內外科護理學 考前10天大補帖
請尊重著作權，抄襲並從事營利行為者追究法律責任
第一章 體液、電解質、酸鹼障礙護理
貳、電解質
一鈣離子障礙
|
疾病 |
高血鈣 |
低血鈣 |
|
|
症 狀 |
1.電解質 |
血鈣↑、血磷↓、尿鈣↑ |
血鈣↓、血磷↑、尿鈣↓ |
|
2.腸胃道 |
蠕動↓、便秘、潰瘍 |
蠕動↑、腹瀉 |
|
|
3.神經 |
倦怠、反射↓ |
麻木、刺痛感、反射↑ |
|
|
4.肌肉 |
肌肉無力、疲倦 |
痙攣 |
|
|
6.檢查 |
多尿、腎結石（尤其在鹼性尿） |
抽搐、Chvostek’s signs (+)、Trousseau’s signs (+) |
|
二鉀離子障礙
|
障礙 |
低血鉀 |
高血鉀 |
|
|
症狀 |
1.腸胃道 |
噁心、嘔吐、便秘、腸阻塞、蠕動↓。 |
噁心、嘔吐、腹瀉、腹絞痛、蠕動↑。 |
|
2.神經 |
嗜睡、冷漠、反射↓。 |
清醒、麻木刺痛、反射↑。 |
|
|
3.肌肉 |
無力、呼吸淺或停止(主要死因)、腿部無力。 |
(1)早期：不安。 (2)晚期：軟弱。 |
|
|
4.心血管 |
T波變低變寬、心跳↓、出現U波。 |
T波變高而尖、心跳先↑再↓或停止。 |
|
|
治療 |
1.補充鉀 (1)高鉀飲食：蔬果類，如：香菇、番茄、柑橘、香蕉。 (2)KCL IV drip：40 Meq/L或15 – 20 Meq/hr。（禁：IV及IM） |
1.給藥 (1)降低鉀離子：Kayexalate、胰島素、10%葡萄酸鈣。 (2)矯正酸中毒：重碳酸鈉NaHCO3。 |
|
參、酸鹼障礙
一酸鹼障礙種類
(一)呼吸性障礙
|
種類 |
呼吸性酸中毒（PaCO2↑） |
呼吸性鹼中毒（PaCO2↓） |
|
原因 |
1.換氣不足，RR減少。 2.肺部疾病，例：COPD。 |
過度換氣，RR增加，例：焦慮、低血氧。 |
|
症狀 |
1.PH＜7.35、PaCO2＞45。
|
1.PH＞7.45、PaCO2＜35。 2.頭暈、手腳麻木及刺痛感。 |
|
治療 |
1.改善呼吸功能，使RR↑。 2.藥物：NaHCO3治療酸中毒。 |
1.協助病人，使RR變慢。 2.以塑膠袋套住口鼻呼吸。 |
(二)代謝性障礙
|
種類 |
代謝性酸中毒（HCO3－↓） |
代謝性鹼中毒（HCO3－↑） |
|
原因 |
1.DM酮酸中毒、飢餓。 2.腎衰竭、長期腹瀉。 3.CHF、休克、過度運動。 |
1.攝取太多NaHCO3。 2.長期嘔吐。 |
|
症狀 |
1.PH＜7.35、HCO3-＜22。 2.庫斯莫耳氏呼吸（代償）。 3.頭痛、意識遲鈍、皮膚乾熱潮紅。 |
1.PH＞7.45、HCO3-＞26。 2.呼吸淺慢、低血鈣徵象(+)、意識混亂。 |
|
治療 |
1.改善呼吸功能，使RR↑。 2.藥物：NaHCO3治療酸中毒。 |
－ |
第二章 燒傷及皮膚疾病護理
壹、燒傷
一燒傷評估
(一)深度
|
深度 |
部分皮層 |
||
|
表淺性 |
深層性 |
||
|
第一度 |
第二度 |
||
|
表皮 |
淺二度：1/3真皮 |
深二度：深層真皮 |
|
|
原因 |
曬傷、燙傷 |
浸在熱水中 |
|
|
臨床表徵 |
1.紅、腫、熱、痛。 2.皮膚乾燥，受壓後變蒼白。 |
1.水泡。 2.劇烈疼痛。 3.皮膚潮濕、有血清分泌物。 |
1.大水泡，汗腺、毛囊完整。 2.較不疼痛。 3.局部水腫、表面閃亮、潮濕而無彈性。 |
|
癒合 |
可自行癒合 |
||
|
約7-10天，不會結疤痕。 |
約10-14天，少有疤痕。 |
約21-28天，會有疤痕。 |
|
|
植皮 |
─ |
─ |
作暫時性植皮。 |
(續)
|
深度 |
全皮層 |
||
|
第三度 |
第四度 |
||
|
皮下脂肪 |
肌肉骨骼 |
||
|
原因 |
火焰燒傷、化學強酸鹼 |
高壓電燒傷 |
|
|
臨床表徵 |
1.傷口上有焦痂，無水泡，皮膚乾燥，狀似皮革樣，顏色為白、黑、棕、紅。 2.受壓不會變白，水腫、脂肪露出。 3.傷口沒有痛覺、但傷口周圍仍有痛覺。 |
1.為重度燒傷。 2.傷口焦痂如黑炭，失去痛覺。 3.外觀只有焦黑的電流入口及出口，並無大面積燒燙傷→無法由外觀評估受傷程度。 4.受傷嚴重度 (1)交流電＞直流電。 (2)阻力越大的組織受傷越嚴重：骨骼＞脂肪＞肌腱＞皮膚＞肌肉＞血管和神經。 (3)接觸時間越長及強度越強，受傷越嚴重。 |
|
|
癒合 |
不能自行癒合 |
||
|
會有疤痕 |
|||
|
植皮 |
需植皮 |
需植皮、擴創術、截肢。 |
|
(二)面積：九法則（Rule of Nine）
|
部位 |
百分比 |
其他 |
|
1.頭、頸部 |
9% |
－ |
|
2.上肢各 |
9% |
1.上臂佔4.5%。 2.前臂佔4.5%。 3.背側佔4.5%。 4.前面或後面佔4.5%。 |
|
3.下肢各 |
18% |
1.大腿佔9%。 2.小腿佔9%。 3.大腿及小腿的前面或後面佔4.5%。 |
|
4.前胸及腹部 |
18% |
1.前胸佔9%。 2.腹部佔9%。 3.右或左下腹佔4.5%。 |
|
5.後背 |
18% |
－ |
|
6.會陰 |
1% |
－ |
二嚴重度的分類：依據深度、面積、部位及年齡
|
分類 |
輕度 |
中度 |
重度 |
|
|
二度 |
1.成人面積 |
＜15% |
15~25% |
＞25% |
|
2.兒童面積 |
＜10% |
10~20% |
＞20% |
|
|
三度 |
1.成人面積 |
＜2% |
2~10% |
＞10% |
|
|
|
|
1.包括臉、眼、耳、手、腳、會陰等處燒傷。 2.年齡＜2歲或＞60歲(預後差)。 3.其他：吸入性損傷、電擊傷、併發骨折、有慢性病。 |
|
三燒傷之生理變化
(一)原因：血管通透性改變(最早的心血管變化)、由傷口流失→體液、電解質不平衡。
(二)分期
|
分期 |
時間 |
實驗室發現 |
臨床表徵 |
|
休克期 (血管通透性↑→水泡及水腫、低血容性休克、液體容積缺失) |
燒傷後48小時內
|
1.血鉀↑（細胞受損）。 2.Hct↑（被濃縮）。 3.血鈉↓、血氯↓、重碳酸鹽↓、蛋白質↓。 4.BUN及Cr↑。 5.PaO2↓、PaCO2↑、乳酸↑。 |
1.C.O.↓、CVP↓。 2.血壓↓、HR↑。 3.尿少、腎衰竭。 4.水腫(24小時最嚴重，面積＞15~20%→全身水腫)。 5.代謝性酸中毒。 |
|
利尿期 (組織液體回到血管內→高血容) |
燒傷後48-72小時到第5天 |
1.血鉀↓（利尿排鉀）。 2.Hct↓（被稀釋）。 3.血鈉↓、血氯↓、重碳酸鹽↓、蛋白質↓。 |
1.尿多（比重↓）。 2.肺水腫。 3.壓力性潰瘍（克林氏潰瘍）。 |
四治療與護理
(一)緊急處理（送醫過程）：沖→脫→泡(浸泡冷水15分)→蓋→送。
(二)維持呼吸道通暢(首要措施)
1.呼吸道阻塞是火災現場主要死因，燒傷病人應立即評估有無呼吸道吸入性損傷。
2.吸入性損傷的表徵：鼻毛焦黑、嘴唇紅腫、聲音沙啞。
3.處理
(1)插管治療：面、頸部燒傷出現呼吸困難時(吸入性灼傷)，要立即插管維持呼吸道通暢。
(2)焦痂切開術
|
|
頸部、胸部環狀燒傷 |
四肢環狀燒傷 |
|
影響 |
容易影響呼吸 |
容易發生腔室症候群 |
|
目的 |
減少壓迫呼吸 |
減少壓迫血循及減除焦痂下方的水腫 |
|
注意事項 |
(a)全皮層燒傷已喪失感覺，無需麻醉；但焦痂下組織仍會出血及疼痛，需止血與止痛。 (b)切開後的傷口以抗菌劑敷料包紮，防感染。 (c)若焦痂切開術後仍無法改善組織灌流→執行筋膜切開術。 |
|
(三)維持水分和電解質平衡(休克期最優先的護理重點)
1.液體容積足夠的指標：BP＞90mmHg、PR＜120次/Min、CVP4–12cmH2O、尿量30~50cc/hr(≧30cc/h，是最重要指標)、尿比重1.010-1.030、意識及定向感清楚。
2.輸液量之計算公式：考慮燒傷範圍及體重
|
公式 |
第一個24小時 |
注意事項 |
|
伊文斯公式
|
1.膠質溶液：1cc/Kg/BSA 2.N/S：1 cc/Kg/ BSA 3.5%葡萄糖：2000 cc |
1.伊文斯和布魯克公式，當TBSA＞50%，以50%計算。 2.第1個24小時，最多只給10000 cc /天。 3.最初8小時給1/2→下個8小時給1/4→最後8小時給1/4。 4. L/R可以矯正低血鉀。 |
|
布魯克公式
|
1.L/R：1.5 cc/Kg/ BSA 2.膠質溶液：0.5cc/Kg/ BSA 3.5%葡萄糖：2000 cc |
|
|
帕克蘭公式 巴克斯特公式 |
L/R：4 cc/Kg/ BSA （液體補充的最佳選擇是L/R） |
(四)止痛：若無法口服則用Morphine靜脈注射；因為水腫→IM無法吸收。
(五)傷口護理
1.藥物
|
藥物 |
特性 |
|
1.0.5% Silver Nitrate |
1.Na↓、Cl↓、K↓、Ca↓。 2.遇光會變黑，可逆。 |
|
2.10% Sulfamylon （Mafenide acetate） |
1.滲透性最強，可預防痂皮內感染。 2.有燒酌感→5-10分鐘後傷口疼痛。 3.造成代謝性酸中毒和呼吸過速。 |
|
3.1% Silver sulfadiazing （Silvadene） |
1.傷口變灰綠色。 2.造成核黃疸、WBC↓。 3.禁止：孕婦、新生兒、磺胺類過敏。 |
2.水療
(1)優點：減少傷口細菌感染、軟化焦痂利於關節活動、去除藥劑及敷料、去除壞死組織以。
(2)缺點：體液及電解質流失、體熱喪失、交互感染、疼痛。
(3)注意事項
a.水溫：100℉（35–37℃），近體溫。
b.室溫：80–85℉（26.6–29.4℃），偏高→保暖。
c.止痛：水療前15-30分鐘由靜脈給止痛藥。
d.時間：不可以超過30分鐘，↓體熱及電解質流失。
e.水中可加入食鹽防低血鈉(鈉流失)、可加入Aq-βI(3-5ppm)防交互感染及抑制細菌。
f.水療後：注意保暖(使用烤燈及喝熱飲)、補充鹽水、前後測體重(觀察水份流失情形）、以抗菌劑清洗水槽（↓交互感染）。
3.皮膚移植：決定是否植皮的主要因素是燒傷的深度、面積。
(1)植皮成功條件：受皮區有充分血管形成、移植物必須完全接觸受皮區、移植物及移植部位需固定不動、受皮區沒有感染。
(2)受皮區(植皮區)護理
a.使用沙袋確保固定不動，用加壓的敷料加壓固定3-5天，過程中不可換藥；而且避免按摩及移動。
b.預防水腫：移植部位抬高24-48小時。
c.評估是否有出血，以防移植皮膚無法成功黏合。
d.補充高蛋白、高維他命C及水。
e.保護植皮部位免受日照。
(3)供皮區護理
a.以網狀紗布塗上凡士林、Furacin覆蓋，持續使用12~14天，直到傷口完全癒合。
b.取皮後至少壓迫4~6小時，以減少滲血；以壓迫性敷料或彈繃適當加壓固定，24~48小時後移除。
c.使用烤燈保持傷口乾燥、↑血循→↑癒合。
d.減少疼痛，必要時換藥前給止痛劑iv。
e.傷口癒合後，局部塗冷霜減少乾燥搔癢。
(4)預防關節攣縮(原因：彎曲、不動)：關節保持伸直(可使用副木支持)及外展、做關節ROM、鼓勵早期下床執行日常生活活動。
(5)彈性衣
a.目的：施壓於未成熟的疤痕上，以壓力使局部缺血、缺氧，而減少疤痕增生。
b.注意事項
(a)壓力維持在10~30 mmHg，因各部位壓力不同，彈性衣須量身訂製。
(b)每天穿方能有療效，除了沐浴及傷口護理外，運動、睡覺都應24小時持續穿，初期可採漸進方式延長穿著時間。
(c)洗澡、游泳時可以取下，但不超過30分。
(d)彈性衣穿著愈早開始愈好，在疤痕增生活躍但尚未完全成熟時期開始使用。
(e)彈性衣須要穿至疤痕完全成熟時才可停止，約使用時間6~24個月。
(f)睡覺及休息時，應抬高肢體→避免腫脹。
(g)若有麻木→太緊，若能伸入一指→太鬆，應通知醫師作調整。
(h)彈性衣不可放入洗衣機清洗。
貳、常見皮膚病變
一寄生蟲感染：疥瘡(Scabies)
(一)前言
1.蟹狀疥蟲(寄生蟲)感染引起，雌蟲於皮膚處製造隧道而產卵。
2.傳染途徑：皮膚、床單及衣服直接接觸。
3.疥蟲離開人體後約2星期才會死亡，使用過的床單，在2週內具有傳染力。
(二)症狀：接觸疥蟲後，約4週才會出現感染症狀。
1.癢，尤其是睡眠時(因溫暖時候疥蟲活動力強)。
2.好發於手指間、手肘、腋下或腹股溝等皺褶處，出現直線或S形(波狀)的黑細線隧道，病灶通常分佈於頸部以下(嬰幼兒可發生於頭頸部)。
(三)診斷：利用患處刮除的皮屑，在顯微鏡下觀察。
(四)護理
1.減輕搔癢：維持環境涼快、每天用熱水及肥皂徹底清潔全身皮膚。
2.預防傳染
(1)家庭或團體生活的人，一定要同時治療。
(2)↓直接接觸，N應使用隔離衣及戴手套，採集中護理。
(3)塗抹疥蟲藥膏：自頸部以下到腳底都要塗抹、2歲以下的幼童要全身塗抹(包括頭部。)
(4)衣服、床單、用具的處理：用60℃熱水燙過10分鐘、用電熨斗燙過(尤其是車縫處)、烘乾機鐘烘烤至少5分鐘、靜置2星期以上(疥蟲會自然死亡)。
二病毒感染：疱疹
(一)高危險群：老人、免疫力低下者(壓力大、接受免疫抑制劑、過度曬太陽)，疱疹病毒潛伏在神經節內，在個案抵抗力弱時重覆發作。
(二)種類及處置
|
類別 |
帶狀疱疹 (俗稱「皮蛇」) |
單純性疱疹 |
|
|
口部疱疹 |
生殖器疱疹 |
||
|
病因 |
帶狀水痘病毒 (水痘的病毒)，傳染力不強。 |
單純性疱疹病毒(Ⅰ型) |
單純性疱疹病毒(Ⅱ型) |
|
症狀 |
1.神經痛及癢：發疹前沿著單側感覺神經出現劇痛→發疹後消失。 2.皮膚發疹：紅疹和水疱(呈帶狀群集)，常發生於胸部部及臉部(三叉神經)，沿著單側腦或脊神經出現紅疹→結痂→痊癒。 |
1.腰部以上部位(臉和口腔)。 |
1.生殖系統，出現凸起的小紅點。
|
|
治療及 護理措施 |
重點在止痛及避免合併症 1.口服Acyclovir (早期使用效果好)，抑制病毒擴散，連續5天大量使用，有機會根治。 2.塗擦75%酒精，使病變處乾燥。 3.類固醇藥膏→↓神經痛。 4.未患過水痘者，應避免接觸病患→防感染水痘。 |
1.維持皮膚完整性。 (1)避免過燙、刺激性食物。 (2)避免不透氣褲子。 (3)口腔護理。 2.預防接觸感染 (1)避免共用毛巾、唇膏。 (2)生殖器疱疹發病後7～10天避免與他人親密性接觸。 |
|
|
1.減輕疼痛：冷敷止痛，冷水泡20分。 2.衛教 (1)接觸病灶前後均須洗手或戴手套。 (2)避免擠壓水疱。 (3)避免接觸免疫力低的人。 3.多休息，去除壓力。 4.避免陽光照射，使用防曬油預防復發。 5.攝取高蛋白質飲食→增加免疫力。 |
|||
三惡性腫瘤
(一)原因：日曬引起DNA突變、放射線刺激、接觸工業致癌物(焦油)、陳舊的燒傷疤痕、色性乾皮病、使用免疫抑制劑、遺傳(例如黑人少罹患皮膚癌)、皮膚黑色素↓(淺色皮膚)。
(二)護理措施
1.避免直接照射陽光。
2.使用防曬乳液，長時間暴露於強烈陽光時，應重新再塗抹。
3.陰天也要採防曬措施。
4.痣的外觀改變(惡性黑色素癌的外觀ABCDE)，要就醫
(1)A(Asymmetry)形狀不對稱。
(2)B(Border)邊緣不規則。
(3)C(Color)顏色深淺不一致。
(4)D(Diameter)大小直徑＞6cm。
(5)E(Elevation)隆起。
(6)其他：出血、結痂、潰瘍、疼痛、搔癢。
第三章 免疫障礙護理
壹、免疫概論
一先天及後天免疫
(一)先天免疫：與生俱來。例嗜中性WBC(在傷口感染時會最早出現)。
(二)後天免疫
針對某種特殊的病原體入侵而引起，在對抗入侵的病原體過程中，產生抗體及致敏化淋巴球的反應。
|
|
主動免疫 |
被動免疫 |
|
|
抗體 |
自己產生 |
外來給予 |
|
|
時間 |
第一次需一段時間 |
立即產生 |
|
|
記憶性 |
有→可終身免疫。 |
沒有→無法終身免疫。 |
|
|
原因 |
自然 |
感染疾病所產生，例A型肝炎。 |
由母體處獲得，例IgG、IgA。 |
|
人工 |
預防接種 1.疫苗：死菌、減毒活菌。 2.類毒素：去細菌毒素。 |
注射含抗體之血清 1.破傷風抗毒素。 2.B肝免疫球蛋白。 |
|
二免疫種類
(一)初級反應(非特異性)：先天的
1.第一道防線障壁：皮膚、黏膜、體液。
2.第二道防線障壁：補體、干擾素、吞噬細胞。
(二)次級反應(特異性)：後天的
1.細胞性
(1)T淋巴球：在胸腺形成
(2)淋巴免疫：須藉由主要組織相容複合物為媒介，破壞受感染的細胞、癌細胞。
(3)遲發性免疫。
2.體液性
(1)B淋巴球：在骨髓形成B淋巴球後→抗體（免疫球蛋白；γ球蛋白）。
|
分類 |
比例 |
主要特徵 |
|
IgG |
最多 |
續發性免疫反應最主要免疫球蛋白，活化補體系統。可通過胎盤。 |
|
IgM |
6% |
原發性免疫反應的最早製造的抗體，可形成血型抗原的抗體。 |
|
IgE |
最少 |
存在於血清、組織、在異位性過敏時出現，附在肥大細胞上。 |
(2)抗體免疫：主要攻擊細胞外的病原，保護個體不受感染。
(3)立即性免疫。
(三)三級反應：過敏性(免疫)反應
第一次接觸過敏原時，抗體產生較少，因此臨床症狀較輕微。
|
種類 |
立即性 體液性 |
遲發性 細胞性 |
||
B cell(骨髓) |
T cell (胸腺) |
|||
|
第一型 立即過敏型 (即發性) |
第二型 細胞溶解型 (細胞毒性) |
第三型 免疫複合體型 (免疫複合體性) |
第四型 細胞促成型 (遲發性) |
|
|
抗體 |
IgE |
IgG、IgM |
IgG、IgM |
無 |
|
機轉 |
1.IgE↑→肥大細胞分泌histamin→水腫、平滑肌收縮 2.嗜酸性白血球↑ |
IgG、IgM→吞噬細胞→細胞破裂 |
抗原抗體複合體→沉澱組織上→發炎 |
致敏性T cell釋放→破壞細胞、發炎 |
|
疾病 |
1.異位性過敏 過敏性鼻炎、過敏性氣喘、異位性皮膚炎 2.過敏性休克 |
1.ABO血型或Rh不合 2.重症肌無力、格雷氏症 |
1.自體免疫 SLE、類風溼性關節炎、急性腎絲球腎炎 |
1.肉芽腫 2.接觸性皮膚炎
|
貳、免疫不全疾病
一後天免疫缺乏症候群(AIDS)
主要為感染HIV病毒(HIV-Ⅰ)，最易受愛滋病毒侵犯的細胞為T4淋巴細胞。
(一)病因病理
1.抑制T4 cell。(輔助性T細胞、TH、CD4+→釋放淋巴激活素，調節細胞性及體液性免疫反應)
2.使B cell分泌大量非特異性免疫球蛋白IgG和IgA。(γ球蛋白↑)
(二)傳染途徑
1.病毒來源
主要在血液、精液、陰道分泌物、CSF、胎盤；尿液、唾液、淚液、汗液只有少量，所以量血壓、背部護理、擁抱、共用餐具或蚊蟲叮咬不會傳染。
2.傳染途徑：黏膜易感性高，皮膚易感性低
(1)性行為：高危險群是男同性戀。
(2)血液傳染：如血友病長期輸血、毒癮者共用針頭、刺青。
(3)母子垂直傳染：懷孕期間經胎盤、分娩過程或哺乳。
(三)臨床表徵：持續數週
1.急性感染期/初期：感染2~6週後，類似感冒，如發燒、腹瀉。
2.抗體陽性期/潛伏期： (CD4＞500 個/mm3，佔淋巴球比率＞29%)
空窗期：此時病毒量最多，傳染力最強，但大多沒有症狀或症狀不特殊；雖能產生抗體，但抗原（病毒）仍然存在體內→有傳染性。
(1)無症狀期：T4 cell↓、非特異性免疫球蛋白↑。
(2)持續性全身淋巴腫大。
3.愛滋病相關複合症狀期(ARC)/愛滋病患(CD4＜400個/mm3)
發燒↑38℃、持續性腹瀉。(沙門桿菌感染)淋巴球、白血球↓ (＜1500/mm3)、血小板↓、紅血球↓、T4/T8比值↓。
4.伺機性感染期 (CD4＜200個/mm3，佔淋巴球比率＜14%)
(1)伺機性感染：是主要死因，發生於T4小於200個/mm3。
最常見的伺機性感染為肺囊蟲肺炎(是致死的主要原因)，常見症狀：乾咳、發燒、寒顫、痰液黃稠帶有血絲、呼吸喘。
(2)續發性惡性腫瘤
最常見為卡波西氏肉瘤(Kaposi`s sarcoma) (約有1/4病患)，臉部、頸部、軀幹及四肢出現紅色到紫黑斑塊。
5.緩解期→臨終期。
(四)診斷
1.T4/T8＜1（正常1.8）。
2.CD4+＜400/mm3。
3.RBC↓，WBC↓，platlet↓。
4.IgA↑、IgG↑(非特異性)。
(五)藥物治療
1.「雞尾酒式療法」：高效抗反轉錄病毒療法(「三合一療法」)
(1) 目的：↓病毒突變產生抗藥性、降低病毒的量。
(2) 方法：2種反轉錄酶抑制劑，加1種蛋白分解酶抑制劑。
|
反轉錄酶抑制劑 |
作用機轉 |
副作用 |
|
AZT (Zidovudine) |
抑制病毒繁殖所需的反錄酶，可通過BBB，減少病毒傷害腦神經；也可穿過胎盤，預防母體垂直感染。 |
骨髓抑制、RBC↓、WBC↓、腹瀉、頭痛、發燒、肌肉痛。 |
(六)護理
1.預防感染及傳染(首要措施)
(1)照顧病人前後皆洗手。
(2)減少接觸分泌物，如血液、精液、羊水、體液
a.接觸體液時要戴手套，脫掉手套後，需立即洗手。
b.若接觸到體液，立即以大量清水沖洗污染部位。
c.口罩、隔離衣、護目鏡一般不需要，有噴濺時才使用。
(3)預防發生伺機性感染，預防工作最好從確定感染HIV病毒即開始。
有感染症狀，儘早使用抗生素。禁止接種活疫苗(水痘疫苗)。
(4)避免到公共場所及接觸有腹瀉的動物，要戴口罩清洗動物。
(5)維持口腔粘膜完整性(同化療)，時常清潔口腔，以漱口水漱口。
(6)保護性隔離措施，非必要時避免注射，減少感染。
(7)勿讓病人與他人共用牙刷、刮鬍刀。
(8)告知減少性伴侶、要全程戴保險套，避免肛交、口交。
(9)護理人員：若AP不要照顧病人、傷口以防水膠布包紮、禁止口對口急救。
(10)針頭用完後不用回套蓋子，不慎被病人使用過的針頭刺到時
a.立即以大量清水沖洗傷口。
b.24小時內儘快服用400mgAZT。
c.立即通報，並進行抽血檢驗。
d.於第6、12、24、48週追蹤治療，此期間避免性交及捐血。
2.飲食
(1)高熱量、高蛋白(↑免疫力)、低脂肪、多喝水。
(2)鼓勵與家人進餐，禁生菜沙拉。
(3)免洗餐具使用後，須以感染性廢棄物處理。
3.症狀處理，需持續吃藥控制→↓感染。
(七)愛滋病防治
1.避免母子垂直感染，讓嬰兒HIV感染降到2%以下
(1)懷孕期：妊娠24周內可以建議終止姙娠；母親懷孕第二期(第14週)起，開始服用抗病毒藥ZDV(首選)。
(2)產程中：選擇剖腹產、靜脈注射或口服抗病毒藥。
(3)產後：新生兒出生後，6~12小時內馬上給予口服ZDV糖漿連續6周、避免哺餵母乳(以牛奶取代母乳)。
二全身性系統性狼瘡(SLE)
(一)病因
1.基因：X染色體異常。
2.荷爾蒙：動情激素會增加自體抗體的製造。
3.B cell受到抗原刺激，產生自體免疫。
4.環境：照射陽光(紫外線)、放射線照射。
(二)特徵
1.好犯年齡
年輕、生育年齡的女性，平均年齡約30歲；一年中易於春、夏季發病。
2.遺傳傾向，是一種慢性、發炎性、全身性的自體免疫疾病。
3.病理變化
(1)抗原－抗體複合體沈積組織→補體系統引起發炎與壞死。
(2)複合體侵犯關節、中樞、皮膚、RBC、WBC及血小板，最後致腎炎及腎臟衰竭而死亡。
(3)屬於自體免疫障礙第Ⅲ型過敏反應。
(三)症狀：出現其中4項以上，即可確立診斷
|
診斷標準 |
說明 |
|
1.蝴蝶狀紅斑 |
不痛不癢的紅斑，有如蝴蝶，橫跨鼻樑及面頰處。 |
|
2.盤狀丘疹 |
(1)身體暴露的皮膚出現紅斑(少癢感)、角化皮層。 (2)雷諾氏現象→壞死性血管炎。 |
|
3.對光敏感 |
陽光的照射常引發皮膚的紅斑病變惡化。 |
|
4.口腔潰瘍 |
口腔黏膜、鼻咽及硬顎潰瘍，易有鵝口瘡。 |
|
5.關節炎 |
2個以上的末梢關節腫痛、發炎。 |
|
6.漿膜炎 |
肋膜炎、心包膜炎(最常見的心臟病變) |
|
7.腎臟病變 |
腎絲球腎炎、腎衰竭→蛋白尿、血尿。 |
|
8.神經病變 |
抽搐、倦怠、幻覺。(侵犯中樞神經或類固醇過量) |
|
9.血液病變 |
(1)紅血球↓：Hb＜11gm/dl。 (2)血小板↓：＜100,000/mm3。 (3)白血球↓：＜4,000/mm3。 (4)淋巴球↓。 (5)其他：ESR↑、C反應蛋白質(C-RP)↑、白蛋白↓、BUN↑、Cr↑。 |
|
10.免疫病變 |
(1)補體C3、C4↓。 (2)LE細胞出現陽性反應。 (3)伽瑪球蛋白↑、血清出現免疫複合體↑。 (4)抗單鏈去氧核醣核酸(Anti-ss DNA)抗體陽性。 (5)淋巴腺病變、淋巴腫大。 |
|
11.抗核抗體ANA |
陽性反應，為最主要之診斷指標。 |
(四)處置及護理
1.治療
採症狀治療，不能治癒；症狀緩解後不可以立刻停藥，要逐漸減輕劑量給最少有效量，需終身服藥。
(1)口服藥物
a.類固醇(Prednisolone)：抑制炎症及減少腫痛，副作用：庫欣氏症候群。
b.抗瘧疾製劑(Chloroquine、氯奎寧Plaquenil)：治療關節炎及圓盤狀丘疹，副作用：角膜病變、視網膜病變。(不可逆性傷害、注意每4~6個月定期檢查眼底)
2.飲食
(1)高熱量、高維他命、高蛋白、高鐵。(未腎衰竭時)
(2)類固醇治療，採低鈉、高鉀、高鈣飲食，並且限水及飯後服藥。
(3)腎衰竭、尿少、水腫、BUN及creatinine↑→低蛋白、低鉀、限水及鈉、高維生素、血液透析。
3.預防皮膚惡化，避免曬太陽
(1)外出塗防曬膏、撐傘、穿長袖、戴帽子及太陽眼鏡。
(2)涼水浴→↓皮膚搔癢及不適。
(3)避免使用痱子粉、補蚊燈。
4.減輕關節疼痛不適，維持身體適當活動
(1)急性炎症期使用冷敷，應多休息減少耗氧。
(2)疾病緩解後，執行漸進式健康活動（如游泳），減少慢性疲憊。
(3)冬天注意關節保暖，執行關節運動，防僵硬。
(4)避免：慢跑(會加重關節負擔)、固定不動(防骨質疏鬆)。
5.生育問題
