、結腸癌

2.黃麴黴菌毒素

肝癌