(1)病情穩定後3~6個月可與醫師討論再計畫懷孕，但懷孕末期或產後易病情惡化。
(2)不宜採用口服避孕藥，以免SLE病情惡化。
(3)母親抗體會由胎盤給胎兒→少數新生兒會出現暫時性SLE，6個月才會消失。
第四章 內分泌障礙護理
壹、下視丘功能
一垂體門靜脈→刺激性及抑制性釋放因子(調節因子)→垂體前葉，調節賀爾蒙分泌。
二神經衝動→垂體後葉釋放ADH、催產素(下視丘製造)。
貳、腦下垂體
一腦下垂體前葉機能亢進
(一)症狀
1.激乳素腺瘤(Prolactin cell adenoma)：月經異常、溢乳、性無能。
2.腎上腺皮質素腺瘤(Corticotropic cell adenoma)：庫欣症候群。
3.生長激素腺瘤：肢端肥大症、肢端肥大、眶上嵴突出、下巴往前突出、軟組織肥厚增生、壓迫神經、關節痛、內臟器官增大、頭痛、視力受損多汗、多毛症、疲乏、血糖↑。
(二)醫療措施：手術切除（優先考慮，治癒率高達80~90%）
(三)護理
1.飲食：予高熱量、高蛋白、少量多餐。
2.視力障礙（壓迫視神經交叉點→兩側顳葉偏盲）協助日常活動。
3.手術的照護
(1)密切觀察有否暫時性的尿崩症（∵OP後ADH暫時↓）
a.手術後需要插上留置導尿管，記錄I/O(是op後的立即性護理)。
b.若出現尿崩症，依醫囑給予pitressin(ADH)，防低血容性休克。
(2)評估有否腦水腫及顱內壓升高
a.床頭抬高30度至少72小時。
b.避免咳嗽、打噴嚏、用力解便、彎腰低頭等動作。
(3)防移植物脫掉→CSF外漏
a.用尿糖試紙檢查鼻分泌物，若(+)→是CSF。
b.↓CSF流出：禁止由鼻抽吸、用力擤鼻涕、彎腰、咳嗽；要多休息減少活動。
c.觀察頭暈、頭痛症狀(可能CSF減少)→鼓勵多喝水。
d.預防感染：半坐臥、以無菌紗布輕放鼻下、給預防性抗生素。
e.觀察吞嚥口水動作及流鼻水情形(可能出血、CSF流出)。
f.評估是否頸部僵硬及體溫變化。
二腦下垂體後葉機能障礙
|
|
尿崩症(DI) |
不恰當抗利尿荷爾蒙症候群(SIADH) |
|
病理 |
ADH分泌↓→腎小管對水的再吸收受阻 |
ADH分泌↑→腎小管對水的再吸收增加 |
|
診斷 |
尿崩症：水的剝奪試驗診斷 (1)方法：限制飲水、午夜後限制咖啡、茶。 (2)判讀：若血清滲透壓＞300、尿液滲透壓＜300、尿液多→尿崩症。 |
|
|
症狀 |
(1)多尿，比重1.001-1.006。 (2)脫水、低血量性休克、PR↑、RR↑、BP↓、CVP↓、BW↓。 (3)Na↑、BUN↑、Albumin↑、Ht↑。 (4)皮膚乾燥、便秘。 |
(1)少尿、比重↑、尿液滲透壓↑。 (2)水中毒、血漿滲透壓↓、BW↑。 (3)Na＜120 meq/L(稀釋性)→肌肉痙攣抽搐。 (4)BUN↓、Ht↓。 (5)腦水腫、意識混亂、昏迷。 |
|
護理措施 |
(1)維持適當的液體容積 a.補充水分及低張溶液。 b.測量體重、攝入輸出量、血壓、尿比重。 c.避免口腔乾燥，評估脫水及低血容徵象。 (2)藥物：DDAVP(血管緊縮素ADH)，注意評估水中毒。 (3)飲食：高纖維、低鹽飲食、多喝水。 |
(1)避免液體容積過量 a.限制液體。 b.測BW、I/O、電解質(血鈉、鉀)、BP、CVP。 c.口腔護理或含冰塊解渴。 d.床頭抬高減少腦水腫。 (2)監測低血鈉 a.注意有無肌肉抽搐與昏迷。 b.避免便秘：高纖、禁清水灌腸。 c.補充3% NaCl IV、高鈉飲食。 |
參、甲狀腺及副甲狀腺
一甲狀腺疾病
(一)比較
|
|
甲狀腺機能亢進症 (T3、T4↑) |
甲狀腺功能低下症 (T3、T4↓) |
|
|
種類 |
－ |
1.先天：克汀症(呆小症)。 2.成人：黏液性水腫。 |
|
|
病因 |
格雷氏症： 自體免疫疾病，年輕女性多；甲狀腺素分泌過多及過度興奮交感神經系統→BMR↑、甲狀腺腫大(血流雜音及震顫感)。 |
甲狀腺炎(橋本氏)： 自體免疫，中年婦女多，甲狀腺自體抗體價數↑→腺體萎縮。 |
|
|
症狀 |
循環 |
PR↑、BP↑、CHF。 |
PR↓、BP↓→尿少→低鈉。 |
|
呼吸 |
RR↑。 |
RR↓、呼吸性酸中毒。 |
|
|
腸胃 |
蠕動↑、腹瀉、體重↓、食慾↑、B/S↑。 |
蠕動↓、便秘、BW↑、B/S↓。 |
|
|
神經 |
緊張不安(最常見)、失眠。 |
反射↓、手腳麻木、血循↓→智力↓。 |
|
|
肌肉 |
肌肉顫動(手抖)。 |
遲緩。 |
|
|
皮膚黏膜 |
溫暖潮濕(皮膚病變)、怕熱、多汗。 |
冰冷蒼白、乾燥有鱗層、怕冷、非凹陷性水腫。 |
|
|
眼睛 |
雙側眼瞼退縮、眼外肌肥大、眼窩脂肪增多→凸眼。 |
眼眶周圍水腫(黏液水腫臉)。 |
|
|
代謝 |
BMR↑。 |
BMR↓、BT↓（對冷敏感）、膽固醇↑、高血脂。 |
|
|
生殖 |
月經不規則或停經、性慾↓。 |
||
|
護理 措施
|
1.環境：涼爽、限訪客。 2.飲食 (1)高蛋白、低纖維、高醣(熱量)、高維生素。 (2)多喝水3000~4000cc。 (3)限制碘(↓T3、T4製造)、咖啡因，如茶、可可。 3.眼睛的照護(凸眼症)： (1)減輕水腫：抬高床頭、利尿劑、限鈉。 (2)戴眼罩、外出時戴太陽眼鏡、點眼藥水。 (3)眼外肌運動，維持彈性。 4.注意身心休息，避免壓力。 |
1.環境：溫暖舒適。避免：冷氣房。 2.飲食 (1)高蛋白、高纖維、低熱量、低膽固醇、低脂肪。 (2)低鈉。(因水腫) 3.皮膚照護 (1)塗抹乳液，少用肥皂或熱水洗澡。 (2)水腫處檢查是否發紅或潰瘍。 (3)禁止用熱(因感覺↓)。 4.避免安眠藥鎮定劑，劑量宜減少1/2。 5.藥物治療(最佳) (1)Levothyroxine、L-Thyroxine(合成的甲狀腺素）。 (2)注意事項 a.心搏過速、呼吸困難，心臟病及老人須由小劑量開始。 b.NB儘早高劑量治療。 c.監測血糖變化。 d.最好固定早餐前服用。 |
|
|
緊急 處置 |
甲狀腺危象(風暴) 1.誘因：術前未先服藥矯正甲狀腺功能。 2.臨床表徵 T3、T4↑↑、BT↑(41℃↑)、HR↑、RR↑、脫水、休克、心衰竭。 3.處置 (1)降溫：禁止Aspirin(會使T3、T4游離→T3、T4↑)。 (2)補充液體，防脫水。 |
黏液水腫昏迷 1.誘因：出血、感染、酗酒及暴露於寒冷環境中，常發生在年齡較大的女性。 2.臨床表徵 T3、T4↓↓、BT↓、HR↓、RR↓、低血壓、低血鈉、低血糖。 3.注射藥物：甲狀腺素、類固醇。
|
|
(二)甲狀腺亢進治療
1.藥物治療
|
藥名 |
作用 |
注意事項 |
|
抗甲狀腺硫醯胺類 Propylthiouracil （PTU） Methimazole （Tapazoleâ） |
1.抑制甲狀腺激素的合成。 2.約1~2周有療效，服用6個月～2年。 |
1.適應症：懷孕婦女(使用PTU較佳)、手術前（使甲狀腺機能降低）。 2.先給高劑量再減量。 3.副作用：白血球和血小板減少→喉嚨痛、發燒時，需立刻報告醫師。 |
|
碘劑 Lugol¢s solution 飽合碘化鉀溶液 （SSKI） 碘化鉀溶液 |
1.↓甲狀腺素的分泌、↓甲狀腺大小和血管分佈、↓手術後出血。 2.使用不可超過2週。 |
1.不可用於孕婦。 2.少喝水，注意碘中毒。 3.服用方法 (1)用吸管及稀釋，防牙齒染色。 (2)與牛奶或果汁併用→↓鹼味。 |
2.放射線碘
(1)藥物：口服I131作用侷限在甲狀腺，不會破壞其他組織。
(2)功能：破壞甲狀腺，但反應慢須2~3個月後才會明顯見效。
(3)注意事項
a.水溶性的131I勿放在紙杯內，因其有蠟會吸收131I。
b.嚴重病人宜先服用PTU治療6~18個月。
c.服用I131前先停用抗甲狀腺藥物3-4天→防黏液性水腫。
d.治療前避免含碘量高的食物、藥物、顯影劑。
e.服藥前晚MN後NPO，早餐前服用吸收最好；可使用吸管→防染色及果汁稀釋→↓鹼味。
f.服藥後2小時不可吃食物，以防嘔吐而喪失131I。
g.多數服用高劑量者在10年後易出現甲狀腺功能低下。
h.病人身上有放射源→住單人房、限訪客，隔離數日。
i.懷孕的婦女須完全避免服用。
j.治療後一週內，勿接近孕婦與18歲以下者。
3.手術切除
(1)種類
a.全切除：需終身補T3、T4。
b.次全切除：切5/6最常用，保留1/6可維持全身正常功能。
(2)手術後護理：觀察合併症。
|
種類 |
症狀 |
措施 |
|
出血 |
op後12小時→頸部腫大、吞嚥動作↑、梗住感。 |
1.密切檢查敷料及出血情形：觀察頸部兩側及背後床單。 2.減輕傷口腫脹不適：半坐臥、冷敷、禁止熱食。 3.頭頸部以枕頭固定不動，醫師許可後(約OP後2~4天)才做頸部ROM→防頸部攣縮。。 4.食物：高醣、高熱量、高蛋白質。 5.若體溫突然上升、心搏過速→可能甲狀腺風暴→立刻通知醫師。 |
|
手足抽搐 |
切除副甲狀腺→低血鈣→抽搐 |
葡萄酸鈣 iv，提供緊急時使用。
|
肆、腎上腺
一腎上腺皮質機能障礙
(一)庫新氏症候群及愛迪生氏症
|
種
類 |
腎上腺皮質機能亢進 |
腎上腺皮質機能低下 |
||
|
庫新氏症候群(糖皮質素↑) (Cushing syndrome) |
愛迪生氏症 (Addison’s disease) |
|||
|
症狀
|
礦皮質素 |
增加 ↑血鈉、H2O↑、BP↑、心衰竭、Edema、低血鉀→鹼中毒。 |
減少 低血鈉、高血鉀、血液濃縮→Ht↑、血壓↓。 |
|
|
糖皮質素 |
增加(Cortisol↑) 1.↑血糖、尿糖。 2.負氮平衡、凝血因子↓→出血瘀青、四肢細小、癒合差。 3.脂肪分布軀幹(中心肥胖)、月亮臉、水牛肩、皮膚變薄。 4.其他：↓炎症反應(感染症狀不明顯)、低血鈣→骨質疏鬆、胃酸↑→潰瘍、憂鬱及精神病。 |
減少(Cortisol↓) 1.血糖↓、BMR↓、易疲倦、虛弱無力、食慾不振、體重↓。 2.原發性愛迪生氏症，皮膚與黏膜色素沉著，成古銅色。 3.憂鬱。 |
||
|
醫療 處置 |
手術切除腎上腺 1.雙側切除：終身補充糖皮質醇和礦皮質素。 2.注意觀察腎上腺危機、愛迪森氏症。
|
補充糖皮質醇Cortisol，注意事項： 1.壓力、感染時劑量要↑。 2.飯後加牛奶或制酸劑服用。 3.配合生理節奏，早上劑量最高。 4.IM採深層肌肉注射。 5.注意出現庫欣症候群。 |
||
|
護理 措施 |
1.身心休息、↓壓力。 2.飲食 (1)高蛋白、低熱量、低醣。 (2)低鈉、高鉀、限水→預防水腫。 (3)高鈣、高維生素D→減少骨質疏鬆。 3.注意體重、血壓、血糖變化(高血糖)。 4.預防感染。 5.避免使膠帶，減少傷及皮膚。 7.防骨質疏鬆(見骨骼骨質疏鬆處) 8.記I/O，測BW。 |
1.↓過度疲勞。 2.飲食 (1)高蛋白、高醣、低脂肪。 (2)高鈉、低鉀。 (3)多喝水。 3.注意鈉及體液缺失，大量流汗或運動後，補充水分及鹽分。 4.處於壓力時，如懷孕、受傷、感染時→提醒醫師增加類固醇劑量。 |
||
二腎上腺髓質機能亢進症：嗜鉻細胞瘤
(一)病理
分泌過多的兒茶酚胺(Catecholamin)，其中主要物質是正腎上腺素(NE↑)。
(二)症狀
1.典型症狀「5p」：Pressure(陣發性高血壓)、Pain(胸痛/頭痛)、Palpitation(心悸)、Perspiration(流汗)、Pallor(蒼白)。
2.高血糖及尿糖。
3.交感神經過度活動：BMR↑、出汗、心悸、頭痛、怕熱。
4.急性發作時會出現休克症狀→死亡。
(三)診斷
1.24小時尿液：VMA↑、metanephrine↑。
2.血液檢查：Catecholamin↑、血糖↑。
(四)護理
1.手術前
(1)注意高血壓。
(2)鼓勵充分休息，避免緊張的情緒。
(3)飲食：高維他命、高熱量、低糖、低鈉、限水。
(4)避免促發Catecholamin分泌，禁止：抽菸及喝咖啡因的飲料、突然增加腹壓。
2.手術後
(1)注意低血壓，若給予會造成低血壓的止痛麻醉劑，應密切觀察血壓變化。
(2)密切監測生命徵象、尿量、I/O、低血容性休克。
(3)隨時聽診腸蠕動音，出血可能引起麻痺性腸阻塞。
伍、胰臟：糖尿病
一診斷
|
項目 |
注意事項 |
判讀 |
|
糖化血紅素值(HbA1C) |
評估2~3個月內血糖控制→了解是否遵守治療處方。 |
糖尿病：＞7%。 |
|
尿糖 |
收集檢體前勿大量喝水。 |
(+)：血糖＞180mg/dl。 |
|
空腹及口服葡萄糖耐性試驗(OGTT) |
1.測試前三天不限糖(高醣)飲食。 2.檢查前晚NPO。 3.檢查當天 (1)先收集空腹血糖，若＞126mg/dl，不用作OGTT。 (2)喝75g的萄葡糖溶液。 4.檢查期間禁止咖啡、抽菸、醣皮質類固醇。 |
糖尿病 1隨機抽血B/S≧200mg/dl，加上多尿、多渴、多食三多症狀。 2.空腹B/S＞126mg/dl。 3. OGTT的第2小時B/S≧200 mg/dl。 |
二糖尿病
(一)第ㄧ型與第二型糖尿病
|
分類 |
第一型：幼年型 |
第二型：成人型 |
|
胰島素依賴型IDDM |
非胰島素依賴型NIDDM |
|
|
年齡 |
＜30y(10~14較多) |
＞30y(40歲以後較多) |
|
原因 |
1.自體免疫：抗體與β細胞結合。 2.原因不明 |
1.非肥胖：接受器↓→胰島素阻抗性。 2.肥胖：胰島素缺乏。 |
|
胰島素 |
無分泌→絕對不足 |
分泌減少→相對不足 |
|
病程 |
快，突發高血糖 |
慢，逐漸出現高血糖 |
|
遺傳 |
有 |
很明顯，卵雙胞同胎幾乎100% |
|
危險 |
酮酸中毒(DKA)、低血糖 |
高滲透性高血糖症(HHS) |
|
治療 |
注射胰島素(口服無效) |
先控制飲食、體重，再口服降血糖藥，不一定要注射Insulin |
(二)治療及護理
1.飲食控制
(1)避免肥胖，減輕體重→增加胰島素接受器的數目。
(2)少量多餐：4~6餐/天，將醣平均分配→↓血糖波動及飯後血糖上升太快。
(3)食物
a.避免：高醣類、高脂、高膽固醇、高熱量。
b.高纖→抑制及延緩腸道吸收糖分。
c.代糖，甜味劑如糖精、阿斯巴甜等。
(4)熱量來源的分配
a.50%–60%：醣類(主要熱量來源)。
b.20–30%：脂肪。
c.12–20%：蛋白質。
(5)口服降血糖藥及注射胰島素者應注意
a.如延後進餐，應先喝一杯牛奶或吃一點餅乾，防胰島素休克。
b.長期間運動，需要增加熱量，防低血糖反應。
2.口服降血糖藥物磺基尿素類(Diabinase、NovoNorm、Euglucon)
(1)適用：NIDDM。
(2)作用
a.刺激β細胞分泌胰島素。
b.增加胰島素接受體濃度。
c.增加胰島素作用，改善細胞的抗藥性。
(3)注意事項
a.由小劑量開始→逐漸↑劑量至血糖控制良好。
b.不適合：IDDM、DKA、HHS、感染、重大手術(需由靜脈注射短效胰島素)。。
c.不可自行停藥，須服藥控制血糖。
3.注射胰島素
(1)胰島素尖峰時間
短效Regular insulin： 2~4小時、中效NPH： 6~12小時、長效Ultralent ：18~24小時。
(2)注意事項
a.皮下注射、勿揉。
b.輪流注射，防血糖波動明顯，可每個部位注射8次後。
c.禁止：肌肉注射、口服、注射運動量大部位(防吸收迅速)。
d.吸收速度：腹部＞手臂＞大腿＞臀部。
e. DKA急救時用短效胰島素IV注射。
f.避免高溫、日光直射，平時放在家中冰箱的蛋架上保存。
g.常溫下1個月後藥效會減弱，放冰箱可保存到有效期限。
(3)副作用
a.低血糖反應(胰島素休克)。
b.清晨高血糖
|
|
蘇莫吉效應(Somogyi effect) |
|
原因 |
晚餐前的NPH過量→半夜發生低血糖→出現大量抗胰島素激素：GH、Glucagon、Catecholamine、Corticosteroids→反彈性高血糖(清晨)。 |
|
處理 |
1.逐漸減少晚餐前NPH劑量。 2.增加宵夜食物。 3.將劑量分開數次在一天不同的時間注射。 |
4.預防合併症
(1)急性合併症
|
種類 |
高血糖 |
低血糖 |
|
DKA |
HHS |
Insulin shock |
|
|
IDDM |
NIDDM |
IDDM |
|
|
症
狀 |
多渴、多喝、多尿→脫水症狀。 |
1.血糖＜60mg%。 2.初期交感神經興奮：PR↑、RR↑、皮膚濕冷蒼白、發抖、飢餓、→嗜睡、視力模糊(晚期)。 |
|
|
1.B/S＞300 mg%，血清和尿酮體(+)。 2.代謝性酸中毒→血鉀↑。 3.Kussmaul’s又深又快呼吸，代償酸中毒→CO2↓、酮味。 |
B/S＞600mg%，尿無或僅微量酮體。
|
||
|
原 因 |
1.胰島素劑量太少。 2.感染(最常見)、壓力、手術及外傷。 |
藥物劑量太多、尖鋒期、活動多。 |
|
|
治 療及預防 |
2.矯正低血鉀，尿液排出充足時，KCL IV 滴注。 3. NaHCO3治療酸中毒。 |
1.輸注0.45%NaCl(低張)。 2.胰島素治療。
|
1.清醒者口服方糖或糖水及果汁。 2.意識不清者靜脈推注50%葡萄糖。 3.預防低血糖：隨身帶糖果、兩餐間運動前補充點心。 |
(2)慢性合併症(5~10年後)
a.動脈粥狀硬化(大血管)：中風、冠狀動脈疾病、心絞痛、心肌梗塞、間接性跛行(腿部疼痛)、足壞疽(糖尿病足)。
b.微小動脈變窄或阻塞：視網膜剝離及出血、尿毒症(死亡主因)。
c.神經病變：足部感覺下降(最早出現)→無痛性神經病變、刺痛、麻木。
d.感染。
(3)足部的日常保健
|
1.每日至少檢視足部一次。 2.禁止：隨意使用去雞眼的成藥、用刀片切割或強行撕去患皮、同一姿勢站立過久、雙腿交叉而坐、穿緊身吊襪、赤足或著拖鞋及涼鞋、用熱水泡腳。 3.用手肘測水溫，以免用腳試而因感覺異常造成損傷。 4.足部可用羊毛脂乳液潤滑，但勿塗於趾間及趾甲旁。 5.冬天注意穿棉襪保暖，避免凍瘡。 6.趾甲不宜剪過短，趾甲面勿短於底部甲床，邊緣應直線。 7.勿按摩患靜脈曲張處，平日多散步以促進下肢血液循環。 8.應鞋尖處應採寬廣式的鞋子，在家可穿鞋子式的拖鞋。 9.居家受傷時，忌用碘酒與烈性消毒劑塗抹，迅速就醫。 10.執行勃格艾倫(Buerger-Allen)足部運動法，↑下肢血液循環及減輕疼痛。 |
5.運動
(1)禁忌：空腹、低血糖、酮酸中毒、血糖＞250 mg/dl。
(2)運動計劃
a.時間：飯後一小時以後，每週至少3次，每次20~30分。
b.最大心跳速率：(220－年齡)×60~75%。
c.禁：劇烈活動、短跑、舉重。
(3)注意事項
a.運動量↑→食量↑及補充點心，隨身攜帶糖果或果汁防低血糖(飲食與胰島素量須配合運動量)。
b.避免：空腹、腿部剛注射完胰島素後立即進行跑步運動、血糖接近300 mg/dL時運動。
第五章 血液疾病護理
壹、檢查
一一般檢查
|
種類 |
項目 |
|
Schilling test |
測量放射性維生素B12吸收情形，診斷惡性貧血。 |
二抗凝血劑監測指標
|
藥名 |
Comadin |
Heparin |
|
作用機轉 |
干擾2、7、9、10凝血因子的形成 |
使9、10、11、12凝血因子不活化 |
|
給藥途徑 |
PO |
SC、IV(口服無效) |
|
監測指標 |
PT（最重要） |
PTT（最主要） |
|
拮抗劑 |
Vit K |
Protamine |
|
注意事項 |
1.副作用：出血。 2.觀察有無解黑便、血尿或瘀血，若有應立即就診。 3.禁止自行增減藥物。 4.服用Comadin禁止吃Vit K飲食，如：綠色蔬菜。 |
|
貳、常見血液疾病
一貧血
|
|
缺鐵性貧血 |
惡性貧血 |
再生不良性貧血 |
||
|
特徵 |
缺鐵導致RBC製造不足。 |
內在因子缺乏→Vit B12無法由迴腸下段吸收。 |
是骨髓衰竭而導致貧血。 |
||
|
病因 |
1.慢性出血。 2.鐵吸收不足：胃切除手術、腸胃吸收不佳。 |
1.胃切除手術。 2.慢性萎縮性胃炎。 |
1.先天骨髓發育異常。 2.C/T、R/T。 3.自體免疫。 |
||
|
臨床表徵 |
1.血球小且淺色。 2.指甲呈湯匙狀(指缺鐵性貧血) |
1.血球大且深色、多核。 2.壁細胞↓→胃液↓、血清Vit B12↓。 |
RBC↓、WBC↓、Platlet↓ |
||
|
1.蒼白、眩暈、對冷敏感、呼吸困難。 2.舌頭味蕾萎縮發炎又平又紅、吞嚥困難。 3記憶↓、手足刺麻感、平衡障礙。 4.Hb＜6 gm/dl會出現心悸、頭痛及心臟合併症。 |
|||||
|
醫療處置及護理 |
1.口服鐵劑：飯後服用、柳橙汁或Vit C(酸性)→↑吸收、稀釋後使用吸管及漱口→↓牙齒變黑。 2.注射鐵劑：深層肌肉注射法。 3.飲食補充：動物性食物中的鐵劑比植物性易吸收。 |
1.內在因子缺乏者：終身注射Vit B12(主要)。 2.單純Vit B12攝取不足者：可注射Vit B12或多補充肉類、乳製品。 3.食物：鐵、Vit C及蛋白質→製造Hb。 |
1.骨髓移植(最有效)。
|
||
二多發性骨髓瘤
(一)特徵
骨髓內漿細胞大量繁殖，好發45~70歲之中老年人，男性多；尿中有本瓊氏蛋白質(Bence Jones PT，不正常的免疫球蛋)。
(二)症狀
1.骨骼病變
(1)脊髓骨髓瘤壓迫→麻痺、癱瘓。
(2)骨痛、骨質疏鬆→骨折、高血磷、高血鈣→腎結石。
2.骨髓抑制
侵犯造血活化的骨頭(胸骨、脊椎、肋骨、骨盆)→貧血、感染(上呼吸道)、出血。
3.腎臟病變
因感染、高血鈣、高尿酸及免疫球蛋白沉澱等因素。
(三)合併症
1.IgG↑、IgA↑、IgD↑、ESR↑、高尿酸。
2.X光顯示骨頭有瀰漫性病灶(骨骼蝕骨性病變、骨質疏鬆)。
(四)處置
1.放射及化學治療或骨髓移植。
2.減輕疼痛：可穿上支架來支撐頸背部，以減輕骨骼壓力。
3.多運動，防止骨鈣游離。
4.避免感染：避免出入公共場所及勿與上呼吸道感染者接觸。
5.水份↑，防止腎結石。
三惡性淋巴瘤
(一)特徵
何杰金氏病與非何杰金氏淋巴瘤之比較
|
|
何杰金氏病 Hodgkin¢s disease |
非何杰金氏淋巴瘤 Nnon-Hodgkin¢s disease |
|
特徵 |
初始侵犯淋巴(好發於頸部)→全身器官，慢性漸進性。 |
淋巴結網狀系統中的原發性腫瘤(T和B細胞型)→淋巴結或身體任何地方。 |
|
年齡 |
15~40歲(最多)、≧50歲 |
中老年人、≧60歲 |
|
性別 |
男性 |
男性 |
|
症狀 |
1.不對稱無痛性淋巴腫大。 2.發燒、夜間盜汗、BW↓。 3.全身發癢。 |
|
|
4.常見單側頸部淋巴結→腋下、鼠蹊部。 5.喝酒→腫大的淋巴結疼痛。 |
4.常見腹部淋巴結→GI、肝臟。(易轉移) |
|
|
診斷 |
有RS細胞，是重要指標。 |
沒有RS細胞。 |
(二)臨床分期及治療
Ann Arbor分期，可決定治療方式
|
分期 |
侵犯程度 |
處置 |
|
Stage I |
只有1個淋巴結受侵犯。 |
1. R/T 2.II有大體積腫瘤：C/T→腫瘤部位R/T |
|
Stage II |
兩個以上的淋巴結受侵犯，橫膈同側。 |
|
|
Stage III |
兩個以上的淋巴結受侵犯，橫膈兩側及脾臟。 |
C/T |
|
Stage IV |
除淋巴腫大外，侵犯內臟器官及骨髓。 |
(三)淋巴瘤國際預後指數(International Prognostic Index，IPI)
預後不好的指數包括：年齡＞60歲、腫瘤分期第三期或第四期、血清乳酸去氫LDH濃度不正常上升、病患的體能狀況不佳、血紅素≦12gm/dl、淋巴結外侵犯(腫瘤分期為末期)。
四出血性疾病
(一)瀰漫性血管內凝血(DIC)
1.特徵
(1)大凝血：全身各處小動脈和微血管內，發生廣泛的纖維蛋白沉積作用，因而廣泛凝血→血栓、出血(常見的症狀)。
(2)全身器官出血，例：腎、心、腦。
2.病因病理
(1)組織釋放凝血活素，例：胎盤早期剝離、羊水栓塞、腫瘤。
(2)血小板及凝血活素釋放，例：溶血、蛇咬、移植排斥。
(3)原因不明：敗血性休克、肝硬化、急性猛暴性肝炎。
3.診斷檢查
(1)血小板↓。
(2)凝血因子↓。
(3)纖維蛋白原fibrinogen↓。
(4)纖維蛋白分解產物↑。
(5)凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶原時間(PTT)時間都↑。
4.處置
(1)支持治療
a.控制血管內凝血：靜脈注射Heparin。
b.補充凝血因子、血小板或新鮮冷凍血漿。
c.輸注全血。
(2)預防出血。
第六章 循環功能失調的護理
壹、解剖生理
一心音以及心雜音
(一)心音
|
心音 |
原因 |
特徵 |
|
S1 |
心室收縮時，房室瓣關閉。 |
1.二尖瓣區：左鎖骨中線第5肋間內側處(聽S1最清楚)。 2.三尖瓣區：胸骨左緣第5肋間處。 |
|
S2 |
心室舒張時，動脈瓣關閉。 |
1.主動脈瓣區：胸骨右緣第2肋間處。 2.肺動脈瓣區：胸骨左緣第2肋間處。 3.S2分裂音於吸氣期較明顯。 |
|
S3 |
心室舒張早期，血液流入心室的衝擊音。 |
1.心室肌肉彈性差，例如：心衰竭。 2.年輕人、小孩、孕婦為正常的生理性第三心音。 |
|
S4 |
心室舒張末期，心房收縮將血液擠入心室的聲音。 |
心室肌肉順從性差，無法拉長，例如：高血壓或心肌梗塞。 |
(二)心雜音出現的時間
|
|
心收縮期 |
心舒張期 |
|
房室瓣 |
閉鎖不全 |
沾黏 |
|
動脈瓣 |
沾黏 |
閉鎖不全 |
貳、常見檢查
一心導管(Cardiac Catheterization)
(一)目的
1.確認心臟腔室內各腔室及大血管的壓力、氧飽和度、瓣膜功能。
2.血管攝影術。(冠狀動脈攝影、腦血管攝影、腎動脈攝影)
3.冠狀動脈整形術（PTCA）。
(二)檢查前準備
1.解釋目的及過程，為侵入性治療，會在心導管室進行。
2.填寫手術及麻醉志願書。
3..檢查前NPO 4~6小時。
4.停用貝他阻斷劑、毛地黃及利尿劑(因顯影劑有利尿作用)。
5.如做動脈攝影，要先做碘試驗，有燒灼感、臉潮紅是正常現象。
(三)檢查後護理
1.穿刺部位直接以砂袋加壓4小時，觀察傷口是否有出血。
2.臥床休息24小時，平躺6~8小時，檢查肢體的關節不可任意屈曲，預防血栓形成。禁：半坐臥、抬高床頭、執行ROM。
3.檢查肢體遠端的血循，如脈搏強度、溫度，並在足背動脈做記號，觀察有無栓塞(會有6P)。
4.觀察生命徵象，第1小時每15分鐘→第2~3小時每30分鐘→每4小時觀察1次。
5.無噁心、嘔吐情形(顯影劑過敏)，檢查後2小時可進食及多喝水。
6.預防感染。
二心肌閃爍圖
(一)目的：將放射性同位素由周邊靜脈注射入人體，再使用攝影機掃描，可診斷心肌梗塞部位與範圍。
(二)方法：檢查前24小時，禁止吸菸、喝酒、喝咖啡或自行服用藥物。
|
方法 |
原理 |
|
1.鎝-99m心室攝影術 |
iv注射鎝焦燐酸鹽，鎝焦燐酸鹽會和壞死細胞之鈣結合而顯影，形成「熱點」(壞死處)。約梗塞後10小時才會有側枝循環，故48~72小時後才比較明顯。 |
|
2.鉈-201閃爍圖 |
iv注射鉈201，鉈201可和正常心肌細胞結合，受傷心肌或血液供應不良處不會吸收鉈，在掃描影像形成「冷點」(正常處)。 |
參、心臟血管疾病及護理
一充血性心臟衰竭（Congestive Heart Failure；CHF）
(一)心衰竭的表徵
|
種類 |
左心室衰竭 |
右心室衰竭 |
|
原因 |
1.高血壓心臟病。 2.主動脈瓣膜疾病，例：沾黏。 |
1.肺部疾病ex. COPD(肺高壓)。 2.血容積↑、心室中膈缺損。 |
|
症狀 |
1.肺水腫 呼吸困難及淺快、端坐呼吸、咳嗽、血絲粉紅色泡沫痰、肺動脈楔壓↑（＞18 mmHg）、雙肺濕囉音（rales）。 2.CO↓、血液灌注↓ (1)腦細胞缺氧：心智混亂、不安。 (2)組織缺氧：PaCO2↑、無力、疲倦。 (3)腎臟血流↓：少尿、腎衰竭。 (4)四肢冰冷、蒼白(6P)。 (5)BP↓、脈博壓變窄。 3.心博過速 心雜音(S3，S4↑)、最大心博點擴大(作為心臟大小之參考)、心尖博動明顯、左心室肥大→心尖向下向左移、QRS波變寬。 |
1.靜脈血液鬱積（流體靜水壓↑） (1)下腔靜脈高壓 a.肝脾腫大、腹水、黃疸、右上腹腫痛(肝臟)。 b.靜脈曲張。 c.下垂性水腫、體重增加。 d.腸胃道、蠕動減少、腹脹、腹痛。 (2)上腔靜脈高壓 頸靜脈怒張、中心靜脈壓升高（＞12 cmH2O）、右心壓力↑。 2.肺動脈血流減少。 |
(二)治療及護理措施
1.減少前負荷(↓回心血→↓心臟工作負擔)
(1)姿勢：半坐臥、端坐呼吸。
(2)減少鈉及水份之滯留：低鈉飲食、限液體、測BW及I/O(BW2天內增加≧2KG，立即通知醫師)。
(3)藥物：利尿劑、靜脈擴張劑→減少靜脈回流(如：鎮定劑morphine、鈣離子阻斷劑、硝化甘油NTG)。
2.增加心肌供氧、減少耗氧及心臟的工作負擔
(1)多休息。
(2)避免：等長運動、Vasalva’s maeuver及飯後2小時內運動。
(3)心臟病功能性與治療性活動
|
分類 |
心 臟 功 能 性 |
治 療 性 活 動 |
|
Ⅰ |
活動不受限，可操作日常生活的活動。 |
不需限制活動，避免重度或競爭性活動。 |
|
Ⅱ |
活動輕度受限制，較費力(普通)的日常活動會疲憊、呼吸困難。 |
需要中度限制活動，禁止費力氣的活動。 |
|
Ⅲ |
活動明顯受限制，輕微的日常活動會疲憊、呼吸困難。 |
需要嚴格限制活動。 |
|
Ⅳ |
休息都可能不舒服、有症狀。 |
需要完全休息。 |
(4)飲食：少量多餐、低熱量→↓體重、低鹽→↓水滯留、高鉀飲食→↓Digoxin中毒、高纖維→防便秘。
3.加強心臟的收縮能力
(1)毛地黃療法，ex. Digoxin。
a.中毒症狀
|
部位 |
症狀 |
|
腸胃系統(最早) |
腹瀉、食慾不振、噁心、嘔吐。 |
|
腦神經系統 |
頭痛、疲倦、嗜睡、憂鬱、不安。 |
|
心血管系統 |
心律不整，例心搏過緩(HR＜60次/min最常出現)。 |
|
視覺系統 |
有色視覺（黃色、藍色）、光暈、畏光、視力模糊、複視、視覺障礙。 |
b.給藥之前測一分鐘心尖脈。中毒濃度：＞2.4ng/ml。
c.注意中毒原因：低血鉀、高血鈣、低血鎂、代謝功能差(肝病、甲狀腺功能低下)、排泄障礙者(腎病)。
e.避免排鉀型利尿劑，例如Lasix、thiazide、Edecrin→↓Digoxin中毒。
(3)Dopamin
|
Dopamin |
劑量 |
作用的接受器 |
作用 |
|
低劑量 |
少於4μg/ kg/min |
刺激dopamin接受器。 |
產生血管擴張作用，腎臟血流量↑、腎絲球過濾速率↑。 |
|
中劑量 |
4~8μg/ kg/ min |
刺激β1接受器。 |
心肌收縮力↑、心跳速率↑及心輸出量↑。 |
|
高劑量 |
大於8μg/ kg/ min |
刺激α接受器。 |
血管收縮。 |
(4)Dobutamin(兒茶酚胺類藥物)
a.作用：作用在心肌β接受器→↑心肌收縮力、↓左心室填充壓。
b.優點：不會增加心臟前負荷及血管阻力。
4.減少後負荷(a擴張)
(1)減少焦慮、壓力、放鬆心情。
(2)藥物：morphine及NTG。
5.預防合併症發生：急性肺水腫(最需密切觀察，見呼吸章節)。
二高血壓
(一)症狀（硬化、缺氧、破裂）
1.早期多無症狀，晚期才較可能出現。
2.包括：頭痛、後頸僵硬、眩暈及臉色潮紅、疲倦、視力模糊或視網膜出血、心絞痛、下肢水腫。
3.惡性高血壓特徵(高血壓危象)
(1)舒張壓超過130 mmHg以上，血管快速退化。
(2)視乳突水腫和視網膜滲出液、出血；急速發生腎衰竭、MI、左心衰竭等合併症。
(二)合併症(動脈血管硬化引起)
1.腦部：中風、腦缺血、IICP。
2.腎臟：腎衰竭。
3.心臟血管：左心衰竭、左心肥大、心絞痛、心肌梗塞、間歇性跛行、加速動脈粥狀硬化。
4.視網膜病變。
(三)治療及護理
1.飲食控制：低鈉、限水、低油、低脂、高纖；限制菸、酒、咖啡因。
2.運動：漸進式運動，20-30分，3次/星期，例如：散步、游泳、騎腳踏車、有氧運動。
3.減輕體重：每減10 Kg→血壓可↓5~20 mmHg。
4.減輕壓力：避免情緒激動、焦慮、緊張。
5.防Valsalva’s maneuver：防便秘、舉重。
6.除去血管痙攣因素：保暖、洗澡水溫40℃、戒煙、禁止浸泡溫泉。
(四)藥物
|
|
藥物 |
機轉 |
副作用 |
注意事項 |
|
利尿劑 |
Thiaxzide Furosemide (Lasix) |
↑Na，K+的排泄。 |
低血鉀、高尿酸。 |
攝取高鉀 |
Aldactone |
留K+，排Na+。 |
高血鉀。 |
|
|
|
交感神經阻斷劑 |
Inderal (Propranolol) |
阻斷β接受器。 |
HR↓、支氣管收縮、低血糖。 |
禁：氣喘、DM、HF |
|
Atenolol (Tenormin) |
||||
|
Minipress (Prazosin) |
阻斷α接受器→血管擴張、BP↓。 |
眩暈 |
|
|
|
血管擴張劑 |
Presoline (Hydralazine) |
使動、靜脈血管擴張→BP↓。 |
類狼瘡症候群 |
反射性HR↑或心絞痛 |
|
Nipride (Nitroprusside) |
嚴重低血壓 |
防光線破壞藥效 |
||
|
升壓轉換抑制 劑 |
Capotril (Capoten) |
阻斷Angiotensin Ⅰ轉變為Ⅱ→血管擴張、↓BP、↑腎血流。 |
骨髓功能受抑制
|
定期檢查血球數 |
|
Ca+2阻斷劑 |
Isoptin (Verapamil) |
阻斷Ca+2進入細胞→↓心肌收縮力、擴張小動脈及冠狀動脈、↓HR。 |
頭痛、眩暈、HR↓ |
防毛地黃中毒
|
|
Adalat (Nifedipine) |
1.階梯式用藥，症狀緩解不能停藥及自行調藥。
2.首先考慮利尿劑。
3.當BP＞180/100時→Adalat S.L.。
三冠狀動脈心臟病(Coronary Heart Disease，CHD)
(一)致因
冠狀動脈發生阻塞性動脈粥狀硬化病變，血管內膜堆積著含有脂肪物質，導致管壁變厚，血流減少、缺氧、無氧代謝→乳酸↑→刺激神經→胸痛。
(二)血脂肪正常值
|
|
總膽固醇 |
三酸甘油脂 |
高密度膽固醇(HDL) |
低密度膽固醇(LDL) |
|
正常值 (mg/dl) |
＜200 130～200 |
＜150 30～150 |
35~80 男性＞40 女性＞45 |
＜130 心血管疾病＜100 |
(三)種類
|
種類 |
心絞痛（Angina） |
心肌梗塞（M.I.） |
|
性質 |
緊縮及壓榨感(心肌正常)。 |
尖銳痛、劇痛(心肌壞死)。 |
|
部位 |
胸骨下、心前區。 |
胸骨下、心前區。 |
|
時間 |
短；很少超過15分。 |
長；大於30分鐘。 |
|
緩解 |
休息、NTG。 |
Morphine iv。 |
|
其他 |
1.缺氧、臉部蒼白、眩暈。 2.穩定型心絞痛：運動→疼痛→休息→緩解。 3.不穩定型心絞痛：休息或夜間心絞痛，是MI前的徵兆，無法用NTG緩解。 |
發燒、焦慮、似心衰竭症狀。 |
|
診斷 |
1.ST段下降(缺O2)、T波倒立；不穩定型心絞痛ST段上升。 |
1.WBC↑、ESR↑。 2.心肌受損↑→血清酵素。 3.ST段上升(受傷)。 |
|
原因 |
1.心肌供氧量減少(→不穩定型心絞痛及MI) (1)冠狀動脈粥狀硬化或血栓阻塞（最主要）。 (2)冠狀動脈痙攣、寒冷。 2.心肌的需氧量增加(→穩定型心絞痛) (1)運動、情緒、飽餐、寒冷。 (2)心肌肥厚。 |
|
(四)心絞痛
1.醫療處置
(1)藥物治療
|
藥物 |
作用 |
注意事項 |
|
|
血管擴張劑 NTG |
1.冠狀動脈擴張，↑供氧→↓胸痛。 2.擴張v脈→減少前負荷。 3.擴張a脈→減少後負荷。 |
1.SL，不要吞嚥口水。 2.運動前服用預防心絞痛，不一定胸痛才吃。 3.1-3分可緩解疼痛；若無法緩解5分鐘後再吃一顆，連續3顆都無效後，送醫。 4.坐著或躺著吃防姿位性低血壓。 5.有藥效時會有刺麻感，有耐藥性不成癮。 6.避免靠近高溫處。 7.放在不透光玻璃瓶，期限6個月。 |
|
|
腎上腺阻斷劑 Inderal |
抑制心跳，降低心肌需氧量。 |
會心搏過緩。 |
|
|
鈣離子阻斷劑 Adalate |
↓心肌收縮力、擴張動脈、↑冠狀動脈血流 |
－ |
|
(2)經皮穿腔冠狀動脈擴張術(PTCA)
a.目的
股動脈或臂動脈穿刺具有氣球的導管，先打入顯影劑，做血管攝影確定狹窄部位，在X光下逆行到冠狀動脈，將氣球充器以加壓粉碎阻塞處之血塊、硬化物，以改善冠狀動脈血流。
b.護理措施
a.穿刺處護理同左心導管(防出血)。
b.要觀察MI的症狀(∵PLT凝集在受傷的血管內膜)。
c.需連續服用Coumadin1~3個月→↓血栓。（注意事項見血液疾病處）
d.服藥物期間，避免肌肉注射藥物、服用成藥(含Aspirin)、受傷，接受侵入性治療前，應先告知醫師。
2.護理原則：↑供氧、↓耗氧
(1)緩解急性胸痛發作：立刻停止所有活動，給氧氣。
(2)減少心肌需氧量
a.飲食：少量多餐、低熱量、低脂肪、高纖維、低鈉。避免：煙、酒、咖啡因。
b.避免便秘，給軟便劑。
c.低密度脂蛋白(LDL)：高密度脂蛋白(HDL)＜3.5：l。
d.運動：心跳速率不可超過最大心跳速率的80%。避免：閉氣、等長運動、飯後立刻運動。
(3)心臟病個案性活動指引
a.性活動前，可先舌下含服NTG以預防胸痛。
b.飽餐飲酒之後，宜隔三小時後再從事性活動。
c性交後有下述現象應立刻就醫：呼吸困難、心跳加快持續15分鐘以上、非常疲倦及無法入睡、性交時出現胸痛。
(五)急性心肌梗塞(AMI)
1.常發生於左心室前壁最厚心尖部位，即左冠狀動脈前降支阻塞。
2.分級與診斷檢查
(1)分級
|
分 級 |
定 義 |
|
第一級(Killip I) |
無左心衰竭的症狀發生，無第三心音。 |
|
第二級(Killip Ⅱ) |
肺基底部有囉音或第三心音，血氧降低。 |
|
第三級(Killip Ⅲ) |
左心嚴重衰竭，有急性肺水腫。 |
|
第四級(Killip Ⅳ) |
心因性休克。 |
(2)心電圖變化
a.T波倒立。（缺血區）
b.ST間段上升或是出現極高的T波。（受傷區）
c.出現有意義的Q波，Q波變寬且加深(＞1/3QRS)。（壞死區）
d.餘生Q波特別大，不會消失。（不可逆）
(3)血清心臟酵素增加
|
血清心臟酵素 |
開始上升 (小時) |
恢復 (天) |
|
CPK(CK-MB)肌氨酸磷酸酶 |
3-6 (最早上升) |
3-4 |
3.醫療處置
(1)氧氣治療，2~3L/分，防止組織缺氧情形惡化。
(2)藥物
|
藥物 |
作用 |
注意事項 |
|
|
止痛劑 Morphine |
a.↓疼痛、焦慮→↓耗氧。 b.支氣管擴張。 c.使a擴張→↓血管阻力(↓後負荷)。 d.使v擴張→↓回心血量(↓前負荷)。 |
－ |
|
|
含胰島素和鉀離子的葡萄糖溶液G.I.K. |
增加心肌能量供應→↑心肌血流灌注及收縮力。 |
Glucose 300gm＋Isulin 50u＋Kcl 80 meq/L。 |
|
|
抗凝血劑 |
Heparin |
抑制血栓生成。 (注意事項見血液疾病處) |
1.使aPTT為正常之1.5~2倍。 2.易出血→不宜長期治療。 3.口服無效→不宜門診使用。 |
|
Coumadin |
可口服使用。 |
||
|
血小板抑制劑 Aspirin、Persantin |
預防血小板凝集→防血栓。 |
－ |
|
|
血栓溶解劑 TPA、Urokinase、Streptokinase |
↓梗塞範圍，使冠狀動脈內血塊溶解→恢復供血。 |
1.胸痛3-6小時內由週邊靜脈注射最有效。 2.監測出血傾向。 3.治療後用heparin抑制凝血。 4.TPA會使血塊溶解，不會有過敏和全身性出血，目前最常用。 |
|
(3)主動脈氣球幫浦(IABP)
a.目的
a.增加冠狀動脈血流→↑心肌收縮力→↑C.O.。
b.↓a阻力→↓後負荷→↓心肌耗氧量。
b.方法
a.由左股動脈植入頂端有IABP的導管到降主動脈。
b.收縮期：氣球放氣→減少左心室阻力，↓後負荷→心肌耗氧減少。
c.舒張期：氣球充氣→↑冠狀動脈的血流灌注。
c.適用：CHD、心臟手術後發生心室功能衰竭者。
|
|
4.護理
(1)立刻臥床休息，給氧氣。
(2)止痛：注射Morphine。
(3)姿勢：半坐臥、雙腳不可交疊及曲膝。
(4)建立漸進性運動計劃，以增加活動耐受力
a.急性期，絕對臥床休息48~72小時，可執行約1~1.5MET活動(1MET消耗3.5 ml O2/kg/分)。
b.過程中HR及BP不可大於休息時20%及20mmHg。
c.活動量↑→監測病人心跳，血壓以及疲憊程度。
d.避免：閉氣用力及等長運動、飯後2小時內運動。
e. 呼吸困難、V.S.變化大時，應該減緩或停止活動。
(5)心肌梗塞後4~8週即可恢復性生活，應教導病人不要在性活動前洗熱水澡、飽餐或喝酒，並要在性活動前服用NTG。
(6)觀察合併症：VT、VF(佔最多，為主要死因)、心因性休克。
四發炎性心臟病
(一)風濕熱(Rheumatic Fever)；風濕性心臟病(Rheumatic Heart Disease；RHD)
1.前言
風濕熱是一種急性或慢性全身性的炎症疾病，它侵犯身體多種器官，是50歲以下成人後天性心臟病的最常見原因。
2.病因
大都在上呼吸道受到由A族β-溶血性鏈球菌感染後發生，約2-5週後(潛伏期)→引起的全身炎症反應，，如：關節、中樞神經、膠原組織、心臟，最後可能造成永久性的瓣膜損傷，是對A族β-溶血性鏈球菌所產生的一種過敏反應，可能與自體免疫有關，非細菌性炎症反應。
3.主要徵象
心臟炎、多發性關節炎、舞蹈症、邊緣性紅斑、無痛性皮下結節(主要於肌腱或關節伸側的皮下組織，如肘)。
4.病理生理變化
好犯僧帽瓣、主動脈瓣→關閉不全或狹窄→用力後呼吸困難。
5.治療與護理
(1)首先臥床休息：減輕心肌耗氧量，使BMR減至最低。
(2)飲食
a.高蛋白、高碳水化合物、高熱量。
b.少量多餐。
c.必要時增加水分，左心衰竭時則限水、限鈉。
(3)藥物治療
a. IV注射penicillin (最常用) 抗生素10天。預防再度發生感染性心內膜炎，需繼續規律性的服用penicillin，小孩應使用到18歲，成人應使用至少5年。
b. 水楊酸：Aspirin最常用，抑制發燒、減輕關節疼痛。
(4)衛教
a.預防蛀牙和齒齦炎，注意口腔衛生，預防感染鏈球菌。
b.預防感染：按時服藥、避免接觸URI者、手術或牙科治療前使用預防性抗生素。。
五心臟填塞(cardiac tamponade)
(一)徵象
1.頸靜脈怒張(尤其是吸氣時出現)、心搏過速、脈搏壓下降（＜30 mmHg）、收縮壓↓、奇脈、呼吸困難。
2.貝克三病徵：頸靜脈怒張、心音模糊低沈、動脈性低血壓。
六開心手術
(一)體外循環
|
|
人工心肺機 |
葉克膜體外維生系統(ECMO) |
|
循環途徑 |
由上下腔靜脈流出靜脈血(缺氧血)到人工心肺機，經氧化、去二氧化碳，至主動脈，再循環全身。 |
由股靜脈流出靜脈血(缺氧血)到ECMO，經氧化、去二氧化碳(氣體交換)，至股動脈，再循環全身。 |
|
目的 |
1.提供手術時的無血視界。 2.執行氣體交換的功能。 3.過濾、重加溫或冷卻血液。 4.循環和氧的、過濾的血液，回到病人的動脈系統。 |
可在床邊快速裝置完成，讓心肺休息。 |
|
注意事項 |
1.入機器加heparin→防凝血。 2.入人體加protamin→防出血(Heparin的拮抗劑)。 3.常見合併症：出血、血栓、感染，故ECMO使用時間盡量＜14天，顱內出血者最好避免。 4.避免：由管路給藥、捏擠管路。 |
|
(二)低溫處理：
1.溫度：28~32℃
2.目的：降低病人基礎代謝率、減少身體消耗氧量。
(三)瓣膜置換術
1.需吃抗凝劑(PT為正常之1.5~2倍)，禁併用Aspirin。
2.出現粗糙的雜音(Murmur)，表示人工瓣膜出現血栓。
|
瓣膜種類 |
機械性瓣膜 |
組織性瓣膜 |
|
血栓併發症 |
較高 |
較低 |
|
服用抗凝劑 |
需終身服用 |
不一定需要（約2-3個月） |
|
聲音 |
大 |
小 |
|
耐用性 |
耐用性大 |
耐用性小 |
|
適用 |
年輕人 |
老年人、懷孕生子的人 |
(四)手術後護理
1.觀察低心輸出量症候群：尿量減少、脈搏壓↓、煩躁不安。
2.預防出血
(1)在縱膈腔放胸管→排出心包膜腔滲液及空氣。
a.引流液顏色：暗紅色→漿液性、淡紅色、淡黃色。
b.若引流量＞100 cc/小時，呈鮮紅色，應通知醫師
c.若引流突然停止及CVP上升、呼吸困難、少尿→心包膜填塞，胸內有出血鬱積。
(2)尿量＜30 cc/小時→腎血流不足。
3.6週內避免擴胸運動、舉或拉10磅以上的物品。
七心律不整
(一)心電圖E.K.G
1.縱軸：代表電量大小，每一小格為1 mm。
2.橫軸：代表時間，每一小格為0.04秒，1大格(5小格)為0.2秒。
|
組成 |
意義 |
時間 |
|
|
波形 |
P波 |
心房去極化(收縮) |
0.08秒 |
|
QRS複波 |
心室去極化(收縮) |
0.06秒-0.12秒 |
|
|
T波 |
心室再極化（舒張） |
0.16秒 |
|
|
U波 |
低血鉀 |
|
|
|
間段 |
PR segment PR間段 |
P波結束到QRS開始。 |
|
|
ST segment ST間段 |
QRS波結束到T波開始。 |
0.12秒 |
|
|
間隔 |
PR interval PR間隔 |
由P波開始至QRS波開始。(P波＋PR間段) |
0.16秒，通常少於0.20秒 |
|
QT interval QT間隔 |
QRS波開始到T波結束。(QRS波＋T波) |
|
|
3.十二導程心電圖電極：最適用於檢查心臟結構性變化。
(1)Lead Ⅰ：右臂與左臂。
(2)Lead Ⅱ：右臂與左腿。(最常用)
(3)Lead Ⅲ：左臂與左腿。
(4)V1：胸骨右緣第4肋間。
(5)V2：胸骨左緣第4肋間。
(6)V3：V2與V4連線的中點處。
(7)V4：左鎖骨中線與第5肋間交接點。
(8)V5：左腋前線與第5肋間交接點。
(9)V6：左腋中線與第5肋間交接點。
(二)心律不整
EKG的判讀順序，步驟一為計算心搏速率：300/2個QRS間隔(幾大格)
八周圍血管疾病
(一)比較動脈及靜脈疾病
|
種類 |
動脈疾病 （缺血、缺O2、6P） |
靜脈疾病 （充血、水腫） |
|
|
特
徵 |
疼痛 |
1.休息或放低可減輕。 2.走路時間接性跛行。 |
抬高可減輕。 |
|
皮膚變化 |
1.6P。 2.髮脫落減少、指甲厚及變黃、壞疽。 3.蒼白測試→微血管充盈緩慢。 |
1.腳踝棕色色素沈著、發癢及靜脈鬱滯性潰瘍。 2.水腫處有皮膚炎。 |
|
|
護理原則 |
1.↑a血流→↑供O2。 2.放低患肢。 |
1.↑V回流→↓水腫。 2.抬高患肢。 |
|
6P：溫度改變(Poikilothermia)、摸不到脈搏(Pulselessness)、蒼白(pallor)、疼痛(Pain)、感覺異常(Paresthesia)及麻痺(Paralysis)。
(二)靜脈疾病
|
疾病 |
病因 |
徵象和症狀 |
醫療措施 |
|
靜 脈 血 栓 炎 |
魏孝爾三特徵 1.靜脈鬱積。例：懷孕、長期臥床。 2.靜脈壁受傷。例：IV。 3.血凝性增加。ex.RBC↑、脫水。 |
1.肢體腫脹、脹痛、色素沈著、鬱積性皮膚炎，沿靜脈發紅、發熱。 2.Homan‘s Sign(+)：足部背屈時，小腿會痛(腓腸肌)→深部靜脈血栓。 3.好發於下肢靜脈。 |
1.醫療處置 (1)預防凝血：Heparin、Coumadin。 (2)血栓溶解劑、外科手術。 2.↑靜脈回流，↓血栓形成 (1)急性期臥床休息，病情穩定早日下床活動或床上運動。 (2)彈繃使用、站立期間多走動。 (3)避免：彎膝、膝下放枕頭、鞋襪過緊、交叉雙腿、體重過重。 (4)觀察肺栓塞，如胸骨後疼痛、呼吸困難。 3.黃藥水冷敷或溫濕敷，禁止按摩。 |
(三)血管檢查
|
動脈系統 |
|
1.艾倫測驗(Allens test)： (1)目的：檢查橈與尺動脈是否供應血流至手部的掌弓動脈。 (2)結果：若橈、尺動脈通暢無阻塞，手掌會迅速由蒼白變為粉紅色→Allens test(－)。 2.微血管充填時間(蒼白試驗)： (1)目的：測周邊微血管之血循。 (2)結果：正常情況下應在3秒內恢復。 3.灌注試驗（Perfusion Test） (1)目的：測試下肢動脈供血是否正常。 (2)結果：正常約10秒內恢復粉紅色。 |
|
靜脈系統 |
|
1.逆流填充測定法（retrograde filling test）、特伯氏試驗(trendelenburg test）： (1)目的：測試交通靜脈和隱靜脈瓣膜功能。 (2)結果：鬆止血帶後→靜脈快速充盈→靜脈瓣膜功能不佳。 2.霍曼氏徵象(Homan’s sign) (1)目的：診斷血栓靜脈炎。 (2)結果：足部背屈時，小腿腓腸肌會痛→Homan’s sign(+)，有血栓靜脈炎。 |
第七章 急症病人的處理原則
壹、傷檢分類
一臺灣急症檢傷急迫度分級量表(TTAS)
急診檢傷分五級(第四級：次緊急、第五級：不緊急)
|
等級 |
第一級 |
第二級 |
|
|
立即處置 |
危急/10分鐘內快速控制與處置 |
||
|
血行動力 |
綜合 |
休克 |
血壓偏低，未出現休克 |
|
血壓心跳 |
休克＋BP＜90mmHg 休克＋HR＜50或＞140次/分 |
無休克＋BP＜90mmHg 無休克＋HR＜50或＞140次/分 |
|
|
意識 |
綜合 |
無意識、到院前死亡 |
意識改變 |
|
GCS |
3~8 |
9~13 |
|
|
意識 |
持續惡化 |
失去定向感 |
|
|
體溫 |
過高 |
＞41℃ |
— |
|
過低 |
＜32℃ |
32~35℃ |
|
|
表現 |
|
SIRS的條件≧3個 |
|
|
高血壓急症 |
— |
SBP≧220或DBP≧130 |
|
以下四個症狀有兩個以上，即是系統性炎症反應症候群SIRS。
1.體溫≧38℃或≦36℃
2.心跳速率≧90次/分鐘
3.呼吸速率≧20次/分鐘，或血中二氧化碳(PaCO2)≦32mmHg
4.WBC≧12,000/mm3或≦4,000/mm3或未成熟嗜中WBC＞10%
二災難現場救治優先順序
(一)第一優先：紅色→呼吸道阻塞或呼吸＜30次/分者。
(二)最不優先：黑色→無呼吸、死亡者。
三成人生存之鏈
|
IHCA(院內使用途徑) |
OHCA(院外使用途徑) |
|
1.監督及預防。 2.確認並啟動緊急應變系統。 3.立即進行高品質CPR。 4.進行快速去顫。 5.高級救命術與心臟停止後照護。 |
1.立即確認心臟停止，並啟動緊急應變系統。 2.立即進行高品質CPR，並強調先作胸部按壓。 3.進行快速去顫。(AED電擊) 4.基礎及高級緊急醫療服務。(ACLS，由高級救護員或急診醫護人員實施) 5.高級救命術與心臟停止後照護。(在ICU進行) |
貳、CPCR
一CPR施救步驟：叫-叫-C-A-B
|
步驟/動作 |
成人/青少年 |
小兒(1~8歲) |
嬰兒(小於1歲) |
|
|
叫：確定反應和呼吸 |
呼喚並輕拍患者肩部，確定有無反應(先評估意識) |
|||
|
檢視患者有無適當的呼吸（沒有呼吸或僅有喘息） |
||||
|
叫：求救 |
1.高聲呼救，請求協助打119 2.若急救者只1人，而患者為8歲以下或外傷、溺水、藥物中毒，可先進行5個循環之CPR(約2分鐘) |
|||
|
C：胸部按壓 |
檢查患者有無脈搏不超過10秒(換手中斷不超過10秒) |
|||
|
按壓位置 |
兩乳頭連線中點（或劍突上兩橫指） |
兩乳頭連線中點下方 |
||
|
按壓方式 |
雙手掌跟 |
單或雙手掌跟 |
食中指或雙拇指 |
|
|
用力壓 |
至少2英吋(5cm) |
約2英吋(5cm) |
約1.5英吋(4cm) |
|
|
快快壓 |
100~120下/分鐘(至少100次/分鐘) |
|||
|
胸回彈 |
胸部按壓之間應讓胸部回彈至原來位置 |
|||
|
莫中斷 |
胸部按壓儘量減少中斷，如需中斷以不超過10秒為原則 |
|||
|
兩分換 |
醫護人員應2分鐘換手一次 |
|||
|
A：呼吸道 |
壓額舉頜法（疑似創傷患者使用推下顎法） |
|||
|
異物阻塞 |
腹部擠壓法(清醒者) |
拍背法或壓胸法 |
||
|
B：呼吸 |
首次先2次人工呼吸(每次吹氣時間約1秒) |
|||
|
次數 |
10~12次/分 |
12~20次/分 |
||
|
胸部按壓人工呼吸 |
30:2
|
30:2（1位急救者） 15：2（2位急救者） |
||
(一)心外按摩(Circulation)
1.判斷心跳：觸摸頸動脈搏動5~10秒，時間不超過10秒鐘。
2.注意事項
(1)病人平躺硬木板、地上，保持心臟正確位置。
(2)禁止：手指觸及胸壁、壓於劍突、手肘彎曲、移動手掌。
(3)施救者使用肩、背的力量下壓，非用手臂的力量。
(4)評估心外按摩有效性：第1次操作5個週期的30：2(約2分鐘)，評估是否有頸動脈搏動及自行呼吸。
(二)維持呼吸道通暢（Airway）
1.↓舌根後倒阻塞呼吸道：脊椎受傷採用推顎法。
2.清除呼吸道異物：哈姆立克氏法（Heimlich maneuver）
|
|
腹戳法 |
胸戳法 |
背擊法 |
|
方法 |
擠壓肚臍與劍突中央 |
擠壓劍突下 |
個案臉朝下，拍打肩胛骨間 |
|
適合 |
自救、一般個案 |
肥胖、孕婦、啤酒肚。 |
嬰幼兒、小孩。 |
(三)人工呼吸(Breathing)
人工呼吸前先給予兩大口氣，評估呼吸道有無阻塞→吹不進去→呼吸道阻塞→再重新清除呼吸道。
二合併症
(一)肋骨骨折：最常見。
(二)大出血：壓力量過大，肝破裂。
(三)腦損傷：呼吸停止時間過長(超過4~6分)，腦部缺氧。
參、各種急症處理
一出血
(一)抬高患部、固定不動患肢，以↓出血。
(二)大動脈出血：止血帶止血法
1.較危險，易引起組織缺血壞死，所以每20-30分鬆開1-2分。
2.抬高患肢高於心臟1-2分鐘，↑靜脈回流，再上止血帶。
3.止血帶綁在傷口近心端；需要墊布、衣物，禁直接接觸皮膚。
4.止血帶長度至少可繞患肢2圈以上，寬約3-4吋。
二中毒
(一)處理原則：先穩定生命徵象，維持足夠有效的血液循環。
(二)解毒的處理
1.藥物中毒
(1)減少毒物吸收（中毒30分內執行）
a.催吐：比胃灌洗速度快；禁用：吞入強酸強鹼腐蝕性毒素。
b.胃灌洗
(a)強烈腐蝕中毒禁止胃灌洗。
(b)姿勢：左側臥、頭肩放低引流。（注意心搏過緩及肺吸入）
(c)灌洗液：N/S避免超過500cc/次。
(d)NG管：36-40Fr（最大號），先反抽以抽除毒物。
c. 給予活性碳吸附毒物。例：烤焦的麵包。
(2)增加毒素排出(中毒30分後執行)
a.給予瀉藥，意識不清禁用口服油性瀉藥(預防吸入性肺炎)。
b.利尿劑、IV補液體。
(3)解毒劑：使毒物不活化。
2.巴拉刈和巴拉松中毒
|
|
巴拉刈中毒 |
有機磷中毒(巴拉松中毒) |
|
病理變化 |
對肺臟(最嚴重)和腎臟(排泄器官)產生傷害，含氧量越高越易產生毒性。 |
出現類似大蒜的味道，因會與乙醯膽鹼酶結合→ACH↑→刺激迷走N、氣管收縮及管分泌物↑、縮瞳、呼吸抑制。 |
|
醫療處置 |
(1)禁止給氧氣。 (2)低氧減少肺毒性。 |
(1)給予Atropin、PAM。 (2)評估有無持續神經症狀。 |
3.C.O.中毒
(1)原因：瓦斯外漏、汽車引擎排出之廢氣。
(2)特性：一氧化碳是一種無色無味的氣體，C.O.與Hb的結合力，為氧的200–300倍。
(3)症狀：缺氧、意識不清及嗜睡→昏迷；CO-Hb＞70%時皮膚成櫻桃紅。
(4)處理
a.給100%的氧，直到一氧化碳血紅蛋白質降為5%以下。
b.安靜休息，減少耗氧。
c.使用類固醇及Mannitol，減少腦水腫。
d.觀察痙攣性麻痺、視力障礙等永久性中樞神經損傷。
4.肉毒桿菌中毒
|
致病菌 |
臘腸桿菌(其毒素是毒性最強的外毒素) |
|
發作時間 |
快，進食後12~36小時。 |
|
臨床表徵 |
視力模糊、麻痺症候群、吞嚥困難、發音模糊、無力、呼吸麻痺→死亡。。 |
|
預防 |
食物要加熱，80℃以上30分鐘或100℃煮沸10分鐘。 |
肆、休克
一概念
(一)定義：成年人正常循環血量少500-1500cc(失血40%以上)即開始出現出血性休克。
(二)低血容性休克的分期
|
分期 |
變化 |
|
第一期 (早期或代償期) |
1.代償成功將會改善組織灌流。 2.刺激交感神經系統 釋放腎上腺及正腎上腺素→心跳↑、心收縮力↑、血管收縮、心輸出量↑、血壓正常或↑、呼吸速率加速與加深(鹼中毒)、尿量↓、皮膚冰冷蒼白及躁動不安。 3.刺激內分泌系統：活化RAA系統 (1)血管加壓素（血管收縮以↑血壓及↑靜脈回流量）。 (2)留鹽激素（增加鈉濃度，使血液容量因而增加）。 (3)抗利尿激素（增加水分重吸收）。 (4)促腎上腺皮質素（促進肝醣分解→糖質新生反應）。 |
|
第二期 (進行期) |
代償功能趨衰竭、心輸出量和動脈血壓↓、微血管血流變得緩慢、代謝性酸中毒。 |
|
第三期 (不可逆) |
代謝紊亂、RAS功能被抑制、DIC、ARDS、毒物及細菌從肝臟及小腸中釋放出來、器官缺氧衰竭→死亡。 |
二各類型休克及治療
(一)種類
|
|
原因 |
機轉 |
|
|
心因性 |
心臟疾病、ex.AMI（最常見）、CHF |
心肌收縮力下降→心臟無法有效打出血液到循環當中 |
|
|
低血量 |
失血過多、脫水 |
循環血量減少 |
|
|
血管性 |
敗血性 |
感染細菌G(-) |
細菌死後釋放內毒素→血管擴張→血循環量↓ |
|
過敏性 |
輸血、藥物反應（最常見），例PCT、顯影劑、昆蟲咬傷 |
抗體(IgE)引起釋放組織胺→血管擴張及通透性↑，第二次接觸過敏原會更嚴重 |
|
|
神經性 |
脊髓損傷、麻醉 |
維持血管張力的神經受阻斷，使末梢血管張力↓→血液留滯週邊 |
|
|
阻塞性 |
主動脈剝離、張力性氣胸、心包填塞 |
因機械性因素，抑制心臟進行有效收縮→循環血流阻塞、CO↓ |
|
(二)症狀及處置
|
|
症狀 |
||
|
心因性 |
1.膚蒼白濕冷，微血管充盈時間延長 2.尿量↓ 3.血壓↓、呼吸和心跳↑ 6.頸靜脈怒張、CVP↓ 7.胸痛、肺水腫、低血氧 8.意識不清、噁心嘔吐 |
||
|
低血量 |
1.昏迷、休克 2.心搏快且弱、呼吸淺快、血壓先上升→↓ 3.微血管充填時間延長、皮膚蒼白、溼冷、口渴 4.尿量減少、紅血球↓ 5.靜脈塌陷、CVP＜4cmH2O |
||
|
血管性 |
敗血性 |
1.早期末梢血管擴張、CO↑(溫暖型)→晚期CO↓(冰冷型)、腎衰竭 2.皮膚潮紅→冰冷、蒼白 3.心搏過快 4.脈搏飽滿→微弱、絲脈 5.血壓正常→降低 6.尿量正常→少尿 7.呼吸性鹼中毒→代謝性酸中毒 8.體溫升高、WBC↑、C-反應蛋白(＋)、B/C(＋) |
|
|
過敏性 |
1.呼吸道：支氣管水腫、咳嗽、喘鳴、呼吸窘迫 2.心血管：BP↓、PR↑ 3.皮膚 (1)臉部水腫 (2)臉色潮紅、皮膚癢、蕁麻疹 4.腹瀉、腹絞痛 |
||
|
神經性 |
1.皮膚溫暖、潮紅 2.血壓正常或低 3.心搏過緩 4.損傷部位以下的運動、感覺、反射及自主神經系統功能完全喪失 |
||
血管性休克：血管張力改變→休克早期皮膚溫暖潮紅。
第八章 癌症病人的護理
壹、概念
一致癌的因素
|
機轉 |
危險因子 |
可能導致的癌症 |
|
1.病毒 感染後使DNA變性、突變 |
1.Epstein-Barr病毒 |
鼻咽癌 |
|
2.人類乳頭狀病毒 |
子宮頸癌 |
|
|
3.B型肝炎病毒 |
肝癌 |
|
|
2.物理 直接破壞DNA結構→基因突變與染色體損害 |
1.放射線 |
白血病、肺癌、乳癌 |
|
2.抽煙 |
肺癌、膀胱癌 |
|
|
3.化學致癌物質
|
1.染料 |
膀胱癌 |
|
2.瀝青、烤肉不完全燃燒 |
皮膚癌、肺癌 |
|
|
4.飲食 形成高致癌性的亞硝胺 |
1.脂肪 |
乳癌、前列腺癌、結腸癌 |
|
2.黃麴黴菌毒素 |
肝癌 |
|
|
3.黃樟素、糖精 |
肝癌 |
|
|
5.荷爾蒙 |
Estrogen↑ |
乳癌、子宮癌 |
二良性及惡性細胞的比較
|
特性 |
良性 |
惡性 |
|
1.細胞型態 |
成熟性，觸診具可動性 |
幼年型，觸診具固定性 |
|
2.有絲分裂 |
輕微 |
非常明顯 |
|
3.母體組織類似性 |
分化良好，與母體細胞相似 |
分化不良，難以辨認其原發組織 |
|
4.包囊 |
通常有 |
沒有 |
|
5.生長速率 |
緩慢 |
快速浸潤，嚴重血管化 |
|
6.散播性 |
無轉移性；通常局部性 |
具轉移性，由血流及淋巴轉移→黏著性↓ |
|
7.預後 |
非常良好，通常無生命威脅 |
轉移：預後差；未轉移：預後好 |
常見腫瘤轉移的部位：淋巴、肝臟、肺臟、骨骼、腦。
三癌症分期：TNM系統
|
|
原發性腫瘤（Tumor） |
|
|
T 腫瘤大小 |
1.To |
原發部位無腫瘤的證據。 |
|
2.T1s |
原位癌。 |
|
|
3.T1-4 |
由T1~T4：表示腫瘤範圍在增加。 |
|
|
(1)T1 |
腫瘤≦2公分。表淺的病變，限制於原發器官。 |
|
|
(2)T2 |
腫瘤2-5公分。局部病變深入，侵犯鄰近構造。 |
|
|
(3)T3 |
腫瘤5-10公分。局部病變加大，限於原發器官。 |
|
|
(4)T4 |
腫瘤＞10公分。局部病變加大，侵犯鄰近構造。 |
|
|
(5)Tx |
腫瘤過大無法評估。 |
|
|
N 侵犯淋巴結 |
1.No |
淋巴結正常。 |
|
2.N1-4 |
不正常的淋巴結大小、固定度依序增加。 |
|
|
(1)N1 |
摸到的不正常、可動的淋巴結。 |
|
|
(2)N2 |
摸到的不正常、固定的淋巴結。 |
|
|
(3)N3 |
局部淋巴結數目增加。 |
|
|
(4)N4 |
全身淋巴結數目增加。 |
|
|
(5)Nx |
淋巴結數目無法估計。 |
|
|
M 轉移 |
1.Mo |
沒有遠處轉移。 |
|
2.M1-4 |
表示遠端轉移的範圍增加。 |
|
|
(1)M1 |
單一轉移僅限於某器官或部位。 |
|
|
(2)M2 |
多處轉移僅限於某器官或部位，未見功能受損。 |
|
|
(3)M3 |
多處器官轉移，輕度功能受損。 |
|
|
(4)M4 |
多處器官轉移，明顯功能受損。 |
|
貳、癌症的診斷檢查及臨床表癓
一活體組織切片檢查(Biopsy)：最準確(内視鏡)
二癌症的腫瘤標記徵
|
檢查項目 |
腫瘤意義 |
|
|
抗原 |
α—胎兒蛋白(AFP) |
肝癌、睪丸癌、肺癌 |
|
癌胚抗原(CEA) |
結腸直腸癌、胃癌、胰臟癌、乳癌 |
|
|
內分泌 |
人類絨毛膜性腺激素(HCG) |
絨毛膜癌 |
|
抑鈣素(Calcitonin) |
甲狀腺髓質癌 |
|
|
酵素 |
前列腺酸性磷酸鹽酵素(PAP) |
轉移性前列腺癌 |
|
PSA |
前列腺癌 |
|
|
CA—153 |
乳癌 |
|
|
CA—125 |
卵巢癌 |
|
|
病毒 |
E—B病毒(EBV) |
鼻咽癌 |
參、治療及護理處置
通常都是綜合使用各種療法，以求達到最大的效果。
一化學治療(Chemotherapy)
(一)對細胞影響
1.對S期染色體複製成兩倍最有效，會影響對體內正在分裂或準備分裂的細胞。
2.維持治療：每一階段給藥只有部分癌細胞被殺死，為了達到疾病緩解，必須重複提供治療程序至少2~3次，做為維持治療。
(二)適應症：全身性、已轉移的癌細胞。
(三)毒性反應(C/T、R/T之共同副作用，是針對分化快的正常細胞，一般在1週左右開始出現)
1.骨髓功能抑制：最嚴重、危險
(1)白血球減少：易感染，主要死因。
(2)紅血球減少：貧血、軟弱、蒼白、疲倦。
(3)血小板減少：瘀斑、出血、流鼻血或牙齦出血。
2.腸胃功能障礙：厭食、味覺受破壞、噁心嘔吐、腹瀉、口炎、唾腺受破壞。
3.禿髮：大部分在停止用藥後可以再生。
4.其他：精子、卵子減少；必要時，可在治療前先將精子保存起來。
(四)治療方式
|
方式 |
方 法 |
|
誘導性 |
合併多種化學藥物，且採高劑量，以完全緩解症狀。 |
|
增強性 |
將誘導性治療的劑量再增加，以增加治癒機會。 |
|
輔助性 |
手術或放射線後，沒有明顯的證據顯示有殘存的癌細胞時，給予多種藥物短期治療，以破壞殘餘的癌細胞。 |
|
救援性 |
對已接受過其他治療後，疾病未見改善，以有治癒希望的化學藥物加以治療，通常會採高劑量、合併多種製劑。 |
(五)給藥注意事項
1.計算藥物劑量：是由直接計算體表面積而獲得。
2.靜脈注射
(1)疱性藥物切忌露出血管之外，每2小時檢查血液回流；非起疱性藥物每4小時檢查血液回流，防化學性蜂窩組織炎。
(2)每48小時應改變注射部位，針管選擇宜用較短導管，以防輸液外漏。
(3)應選擇平滑、有彈性、大血管。
(4)先選遠端靜脈，避免選擇手部會屈曲部位。
(5)靜脈注射部位優先考慮前臂。
(6)植入Port-A時採局部麻醉，最常用的位置是鎖骨下靜脈。
3.抗癌藥物的準備：藥物會由呼吸道、皮膚吸入人體。
(1)採用垂直型無菌操作櫃。
(2)操作櫃的檯面上舖臘底、塑膠底的吸水紙，不可用治療巾。
(3)工作人員應戴上PVC製手套(最好雙層，且用完即丟棄)、口罩(面罩)、護目鏡、帽子，穿著隔離衣。
(4)工作前、工作後洗手。
(5)Vial：須保持玻璃瓶內負壓(針頭抽出前，先反抽空氣)。
(6)ampule：將瓶上端的藥液都彈下→以酒精棉球包住再割開。
(7)注射針筒要夠大，藥物勿超過3/4。
(8)準備好之化學藥劑應該以標籤標示好。
(9)污染物以塑膠袋裝起來且密封，在上面標示為細胞毒性垃圾。
(10)注射藥物後的針筒不用分開處理。
(11)不慎被化學抗癌藥物濺到時，應用大量的水和肥皂一直沖洗15分鐘；噴至眼睛，應以洗眼劑沖洗至少5分鐘以上。
(12)勿觸碰患者體液及分泌物。(C/T後48小時內)
(13)接觸病人排泄物或嘔吐物的床單應與其他床單分開清洗。
4.藥物外滲時的處理
(1)馬上停止注射，但不要立刻將針頭拔去。
(2)原注射部位抽出3至5cc.血液(盡量抽取外漏的藥之後再拔除針頭)，用小針頭儘快抽取皮下小疱中藥物及組織液。
(3)在注射部位四周局部注射類固醇及生理食鹽水→蓋上敷料。
(4)外滲部位避免加壓→禁用彈繃。
(5)滲漏部位局部冷敷。例外：植物鹼→熱敷。
(6)抬高患肢至少48小時→↓腫脹。
5.禁忌：感染、最近接受手術（7~10天內）、肝或腎功能障礙、剛接受放射線治療3~4星期內、懷孕、骨髓功能受抑制(WBC＜500~1000時要停止治療)。
(六)化學藥物種類
|
化學抗癌藥物 |
骨髓 抑制 |
噁心嘔吐 |
禿髮 |
腎損害 |
神經 毒性 |
其他反應 |
護理措施 |
|
1.烴基化合物 (1)cyclophosphamide (Cytoxanâ或Endoxanâ) |
＋ |
＋ |
＋ |
－ |
－ |
出血性膀胱炎。 |
1.多喝水解尿，禁HS給藥。 2.檢查尿液顏色。 |
|
(2)Cisplatinum |
＋ |
＋＋ |
－ |
＋＋ |
＋ |
耳毒性(傷害第8對腦神經)。 |
1.監測I/O、尿液、BUN。 2.足夠水分。 3.觀察聽力。 |
|
2.抗腫瘤抗生素 (1)bleomycin (Blenoxaneâ) |
－ |
－ |
＋ |
－ |
－ |
肺纖維化、發燒。 |
1.注意體溫的變化。 2.聽診肺部。 |
|
(2)Doxorubicin (Adriamycin®) |
＋ |
＋ |
＋ |
－ |
－ |
心肌病變、紅色尿、發疱劑。 |
1.給藥前先做EKG。 2.告訴病人尿液會變紅色。 |
|
3.長春花生物鹼(植物鹼)對M期有效 (1)Vincristineâ (Oncovinâ) |
－ |
－ |
＋ |
－ |
＋＋ |
周圍神經病變、便祕、發疱劑。 |
1.預防便秘。 2.評估病人周圍神經是否麻木刺痛。 |
|
(2)paclitaxel (Taxolâ)紫杉醇 |
＋ |
－ |
＋ |
－ |
＋＋ |
過敏反應 、口炎。 |
－ |
二放射線
(一)作用：破壞DNA，控制癌細胞的生長，S期效果最好。
(二)放射敏感性
敏感性越高(指分化快的細胞)放射線劑量越低，反應越好。敏感性越高的細胞如下：
1淋巴腫瘤、白血病、精細胞腫瘤。(神經母細胞分化慢，敏感度低)
2分裂期、分裂快、分化不良、.血液供應充足、高濃度的氧氣中的細胞。
(三)方法
持續小劑量分多次給→↓對正常細胞的破壞。
1.體外治療(遠程射線療法)
病人不用隔離；直接給予高能量的放射線，例：X光、直線加速器、鈷60。
2.體內治療(近程射線療法)
病人要隔離。
(1)封閉式：局部性，分泌物及排泄物不用隔離處理。
(2)非封閉式：全身性，其分泌物及排泄物要隔離處理，例：I131、P32、Au198。
(四)放射線治療的副作用
1.疲倦。(最常見)
2.皮膚炎：
(1)可逆性，易發生於放射線治療後10~14天左右，照射部位皮膚發紅且有灼熱感、受損及色素沈著。
(2)護理
a.保持照射部位記號不可洗掉，保持乾燥，不可在局部塗藥膏、乳液。
b.避免過冷、過熱環境，例如禁止：冰敷、熱敷及陽光曝曬。
c.使用電動刮鬍刀。
d.濕性脫屑皮膚塗氧化鋅；乾性脫屑皮膚塗類固醇。
三體內放射線治療個案的照顧指引
|
項目 |
封閉式 |
未封閉式 |
|
放射線 |
鐳針 |
碘131、磷32、金198 |
|
訪客 限制 |
保持距離6呎以上，禁止：18歲以下、孕婦。 |
同左。 |
|
房間 |
通常單人房。 |
只能住單人房。 |
|
分泌物的處理及注意事項 |
1.分泌物不含放射線。 2.若植入物脫落時，要以長夾子夾入鉛盒(放房內)內，且放在離門口最遠的角落。 |
1.分泌物、體液含放射線，處理汙染物時要戴手套。 2.皮膚污染立刻以肥皂、水清洗。 3.房內設備須經過放射限檢查才能移出病房。 5.多喝水促進尿液排出體外。 6.服後24~48小時內糞便與尿中會有輻射性，使用馬桶後宜沖水2~3次。 7.用長柄鑷子處理病人使用過的敷料，先放在鉛容器中(放房內)→送放射線科。 |
|
出院 |
植入物取出後即可出院。 |
等體內的放射性達安全範圍後。 |
肆、護理
一治療副作用的護理原則
(一)骨髓受抑制
1.貧血：輸血PRBC、多休息、漸進式活動。
2.感染：白血球常會在化療後的10~14天降到最低點，達到骨髓造血的谷底（nadir）。
(1)避免暴露於可能遭感染的情境，選擇有完整果皮包覆的水果，避免：公共場所、生食及接觸URI者。
(2)病人有重度感染的危險性，密切觀察感染症狀：WBC＜3000及嗜中性球＜1000需隔離。若WBC＜1000則需停止治療。
(3)予預防性抗生素治療，未確立致病原前，採廣效抗生素治療。
(4)注射G-CSF→刺激WBC↑。
3.出血傾向
(1)教導病人及家屬，維持皮膚與粘膜的完整。
a.男病人應使用電動刮鬍刀。
b.避免便秘及肛門治療；需給予軟便劑→↓用力→↓出血。
c.給避孕藥或黃體素→防MC來潮。
d.避免：用牙線、用力擤鼻涕、用熱、按摩、使用會延長出血的藥物(阿斯匹靈)。
e.避免任何外傷或侵入性治療，如抽血、肛門治療、灌腸、肌肉注射(必要時用26號針頭，加壓10-15分，不要按摩)。
(2)高蛋白質、高熱量的食物。
(3)血小板少於20000/mm3時，易引起自發性出血，需輸血小板。
(二)消化系統功能障礙
1.厭食(主因：味覺改變及口炎)
(1)高熱量、高蛋白質、高纖維的食物。避免：脂肪、鹽醃或煙燻的食物。
(2)2% Xylocain溶液於飯前使用，減少口腔疼痛。
2.噁心嘔吐
(1)食用冷、清淡的流質飲食，少量多餐，接受治療前2小時滅少飲食量。
(2)必要時飯前服用止吐劑。
3.口炎
(1)口腔炎的症狀與徵象
|
程度 |
口腔內症狀與徵象 |
|
中度（Grade II） |
˙有潰瘍或黴菌感染。 |
|
重度（Grade III） |
˙有白色念珠菌感染，白斑及潰瘍＞25%。 ˙出血性潰瘍，且會疼痛。 |
(2)持口腔清潔，預防感染
a.飯後30分鐘內做口腔護理，使用不含酒精的溫和漱口水，如N/S、蘇打水漱口。舌苔用1：4之雙氧水、檸檬水和蘇打水漱口。
b.使用棉枝或軟毛尼龍牙刷，避免牙線防出血。
c.使用人工唾液或嚼口香糖、服pilocarpine，維持口腔濕潤。
d.以Mycostatin(Nystatin)漱口水，防念珠菌感染。
(3)進食非刺激性食物，禁：煙酒、刺激性、粗硬、高纖的食物。
(4)促進組織修復
a.高維生素、高蛋白質、高熱量、少量多餐。
b.冰冷、軟質食物，如冰奶昔、布丁、果凍。
c.多喝水，水3000c.c./天以上。
二常見腫瘤急症與護理
|
|
原因 |
症狀 |
處理 |
|
腫瘤溶解症候群 |
細胞大量破壞引起 |
1.高磷血症 2.高鉀血症 3.高尿酸(核酸代謝) 4.低血鈣 |
1.勵病人多喝水，增加尿液量。 2.促進尿酸排除(見尿酸結石處)。 3.降低鉀離子(見體液電解質處)。 |
|
上腔靜脈症候群 |
胸腔淋巴結腫大壓迫上腔靜脈。例如：肺癌(最常見) |
呼吸困難、咳嗽、臉及上肢腫脹、頸靜脈怒張、腦壓上升、頭痛、昏眩 |
1.以較大劑量體外放射線治療。 2.呼吸困難時宜採半坐臥。 |
三疼痛護理
(一)疼痛的處理方法
1.使用止痛藥劑的原則
(1)不強調成癮性→會阻礙疼痛控制。
(2)先口服→注射；非嗎啡→嗎啡；先給短效最少劑量的止痛劑。
(3)於疼痛加劇前給藥，主動定時給藥。
2.世界衛生組織三階段治療
|
適用 |
藥物 |
|
輕度 |
1.非成癮性鎮痛藥，如Acetaminophen、非類固醇抗炎藥(NSAID)等。 2.合併輔助性藥物。 |
|
中度 |
1.較弱之嗎啡製劑，例如Codeine。 2.非鴉片類止痛劑＋輔助性藥物。(階段一) |
|
劇烈 |
1.強效鴉片類止痛劑，以口服嗎啡優先使用。 2.非鴉片止痛劑＋輔助性藥物。(階段一) |
伍、婦女常見癌症
一子宮頸癌(cervical cancer)
(一)病因
1.初次性交年齡過早、早婚、多位性伴侶、性生活多。
2.感染人類乳頭狀病毒(HPV，70%是HPV16型和HPV18型)、第二型疱疹病毒。
3.其他：多生產、早生小孩、社經地位低、衛生習慣不良、慢性子宮頸炎和糜爛。
(二)臨床表徵
1.陰道分泌物異常：分泌物過多、臭味，受感染→暗紅色分泌物。
2.陰道異常出血：性交後、兩次月經間、停經後，或舉重物及劇烈運動後出血。
3.晚期：壓迫直腸→裡急後重、排便困難、直腸出血；壓迫膀胱→頻尿、血尿、疼痛。
(三)診斷
1.Pap抹片檢查：早期確定子宮頸癌之最簡單且有效之檢查。
2.組織切片（Biopsy）：確立診斷。
(四)子宮頸癌的分類
|
分期 |
說明 |
|
第0期（stage 0） |
原位癌：只限於子宮頸的上皮黏膜。 |
|
第Ⅰ期（Stage Ⅰ） 第Ⅰa期（Stage Ⅰa） 第Ⅰb期（Stage Ⅰb） |
腫瘤局限於子宮頸。 侵犯深度小於5mm 侵犯深度超過5mm |
|
第Ⅱ期（stage Ⅱ） 第Ⅱa期（stage Ⅱa） 第Ⅱb期（stage Ⅱb） |
未至陰道下1/3、骨盆側壁。 子宮旁組織沒有明顯的侵犯 子宮旁組織有明顯的侵犯 |
|
第Ⅲ期（stage Ⅲ） 第Ⅲa期（stage Ⅲa） 第Ⅲb期（stage Ⅲb） |
到陰道下1/3、骨盆側壁。 沒有侵犯到骨盆側壁 已侵犯到骨盆側壁 |
|
第Ⅳ期（stage Ⅳ） |
到骨盆外、直腸、膀胱或遠側轉移。 |
二乳癌
(一)高危險群
|
危險群 |
危險因子 |
|
高危險群 |
1.曾一側得過乳癌者。 2.切片有不正常細胞增生。 3.特殊家族史(停經前得過2側乳癌)。 |
|
次高危險群 |
1.母親或姐妹有罹患者。 2.30歲以後生頭胎、未生育者。 3.停經後肥胖者。 |
|
略高危險群 |
初經較早(＜12歲)、停經較晚(＞55歲)。 |
其他相關因素，可能為：年齡較大、未婚或晚婚、未哺乳、高脂肪飲食、抽菸、和常使用染髮劑者。
(二)臨床表徵
1.無痛性乳房腫塊：多發生在乳房之外上四分之一處，初期可移動，中末期則推不動。
2.皮膚變化：發生凹陷皺縮、豬皮或橘皮的腫脹粗糙樣變化。
3.乳頭變化：回縮、結節、出血或有分泌物。
4.乳房形狀改變，乳頭高低不一，不對稱。
5.腋下淋巴結腫大：常侵犯腋下→鎖骨下淋巴結。
(三)診斷檢查
1.乳房自我檢查：月經來潮後1星期內(月經來的第7~10天)；停經後和孕婦每月一次(每個月第一天)。
2.乳房攝影術：.50歲以上最好每年接受一次乳房攝影；檢查前不需注射顯影劑，使用全錄X光攝影。
(四)乳癌分期
|
分期 |
特徵 |
|
第一期 |
腫瘤小於2公分，沒有淋巴結轉移。 |
|
第二期 |
腫瘤介於2-5公分，或有腋下淋巴結轉移(≦1個)。 |
|
第三期 |
腫瘤大於5公分，或有鎖骨上淋巴結轉移，皮膚潰瘍成橘皮狀，乳頭有異常分泌物。 |
|
第四期 |
遠處轉移，例肋骨、胸椎或脊椎、肺、肝、腦。 |
(五)醫療處置
1.競爭雌性素接受器：Tamoxifen(優先考慮)
(1)是一種雄性素，阻斷雌性素對乳癌細胞的作用。副作用→熱潮紅、噁心、嘔吐。
(2)治療效果較好個案：停經後、體内動情素受體和黃體素受體含量高者及ER(+)有70~80%療效。
2. Herceptin(Trastuzumab)單株抗體：對抗乳癌細胞上的Her-2/neu(或稱Erb B-2)抗原。
3.外科手術
(1)改良式乳房根除術(MRM)：切除乳房、腋下淋巴結，不切除胸大肌；保留大部分肩關節運動功能。
(2)手術後護理
a.採半坐臥，促進傷口引流。
b.預防淋巴水腫(因切除腋下淋巴結，會影響淋巴液的回流)：抬高手臂讓手腕高於手肘高於肩膀、使用彈繃及按摩、做握球運動。禁止患側量BP。
c.預防肩關節活動度減少
(a)患側手臂運動：越早越好，以恢復肢體功能；減少手臂水腫、肩膀僵硬、肌肉萎縮、活動受限。可執行手肘以下的關節運動，如刷牙、洗臉的一般日常活動。
(b)2星期內(引流管未拔前)禁止過度外展運動，例如抬高手臂、肘部超過肩膀。
(c)2星期傷口癒合(10~14天拆線)：開始上臂的外展及外旋運動，如手指爬牆運動、轉繩子運動。
d.衛教患側避免：感染及壓迫、過度操作日常家務事、提重物、曝曬陽光、拿熱食、拿煙、量血壓、抽血、作治療、熱敷。
第九章 消化系統障礙護理
壹、常見檢查
一內視鏡
(一)胃(食道)鏡檢查
1.檢查前
(1)不可先施行上消化道攝影，鋇劑會妨礙觀察。
(2)寫同意書，並告知檢查中不能說話。
(3)前晚清流質→午夜後NPO6~8小時。
(4)前30分給藥
a.Gascon：消除胃內氣體，防止胃黏液附著在鏡面上。
b.Atropin：減少唾液分泌。
c.Demerol：止痛。
d.Buscopan：減少平滑肌痙攣。
3.檢查中
2% Xylocaine局部麻醉咽喉，減少作噁反射。
4.檢查後
(1)先NPO1~2小時→先喝水→無嗆到→作噁反射恢復才可進食。
(2)減少喉嚨痛：含喉片、溫鹽水漱口、少說話。
(3)觀察出血、穿孔、感染症狀。
(二)經內視鏡逆行性膽胰攝影術(ERCP)
1.檢查中
(1)以2% xylocain噴霧，行喉頭麻醉。
(2)將內視鏡由食道插入至十二指腸→由一條導管伸入法透式壺腹內→打入顯影劑→病人平躺並開始攝影。
(3)當發生導管不容易進入總膽管時→依醫囑給予口服硫酸鎂→使歐狄氏括約肌鬆弛。
2.檢查後(同胃鏡)。
二經皮肝組織切片(Liver biopsy)
(一)目的：診斷肝疾病。
(二)準備與步驟
1.檢查前
(1)先測出血時間、凝血時間、凝血酶原時間。(最重要，可先注射Vit K以避免出血)
(2)板計數＜10萬，應延後檢查，＜5萬時應先輸血。
2.檢查時
先做數次深呼吸→做一大吐氣(吸氣初呼氣末，使橫膈膜上升)→停止呼吸5~10秒(防傷到肝臟)→經皮膚穿刺第八或第九肋間，取出約1-2公分的肝臟組織。
3.檢查後
(1)預防出血：絕對右側臥、在肋骨緣處以砂袋加壓6~8小時、臥床24小時、q15分量BP以監測出血(最重要)。。
(2)觀察疼痛症狀：右肩疼痛→疑橫膈下積血。右上腹疼痛→疑肝炎、膽汁滲漏。
貳、特殊處置
一腹腔穿刺術
(一)目的：排除腹水、減輕呼吸困難、協助診斷。
(二)準備及步驟
1.穿刺前：排空膀胱，量腹圍。
2.穿刺中：抽吸量：↓500cc/次→休息15分→重覆，共2-3公升；防休克
3.穿刺後：避免低血容性休克。
二迴腸造瘻術
(一)手術方法
1.傳統型：將迴腸直接在腹壁上形成一個開口，必須接上造瘻袋。
2.自律型：考克囊kock puch、迴腸肛門貯留袋。
不必使用人工肛門袋，每日2-3次將導管插入造口內引流即可，可減少皮膚問題。
(二)手術後護理措施
1.觀察瘻口
(1)正常：輕微出血及水腫、粉紅色且溼溼的。
(2)不正常：紫色→壞死；蒼白色→貧血。
2.更換造瘻袋
(1)雙片式便袋組，5~7天更換引流袋，較經濟；單片式3~5天更換引流袋。
(2)引流袋之處理
a.使用不透氣或有控制氣味的引流袋。
b.放入除臭物：漱口水、蘇打粉、阿斯匹靈、碳酸氫鈉。
c.使用1：1的小蘇打水清洗引流袋→乾燥後，將小蘇打粉置入引流袋中。
(3)預防皮膚受損
a.原因：留在腹外之結腸太短或內縮，排出物刺激四周皮膚。
b.皮膚用中性肥皂和清水清洗→拍乾，保持乾燥。
c.減輕紅腫：ZnO、karaya粉。
d.減輕感染：散上Nystatin粉抑制念珠菌感染。
3.飲食
(1)多喝水，至少1500-3000cc/天以上。
(2)高熱量、低纖、高鈉、高鉀，避免在就寢前大吃大喝。
(3)避免進食產氣及阻塞腸道食物：蛋、洋蔥、豆類、啤酒、碳水化合物之飲料、堅果、乾果。
三結腸造瘻護理(Colostomy)
(一)結腸造瘻種類
不同部位造瘻的比較
|
項 目 |
迴 腸 |
升結腸 |
橫結腸 |
乙狀結腸 |
|
糞便濃稠度 |
水狀 |
半流體狀 |
半成形軟糊狀 |
成形 |
|
水分需求 |
增加 |
增加 |
可能需要增加 |
沒有改變 |
|
排便規律性 |
無規律性 |
無規律性 |
不常見 |
規律 |
|
保護周圍皮膚 |
需要 |
需要 |
視其排便而定 |
不需要 |
|
灌洗 |
不需要 |
不需要 |
可能需要 |
需要；不需使用人工造瘻袋 |
(二)乙狀結腸造瘻口護理
1.灌洗
(1)時間：配合病人習慣於固定時間執行，最好在飯後(胃結腸反射)。
(2)方法：大量清潔灌腸。(見基護)
3.飲食
(1)採高熱量、高蛋白、高醣、高維生素。
(2)禁止：生冷、產氣、產味、引起腹瀉及便秘的食物。(見迴腸造瘻口處)
四肝動脈栓塞治療(TAE)，去動脈化療法（dearterialization therapy）
(一)原理
藉著結紮肝動脈或注入硬化劑造成栓塞，降低對肝臟的氧氣供應，以減少腫瘤細胞數量及活動性。由股動脈穿刺導管→放置到癌細胞的部位→將栓塞物質或抗癌物質等注入→肝動脈閉塞→肝癌細胞缺少養分→壞死。正常肝細胞則由門靜脈供應血液，仍可保持其機能，故門靜脈阻塞者不宜執行此治療。
(二)護理措施
1.術前護理：禁食6～8小時。
2.術後護理
(1)處理副作用：可能出現右上腹疼痛及發燒，給予症狀護理。
(2)股a穿刺後護理原則同心導管，檢查足背動脈防栓塞。
參、腸胃系統疾病及護理
一口腔癌
(一)特性
1.種類：大多為鱗狀細胞癌。
2.部位：唇、舌前2/3側面(尤其中段1/3處最多)、口腔底。
(二)症狀
1.黏膜白斑、紅斑等前驅症狀→黏膜潰瘍、紅斑瘤→鱗狀細胞癌。
2.無痛性潰瘍超過2週未癒合。
3.頸部淋巴結腫大。
4.說話、咀嚼、吞嚥困難，舌頭半側失去知覺或麻木。
二食道癌
(一)特性
1.種類：鱗狀上皮細胞癌。
2.部位：常侵犯食道中段1/3處，95%鱗狀上皮細胞癌。
3.發生率
50歲以上男性、亞洲人、慢性阻塞性食道損傷者，發生率高。
4.預後差，因食道沒有漿膜層限制，生長速度快，以及黏膜下層有豐富的淋巴供應，因此很早便可經由淋巴向外擴散。
(二)病因
1.慢性刺激：喝酒、抽煙、過熱、過鹹、刺激性食物。。
2.50歲以上男性、亞洲人。
3.慢性阻塞性食道損傷。
(三)症狀：初期常常無明顯症狀
1.漸進式吞嚥困難(最早出現)、吞嚥疼痛。
2.咳嗽、分泌物增加。
3.食物逆流、嘔吐及呼吸有惡臭。
4.營養不良、體重減輕。
(四)手術治療合併症：傷口吻合處滲漏(最嚴重)。
三胃食道逆流疾病(GERD)
食道長期在胃酸中→逆流性食道炎，合併症為食道潰瘍、狹窄及出血。
(一)病因
1.賁門括約肌的張力降低及不當鬆弛
(1)攝入脂肪(釋放CCK腸促胰酶素(膽囊收縮素)、secretin腸促胰激素(胰泌素))。
(2)刺激交感神經，如：抽菸、咖啡、茶、可樂。
(3)藥物：腎上腺素藥、抗膽素激性藥物。
2.胃壓過高、胃排空時間延長。
3.腹壓過高。
(二)症狀
1.疼痛、.吞嚥困難、嚥痛
(1)上腹部有心灼熱感(最常)，有時服射到下巴、頸部或背部。
(2)通常發生在進食後，服制酸劑或喝水可緩解。
2.感覺酸液體上升到喉部、進食後會打嗝。
(三)處理
1.↓胃酸刺激及逆流
(1)細嚼慢嚥、少量多餐、清淡及低脂肪。
(2)飲食避免：過冷或過熱、酸性果汁、刺激胃酸分泌(例如：喝酒、咖啡)。
(3)進餐時只能喝適量液體，少飲用湯汁。
(4)避免：進食後平躺、趴睡或穿緊身衣、睡前進食、身體往前、提重物、腰帶過緊、肥胖及避氣用力等動作。
(5)睡覺時將床頭抬高。
2.禁忌：抗膽鹼激素性藥物（加重逆流，排空變差）。
四消化性潰瘍(Peptic Ulcer)
(一)比較胃潰瘍與十二指腸潰瘍
|
|
胃潰瘍 |
十二指腸潰瘍 |
|
好犯位置 |
胃小彎(同胃癌，近幽門處) |
12指腸前端1~2公分 |
|
疼痛時間 |
1.食物→疼痛(燒灼感)→舒適 2.飯後0.5~1小時 |
1.食物→舒適→疼痛(燒灼感) 2.飯前、飯後2-3小時、半夜、空腹 |
|
疼痛緩解 |
制酸劑不一定緩解 |
制酸劑和進食後可緩解 |
|
營養狀況 |
食慾不振、厭食、體重減輕 |
較佳 |
|
疼痛部位 |
腹中線左側 |
腹中線右側、臍至劍突中間或臍上方 |
|
壓力 |
無關 |
有關(如O型血、A型人格、競爭行業) |
|
胃酸 |
分泌量正常 |
分泌量↑ |
|
性別 |
男：女＝2：1 |
男：女＝4：1 |
|
症狀 |
咳血比黑便常見 |
黑便比咳血常見 |
|
合併症 |
幽門阻塞→易嘔吐及飽脹感 |
穿孔 |
(二)治療
1.內科治療
(1)飲食：溫和飲食、低蛋白及低鈣、低渣。禁刺激性食物，ex.煙酒、咖啡及茶。
(2)藥物治療
a.治療原則：減少胃酸分泌、中和胃酸、保護胃黏膜障壁。
b.禁止：Aspirin、類固醇。(必要時PC服用＋牛奶及制酸劑)
c.幽門螺旋桿菌引起的消化性潰瘍之三合一療法：Bismuth、Amoxicillin、Metronidazde(合併抗生素)。
d.消化性潰瘍常用藥物
|
種類 |
藥物名稱 |
作用機轉 |
|
H2接受體拮抗劑 |
1.cimetidine(TagametÒ) 2.ranitidine (ZantacÒ) |
抑制胃酸的分泌和促進潰瘍的癒合。 |
|
細胞保護劑 |
sucralfate (CarafateÒ) |
包圍潰瘍處，保護胃黏膜不被酸性液體腐蝕，促進潰瘍處的癒合。 |
|
制酸劑 |
氫氧化鋁〔Al(OH)3〕 |
中和或緩衝胃酸，促進癒合及預防潰瘍。 |
|
氧化鎂(MgO) |
||
|
質子幫浦阻斷劑 |
Omeprazole (LosecÒ) |
阻斷ATPase達到降低胃酸，使抗生素不被胃酸破壞，達到殺菌作用。 |
|
抗生素 |
AmoxicillinÒ MetronidazoleÒ |
殺死胃幽門螺旋桿菌，必須持續服藥1~2週。。 |
|
前列腺素合成劑 |
misoprostol（Cytotec） |
降低胃酸分泌，增強黏膜保護機轉。適合長期使用非類固醇性消炎鎮痛藥者。 |
2.外科手術
(1)種類
a. Billroth II：保留50%胃，與空腸作吻合。
b.迷走神經切斷術：↓胃酸分泌，加幽門成形術→↑排空。
(2) Billroth II的胃切除術合併症
a.傾倒症侯群（Dumping Syndrome）
(a)原因：殘胃容量↓、無括約肌控制→高張食物快速流入空腸→小腸滲透壓上升，細胞外液迅速移入腸道→BP↓。
(b)症狀：進食後5~30分，水份由血液快速移入空腸→↓循環血量→低血壓、頭暈、心悸、腹瀉、腹漲、腹痛、噁心，約20~30分→2~3小時後，血糖↑。
(c)處理
少量多餐、細嚼慢嚥、少喝水。
高蛋白、高脂肪、低碳水化合物乾性食物。
低坐臥姿勢進食；進食後，平躺延緩胃排空時間。
b.貧血
(a)原因：內在因子缺乏→Vit B12缺乏，引起惡性貧血。
(b)處置：定期注射維生素B12。
五急性闌尾炎
(一)症狀與徵象
1.疼痛
開始臍周圍及整個腹部→局限於McBrney麥氏點(臍與右腸骨脊下1/3處）有反彈痛及壓痛。
2.洛夫辛氏徵象Roving’s sing(+)：壓左邊引起右邊麥氏點疼痛。
3.普氏徵象Psoa’s sing(+)：左側臥，彎曲右髖，呈保護性動作。
4.閉孔肌徵象obturator sign(+)：彎曲右髖及膝關節→髖關節內、外旋→右下腹疼痛。
5.輕度發燒、WBC＞10000/mm、噁心、厭食、嘔吐。
(二)合併症：腹膜炎(腸內容物污染)。
(三)禁忌：用熱、按摩、灌腸或使用瀉劑、叩診及觸診。
(四)護理
1.確定診斷前勿給麻醉性止痛藥，以免掩蓋症狀。
2.減少疼痛：冰敷右下腹、右膝曲屈放鬆腹肌。
3.多休息、少活動→↓炎症反應。
六慢性炎症腸道疾病
(一)病因及分類
|
|
潰瘍性結腸炎 |
區域性腸炎(克隆氏症) |
|
好發部位 |
直腸、遠端結腸(乙狀結腸、左側結腸) |
消化道任何部位 |
|
病灶分佈 |
潰瘍呈連續性 |
潰瘍呈分段式 |
|
侵犯小腸 |
少見 |
常見，常在迴腸末端 |
|
營養不良 |
較少 |
較多 |
|
復發 |
多；緩解及復發交互出現 |
少 |
|
致癌傾向 |
高(10%~20%個案) |
輕度 |
|
病變區 |
黏膜層及黏膜下層(淺) |
全腸壁(小且深) |
|
腸腔切片 |
假性息肉、腸腺膿瘍 |
炎性腫塊、肉芽腫及腸壁變厚(鵝卵石般的外觀) |
|
血便 |
多(含膿及黏液) |
少 |
|
腹瀉 |
10~20次/天、水便 |
5~6次/天、半流體狀 |
|
裡急後重 |
較多 |
較少 |
|
脂肪痢 |
少見 |
常見 |
|
肛門瘻管 |
較少 |
較多(因排泄物有消化酶) |
|
合併症 |
巨結腸症合併穿孔(主要死因)、腹膜炎 |
腸阻塞 |
兩者都會腹痛、腹瀉、發燒及體重下降、營養缺乏。
七結腸癌
(一)病因
1.便秘、排便習慣不正常。
2.飲食：脂肪↑、纖維↓、蛋白質↑、熱量↑等精緻食物。
3.潰瘍性結腸炎、結腸直腸息肉。
(二)部位：乙狀結腸、直腸(最常見)；易轉移肝臟，次為肺臟。
(三)診斷：95%是腺癌。
(四)症狀
1.大便習慣改變：便秘、腹瀉或交替發生(最常見)。
|
|
2.體溫微↑、疲倦、軟弱、體重減輕。
|
|
左側腸道癌症 |
右側腸道癌症 |
|
部位 |
降結腸及直腸癌 |
升結腸癌 |
|
血便 |
血液在大便表面、鮮紅色 |
血液在大便裏面、偏黑色 |
|
性狀 |
細條狀 |
液狀 |
|
腹痛 |
有 |
有 |
|
其他 |
裡急後重(最常見)、下腸道阻塞症狀 |
噁心嘔吐、厭食 |
肆、肝膽胰疾病及護理
一黃疸(Jaundice)
(一)原因：血中膽紅素值上升
|
項目 |
溶血性黃疸 |
肝細胞性黃疸 |
阻塞性黃疸 |
|
別稱 |
肝前性黃疸 |
肝性黃疸 |
肝後性黃疸 |
|
例子 |
1.輸血反應。 2.溶血性貧血。 |
肝病 |
膽囊和胰臟疾病 |
|
非結合型 (間接、非水溶性) |
↑↑ |
↑ |
─ |
|
結合型 (直接、水溶性) |
─ |
↑ |
↑↑ |
|
尿膽紅素 |
─ |
↑(茶色尿) |
↑↑(茶色尿) |
|
尿、糞膽素(棕色) |
↑(深色尿、便) |
↓(灰白便) |
↓↓(灰白便) |
|
Vit K吸收 |
正常 |
↓ |
↓ |
|
凝血酶原時間(PT) |
正常 |
↑ |
↑ |
(二)症狀：鞏膜皮膚變黃、皮膚搔癢(因膽盬沉積)。
二肝炎
(一)種類
|
|
A型 |
B型 |
C型 |
D型 |
E型 |
|
別名 |
傳染性或地方性肝炎 |
血清性肝炎 |
非A非B型肝炎 |
－ |
－ |
|
傳染方式 |
口、糞傳染。 |
1.水平傳染。 2.垂直傳染：分娩過程。 |
血液(80%輸血引起) |
是缺陷性的RNA病毒，與B肝相互感染 |
口、糞傳染 |
|
預防 |
1.注射疫苗：未感染時。 2.注射免疫球蛋白：已感染或將感染者。 |
1.注射疫苗：未感染時。 2.注射免疫球蛋白：感染後、母親e抗原(+)的嬰兒出生時。 |
帶原者母親當乳頭破裂不可哺餵母乳。 |
打B肝疫苗注射。 |
良好個人衛生 |
|
備註 |
最常見肝炎 |
HBeAg(+)→傳染力最強。 |
未有疫苗。
|
- |
- |
(二)症狀
|
症 狀 |
病理生理學原理 |
|
黃疸、灰白色糞便、深色尿、膽紅素上升 |
1.直接型膽紅素之排泄受阻。 2.尿膽素原不經腸胃道，由腎臟排泄。 |
|
搔癢 |
膽鹽堆積皮膚。 |
|
右上腹疼痛、右背中心痛 |
發炎、輻射痛。 |
|
發燒、WBC↑ |
發炎釋放致熱原。 |
|
出血傾向、PT↑ |
1.凝血酶原減少(∵肝臟合成↓)。 2.腸道膽汁減少，導致維生素K吸收減少。 |
(三)護理措施
1.↑肝血流及修復：臥床休息。
2.營養
(1)高蛋白質、高碳水化合物、高熱量與低脂肪。
(2)補充維生素A、D、E、K。(脂溶性)
(3)少量多餐、多喝水。
3.黃疸護理(同黃疸)。
4.預防傳染
(1)注意個人飲食衛生，例如：A、E。
(2)避免不必要之輸血，例如：B、C、D。
5.B型肝炎預防及治療
(1)對象：HBsAg(-)、HBcAg(-)、Anti–HBs(-)者。
(2)預防(未感染時)
注射疫苗(主動免疫、刺激產生自己的抗體、持久性)。
(3)治療(已感染時)
注射免疫球蛋白(被動免疫、提供外來的抗體、暫時性)，全程共注射三劑。
三肝硬化
(一)定義
肝臟凝漫性發炎和纖維化→流經肝門脈血流阻塞→門脈系統之壓力↑。
(二)症狀
|
症狀和徵象 |
原 因 |
|
腹水、下肢水腫 |
門脈高壓(靜水壓↑)、血清白蛋白↓(膠體滲透壓↓)、留鹽激素↑(Na+↑、H2O↑、K+↓)、肝臟淋巴流量↑。 |
|
腹壁靜脈明顯、痔瘡(內痔) |
肝靜脈高壓。 |
|
食道靜脈瘤(下段) |
門脈高壓。 |
|
手掌發紅、蜘蛛血管瘤(前胸、面部、手臂、手掌紅斑)、男性女乳症、睪丸萎縮 |
肝內荷爾蒙代謝減少→動情激素↑、雄性激素↓。 |
|
出血傾向(尤其腸胃道)、紫斑 |
凝血酶元製造↓、血小板↓、Vit k↓。 |
|
肝腎症候群 |
因GI出血、利尿劑作用、腹腔放液、腹水→體液快速轉移→腎衰竭。 |
|
腦病變和昏迷 |
肝臟無法清除蛋白質代謝廢物→氨↑。 |
|
黃疸 |
肝性黃疸。 |
(三)治療及護理
1.飲食：少量脂肪、補充Vit ADEK、限制鈉和水份；慢性肝病給予低蛋白質，發生肝昏迷時採無蛋白質飲食。
2.減少皮膚搔癢。
3.合併症護理
(1)腹水
a.臥床休息→↓炎症反應。
b.限水、限鈉。
c.先給白蛋白、血漿→利尿劑(需防快速利尿→腎衰竭)，尿液排出量增加表示有立即性的直接治療效果。
d.評估腹水：叩診腹部有轉移性濁音、記錄I/O、測BW(變化不宜超過2kg/天)、量腹圍。
e.第一線治療藥物：留鉀型利尿劑。(避免Lasix，會低血鉀)
(2)食道靜脈曲張出血(鮮紅色無痛性上消化道出血主因)
a.立即禁食，由靜脈輸液補充液體。
b.輸新鮮血(勿超過12小時或水溫的鮮血，因氨濃度↑)。
c.藥物：血管加壓素(禁：冠狀動脈疾病者使用)、β阻斷劑(Inderal)
d.食道球管(桑佈二氏管；S-B管)
(a)胃球：100-300c.c.(150-200cc)空氣，頂住賁門，再使用200-400cc水球牽引。
(b)食道球：20-40 mmHg在食道壁外加壓止血，每隔8-12hrs將氣球放氣5分(最好6-8小時放氣30分)，以免胃或食道糜爛、壞死，時間不超過24-48小時。
(c)注意呼吸狀況：最常見的合併症為肺部吸入，病床旁應放一把剪刀，胃球破裂上滑立刻剪斷管子，防食道球阻塞氣道。
(d)突然背部痛可能是食道破裂。
e.避免用力，例如咳嗽、便秘、提重物。
f.飲食：冰冷、軟質、避免刺激性及熱湯。
g.減少腸胃道細菌分解蛋白質形成氨，預防肝昏迷
(a)Neomycin：減少細菌製造氨，最好使用口服法給藥。
(b)Lactulose：使腸胃道pH變酸及滲透壓增高(會腹瀉)，促細菌、氨排出，服藥後24-48小時才有作用。
(c)輕瀉劑：↑氨及細菌由大便排出，防便祕。
(3)肝昏迷
a.減少氨之形成
(a)食物：高熱量、高醣，少量多餐。急性期採無蛋白，減少動物性蛋白。
(b)減少細菌製造氨：口服Neomycin、Lactulose、輕瀉劑。
(c)預防便祕，促進氨由大便排出。
b.維持體液及電解質平衡，若無禁忌可鼓勵大量喝水，促進氨由尿液排出。
c.評估意識狀況，注意安全，必要時給予床欄使用。
d.限制活動，臥床休息，以免代謝↑→氨↑。
e.禁用：鎮靜劑及麻醉劑、排鉀性利尿劑、含氨藥物。
四膽結石(Cholelithiasis)和膽囊炎(Cholecystitis)
(一)膽結石
1.種類：最常見膽固醇結石。
2.常見部位：膽囊內結石。
3.症狀
(1)疼痛開始於上腹部正中線→右上腹絞痛，發生在進食大餐後或是採斜躺姿式休息後3~6小時發生。
(2)肩胛下及右肩輻射痛。
(3)Murphy’s sing(+)：壓右上腹，吸氣時疼痛而停止呼吸。
(4)急性炎症徵象：發燒、寒顫、盜汗、噁心、嘔吐、心灼熱感。
(5)肝後性黃疸：尿液顏色變深、灰色便、脂痢、皮膚搔癢。
(6)長期會引起脂溶性維生素吸收不良。
(二)膽囊炎
1.病因：90%以上因膽道阻塞、結石。
2.症狀：類似膽結石。
(三)治療及護理
1.減少疼痛
(1)避免壓迫右上腹：採低坐臥式，避免彎曲膝蓋。
(2)↓膽囊收縮：NPO及N-G decompression。
(3)使用Demerol；不可用Morphin止痛→防Oddis括約肌收縮。
2.飲食：低脂肪、高醣、高蛋白食物，少量多餐，補充脂溶性維生素A、D、E、K。
3.膽囊切除術後T型管護理
(1)飯前1小時和餐後，夾住T型管1-2小時，讓膽汁流向12指腸幫助消化
(2)膽汁過度引流時（解出脂肪便時），則再口服引流之膽汁(可由鼻胃管或加果汁調味)。
(3)確定膽汁能流入十二指腸，便可拔掉T型管。
4.居家照顧注意事項
(1)教導膽道阻塞的徵象：深色尿、灰色便→須立刻就醫。
(2)少量多餐、多吃魚(因含EPA→↓膽固醇)；避免用餐間隔過久、高膽固醇。
五急性胰臟炎(Pancreatitis)
(一)病理機轉
胰蛋白酶和脂肪酶轉變成活性，自體消化而造成；好發於中年男性，是一普遍但可致命的炎症反應。
(二)病因：長期酗酒(主因)及脂肪食物有關。
(三)診斷
1.Amylase↑：24小時達最高，包括血清中及尿液中胰澱粉升高，約持續3天左右。
2.Lipase↑：可做為鑑別診斷的指標，持續2星期左右。
(四)症狀
1.急性
(1)腹痛
a.常發生在上腹部中央開始→持續左上腹痛、反彈痛，會輻射至背部和兩側腹部。
b常發生在飽餐、進食脂肪、喝酒及採俯臥時→疼痛↑。
(2)出血(低血容休克是主要死因)
a.Cullens sign(+)：肚臍周圍變藍色。
b.Turners sign(+)：腰窩有瘀班。
(3)其他：B/S↑(糖尿病)、血鈣↓、肝後性黃疸。
2.慢性
腹部持續燒灼性漲痛、左上腹摸到腫塊、肝後性黃疸、體重↓、血糖上升。
(五)治療及護理
1.減輕疼痛
(1)禁止：嗎啡、Codeine類止痛藥，可用Demerol止痛。
(2)放鬆腹部減少疼痛，姿勢：身體向前彎曲、膝胸臥式、成蝦米狀或胎兒姿勢。
2.補充液體，監測體液、電解質不平衡狀態及嚴重出血的反應。
3.減少胰液分泌，↓自體消化。
(1)立刻NPO；腹痛未改善前不宜進食。
(2)減少胃酸分泌，使胰臟休息及減少炎症：插胃管抽取胃液、使用制酸劑及H2接受體阻斷劑。
(3)迷走神經抑制劑：抗膽鹼激性藥物降低胰液分泌，例Atropine。
4.飲食
(1)急性期：高醣、低脂肪、低蛋白飲食。
(2)恢復期：低脂肪、高醣、高熱量、高蛋白飲食、高鈣，補充Vit ADEK(脂溶性)。
(3)禁止菸酒、咖啡、茶、大餐。
第十章 泌尿道功能失調病人之護理
壹、泌尿系統檢查
一實驗室
(一)血液檢查
1.血清肌胺酸酐（Creatinine；Cr）：
(1)評估腎功能，比BUN準確。
(2).正常值：成人0.6～1.4 mg/dl。
2.血中尿素氮（Blood Urea Nitrogen；BUN）
(1)受攝入蛋白質及體內蛋白質消耗情形而影響到檢驗結果，所以，沒有肌胺酸酐準確。
(2)正常值：5～25 mg/dl(BUN/Cr約20/1)。脫水、尿少則會↑。
(二)尿液檢查
1.尿液分析：最好是清晨第一次尿，但也可以是隨機取尿，收集中段約30cc的乾淨尿液。
2.肌酸酐清除率(CCr)
最能代表腎功能的狀態，為辨認腎功能損壞最可行及有效的方法。
(1)評估腎絲球過濾率能力的最佳指標。
(2).腎衰竭：血中Cr.↑，尿中Cr.↓；肌酸酐清除率CCr↓。
二放射線
(一)骨盆腔攝影(KUB)：不用作任何準備。
(二)靜脈腎盂攝影(IVP)
1.目的
靜脈內注射顯影劑，清楚看到腎臟的結構。
2.檢查前
(1)腸道準備：前晚低渣飲食、口服Castor oil、MN禁食。早上清潔灌腸。
(2)做顯影劑IV 測試，評估對碘過敏史。
(3)限制液體，防稀釋顯影劑。
3.檢查時
若出現短暫臉潮紅、溫暖感、嘴中有金屬味(鹼味)，持續數分鐘或數秒鐘為正常現象；若出現癢、蕁麻疹、呼吸窘迫等過敏反應，應立刻停止注射。
4.檢查後
(1)監測腎功能的改變，若Cr↑可能是顯影劑引起急性腎衰竭→立即注射mannitol。
(2)給予食物、多喝水及活動→增加顯影劑排出，防止腎衰竭。
5.禁忌
腎功能不全、糖尿病、Cr升高(因顯影劑會有急性腎衰竭的危險)。
三其他
(一)腎活體切片：
1.檢查前：NPO 4~6小時。
2.檢查時：穿刺時→深吸氣後摒住呼吸。
3.檢查後
(1)止血(減少出血，出血是最常見合併症)
a.臥床休息24 hrs，平躺以砂袋加壓6～8小時，無出血才可協助下床解尿。
b.避免用力，盡量不要增加腹壓，24小時後可恢復一般活動。
(2)注意血尿發生，鼓勵大量喝水，減少血塊；若出現血塊則通知醫師處理。
(二)尿路動力學檢查
1.目的及方法
(1)膀胱容積壓力描述。
(2)尿流速檢查：正常平均尿流速≧15cc/秒；若尿道出口阻塞則＜12cc/秒，如：BPH。
2.檢查前
(1)停用鎮定劑、自主神經用藥。
(2)鼓勵多喝水、禁尿，要漲膀胱2小時以上。
(3)UTI或月經來潮，不宜檢查。
3.檢查後：鼓勵多喝水減少UTI。
四排尿功能異常
(一)尿失禁Urinary Incontinence
|
種類 |
壓力性 |
溢出性 |
急迫性 |
|
相關因素 |
1.多產、骨盆韌帶鬆弛。 2.咳嗽、打噴嚏、肥胖。 |
尿道阻塞(BPH)、神經病變。 |
膀胱結石、泌尿道感染。 |
|
處理 |
1.強化骨盆底肌肉力量：Kegel運動。 2.避免增加腹壓。 |
1.副交感神經藥物。 2.克萊台式法。 |
抗副交感神經藥物→↓膀胱收縮、↑膀胱頸的阻力。 |
|
處理 |
1.定時排空膀胱。 2.維持會陰清潔乾燥。 3.飲食 (1)禁引發膀胱刺激的食物，ex.酒精、咖啡。 (2)酸化尿液。 4.水分：白天分多次給予不限水，夜間限制水分。 |
||
(二)神經性膀胱功能異常(脊隨損傷者)
|
|
上運動神經元經性膀胱 |
下運動神經元神經性膀胱 |
|
損傷部位 |
S2以上 |
S2以下 |
|
排尿反射 |
＋ |
－ |
|
膀胱類型 |
痙攣型→反射性尿失禁 |
癱瘓型®溢出性尿失禁 |
|
膀胱型態 |
膀胱壓力↓，容量↓，餘尿↓ |
膀胱壓力↑，容量↑，餘尿↑ |
|
排尿訓練 |
(1)輕敲恥骨上方、刺激排尿反射。 (2)使用probanthine(副交感神經抑制劑)→↓膀胱不自主的收縮。 |
(1)克萊台式法，增加腹壓。 (2)使用urecholine(副交感神經作用劑)。 |
貳、常見疾病及護理
一膀胱炎(Cystitis)
(一)原因：常見的致病菌是大腸桿菌（E. coli），由尿道口上行性感染。
(二)症狀
1.頻尿、尿急，但每次排尿量少。
2.解尿燒灼感、解尿困難、尿貯留、血尿、尿液呈混濁、大量WBC及圓柱體。。
3.發燒、寒颤、倦怠。
(三)診斷：U/C菌落大於105。
(四)治療及護理
1.抗生素：症狀穩定不可以立刻停藥，需服藥7-10天。藥物治療
2.大量喝水：3000-4000/天。
3.酸化尿液：Vit C(ex.小紅莓)。禁止大量攝取柑橘類果汁、牛奶。
4.教導正確會陰衛生：由前往後擦、淋浴代替盆浴、穿棉質內褲。
5.q2~3h解尿。
6.緩解疼痛：溫水坐浴可減輕局部症狀。
二腎盂腎炎
(一)病因：常見的致病菌是大腸桿菌（E. coli），由尿道口上行性感染。
(二)症狀：肋骨脊柱角壓痛、ESR↑、合併膀胱炎症狀。
(三)治療與護理
1.急性期：臥床休息→↓炎症反應。
2.同膀胱炎。
三腎絲球腎炎
|
|
急性腎絲球腎炎(AGN) |
慢性腎絲球腎炎(CGN) |
|
病因 |
A群β型溶血性鏈球菌感染，免疫系統障礙(自體免疫)引起。 |
不明，可能來自AGN變成慢性。 |
|
診斷檢查 |
腎活體組織切片：早期重要的診斷方法。 |
|
|
抗O型鏈球菌溶解素的效價↑(ASO Titer↑)、C3和C4↓。 |
KUB、CT：腎臟較小。 |
|
|
臨床表徵 |
1.無痛性血尿、尿中有圓柱體及WBC。 2.GFR↓：BW↑、BP↑、全身水腫、BUN↑、Cr↑、ｋ↑。 3.炎症反應：發燒、食慾差、噁心嘔吐。 |
1.初期不明顯，末期呼吸困難、心絞痛。 2.常見高血壓、水腫、體重減輕、夜尿。 |
|
治療與護理 |
1.控制感染：抗生素、保護性隔離、出現喉嚨痛或皮膚感染時應早期接受治療。 2.減少炎症反應、蛋白尿：皮質類固醇、臥床休息、減輕壓力。 3.減少液體攝入，增加排出：利尿劑、限水及限鈉、記錄I/O、測體重。 4.飲食 (1)高醣、高熱量、低蛋白(最好來源是雞蛋，其次是牛奶、魚及肉類)。 (2)限水、低鈉、低鉀、依BUN濃度限蛋白質。 5.降低血鉀：Insulin、kayexalate、NaHCO3、透析(見第一章)。 6.觀察合併症：肺水腫、HF、高血壓性腦病變。 |
|
四腎病症候群(Nephrotic Syndrome；Nephrosis)
(一)病理變化：腎絲球基底膜對蛋白質通透性增加，導致蛋白質及IgG流入尿液中。
(二)症狀
1.蛋白尿、少尿。
2.低蛋白血症：球蛋白減少→IgG↓。
3.水腫。
4.高脂血症。(低蛋白代償造成，與心血管疾病共病的機率增加)
5.腎靜脈栓塞、血管栓塞。
(三)治療及護理
1.減少炎症及蛋白質流失：類固醇、血管加壓素轉換酶抑制劑(ACEI)、臥床休息。
2.減輕水腫
(1)先補充白蛋白、血漿→利尿劑。
(2)限鈉、限水。監測I/O、BW、腹圍。
3.飲食：正常蛋白、低脂、高熱量。(蛋白及鹽不宜過量，以免增加腎臟負擔)。
4.預防感染：保護性隔離。
5.長期服用抗凝劑防止腎靜脈血栓。
五腎衰竭(Renal Failure)
(一)急性腎衰竭
1.病因
|
項目 |
腎前性 |
腎因性 |
腎後性 |
|
|
病因 |
血液容積不足→腎組織血流灌注不足 |
腎臟壞死 |
尿路阻塞 |
|
|
例證 |
心輸出量降低(休克、HF)、腎動脈栓塞 |
血管疾病(H/T、DM)、腎病變(發炎、顯影劑) |
結石或腫瘤、BPH |
|
|
尿液 |
滲透壓 |
增加，＞500 mOsm |
正常 |
正常 |
|
比重 |
增加，＞1.020 |
正常 |
正常 |
|
|
PH值 |
正常 |
＞6.0 |
＞6.0 |
|
|
蛋白質 |
正常 |
增加 |
正常 |
|
|
BUN/Creatinine比值 |
＞20~40:1 |
正常 |
正常 |
|
2.症狀
|
分期 |
尿液 |
症狀 |
|
起始期 |
減少 |
持續性低血壓、休克、肌胺酸酐和BUN升高。 |
|
少尿期 |
腎絲球過濾率下降 |
液體容積過度負擔和尿毒症的症狀(低血鈉、高血鉀、低血鈣、高血磷、代謝性酸中毒、高血壓、水腫、心衰竭、肺水腫、體重上升)。 |
|
利尿期 |
腎小管濃縮能力不足 |
大量液體流失、低血鈉、低血鉀、脫水。 |
|
恢復期 |
正常 |
腎絲球過濾率增加、血中BUN和Cr下降。 |
(二)慢性腎衰竭
1.代償性多尿→少尿→無尿→尿毒症（不可逆）。
2.症狀及治療：三A（貧血Anemia、代謝性酸中毒Acidosis、氮血症Azotemia）
|
系統 |
特徵 |
原因 |
|---|---|---|
|
電解值 |
1.高血鉀(致命)。 2.低血鈣。 3.高血磷。 4.低血鈉。 |
1.尿少。 2.GFR下降→P排泄少、Ca排泄多。 3.Vit D↓。 |
|
酸鹼值 |
代謝性酸中毒→kussmaul’s呼吸 |
HCO3-↓。 |
|
心血管 |
1.高血壓。 2.CHF、心包膜炎。 |
1.液體負荷過重及renin↑。 2.尿素沉積心包膜。 |
|
血液 |
1.貧血。 2.出血。 |
1.腎分泌REF↓、GI出血、BUN↑→RBC壽命↓、鐵及葉酸攝取不足。 2.BUN↑→血小板黏著力↓→腸道出血。 |
|
免疫 |
易受感染。 |
BUN↑→白血球↓、免疫力↓。 |
|
腸胃 |
1.口臭、噁心、厭食。 2.負氮平衡。 |
1.尿素及體內肌酸酐增加。 2.氮血症。 |
|
神經 |
1.混亂、嗜睡。 2.抽搐。 |
1.尿毒性腦病變。 2.血鈣↓。 |
|
皮膚 |
乾燥、搔癢。 |
汗腺↓、尿毒霜及鈣磷沈積。 |
3.診斷檢查
(1)尿液分析
|
腎衰竭分期 |
GFR(c.c./min） |
功能 |
注意事項 |
|
第三期 中度 |
30-59 |
15~59% |
積極治療減緩進入第五期。 |
|
第四期 重度 |
15-29 |
||
|
第五期 末期 |
<15 |
<15% |
準備接受透析治療及腎臟移植。 |
(2)血液檢查：BUN↑、Cr↑、CCr↓、BUN和Cr 20:1的比值↑(＞20)。
(三)護理
1.臥床休息：採半坐臥。
2.飲食
(1)高熱量、高碳水化合物及脂肪，甜點不須特別限制。
(2)低蛋白
a.給予高生理價的動物蛋白，例如：豬肉、牛肉、魚肉、蛋和奶類。
b.避免：植物性蛋白(豆類)、內臟。
(3)低鉀：避免高鉀飲食，例如：代鹽、肉湯、番茄醬、香蕉、楊桃及果汁。
(4)低鈉、限水
a.每日液體補充量為每日尿量＋500~800c.c.。
b.測BW，每次透析間體重只能增加乾體重的5%。
c.詳細記錄輸出入量。
d.冰水漱口、口含小冰塊或以口香糖、檸檬片刺激唾液分泌。
(5)低磷、高鈣。
3.藥物
(1)降低血磷，增加血鈣
a.給予氫氧化鋁Al(OH)3→降低P的吸收；需與食物一起服用。
b.給予鈣片、CaCO3。
(2)補充維生素：透析後給予水溶性維生素B.C及葉酸(因會在洗腎中流失)。
(3)治療貧血：補充紅血球生成素(EPO)是最主要的，透析後2 ~ 3次/週皮下注射
(4)降血壓：控制在130/85 mmHg以下，減緩腎功能衰退。
(四)透析法
1.適應症
(1)尿素症狀（∵BUN↑）：頭暈、長期持續噁心、嘔吐、心包膜炎、出血。
(2)體液過量：水腫及肺水腫、喘及少尿無尿期＞4天。
(3)生化值
a.BUN＞100 mg/dl。
b.creatinine>8~10 mg/dl。
c.CCr＜10 cc/min。
d.鉀離子＞6.5 mEq/L。
2.血液透析(人工腎臟)：利用人工半透膜
(1)血管通路
|
種類 |
目的 |
護理措施 |
|
動靜脈廔管和移植。 |
使靜脈血管擴張；防阻塞 |
1.術後初期護理 (1)每日觸診有震顫感、聽診血管有血流雜音。 (2)OP後抬高肢體24～48小時，減少水腫。 (3)24小時後鼓勵作握球運動，增加血循、壯大靜脈血管。 (4)手術後等6-8週，靜脈血管動脈化後才可使用。 (5)由遠端、非慣用手之血管做起。 2.居家血管護理 (1)不可壓迫瘻管，例如穿太緊衣、戴手鐲、躺向患側。 (2)患側避免提重物及接受任何檢查，例量血壓、抽血。 (3)避免全身血壓過低。 |
(2)合併症
|
種類 |
原因 |
處理 |
|
不平衡症候群 |
發生很嚴重的急性病人第一次透析時，由於太快除去血中BUN→低滲性體液→腦水腫→透析中或透析後，心智混亂、頭痛、噁心嘔吐、抽搐。 |
減慢透析速度。 |
(3)護理
a.透析前後量體重、觀察水份喪失。
b.透析中
(a)注意血壓之變化，預防脫水太快而休克。
(b)檢查Heparin(防機器內凝血)及protamine(防人體中出血)注入狀況。
3.腹膜透析(peritoneal dialysis)：利用天然腹膜
(1)透析液種類：葡萄糖濃度愈高，脫水速度愈快。
(2)透析週期護理
a.透析前：透析液加溫至37℃，避免病人寒顫及促進腹膜血管擴張，以利液體之交換。
b.透析中：灌注速度不可過快，以免產生肩膀的輻射性疼痛。
c.流出期
(a)流出太慢：以N/Saline加上heparin沖洗，以清除纖維素凝塊。
(b)流出量不足：請病人交換位置、抬高床頭、腹部加壓、檢查管子是否扭曲。
(3)持續性活動型腹膜透析(CAPD)
a.每天持續24小時透析，國內最常用。
b.優點
a.不需臥床，可以自由活動、對生活干擾較少。
b.可穩定透析毒素→維持穩定血液生化值，噁心、嘔吐比較不會發生。
c.透析持續進行，飲食限制較少。
(4)合併症
a.腹膜炎（主要合併症）
(a)原因：更換透析液引起(最大缺點)。
(b)症狀：流出的液體呈現混濁、腹痛、發燒、食慾不振、WBC↑。
(c)處理：立刻以2~3袋的透析液沖洗腹腔，並將第一袋混濁液帶到透析中心做細菌培養→抗生素。
b.蛋白質↓、膽固醇↑。
(5)飲食：採均衡飲食(水、鈉、鉀不用受限)、高蛋白質(尤其是動物性蛋白)、低脂肪、高鈣、低磷。
4.血液透析H/D及連續性腹膜透析CAPD比較
|
|
H/D |
CAPD |
|
1.自我照顧 |
少 |
多 |
|
2.飲食控制 |
嚴格 |
均衡 |
|
3.心血管影響 |
較大 |
較小 |
|
4.不平衡症候群 |
較常 |
較少 |
|
5.腹膜炎 |
無 |
多 |
|
6.活動度 |
低 |
高 |
|
7.毒素清除率 |
快，BP易下降 |
慢 |
|
8.蛋白質損失 |
少 |
多 |
|
9.效果 |
分子量大之毒素不易出來 |
分子量大之毒素較易出來 |
六尿路結石
最容易發生結石的部位在腎臟，原始結石起於腎小管部位；輸尿管狹窄處：與腎盂接合處、與髂動脈、靜脈交叉處(跨過髂骨血流處)、與膀胱連接處，是常見的結石阻塞部位。
(一)原因
1.尿中形成結晶之成分濃度↑：如脫水、高血鈣、痛風、尿貯留。
2.尿液PH較酸→尿酸結石；PH較鹼→鈣、磷結石。
(二)症狀
1.疼痛(最常見)
(1)有腎絞痛及輸尿管絞痛(背後痛)，可放射至腹會陰區、生殖器。
(2)結石阻塞輸尿管→輸尿管積水及擴張→痙攣與劇痛。
2.排尿異常：頻尿、急尿、膿尿(WBC、圓柱體)、血尿。
(三)預防及護理
|
種類 |
草酸鈣 |
磷酸鈣 |
磷酸銨鎂 |
尿酸 |
胱胺酸 |
|
特性 |
最多 |
- |
卡腎盂呈鹿角狀 |
- |
- |
|
PH |
無關 |
鹼性尿 |
鹼性尿 |
酸性尿 |
酸性尿 |
|
原因 |
尿中鈣和草酸過度飽和 |
尿中鈣和磷過度飽和 |
細菌感染 |
高嘌呤食物、痛風 |
遺傳 |
|
預防 |
1.大量喝水3000-4000㏄/天。 2.多解尿。 |
||||
|
|
1.限鈣、限草酸。 2.勿固定不動。
|
1.限磷、限鈣。 2.Al(OH)3乳膠促磷排出。 3.避免碳酸飲料。 |
1.限磷。 2.抑制細菌生長。 3.避免碳酸飲料。 |
1.低嘌呤飲食。 2.Allopurinol減少尿酸形成。 3.Probencide→↑尿酸排出。 |
低蛋白飲食
|
|
pH |
無關 |
保持酸化 |
保持鹼化 |
||
1.高鈣食物：牛奶、小魚乾、排骨湯、小蝦、蛤、牡蠣、肉類、豆類。
2.含草酸食物：柑橘類、小紅莓、李子、葡萄、蘋果、豆類、甘藍菜、蘆筍、菠菜、芹菜、巧克力、茶、咖啡、可樂、啤酒。
3.高嘌呤食物：肉類、內臟(肝、腎、腦)、豆類、洋蔥、蘆筍、香菇、巧克力、茶、咖啡、酒精、酵母菌、魚類(沙丁魚、青魚)、鹽漬。
4.高磷飲食：牛奶、海草、蛋、水果、青菜、加磷酸的檸檬汁、可樂。
5.酸化尿液：Vit C(李子、蔓越莓、小紅莓、禁：柑橘)、高PT(肉類、魚類、蛋、豆類)。
6.鹼化尿液：NaHCO3、蔬菜水果、奶類。
(四)治療
1.減輕疼痛：止痛劑。
(1)麻醉性止痛劑：Morphin sulfate→立即緩解疼痛。
(2)解除痙攣劑：Propanthelin bromide（Pro-Banthine）。
2.排除結石
(1)結石溶解術：草酸鈣結石無藥物可溶解。
(2)泌尿道內視鏡：結石部位在輸尿管膀胱結合處。
(3)體外震波碎石術（ESWL）
a.適應症：結石＜3 cm，不適用於使用抗凝血劑或是有出血傾向者。
b.治療前：NPO 8小時。
c.治療中：平躺時須保持固定不動、可能給病人止痛劑或鎮靜劑、震波要與心電圖R波形同步。
d.治療後
(a)壓碎的結石約在做完後幾天～幾周後會排出，正常時偶爾會有輕微血尿及疼痛(因碎石排出)，嚴重立刻通知醫師。
(b)↑碎石排出：多喝水、q2h解尿、下床活動。
(c)以紗布過濾尿液，觀察碎石排出情形。
(d)評估腎周圍皮膚：皮下點狀出血。
5.預防結石復發：教導每日需攝取3000~4000c.c的液體。
七良性前列腺肥大(Benign Prostatic Hypertrophy；BPH)
(一)原因：尿道周圍前列腺正常細胞數目異常增加，而非細胞大小增加；可能是老化使Androgen↓(最主要的危險因素)與動情激素↑所影響。
(二)病理生理變化
最大尿液流速↓、排尿時間延長、尿瀦留、膀胱內流體靜力壓↑、逼尿肌壓力↑、輸尿管扭曲→輸尿管積水，潛在合併症為尿路阻塞或逆流。
(三)症狀
1.頻尿和夜尿(最早出現)。
2.解尿困難、急尿(因膀胱過度刺激)、滴尿、尿流變細、用力解尿、尿流速減少。
3.精液逆流(濁尿)、尿液逆流(尿液聚在腎臟內併發水腎、長期會造成腎功能衰退)。
4.若尿瀦留引起反覆感染→尿液混濁、有臭味，有時會有血尿。
5.不會疼痛。
(四)治療
1.膀胱造瘻。
2.外科手術(最好的方法)
(1)手術前
a.插尿管，讓膀胱休息。
b.避免利尿：避免茶、啤酒、多喝水。
(2)TURP手術後護理
a.預防出血：
(a)臥床休息。
(b)避免腹內壓增加：避免閉氣用力、防便秘。禁止：灌腸、肛門塞劑、量肛溫。
(C)3個月內：禁止提重物、劇烈活動(跑步、騎腳踏車)、坐浴或熱敷腹部(防血管擴張導致大出血)。
(d)術後第一天可能有鮮紅色尿液，但2~3天後應逐漸變淡。
b.運動：早期下床活動(3星期內多散步)、會陰凱格爾運動(防止暫時性尿失禁)。
c.多喝水，至少2000cc/天。(↓血塊)
d.插三路導尿管(手術後急性期)，持續性膀胱沖洗
(a)目的：防膀胱內血塊阻塞、沖掉組織碎屑。
(b)溶液：常用溶液N/S。
(c)注意水中毒、低血鈉（∵組織吸收大量灌洗液）。
(d)紀錄膀胱沖洗的I/O，若腹漲則檢查尿管是否阻塞。
e.術後ㄧ個月後可以恢復性生活，因為膀胱頸收縮→逆行性射精→尿液變混濁、但不影響性行為的高潮。
八膀胱癌
(一)發病率：50-70歲，男：女＝2：1，好發於側壁和後壁。
(二)病因
1.職業
長期暴露於工業汙染區及接觸化學致癌物(染劑和有機溶劑)，如染料業、皮革業、油漆業、塑膠業等，其含芳香族類胺及多環芳烴最多。
2.抽煙、二手菸。
(三)診斷
膀胱鏡及切片(主要診斷檢查)、尿液分析(最基本的檢查)。
(四)症狀
1.早期症狀：最常見為無痛性間歇性血尿。
2.排尿困難、頻尿、急尿。
(六)手術(最重要、最有效，以外科切除為主，R/T和C/T為輔)
1.寇克氏自制性體內迴腸囊(寇克氏囊Kock pouch）：每4~6小時導尿ㄧ次。
2.替代膀胱：剛開始儲尿量100cc以下，膀胱訓練後可達300~400cc，並可延長間隔，接近正常排尿方式。
3.迴腸輸尿管吻合術：
(1)方法：取一段迴腸，將自膀胱截除的輸尿管移植上去，小便自腹部迴腸造瘻口流出。
(2)造瘻口護理
a.皮膚護理
(a)強鹼性尿液易造成造瘻口周圍結晶形成，皮膚上的結晶物可以用稀釋醋酸溶液(水：醋酸＝1：2)清洗。
(b)食用維生素C，尿液維持弱酸性→減少結晶物及感染。
b.造瘻袋護理
(a)出現粘液結晶物為正常現象，多攝取水分2000~3000 cc/天，維持尿液暢通，避免粘液堵塞；睌上及更換造瘻袋前，則應避免喝水。
(b)尿液會侵蝕karaya，所以karaya不能使用在集尿袋。
(c)集尿袋用肥皂及溫水清洗。
(d)術後第一天出現鮮紅色血尿是不正常情況。
(e)↓味道：集尿袋用稀釋過的醋酸溶液浸泡、勿食味道過重食物(如蘆筍、乳酪)、引流袋放入除臭物(如稀釋的白醋)、減少感染(袋內尿液達1/3時應給予排空、酸化尿液)、多喝水。
第十一章 神經系統障礙病人的護理
壹、檢查及評估
一格拉斯克昏迷指數（Glasgow Coma scale；GCS）
(一)量表：評估特殊刺激的行為及反應
|
分類 |
項 目 |
分數 |
|
睜眼反射 E |
自發性的反應。 |
4 |
|
對聲音的反應（叫→張眼）。 |
3 |
|
|
對疼痛刺激的反應（痛→張眼）。 |
2 |
|
|
無反應。 |
1 |
|
|
運動反應 M |
依照命令行動。 |
6 |
|
能確立疼痛部位（撥開痛源）。 |
5 |
|
|
退縮反應（縮回）。 |
4 |
|
|
異常的彎曲姿勢（去皮質）。 |
3 |
|
|
伸展反應（去大腦）。 |
2 |
|
|
無反應。 |
1 |
|
|
語言反應 V |
人時地清楚。 |
5 |
|
對話混淆不清（有時對，有時錯）。 |
4 |
|
|
用字不當（答非所問），說話緩慢、昏昏欲睡。 |
3 |
|
|
發出無法理解的聲音、模糊難明瞭（呻吟）。 |
2 |
|
|
無反應。 |
1 |
(二)意義
1.分數
滿分15分，最低3分，小於7分就會昏迷，以最高分來評估意識程度。
2.記錄
(1)VT：氣切。
(2)VE：插氧氣內管。
(3)C：眼腫脹，無法評估。
(4)A：Aphasia。
3.去皮質僵直：上肢屈曲、內收；下肢則內轉並呈伸展狀，足部則呈足蹠屈曲。
4.去大腦僵直：上肢伸展、內收並過度旋前；下肢內轉並呈伸展狀，足部則呈足蹠屈曲。
二核子醫學檢查
|
種類 |
正子掃描攝影(PET) |
單光子掃描攝影(SPECT) |
|
目的 |
測量腦部血流量、葡萄糖代謝、耗氧量等，診斷失智 |
可顯示腦組織灌流，診斷CVA |
三電腦斷層攝影(CT Scane)和核磁共振影像(MRI)
|
|
電腦斷層攝影(CT Scane) |
核磁共振影像(MRI) |
|
|
方法 |
可將不同角度的X光組成3D立體影像，輻射量相當於一次胸部X光攝影。 |
利用磁場誘發體內氫原子產生共振→描繪影像，不會暴露在輻射線中。 |
|
|
診斷 |
腦腫瘤90%，硬膜上出血100% |
腦瘤、感染、水腫、出血、退化疾病。 |
|
|
禁忌 |
─ |
身上有金屬物者，例：THR、心臟節律器者。 |
|
|
注意事項 |
檢查前 |
(1)去除所有的金屬飾物，如髮夾、項鍊、手錶。 |
|
|
(2)NPO 6~8小時(因注射顯影劑)、作過敏測試、詢問是否對碘或貝類過敏。 |
(2)不需NPO。 |
||
|
檢查中 |
(1)攝影過程中須靜止不動，不會痛的。 |
||
|
(2)注射顯影劑時，病患有發熱感、口中有鹼味(金屬味)是正常現象。 |
(2勿使用砂袋(含金屬物質)。 (3)病人躺在檢查箱內，但可藉由麥克風與外界說話。 |
||
|
檢查後 |
(1)無特殊限制，可立即恢復原有活動。 (2)使用顯影劑者，多補充水分以利排出。 |
||
四腰椎穿刺(Lumbar puncture)
(一)目的
1.麻醉。
2.注入藥物(抗生素、顯影劑或化學藥物→治療中樞神經白血病)。
3.移動蜘蛛網膜下腔血及膿。
4.測CSF壓力、抽CSF降壓。
5.實驗室生化檢查、細胞學檢查→判定中樞神經是否有惡性細胞。
(二)禁忌：IICP、穿刺處有皮膚或骨骼感染、出血傾向（如服抗凝劑者）。
(三)穿刺部位：由L3、4或L4、5穿刺到蜘蛛膜下腔(較不易傷到脊神經)。
(四)姿勢
1.檢查前採側臥(背部靠床緣)，膝蓋屈向腹部、下巴向下屈向胸部，呈蝦米狀使椎間距離分開到最大。
2.打顯影劑作脊髓攝影術者，採俯臥，並將檢查台傾斜，使顯影劑流到檢查部位。
(五)判讀：正常
1.CSF壓力80~180 mmH2O(6-13 mmHg)。
2.外觀透明清澈。
3.葡萄糖60~80 mg/dl（細菌性腦膜炎會↓）。
4.蛋白質15~45 mg/dl（細菌性腦膜炎會↑）。
5.細胞計數：WBC 0~5個。(細菌性腦膜炎會↑)、RBC無。(出血才會出現)
(六)護理
1.穿刺前
(1)皮膚消毒→以2% Xylocain局部麻醉。
(2)請病人儘量喝水。
(3)若有使用顯影劑，檢查前要先NPO 6~8小時。
2.穿刺中：不可亂動，會不舒服疼痛，請病人張開嘴巴、慢慢呼吸，減輕疼痛。
3.穿刺後
(1)平躺6-8小時。
(2)多喝水，補充CSF及增加顯影劑排出。
(3)觀察病人是否有頭痛，處理：補充水分、光線昏暗房中安靜休息12~24小時。
(4)脊髓攝影
|
顯影劑 |
反抽 |
檢查後 |
|
油性 |
要 |
1.平躺6-8小時→↓CSF流失 2.多喝水→補CSF |
|
水性 |
不要 |
1.抬高床頭30度，臥床6~8小時→↓刺激腦膜。 2.多喝水→↑排出 |
(5)觀察後遺症：暫時性解尿困難、頭痛(常見)、腦膜受刺激現象。
五病理性反射現象
(一)巴賓斯奇反射(+)：大拇趾背曲，其他腳趾呈扇形展開→不正常。
(二)頭眼反射(洋娃娃眼) (+)：當頭迅速轉向右邊，眼睛會往左邊偏，再往右邊偏→正常。若雙眼均維持直視或固定不動則不正常，為(-)。
(三)眼前庭試驗(溫熱試驗）(+)：將冷水或熱水灌入外耳道，不會出現眼球震顫及眼球偏向或反應慢→不正常。
貳、神經疾病的問題與護理
一意識不清
(一)姿勢：側臥。
(二)目的：防舌根後倒阻塞呼吸道（是最重要的措施）。
二顱內壓升高（IICP）
(一)腦灌注壓（CPP）=平均動脈壓(MAP)-顱內壓（ICP）。
1.小於50mmHg：會嚴重降低大腦組織氧分壓。
2.正常：55~60mmHg。
(二)腦壓
1.正常：一般10-15 mmHg、80-180 mmH2O。
2.升高
(1)壓力：大於15 mmHg或超過200 mmH2O。
(2)原因：腦容積↑(如腦腫塊、腦水腫)、腦血容積↑(如O2↓)、腦脊髓液↑。
(3)代償機轉：最早CSF流入脊髓之量增加。
(三)臨床表徵
1.早期症狀
(1)意識程度降低(自嗜睡至昏迷)、躁動不安、癲癇。
(2)頭痛、噴射性嘔吐、視乳突水腫（因PaCO2↑）→視力模糊。
(3)語言、瞳孔、感覺運動功能、心跳有變化。
(4)影響體溫調節中樞(下視丘)→BT↑。
2.晚期症狀
(1)庫辛氏三病徵：血壓↑（SBP↑及DBP不變或稍↑）及脈搏壓變寬、脈搏↓、呼吸↓且不規則。
(2)瞳孔對光無反應及散大（嚴重腦缺氧）。
(3)腦疝脫：最後出現。
(四)處置
1.定時測試意識程度及瞳孔反應。
2.保持適當腦灌流
(1)ICP＜15 mmHg。
|
|
(2)腦灌注壓＞50 mmHg。
(3)代償性腦壓升高而導致血壓升高時，不宜降低血壓。
3.↑O2、↓CO2：促腦血管收縮。
(1)↓CO2(PaCO2：25-35 mmHg)：過度換氣。
(2)↑O2，↓耗O2：給氧、臥床休息。
4.藥物：情況改善後採漸減量後再停藥，禁止突然停藥。
(1)高滲性利尿劑：滲透性吸引水分離開腦組織，有利尿作用。
|
種類 |
注意事項 |
|
Mannitol |
1.強力降壓劑，快速由靜脈輸注200~300cc。 2.有時有「回躍現象」→數小時後又水腫。 3.長期使用→監測電解質不平衡問題、記I/O。 4.低溫時較易產生結晶。 |
|
Glycerol |
1.降壓作用緩和，可長期使用。 2.DM使用時，需小心酮酸中毒。 |
(2)利尿劑：Lasix、Aldactone。
(3)類固醇：Decadron(Dexamethasone)
(4)巴比妥鹽類昏迷療法：降低腦部代謝率，用於嚴重IICP者。
5.限水：1000-2000cc/天，並每天記I/O。
6.姿勢
(1)床頭抬高30度，防IICP。(不可超過45°，防髖過度屈曲)。
(2)頭頸部自然平直，避免側轉，維持腦組織灌流。
7.避免閉氣用力(Valsalva’s活動)：翻身時哈氣、避免便秘、避免等長運動。
9.控制體溫：維持體溫正常，減少耗氧。
10.禁止
(1)集中式護理。
(2)約束。
(3)肛門治療，例：清潔灌腸。
(4)腰椎穿刺。
(5)有效咳嗽。
(6)低張溶液，例：D5W（葡萄糖水）。
三顱部手術
(一)常見顱部手術。
|
種類 |
方法 |
目的 |
|
顱骨切開術 |
1.天幕上：病灶在額葉、頂葉、顳葉、枕骨 2.天幕下：病灶在小腦或腦幹 |
去除血塊、腫瘤切除 |
|
顱骨切除術 |
切除顱骨但不給予任何替代物 |
降低腦壓 |
(二)特殊神經外科手術
|
種類 |
方法 |
適用 |
|
立體定位放射線手術 |
在不將頭顱打開的情況下，利用立體定位的放射線治療，施以高劑量的鈷60，約半年到1年，腫瘤組織壞死而得到療效，但周圍正常組織傷害小。 |
γ刀： ≦3CM之深部腦瘤，(腦膜瘤、聽神經瘤)、腦部動靜脈畸形(AVM) |
(三)術後護理措施
1.處理IICP。
2.手術後臥位
|
|
天幕上顱骨切開術 |
天幕下顱骨切開術 |
|
適應症 |
天幕上腫瘤、血管瘤 |
天幕下及腦幹出血、腫瘤 |
|
手術位置 |
自病灶以上部位切開 |
在後頸由枕骨切開 |
|
術後姿勢 |
(1)採半坐臥，抬高床頭20~30°。 (2)避免翻向患側。 |
(1)放低床頭，避免頸屈曲拉扯縫線。 (2)採側臥平躺，避免壓迫傷口。 |
3.常見術後合併症：出血、感染(腦膜炎)、IICP、抽搐。
四脊椎手術
(一)常見脊椎手術(適合：HIVD、脊椎受傷)
|
種類 |
方法 |
|
椎板切除術 |
將後方椎板切除→增加脊神經空間、切除腫瘤或突出的髓核→脊髓減壓 |
|
脊椎融合術 |
移植其他部位骨頭、人工鈦合金椎體護架穩定椎體，通常不超過5個椎體，以免限制活動 |
(二)術後護理措施
1.一般術後護理：減少疼痛、觀察生命徵象、教導有效咳嗽及深呼吸、2~4小時觀察排尿情形(尿瀦留)。
2.維持脊椎的功能位置，保持手術部位平直與穩定
(1)保持脊椎呈一直線，例睡硬板床、骨科便盆。
(2)48小時內以翻身中單協助翻身(採圓滾木翻身法)。
(3)下床前配戴硬背架固定脊椎，直到骨頭融合處完全癒合(約3個月)，支架只有睡覺和沐浴可以拆下。
3.背部運動：威廉氏運動強化脊椎旁肌肉力量。
4.手術後六星期內，禁止開車、提重物、劇烈運動。
五失語症（Aphasia）：左大腦受傷者。
|
比較 |
表達性失語症 (非流利型；運動性) |
接受性失語症 (流利型；感覺性) |
|
受損區 |
布洛卡氏區 |
溫尼克氏區 |
|
聽話 |
＋ |
－ |
|
說話 |
－ |
＋ |
|
症狀 |
1.說話費力、辭量減少。 2.能了解字和話。 |
1.說話流暢、答非所問。 2.無法理解字和話。 |
|
護理 |
1.說話放慢，給予患者充份時間回答，不要代替個案說出想說但無法完成的句子。 2.音量正常，用簡單、封閉式問句。 3.提供字卡或圖片協助個案表達意思。 4.以實體來訓練，說出熟悉、易表達的事物，如家人名字、日常用物。 |
1.交談時環境安靜，↑注意。 2.慢慢教導重新學習，由日常用物(具體內容)開始。 3.增加併用非語言(例如：手勢、表情)，有足夠光線、面對病人溝通。 4.放慢說話速度，避免提高音調及大喊。 5.給予足夠時間反問，或請病人重述。 |
參、神經系統疾病及護理
一腦血管病變(Cerebral Vasular Accident)
(一)分類
|
|
缺血型 |
出血型 |
||
|
血栓型 |
栓塞型 |
大腦內 |
蜘蛛網膜下腔 |
|
|
CSF |
清澈 |
血色 |
||
|
預後 |
較佳 |
較差、腫塊效應 |
||
|
症狀 |
症狀較輕→意識不會喪失、輕微的感覺運動功能障礙 |
1.嚴重頭痛→意識迅速喪失、死亡。 2.SAH→腦膜刺激的三大症狀。 |
||
|
導因 |
高血壓、動脈硬化 |
心臟病、心房纖維顫動、MI |
高血壓、動脈硬化 |
動靜脈畸形、動脈瘤、創傷 |
|
部位 |
內外頸a分叉處 |
左中大腦動脈 |
━ |
威廉氏環 |
|
病程 |
漸進性 |
突發性 |
突發性 |
突發性 |
|
發作 |
睡眠中 |
與活動無關 |
活動時 |
活動時 |
|
血壓 |
動脈性高血壓 |
正常 |
動脈性高血壓 |
- |
|
警訊 |
TIA |
無 |
頭痛 |
頭痛 |
|
處置 |
1.血栓治療(見MI處)。 2.IICP照護。 |
1.內科治療 (1)BP150~160 mmHg才不會降低腦部灌注，且預防再出血。 (2)禁：抗凝血劑、Aspirin。 2.手術：血管瘤夾(金屬物)夾住(禁做MRI)、血管分流術。 3.IICP照護：氣管插管及使用呼吸器，防低血氧。 |
||
(二)護理措施
1.保持呼吸道通暢
採側臥，避免舌根阻礙呼吸道。
2.早期須達到的目標：恢復腦部灌注能力，預防IICP。
3.進食
(1)偏癱者：急性期有16-40%病患有吞嚥障礙。
a.發作24~48小時內，立即暫停由口進食及攝取液體。
b.由健側放入口中，採半坐臥或側臥進食。
c.吞嚥時，頸部向前屈曲→會厭軟骨蓋住氣管，↓嗆到。
d.先濃稠或軟食(流質易嗆到，要避免)。
(2)偏盲者：只吃餐盤中某半側食物。
a.以轉動頭部方式，代償視野的缺損，提醒病人頭轉向患側。
b.提醒病人將餐盤轉向。
c.急性期護士由健側接近病人。
d.環境簡單化。
(3)鼻胃管灌食者：吞嚥反射恢復，且經口進食量足夠，即可拔除。
4.感覺功能喪失者，禁止用熱及用冷。（↓皮膚受傷）
5.眼睛無法完全閉合
(1)定時以N/S棉球清潔眼睛分泌物。
(2)定時點人工淚液。
(3)若眼睛周圍水腫，可給予冰敷。
(4)觀察是否有角膜炎及角膜潰瘍。
6.復健
(1)時間
始於發作時愈早愈好，除非有醫囑限制，否則中風後24小時內，要執行四次被動全關節運動。
(2)預防方法(正確姿勢)
a.預防垂足：足托板及常做被動性之全關節活動。
b.粗隆捲軸→防髖關節外旋。
c.患側上臂與胸壁間之腋下放置枕頭，預防過度外展、內收及冰凍肩。
d.使手腕高於手肘高於肩膀→↓手臂水腫。
e.預防髖部屈曲攣縮：膝下禁放枕頭、每日俯臥臥數次→促使髖及膝關節伸展。
f.q2h翻向健側，也可短暫翻向患側。
7.協助日常活動
(1)輪椅：放健側床頭、面向床尾。請病患用力翻向健側，再移至輪椅。
(2)單枴
a.上樓：健側→枴杖及患側一起。
b.下樓：枴杖及患側一起下→健側。
(3)脫、穿衣服
a.穿褲子或衣服：患側→健側。
b.脫褲子或衣服：健側→患側。
二頭部外傷
(一)病理生理
1.顱底骨折：眼眶瘀血(浣熊眼、熊貓眼) 、鼓室積血、乳突皮下瘀血(巴特爾氏徵象Battle sign)、嚴重時CSF或血液會由耳道流出(耳漏) 、鼻漏現象。
2.腦震盪：暫時性意識喪失(<6小時)、頭痛、記憶減退。受傷後失憶期間長短可判定腦震盪的嚴重度，可以完全復原，是屬於功能性損傷。
3.顱內出血
(1)硬腦膜上出血(EDH)
a.主要是撞擊頭部引起，好發於顳骨，骨折後撕裂腦膜血管引起出血，在壓迫腦組織初期即手術清除，腦部不一定有損傷，預後甚佳；手術時機是決定預後的重要關鍵。
b.清醒期：剛開始症狀不嚴重不會即刻昏迷，經過一段正常期間後，因出血不斷擴大壓迫大腦再發生意識變化，才陷入昏迷。
(2)硬腦膜下出血(SDH)
a.血液堆積於蜘蛛膜與硬腦膜間，老人常見，因萎縮的大腦在顱內運動幅度大引起，通常是靜脈破裂。
b.慢性出血通常無明顯外傷、意識程度逐漸變差、嗜睡、記憶差。
(二)合併症：抽蓄發作(最常見)。
三腦瘤
(一)特性
1.最常見的中樞神經疾病。
2.種類：神經膠細胞瘤(多男性，45%最多，尤其是星形膠細胞)、腦膜瘤(多中年婦女，15%)、腦垂體腫瘤(12%)、轉移性腫瘤(最多來自肺→乳房，10%)。
(二)症狀
1.共同症狀： IICP，併發腦移位和腦疝脫。
2.突然的抽搐是腦瘤的明顯指標。
3.局部症狀：依腫瘤長的位置及大小來決定。
|
部位 |
臨床表徵 |
|
額葉 |
人格改變、較冷漠、對小便控制不關心。 |
|
頂葉 |
半身感覺缺損。 |
|
顳葉 |
記憶力缺損、聽覺障礙。 |
|
枕葉 |
同側偏盲。 |
|
小腦 |
共濟失調、平衡及協調不良、無法腳跟腳尖走一直線、無法單腳站立＞5秒、隆伯氏測驗（Romberg’s test）(+)。 |
四感染與發炎疾病
(一)症狀
1.IICP
2.腦膜刺激三大特徵(常見腦膜炎及蜘蛛膜下腔出血)
(1)頸僵硬。
(2)克尼格氏徵候Kernig’s病徵(+)：將病患之髖、膝關節彎曲後，檢查者將病患膝蓋伸直，病人會感到疼痛，並有阻力。
(3)布魯辛斯基徵候Brudzinskin’s病徵(+)：檢查者彎曲病人頸部，使其向前胸靠近時，若病人覺得頸部僵硬，且髖、膝關節跟著屈曲。
3.細菌性腦膜炎
腰椎穿刺檢查為腦膜炎最主要診斷方式。
(1)CSF中的葡萄糖↓，約40 mg。
(2)CSF中的PT↑，＞100 mg。
(3)CSF中的多形核白血球(PMN)↑，＞50%。
(二)護理措施：症狀治療、處理IICP、減少聲光的刺激→防抽搐。
五退化性疾病
主要以藥物治療為主，不能治癒，只能用藥物改善症狀。
(一)巴金森氏症(Parkinsonism)
1.原因
大腦基底核退化→神經傳導物質Dopamin↓→無法拮抗乙醯膽鹼Ach→神經傳導Ach↑→肌肉僵硬及震顫。
2.症狀
(1)主要症狀
a.震顫：靜止休息時發作，雙手震顫。
b.僵硬：面具臉、流口水、發音困難、前傾步態、手臂擺動消失、小碎步前進。
c.運動不能
(2)其他：憂鬱、日常功能下降、不動、自主神經效應、15-20%出現阿茲海默症。
4.護理處置
(1)不睡枕頭，預防頭向前彎。
(2)注意安全
a.走路時腳跟先著地，用寬廣的步伐抬高腳(不拖曳)。
b.增設欄杆、扶手，使用底面積較寬的助行器→防跌倒。
c.坐椅後腳墊高2-4吋，不要使用柔軟且深的椅子。
d.馬桶升高、增設扶手，以方便穿脫衣物及大小便。
(3)營養：高熱量、高纖維、多喝水、軟質食物。。
(4)藥物
a.藥物
(a)L-Dopa：可通過血腦障壁變成DA。
(b)Carbidopa：無法通過BBB，使L-Dopa無法在週邊變成dopamin。
(c)復方L-dopa劑型：可以通過BBB。
b.副作用：舞蹈症及不自主的運動、on-off反應、姿位性低血壓、混亂及幻覺。
c.注意事項
(a)禁止：VitB、高蛋白、酒精(因會減弱藥效)。
(b)觀察低血壓，需穿彈性襪及緩慢改變姿勢。
(c)記錄I/O、防尿貯留。
(d)白天與食物一起服用用→協助進食、↓噁心及嘔吐。
(5)維持日常生活朝向獨立
a.不穿有鞋帶的鞋子及不穿有扣子的衣服(↓精細動作)。
b.關節ROM。
c.儘量保持活動狀態→↓震顫。
(6)溫水浴及按摩以使肌肉鬆弛。
(7)觀察巴金森危機：突然中斷抗巴金森藥物→Ach↑↑→焦慮、流汗過度、呼吸及心跳↑↑。
(二)重症肌無力(Myasthenia Gravis)
1.原因
神經肌肉接合處Ach及接受器↓→漸進性隨意(骨骼)肌無力，意識不受影響；70~85%病人血液中有乙醯膽鹼受器抗體→阻止Ach及接受器結合，並加速Ach的分解破壞。
2.特徵
自體免疾病，容易侵犯20-30歲年輕人，女大於男。
3.症狀
由橫紋肌無力導致的
(1)肌肉容易疲倦，休息後可以緩解→早上醒來肌肉最有力。
(2)眼外肌無力→眼瞼下垂、複視(最早出現)、閉眼困難。
(3)呼吸肌無力、四肢無力、臉部肌肉無力→表情↓、無法維持坐姿與走姿。
4.診斷：抗膽素脂酶藥物之測試
(1)方法：Tensilon Test、Neostigmin(Prostigmin)Test(+)。
(2)原理：刺激神經肌肉接合作用，短暫增強肌肉收縮力；若症狀改善，則可以確立診斷。
5.治療及護理
(1)抗膽素酯酶Anticholinesterase(最常使用)
a.種類：Mestinon、Prostigmin。
b.原理：使ACH↑，過量會有尼古丁效應。
c.副作用：過度流涎、流汗、腹瀉、腹絞痛、HR↓。
d.最好飯前45分鐘~1小時服用。
e.病況改善後可逐漸減少劑量，維持低劑量給藥。
(2)避免鎮定劑，以免↑無力感；藥物只能改善症狀，無法治癒。
(3)衛教
a.鼓勵早上活動，活動間能有ㄧ段時間休息，避免過度疲倦。
b.飯前1小時服藥，改善吞嚥困難的情形。
c.鼓勵深呼吸有效咳嗽，減少呼吸道感染。
d.進食避免嗆到，引起吸入性肺炎。
e.避免高醣，維持正常體重。
f.女患者避免懷孕。
(5)觀察重症肌無力危肌與膽鹼激性危象
肌無力危象與膽鹼激性危象之比較
|
類別 |
導因 |
臨床徵象與症狀 |
治療 |
|
肌無力危象 Ach↓ |
月經經期、感染、溫度過高、及藥物不足→Tensilon test(+) |
1.全身無力、呼吸窘迫。 2.咳嗽及吞嚥反射消失。 3.血壓↑、呼吸和心跳↑。 |
1.立刻通知醫生，注射抗膽素酯酶，增加膽鹼藥物劑量。 2.使用呼吸器維持呼吸功能。 |
|
膽鹼激性危象Ach↑ |
藥物過量→Tensilon test(-) |
1.唾液和痰液↑。 2.HR↓、BP↓。 3.腹痛、腹瀉、噁心嘔吐。 |
1.停用膽鹼藥物。 2.Atropine(拮抗劑)→HR↑、防心律不整及腹瀉。 |
(三)奧爾茲海默氏症
1.病理生理學
(1)是慢性、漸進性、不可逆的腦神經退化疾病，腦內基底神經核的神經元數目↓，主要破壞大腦皮質→嚴重大腦皮質萎縮(尤其是額葉)、腦室擴大。
(2)神經傳導物質改變
|
神經傳導物質 |
處置/藥物 |
|
|
麩胺酸過度活化 |
NMDA受體拮抗劑 抑制麩胺酸持續破壞腦細胞。 |
donepezil、galantamin |
|
乙醯膽鹼↓ |
乙醯膽鹼酶抑制劑 改善記憶力等認知功能。 |
memantine |
|
NE↓ |
━ |
━ |
(3)死亡後的腦組織檢查，顯微鏡下有四個特徵
a.神經澱粉樣蛋白質斑塊。
b.神經纖維糾結。
2.特徵
(1)疾病初期腦波正常，末期腦波才呈現緩慢波。
(2)沒有可用來診斷的測驗，能確立診斷是死亡後的腦組織檢查。
3.病因與危險因子
(1)基因遺傳
a.早發型：第1、14、21對體染色體基因變異。
b.晚發型：第19對體染色體基因變異(APOE4基因)。
(2)年齡大：會隨年齡增加→發病率↑。
六癲癇
抽搐發作是大腦皮質突然不正常放電，而癲癇是重複性的抽搐發作。
(一)泛發性抽搐發作
|
種類 |
大發作 |
癲癇重積狀態 |
|
典型的大發作型抽搐 |
||
|
年齡 |
任何年齡 |
突然中斷服藥者 |
|
先兆 |
前驅期先兆有助診斷放電的原始位置，可能有或無先兆(如一側有閃光) |
|
|
症狀 |
1.怒號、失去知覺倒地 (1)強直期牙關緊閉，約10~20秒。 (2)陣攣期：規律放鬆收縮1~3分、失禁。 (3)恢復期：經10多分後清醒。 2.發作後：疲倦、嗜睡、肌肉酸痛。 |
1.陷入昏迷、重覆發作，每次連續大發作超過30分鐘，是會致命的急症。 2.腦的代謝增加→氧供應匱乏→永久性腦傷。 |
(二)注意事項
1.觀察癲癇種類
(1)首要步驟→維持呼吸道通暢，立即提供100% O2。
(2)須安排合適的體位。
(3)須安排施行抽吸，預防異物吸入。
(4)使用床欄護墊，避免受傷。
(5)若發作後2小時內病患未醒來，應通知醫師。
(6)急性發作時給予Valium(Diazepam)。
2.有先兆時
(1)首先立刻臥床休息，床欄邊放置護墊；協助個案側臥→引流。
(2)放入壓舌板，防止咬傷舌頭或兩頰。
(3)活動假牙需取出。
(4)鬆脫緊身衣物，以襯墊保護病人頭部。
(5)移開可能碰撞的尖銳物品。
3.禁止
(1)以張口器撬開咬緊之上下顎。
(2)以約束帶約束病人。
(3)壓額抬頸法展開病人呼吸道。
(4)發作時將毛巾或壓舌板硬塞入牙齒。
4.可外出活動，但隨身攜帶識別証件。
5.發作時留在病床旁，隨時觀察及作記錄，記錄抽搐的順序部位。
6.按時服藥
(1)避免
a.突然停藥→會誘發癲癇重積狀態。
b.強光刺激、喝酒、發燒、缺氧、增加運動量→抽蓄發作。
c.多種低劑量藥物一起併用→無效果。
(2)發作才服用無效，主要是預防發作，但不一定可完全控制。
(3)強調規則服藥之重要性。
(4)調藥期間症狀未穩定時，不要開車或操作機械。
(5)藥物
|
藥名 |
副作用 |
預防措施 |
Dilatin(phenytoin) 降低神經元被激發的機會，延長不反應期 |
成癮、牙齦增生、眼球震顫、複視、共濟失調(步態不穩)、血鈣降低 |
1.不可突然停藥或自行調藥。 2.定期抽血檢查濃度，治療濃度為10-20 mg/L。 3和食物與大量體液一起服用，減輕對胃的刺激。 4.避免：喝酒(↑嗜睡)、制酸劑(↓代謝)。 5.每天按摩牙齦、增加刷牙次數(2~3次/天)→防牙齦過度增生。 6.不可肌肉注射，IV drip時要用N/S稀釋，速度要慢→↓低血壓與心律不整(房室傳導阻斷)。 |
七椎間盤脫出(HIVD)
造成慢性下背部疼痛的主因，男性＞女性，多30~50歲間。
(一)部位
1.腰椎及薦椎：L4-5→L5-S1，共佔90%。
2.頸椎：C6-7→C5-6。
(二)症狀及診斷
1.頸椎
(1)疼痛：頸部僵硬、肌肉痙攣、肩膀和手臂疼痛，患側有壓痛。
(2)運動功能改變：手無力、肌肉萎縮。
(3)手的反射消失。
2.腰椎
(1)疼痛
a.下背部持續性疼痛，有時會輻射至臀部、大腿，甚至整條腿。
b.可藉平躺將雙膝微屈，並在頭下墊一小枕頭使疼痛緩解。
(2)感覺障礙：患側肢體感覺異常及麻木感最常見。
(3)運動障礙：患側肢體無力、肌肉萎縮。
(4)膝和跟腱深部肌腱反射減弱。
(三)診斷及檢查
1.直舉腿試驗(+)
(1)當腿直舉30°以上時→產生坐骨神經痛→腰椎間盤突出。
(2)當腿直舉60~80°時→產生疼痛→L4-5或L5-S1間盤突出。
2.大腳趾試驗(+)
(1)請個將平躺，將膝和髖關節彎曲成90度，再把膝蓋伸直。
(2)若腳趾軟弱無力→同側腰椎間的神經受壓。
3.Kernig氏徵象(+)
(1)請個案將大腳趾用力往上翹，檢查者則往下壓。
(2)小腿往上伸展時，感覺有疼痛或阻力→椎間盤突出。
4.X光攝影
可看出脊椎退化，但看不出腰椎間盤是否破裂。
(四)護理原則
1.下背痛護理。(見下背痛處)
2.術後護理。(見前述)
八脊髓損傷
(一)急救及評估
1.保持脊椎成一直線，以頸圈、沙袋固定頭部，勿轉動頭部。
2.採平臥及推顎法來維持呼吸道通暢(最重要)。
(二)症狀
1.一般症狀
(1)完全脊髓損傷：受傷部位以下運動及感覺完全消失。
|
損傷 部位 |
功能保存 |
復健潛能 |
|
C2-C3 |
－ |
通常會致死、呼吸衰竭 |
|
C4 |
－ |
呼吸困難、四肢無法活動 |
|
C5 |
部分肩部及肘部 |
需要特殊工具 |
|
C8 |
正常手臂功能、手部較弱 |
可用輪椅移動 |
(2)不完全脊髓損傷：Brown Sequard症候群。
a.原因：脊髓的半側切斷所致。
b.症狀
a.同側：運動麻痺、震動及體位感消失、感覺喪失。
b.對側：溫痛覺喪失。
2.特殊症狀
(1)脊髓休克
a.脊髓受到急性損傷後數分鐘內→受傷以下喪失神經反射、運動、感覺以及自主神經活動，症狀會持續1~6週。
b.症狀(病灶以下出現)
a.脊髓反射完全消失。
b.傳導受阻：腸道與膀胱張力消失、麻痺性腸阻塞、大小便瀦留；頸椎或胸椎受傷→低血壓、BT↓、PR↓、呼吸困難。
c.感覺功能喪失：喪失疼痛感、本體感、觸覺、溫覺、壓力感與內臟之感覺。
d.肌肉張力喪失：弛緩性麻痺。
(2)神經性休克
a.多發生於頸椎或高位胸椎受創時(通常是T6以上)，腦幹無法將控制生命徵象的衝動傳到胸椎的交感神經→心血管的改變；與脊髓休克同時出現。
b.特徵：病灶以下交感神經失去作用
a.血管擴張→姿位性低血壓、BT↓。
b.HR↓。
c.無法排汗。
(3)自主神經過度反射
a.發生部位
頸部或高位胸部脊髓(T6以上)受傷→導因的刺激→受傷部位以下交感神經過度興奮。
b.時間：常見於脊髓休克期後。
c.導因：膀胱過漲(最常見)、大便嵌塞、皮膚受壓或疼痛。
d.症狀
(a)病灶以下(交感神經受刺激)
陣發性高血壓、皮膚起雞皮疙瘩、豎毛肌痙攣、血管收縮、皮膚蒼白。
(b)病灶以上(副交感神經受刺激)
心博過緩、動脈擴張、皮膚發紅、鼻充血、視力模糊、視網膜出血、博動性頭痛、臉部及頸部潮紅、大量出汗、噁心。
e.處理
a.立即抬高床頭45∘C，預防眼內與顱內出血。
b.q2h翻身時保持脊椎呈一直線（用圓滾木）。
c.找出刺激源並去除，例插尿管。
第十二章 肌肉骨骼障礙護理
壹、檢查及評估
一特殊評估
(一)費林氏測試(Phalen’s test)
1.目的：評估正中神經是否受壓迫。
2.判斷：若手指(小指不會)有發麻或燒灼感，出現感覺異常的現象，稱為提內爾氏徵象(Tinel¢s sign)(+)→腕隧道症候群（Carpal Tunnel Syndrome）。
(二)膨出徵象(Bulge Sign)
1.目的：評估膝關節內是否有少量液體積存。
2.判斷：若有腫脹表示膝關節內有液體積存。
(三)McMurrary’s test氏測試(迴旋擠壓測試)
1.目的：評估膝關節有無半月板損傷或軟骨突出。
2.判斷：若疼痛無法伸直、有咔嗒聲，表示膝關節半月板損傷或有軟骨突出。
(四)前/後向抽拉測試 (Anterior/ posterior Drawer Test；抽屜測試)
1.目的：評估有無前/後十字韌帶斷裂。
2.判斷：受檢者屈膝90度，檢查者將膝蓋向後推再向前拉，若向前拉>0.5cm→前十字韌帶斷裂，向後推>0.5cm→前後十字韌帶斷裂。
(五)湯瑪斯測試(Thomas test)
1.目的：評估有無髖關節攣縮。
2.判斷：若伸直的下肢離開床面表示有髖關節攣縮。
二骨掃描(Bone scanning)
(一)目的：診斷骨腫瘤、骨髓炎、骨質疏鬆症及骨折等骨病變。
(二)方法：由靜脈注入能被骨骼吸收的放射性同位素鎝-99m(TC99m MDP)，有病變的骨頭會吸收較多放射性同位素。
(三)檢查後護理措施
1.放射性同位素放射線很小，無任何危險性。
2.在體內也很快衰退，排泄物不需要特別處理。
3.無任何不適，可恢復日常活動。
三關節檢查
|
|
關節攝影術 |
關節鏡檢查 |
關節穿刺術 |
|
目的 |
注入顯影劑於關節腔內→關節作ROM→拍攝關節軟組織構造與外形。 |
1.診斷：切片、照像及錄影。 2.治療：半月板切除術、膝蓋刮除術。 |
1.移除液體、減低痛苦。 2.診斷關節炎。 3.將藥物注入關節以減輕炎症反應。 |
|
禁忌 |
碘過敏 |
1.關節彎曲小於50%(如：纖維性黏滯)。 2.穿刺部位皮膚有感染。 |
|
|
檢查後 |
1.關節傷口照顧 (1)彈性繃加壓，制動8~24小時。 (2)冷敷。 (3)可從事一般活動，但避免過度費力的運動。 2.觀察合併症：感染、血腫等。 |
||
|
─ |
3.評估遠端肢體溫度、感覺、脈搏。 4.約3週內可恢復正常活動。 |
3.關節液變化 (1)發炎： WBC↑、葡萄糖↓。 (2)外傷：有RBC。 (3)痛風：有尿酸結晶。 |
|
貳、常見的特殊處置
一石膏
(一)種類
石膏的範圍要包括該部位近端及遠端的關節，且要保護與石膏接觸的骨突，以防形成壓力點。
1.體石膏
(1)主要固定脊椎。
(2)在胸腔處開石膏窗，以利於呼吸。
2.肩部人字形石膏：加橫棒。
(二)上石膏的方法及護理
1.上石膏的流程
(1)準備病人
|
種類 |
顏色 |
光澤 |
味道 |
溫 度 |
叩擊 |
外觀 |
|
乾石膏 |
白色 |
有 |
無味 |
同室溫 |
響亮 |
堅固 |
|
溼石膏 |
灰色 |
無 |
霉味 |
先發熱15分→冷冷的 |
濁音 |
潮溼 |
(2)上石膏時注意事項
a.剛上好的石膏，以手掌心支托肢體(手成杯狀向上支托)，避免石膏內凹。
b.在乾燥過程中最初10-15分鐘肢體有灼熱感(∵水份蒸發)，可在骨折處冰敷。
(3)石膏乾燥過程中的護理措施
a.石膏未全乾時不可放在硬床或桌上；且需要維持其肢體不動，以免變形。
b.以軟枕支托，避免石膏避免受壓或擠扁，枕頭上不可以覆蓋橡皮或塑膠類的防水墊子。
c.不可覆蓋棉被，可用電扇、吹風機或烤燈低溫(距18吋以上)來回輪流吹上石膏的部位；禁：直接以烤燈或吹風機熱風吹，防灼傷石膏下皮膚。
d.上體石膏者，不可以直接於頭下墊枕頭，防頸胸前傾造成胸部壓迫感及石膏變形。
e.影響石膏乾燥的因素：石膏中等待蒸發的水分多寡、石膏的厚度(層數)及周圍環境(溫度、溼度、通風)。
2.使用石膏期間的護理
(1)維持皮膚完整性
a.石膏邊緣處要處理整齊，石膏邊緣穿襪套反摺，避免皮膚受壓。
b.皮膚可使用50% alcohol→增加抵抗力。
c.一段時間後，上石膏肢體會有聞到酸味或發癢現象，這是出汗和脫皮造成，是很普遍的現象。
d.皮膚搔癢時，可在石膏下放紗布對拉、用空針打空氣，勿將外物伸入石膏內。
e.熟石膏不可以碰水，可用溼布擦污穢處。
f.勿拉石膏內襯物→保持石膏內平滑。
g.若體溫突然↑、石膏表面會發熱、石膏尾端有惡臭或石膏開口處有滲液→感染或壞死。
(2)維持適當姿勢
a.抬高石膏肢體至高於心臟部位的高度，尤其前24-48小時內（腫脹最嚴重），減輕局部肢體水腫。
b.每日兩次俯臥，減少髖關節屈曲攣縮。
(3)協助病人翻身及運動
a.翻身時勿抓人字形石膏之橫棒來轉動。橫棒：加強力量。
b.上石膏肢體：等長運動。
c.健側：等張運動。
(4)預防發生合併症
a.評估循環
(a)蒼白試驗：超過5秒→立刻報告。
(b)觀察6P症狀：Pain（疼痛）、Pallor（蒼白）、Pulselessness（脈搏摸不到）、Paresthesia（感覺異常）、Paralysis（麻痺）、Poikilothermia（溫度改變）。
b.觀察腔隙症候群(Compartment syndrome)
(a)原因：石膏、繃帶過緊、骨折(內在或外在壓迫)→肌肉受傷腫脹→筋膜(延展性差)包圍的肌肉、血管與神經壓力↑→缺血、缺氧→組織胺釋放→水腫(→缺血、缺氧→組織胺釋放→水腫…)→缺血-水腫的惡性循環→神經、血管損傷及感覺異常；是一種急症，會導致不可逆損傷。
(b)症狀：感覺異常(最早症狀)、疼痛(抬高或止痛劑無法緩解)、6P徵象；肌肉神經受傷→上肢出現手與腕攣縮(佛克曼氏攣縮)。
(c)處理
肢體與心臟同高(勿高於心臟，防動脈血流不足)、筋膜切開術、立刻去除壓迫來源(最佳處理方法)。
3.拆除石膏的護理
(1)↓傷害：操作電動石膏鋸時要保持不動。
(2)↓乾燥脫屑：.以溫水浸泡以去除痂屑，不可以用乾紗布搓除皮屑，擦乾後塗上羊毛脂溶液。新生的皮膚避免日曬。
(3)↓下垂性水腫：抬高肢體、穿彈性襪或用彈性繃帶、避免立即下垂，以免腫脹疼痛。
(4)↓肌力喪失、肌肉萎縮
二牽引(traction)
(一)定義
1.牽引力
以秤錘產生拉力，施力在遠端肢體，來調整近端的骨頭位置。
(1)長骨牽引：牽引力與骨的長軸呈一直線，。
(2)頭及骨盆牽引：牽引力與脊椎呈一直線。
2.反牽引力
用於對抗拉力，以免個案滑動。反牽引力來自病人體重、與床褥之間摩擦力及其他力量(牽引平衡系統)，例如抬高床頭。
(二)種類
|
|
皮膚牽引 (skin traction) |
骨骼牽引 (skeletal traction) |
|
牽引 重量 |
8~10磅(2~3kg) (不可＞10磅) |
15~30磅(6.5~13.5kg) |
|
時間 |
3~4週。(勿大於1個月) |
可大於4 wks，效果好。 |
|
缺點 |
皮膚受損。 |
易感染，造成骨髓炎。 |
(三)牽引護理
1.觀察遠端6P及CTMS症狀。
2.維持正確之牽引力力量
(1)維持持續性牽引。
(2)使用硬床及骨科便盆（保持脊椎一直線）。
(3)取下秤錘前先拉牽引繩。
3.維持反牽引姿勢
(1)頭、頸牽引抬高床頭。
(2)骨盆、下肢抬高床尾。
4.懸掛之秤錘從滑輪自由的垂下
(1)牽引繩
a.在滑車軌道內，需平直及無阻力。
b.不可以打結、碰到床和厚被蓋。
(2)牽引錘
a.重量不可以隨意的增減，直至骨頭融合。
b.不可取下秤錘(不可中斷牽引)。
c.保持懸空，不可碰觸地面。
(3)腳不能碰到床尾。
5.預防褥瘡及垂足：在可能的範圍內翻身、觀察背部皮膚。
6.增加水：2500-3000cc/天→減少便秘、UTI、結石。
7.運動
(1)健側→等張運動。
(2)患側→等長運動。
8.骨骼牽引部位護理
(1)定時檢查皮膚及骨針插入處有無感染。
(2)骨釘消毒：用棉棒沾3%雙氧水→生理食鹽水→75%酒精。
(3)最嚴重的合併症是骨髓炎。
三人工關節置換術
(一)適應症
最常用於退化性關節炎、類風溼性關節炎、股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折的治療。
(二)護理措施
1.術前護理：練習使用三點步態。
2.術後護理
(1)髖關節成形術(髖骨骨折好發於老年人)
a.維持肢體適當位置，以預防關節脫位。
(a)患肢宜外展30°(離開中線15度)：兩腿間放置三角架、翻向健側，兩腿間要夾以足夠寬度的枕頭(外展枕)。
(b)禁止髖關節屈曲大於90度。三個月內避免：
蹲下去(綁鞋帶、穿鞋子、撿東西)、坐太低(沙發椅、軟墊的椅子)、身體前傾(坐在浴缸內、上下樓梯、蹲馬步) 、兩腿交叉。
b.預防髖部彎曲攣縮
(a)每天俯臥二次，每次20-30分。
(b)髖關節全範圍關節活動。
(c)患肢多作主動性運動，臥床時平直伸展。
c.手術有併用骨泥石，手術後即可承重，若未併用骨泥，周圍新組織要6星期才能長好，故6星期後方可負重。
(2)膝關節置換術
a.以石膏、夾板或彈繃固定膝關節→防止脫位、膝關節屈曲。
b.以枕頭抬高48小時，以促進血液循環；足踝放枕頭，保持膝蓋伸直→↓膝攣縮。
c.真空引流管拔除後(通常在24小時後)，使用持續被動運動機器，增加關節活動度、↓攣縮。
d.出院指導
a.術後三個月內暫不能負重，須以助行器協助行走。
b.維持理想體重→減輕關節負擔。
c.避免：爬山、上下樓梯、跑步、提重物、走遠路。
四截肢
(一)義肢裝置
|
|
立即性裝配義肢 |
延遲性裝配義肢 |
|
目的 |
預防腫脹、減輕疼痛、促進傷口癒合、增加舒適、早日進行復健。 |
觀察殘肢癒合狀況；較難控制腫脹及疼痛。 |
|
注意事項 |
OP後用硬敷料(石膏)，每10~14天殘肢會縮小→更換硬敷料，約3~4次→永久性義肢。 |
OP後用軟質繃帶包紮→約10~12週→裝上永久性義肢。 |
(二)術後護理
1.觀察出血，op後可用石膏繃帶加壓、控制腫脹。
2.用加壓敷料包成圓弧狀，利日後裝義肢。
3.維持適當的體位，以防關節區屈攣縮
(1)手術後24~48小時內，依醫囑將床板抬高，而不是用枕頭抬高患肢。
(2)手術後24~48小時後(第三天後)，需使殘肢平放於床面與健肢靠攏，保持內收，預防外展畸形。
(3)採用硬床，每2-3小時俯臥20-30分，以伸張屈肌。
(4)殘肢禁止彎曲及外展，以預防攣縮，避免：彎曲膝蓋、外展、採半坐臥。
4.穿戴義肢注意事項
(1)義肢
a.需整天穿戴義肢，義肢穿得越久，局部腫脹程度越易減輕。
b.不可用水清洗，可以用濕布擦拭。
(2)殘肢
a.用枕頭壓迫→以免水腫及增強皮膚韌性。
b.由外向內按摩(由縫線周圍向縫線處按摩)，以促進癒合。
c.用中性肥皂及水清洗並擦乾，需穿棉襪、彈性繃帶包紮。
d.禁止貼膠布、塗酒精或乳液→容易破皮。
e.維持適當體重。
參、肌肉骨骼常見的問題及處理
一週邊組織受傷
(一)種類：挫傷、拉傷、扭傷。
(二)處理
1.「PRICE」臨床處置
(1)Protection：保護，避免第二次傷害。
(2)Rest：休息。
(3)Ice：冰敷→減少出血、腫脹及疼痛。
(4)Compression：壓迫，用冰敷袋壓迫在出血點→減少出血、腫脹及疼痛。
(5)Elevation：提高患部→止血及消腫。
2.不要按摩→↓炎症。
3.3~4週加壓固定不動
(1)使用彈繃固定、減輕腫脹，每8小時鬆綁，防止循環受阻。
(2)嚴重者利用夾板或石膏固定受傷部位。
二骨折（Fractures）
(一)骨折癒合過程
1.過程
成人骨折癒合時間約需10〜18週
|
分 期 |
特 性 |
|
1.血腫形成 |
出血、炎性滲出物。 |
|
2.肉芽組織形成（細胞增殖時期；骨痂先質） |
細胞、新微血管漸侵入血腫。 |
|
3.骨痂形成(重要期；纖維軟骨性骨痂) |
肉芽組織變化，形成暫時性骨痂，需足夠營養。 |
|
4.骨化（骨性骨痂） |
鈣鹽沈積，形成永久性骨痂。 |
|
5.鞏固化和再塑造 |
形成真骨。 |
2.癒合時間及速度
(1)年齡小＞年齡大。
(2)細骨＞粗骨。(橈骨較指骨久)
(3)海棉骨＞緻密骨。
(4)適當制動＞活動。
(5)不完全骨折＞完全骨折。
(6)非負重＞負重關節。
(7)適當營養：鈣、磷、Vit D、蛋白質→癒合快。
(8)良好血循→癒合佳。
(9)動情激素減少會不利骨的生成。
(二)合併症
1.腔隙症候群(同前)。
2.脂肪栓塞
(1)部位
常見於長骨骨折(脛骨或股骨)或多發性骨折、骨盆骨折(因血管多→血管破裂)。
(2)原因
脂肪球由黃骨髓→由破裂的小靜脈進入血循環→肺(最多)、腦、腎血管栓塞，並造成血小板凝集反應。
(3)症狀
在受傷後或長骨手術後48~72小時內發生，做血管攝影可以確立診斷。
a.脂肪栓塞(與肺栓塞不易區隔)
意識狀態改變、發燒、ESR↑、PR↑、RR↑、呼吸困難、缺氧、發紺及蒼白、肺高壓、肺水腫、頸胸肩背部及腋下皺摺處有瘀斑(最典型症狀)。
b.腦部脂肪栓塞：瞳孔改變、意識模糊、抽搐。
(4)處置：預防重於治療
a.患肢↓移動，適當的制動骨折部位。
b.觀察肺栓塞症狀。
c.補充水分：預防脫水及低血壓。
肆、骨骼肌肉疾病
一骨髓炎（Osteomylitis）
較常發生於孩童及青少年，男性＞女性。
(一)病因
骨骼受到化膿性球菌感染，金黃色葡萄球菌最常見，常侵犯骨骺。
(二)治療
|
|
急性骨髓炎 |
慢性骨髓炎 |
|
表徵 |
1.全身性：發燒、PR↑、疲倦。 2.局部性：骨骼上方紅腫發熱、移動疼痛加劇→拒絕移動、固定患肢呈半收縮狀。 |
1.微發燒或不發燒。 2.有死骨產生、膿和死骨碎片由瘻管流出。 |
|
|
1.抗生素：骨骼未壞死前持續使用至無發燒後3~4星期，通常需治療6周~1年。 |
1.手術：切除壞死部位 (1)死骨切除術：擴創術去除壞死組織。 (2)骨移植 a.海綿骨移植：，須將海綿骨的小碎片(常取自後髂骨)填入空腔內。 b.骨小段轉移：空腔＞6cm時，最常取用腓骨及髂嵴。 (3)截肢。 2.抗生素、高壓氧治療。 |
二關節炎
(一)各種關節炎
|
項目 |
類風濕性關節炎 (RA) |
骨性關節炎 （OA，退化性） |
痛風性關節炎 |
|
性別 |
女＞男 |
55歲停經後女性多 |
男＞女 |
|
主要 病因 |
1.自體免疫(遺傳)，無法治癒。 2.壓力(使疾病惡化)。 |
1.肥胖、受壓、負重。 2.老化、DM。 3.Estrogen↓。 |
1.普林代謝↑，尿酸↑(尿酸排泄↓)。 2.遺傳。 |
|
主要 症狀 |
1.類風濕性結節常見於前臂尺側及鷹嘴處。 2.手指呈天鵝頸狀、偏向尺側。 3.關節呈紡垂狀。 4.小關節滑膜炎→→血管翳→骨性沾黏→近側指骨過度伸展。 5.早上關節僵硬明顯。 |
1.邊緣增生→軟骨和贅生物(骨贅或骨刺)；指關節對稱性骨刺 (1)近端：蒲夏氏結節。 (2)遠端：赫布登氏結節。 2.關節活動時有輾札聲，走路困難。 3.清晨關節僵硬少(＜30分)。 |
1尿酸沉積於關節及結締組織→炎症反應；關節有痛風石及軟骨糜爛。(關節穿刺術可以確立診斷) 2.突然發作的急性疼痛。
|
|
好發 部位 |
手指遠端(最明顯、先侵犯小關節)。 |
膝(最多)、髖、脊椎 (負重關節)。 |
四肢的遠端關節，尤其足部大腳趾 (遠端關節)。 |
|
誘因 |
休息後，早上最明顯。 |
運動後及陰冷天氣會加劇。 |
阿司匹靈、酒、壓力、利尿劑、快速減肥、飲食不正常。 |
|
藥物 |
1.類固醇→↓炎症。 2.抗風濕藥：抗發炎，作用慢。 (1)金劑：有皮膚炎、腎毒性。 (2)免疫治療(見SLE)。 |
1.Glucosamine(維骨立)→提供軟骨營養，重建軟骨細胞，減緩衰退。 2.玻尿酸注射→提升關節的潤滑作用。 |
1.秋水仙素Colchicine→減輕炎症反應(嚴重腹瀉要停藥)。 2.Probenecid→增加尿酸排泄，↓腎小管再吸收尿酸。 3.Allopurinol→抑制尿酸合成。 |
|
飲食 |
不需特殊飲食限制，若體重過重→減輕體重。 |
高蛋白、高鈣、低熱量→維持體重。 |
限高普林、避免高脂肪 |
|
特殊 處理 |
1.早上先活動再下床。 2.金鹽療法： (1)避免日曬。 (2)監測蛋白尿。 |
1.減肥。 2.使用枴杖。 3.避免扛重物、爬山。 4.髖與膝關節置換術。 |
1.痛風石處皮膚護理。 2.多喝水3000 ml/天→尿量＞2000cc。 3.多攝取鹼灰性食物→↓腎結石。 |
(註)高普林食物：牡蠣、香菇、蘆筍、黃豆芽、內臟、酵母食品。
(二)關節炎的護理
|
急 性 期 |
恢 復 期 |
|
1.臥床休息→減少壓迫關節；關節以夾板協助固定，並進行等長運動→維持肌肉功能。 2.冷敷、抬高患肢→止痛消腫。 3.不可按摩關節。 |
1.ROM→↓攣縮。 2.熱敷與運動可減輕肌肉痙攣、疼痛及僵硬。 3.按摩。 |
|
一 般 性 護 理 原 則 |
|
|
1.臥床時可使用護架，以防關節受壓→↓pain。 2.↓攣縮 (1)膝下禁放枕頭、關節保持伸直，避免長期半坐臥。 (2)睡硬板板床、睡平、定期俯臥。 (3)每日規則運動、ROM→↓攣縮。 3.使用大關節活動，以保護關節 (1)減少精細動作，↑自我照顧。 (2)右手應逆時鐘轉動門把，左手應順時鐘轉動門把。 (3)使用直背椅、廁所坐墊要墊高。 |
|
三骨質疏鬆
(一)病因及分類
1.原發性
|
|
停經後(Type Ⅰ) |
老年性(Type Ⅱ) |
|
年齡 |
停經後15~20年後 |
≧70歲女性或≧80歲男性 |
|
原因 |
Esterogen↓→↑骨鈣流失 |
日照時間和Vit D攝取不足→鈣吸收↓→副甲狀腺亢進→骨鈣游離 |
|
骨折部位 |
腰部脊椎(壓迫性)、腕部、髖部股骨轉子間骨折 |
髖部股骨頸、肱骨、脛骨、多發性脊椎(楔形)骨折 |
2.續發性
(1)疾病：腎臟疾病、副甲狀腺亢進、庫欣症候群、降鈣素↓。
(2)藥物：類固醇。
(3)活動不足：關節炎、中風→長期臥床。
(4)營養缺乏：Vit D和鈣攝取不足。
(5)不良的生活習慣：過度喝酒、抽菸、喝咖啡和茶、日照時間不足。
(二)症狀
被稱為沉靜的疾病，因骨折後才被診斷出來，之前常常沒有症狀。
1.身高變矮、駝背(道瓦傑氏駝背)、背痛。
2.自發性骨折：最常見，常在胸椎和腰椎中下段(因舉高或彎腰)、髖、腕。
3泌尿道結石。
(三)治療
1.飲食
(1)高鈣、低磷：乳製品、深色蔬菜。
(2)高Vit D：補充維生素D或曬陽光，以促進小腸吸收鈣質。
(3)避免
a.高蛋白→會增加鈣的排泄。
b.高脂→會影響鈣的吸收。
c.茶、咖啡、菸、酒。
2.藥物
(1)破骨細胞抑制劑(減少骨質流失)
|
種類 |
注意事項 |
|
鈣質 (碳酸鈣)
|
a.時間：pc 1及HS。 b.副作用：便祕、胃脹、腹脹。 c.禁止：高PT、茶、咖啡，會影響吸收。 d.胃酸有助碳酸鈣溶解，胃酸↓→會影響吸收。 e.停經後須1500 mg/天。 |
|
維生素D |
促進小腸對鈣質之吸收。 |
|
動情素 |
a.停經3~5年內，首先選擇補充動情素都有效果。 b.動情素和黃體素配合使用，預防子宮內膜增生。 c.禁止：乳癌、子宮內膜炎、子宮內膜癌。 d.服用期間須定期檢查子宮內膜及乳房。 |
(2)造骨細胞促進劑(促進骨質增生)
|
種類 |
注意事項 |
|
副甲狀腺素 |
a.藥品需冷藏、間歇式SC，禁止：連續性給藥。 b.增加成骨細胞的成熟、數目及活性→↑新骨的製造及骨密度。 |
|
氟化物 |
a.對腸道有刺激→pc服用。 b.↑骨密度及促進骨形成作用。 c.高劑量反而會增加骨折的發生率。 |
3.規律運動
(1)執行負重運動→↑骨頭形成及強壯骨頭。
(2)合適的運動有散步、慢跑、游泳與騎腳踏車，避免劇烈運動。
四下背痛（背肌痙攣收縮）
(一)前言
最常見的原因是椎間盤變性，尤其L4-L5，L5-S1。
(二)症狀
1.受影響的肢體會有麻麻的感覺。
2.尖銳性疼痛：會輻射至大腿及小腿後方。
3.腰薦部疼痛、僵硬，身體前傾甚至無法彎腰，背部肌肉會萎縮。
(三)護理(即HIVD的護理原則)
1.藥物
(1)肌肉鬆弛劑，如Flexeril解除痙攣及疼痛。
(2)非麻醉性止痛劑，如Aspirin。
2.物理法
(1)急性期：冰敷。
(2)恢復期：用熱敷，暫緩疼痛。
(3)背架：有助於制動及減輕疼痛。
(4)骨盆牽引。
3.鼓勵多休息→↓疼痛及↓壓迫
(1)避免俯臥，要睡硬板床或床墊，勿使腰下陷3cm以上。
(2)放鬆背部肌肉，臥床時
a.膝膕上方墊小枕。
b.側臥時須彎膝。
c.平躺將膝部微屈，頭下墊一小枕頭。
(3)以減少特定關節的負重。
a.站立時，經常更換姿勢。
b.須長時間站立時，可彎曲一腿以緩解下背部壓力(雙腿交替變換重心)。
c.避免提重物。
d.維持理想體重。
e.避免髖、膝過度伸直。
f.避免穿高跟鞋。
4.保持脊椎正常排列
(1)坐著時宜用直背高而硬的椅子，在背部墊一小枕支托脊椎，腳下置一腳凳使膝高於髖。
(2)避免需持續搖擺動作的工作。
(3)要用雙腳來改變方向。
(4)提物的技巧(保持脊髓平直呈一直線)
a.負荷物抱靠近身體。
b.舉物時，應利用強而有力的股四頭肌。
5.使用硬背架，不能長期使用，以免造成廢用性肌肉萎縮及無力。
6.運動計畫
(1)威廉氏運動：強化腹部肌肉與背部肌肉的動作。
(2)多走路或游泳，可強健背部的肌肉。
第十三章 眼耳鼻喉疾病及護理
壹、眼科疾病及護理
一白內障(Cataract)
(一)特徵：蛋白質化學變化→水晶體混濁。
(二)症狀
1.早期
(1)物體看起來變形或模糊不清，如隔一層霧。
(2)顏色辨認力減弱，尤其對藍色、黃色。
2.晚期
(1)無痛性視力喪失(尤其是中間部)。
(2)畏光、亮光下覺得刺眼、強光下視力大減，。
(4)瞳孔變白色、有黑點。
(三)治療：手術(唯一方法)
1.手術方法
|
方法 |
囊內摘除術 |
囊外摘除 |
超音波晶體乳化術 |
|
摘除 |
水晶體、水晶體前囊及後囊 |
水晶體及水晶體前囊 |
|
|
優點 |
↓後囊再次混濁。 |
↓術後視網膜剝離，且人工水晶體可直接置入原來的水晶體囊。 |
可同時進行水晶體植入(最常用) |
|
缺點 |
1.對人工水晶體植入較無支持效果。 2.易視網膜剝離。 |
後囊存留→再次造成混濁→二度白內障→可用雷射作後囊切開術，不須再OP。 |
|
2.眼科手術護理(適所有眼睛手術)
(1)手術前
a.剪睫毛：塗凡士林，避免睫毛掉入眼睛。
b.熟悉環境，病床邊的佈置保持固定，勿隨意移動。
(2)手術後（目標：↓出血、↓感染、↓眼壓上升）
a.床頭抬高30~45°或躺向健側。
b.傷口可能輕微發癢是正常的，可冰敷。
c.保護患側眼睛，避免摩擦；白天應配戴眼鏡保護眼睛、夜晚應持續戴金屬眼罩1個半月。
d.防眼內壓↑，避免：
咳嗽(教導病人咳嗽時張開嘴巴)、擤鼻涕、打噴嚏(使用糊椒粉) 、嘔吐、爬樓梯、提7 kg以上重物、便秘、用力咀嚼、揉眼睛、穿衣領太緊的衣服、搭飛機、喝咖啡、情緒困擾、彎腰。
(3)止痛：禁止用Aspirin→出血
(4)注意安全（最重要），預防病人翻落床下(拉上床欄)。
(5)術後眼睛出現黑影或視力改變是不正常現象。
(6)觀察感染症狀，例如疼痛、生命徵象改變、流淚不止。
(7)避免突然活動及快速轉頭(頭部應保持固定)，以防視網膜剝離。
(8)術後會有深度感的扭曲，需學習重新學習正確地判斷距離。
(9)戴眼鏡者，鼓勵由眼鏡中央看物體，且兩旁會變形。
二青光眼(Glucoma)
(一)特徵
青光眼眼內壓＞25 mmHg，眼內壓是以房水的形成及排出來維持平衡。睫狀體分泌房水(前房裡類似血漿的液體)，以維持眼球形狀、穩定眼內壓、供應晶狀體和角膜營養。
(二)種類
|
種類 |
慢性(隅角開放性；夜賊式) |
急性(隅角閉鎖性，強盜式) |
|
隅角 |
正常，小樑網退化。 |
變小，虹彩基部阻塞前房角 |
|
高危險群 |
老化(主要)、遺傳、H/T、嚴重近視。 |
虹膜或睫狀肌肥厚、水腫。 |
|
症狀 |
1.通常無症狀，但也可能發生光暈、暫時視力模糊、但角膜不會水腫。 2.早期視野不受影響→晚期視神經盤萎縮→周邊視野漸消失(不可逆)。 |
1.眼壓突然↑、眼睛劇痛、光暈(虹視)、視力模糊、角膜水腫；也會頭痛→噁心及嘔吐。 2.周邊視野快速縮小呈管狀視野。 |
(三)護理
1.預防眼壓上升(同白內障眼科手術護理處)。
2.藥物
(1)增加房水液流出
|
種類 |
作用及注意事項 |
藥物 |
|
縮瞳劑 |
瞳孔睫狀肌收縮，促房水外流入許萊姆氏管。 |
Pilocarpine、carbachol |
|
乙醯膽鹼酶抑制劑(膽鹼激性劑) |
Physostigmine 擬副交感神經藥物 |
|
|
滲透性利尿劑 |
血漿滲透壓上升，房水流入血管。 |
Glycerol、Mannitol |
|
α腎上腺素 |
會造成散瞳，禁用在隅角閉鎖性青光眼。 |
Dipivefrin |
(2)抑制房水生成
|
種類 |
作用及注意事項 |
藥物 |
|
碳酸酐酶抑制劑 |
監測有無低血鉀。 |
Diamox |
|
β腎上腺素阻斷劑 |
1.不會產生縮瞳。 2.禁：氣喘者、HF。 3.給藥前先評估有無心搏過緩。 |
Timolol |
3.預防散瞳（防眼壓↑）
(1)避免使用散瞳劑，ex.Neo-Synephine(擬交感神經藥物)、Atropine。
(2)避免到暗處。
三視網膜剝離(Retina Detachment)
(一)特徵
視網膜之色素上皮層(外層脈絡膜)與感覺層(內層視網膜)分開。
(二)症狀
1.通常是突然發生而且是無痛的。
2.閃光、周圍視野有浮動黑點(飛蚊症)。
3.病變對側視野喪失(常見於顳側視網膜剝離→鼻側視力缺損)。
(三)處置
1.初期預防眼球亂動及用力
(1)立即臥床休息。
(2)雙眼戴眼罩。
(3)避免：移動頭部、突然從床上坐起來及用力解便。
2.以眼球加壓剝離處，將視網膜剝離處保持在眼球下方。
3.手術
(1)手術前(同白內障眼科手術前)
(2)術後衛教(同白內障眼科手術護理處)
a.絕對臥床休息，不可以搖頭；患眼覆蓋紗布，雙眼需戴眼罩、使用針孔樣眼鏡。
b.1週內，避免從事眼球快速移動的活動，如看書、寫字。
c.2～3週後才可以開始閱讀，寫字不超過1~2小時。
d.1個月內，避免從事任何運動。
e.6個月內，避免從事劇烈活動，如跳水、籃球比賽。
f.三個月後，再更換眼鏡，因為視力會改變。
(3)眼睛紅腫在第2、3天較厲害，可予局部冰敷。
(4)出院衛教：有閃光及黑點→立即就醫。
貳、耳朵疾病及護理
一聽覺喪失醫療處置
|
種類 |
方法 |
適合 |
|
耳蝸植入術 |
1.外耳裝置有電極，可將聲波轉為電衝動，植入之電極可以直接刺激聽神經。 2.50%的個案可以恢復聽力。 |
感覺神經性失聰 |
|
助聽器 |
1.不可恢復聽力，藉由骨傳導將聲波傳入內耳神經。 2.會擴大環境中所有聲音，病人須練習專注於特定聲音來源。 3.應漸進地增加使用助聽器的時間。 4.第一次先將音量設在容易聽到處，再慢慢降低音量。 5.不使用時，應關拿出電池。 |
傳導性失聰 (感覺神經性失聰無效) |
二檢查：聽力測驗
|
種類 |
方法 |
判讀 |
|
韋伯試驗 Weber¢s test |
1.將敲響的音叉置於顱骨中線上，藉由骨傳導，問受測者左右耳那邊聲音大。 2.比較兩耳骨傳導的敏銳度。 |
1.聲音大的耳朵：傳導性失聰(噪音中聽力尚佳，患側大聲) 2.聲音小或無的耳朵：感覺神經性失聰。 |
|
任內測試 Rinne test |
比較耳朵骨性或空氣傳導的敏銳度。 |
正常：空氣傳導音的時間為骨傳導的2倍。 |
三耳部手術護理
(一)手術護理
1.手術前
(1)將耳周圍2吋的毛髮剃淨。
(2)指導術後注意事項
a.避免造成耳部壓力的動作：如用力咳嗽、擤鼻涕、打噴嚏(必要時口腔應張開) 、彎腰、提重物。
b.耳道棉球塞1週，不可自行取出。
c.數週內改善不明顯(聽力暫時性減弱)，要等到消腫，並去除耳部膚料及填塞物後，才會明顯改善。
d.預防感染，保持耳內乾躁。
2.手術後
(1)姿勢
床頭搖高，患耳勿壓迫，躺向健側→防填充物移位、↓水腫。
(2)止血
耳部敷料目的在止血及吸收引流液，必要時乳突包可添加敷料，但不能隨意移除。
(3)預防失去平衡
a.避免突然轉頭、快速移動→↓眩暈(會改善)。
b.使用床欄杆。
(4)止痛
a.軟質飲食，避免用力咀嚼。
b.減少壓迫手術部位。
(5)禁止在患側大喊。
(6)吵雜環境中應戴耳罩。
(7)觀察合併症：顏面神經受損(患側固定不動、流口水)。
四常見疾病
(一)中耳炎
|
種類 |
中耳炎 |
慢性中耳炎 |
|
|
漿液性 |
化膿性(急性) |
||
|
病因 |
耳咽管阻塞液。 |
耳咽管感染：肺炎雙球菌感染(較常見)。 |
急性中耳炎復發，感染＞3個月。 |
|
合併症 |
乳突炎、迷路炎、腦膜炎、腦膿瘍、顏面神經麻痺等。 |
||
|
檢查 |
1.傳導性失聽。 2.充氣式檢耳鏡 (1)急性中耳炎鼓膜發紅且發炎或晦暗且鼓脹。 (2)灌入空氣到外耳道後、做Valsalva→鼓膜震動降低。 |
||
|
衛教 |
1.教導伐氏操作法（Valsalva’s maneuver）保持耳咽管通暢。 2.在家耳痛時不應自行買成藥止痛，應立刻就醫。 3.若鼓膜已自然破裂，須每日清潔中耳，並使用抗生素點耳液，禁止游泳。 4.依醫囑在患側用熱→擴張血管、↑液體再吸收→↓腫脹。 5.疼痛突然減輕可能是鼓膜穿孔→立即報告醫護人員。 6.鼓膜穿孔時，禁耳灌洗。 |
||
(二)美尼爾疾病(Meniere¢s disease)
1.病理變化：內耳水腫之疾病，因內耳迷路淋巴液↑、循環不平衡→壓力↑。
2.原因：不明，可能
(1)情緒障礙、壓力。
(2)內分泌障礙、Na+↑。
(3)過敏、血管舒縮改變。
3.好發於30~50歲，女性略多於男性。
4.症狀
必須到三個症狀都出現才可下診斷，易復發。
(1)反覆性、陣發性及旋轉性眩暈。
(2)頭部突然活動→噁心嘔吐。
(3)耳鳴，為低聲的嗡嗡聲。
(4)單側感覺神經性聽力喪失（最後出現，低頻率聲音聽力喪失）。
(5)內耳有壓力感。
(6)不會有頭痛、耳痛或疼痛等問題(眩暈≠暈眩)。
5.治療及護理
(1)立即臥床休息是最有效的治療方法，以預防跌倒；採平躺，環境安靜及避免強光→↓眩暈。
(2)減少腫脹
a.躺向健側，使患側在上方。
b.限制飲水，採低鹽飲食。
(3)避免：菸酒、咖啡、壓力。
參、鼻、咽、喉部疾病
一鼻咽癌
(一)特徵
1.好發於中國人、30~50y、男:女＝3:1，女性癒後較佳。
2.鼻咽癌一般分化較差、惡性度較高，容易發生淋巴結轉移。
(二)病因
1.遺傳。
2.環境因素：如抽菸、空氣污染、食用亞硝酸醃製品。
3.病毒：與EB virus有關，血清中EB病毒抗體指數很高。
(三)臨床表徵
鼻咽癌常見症狀
|
階段 |
症 狀 |
說 明 |
|
早期 |
頸部淋巴腫(最常見) |
早期有淋巴擴散的傾向。 |
|
流鼻血、鼻部症狀 |
帶血絲的鼻涕和唾液。 |
|
|
耳鳴、重聽、耳內阻塞感 |
侵入耳咽管→中耳積水。 |
|
|
晚期 |
頭痛 |
侵犯顱底區。 |
|
腦神經麻痺 |
最常侵犯第五、六、九、十對腦神經。 |
|
|
長期鼻塞 |
侵入鼻腔。 |
|
|
聽力症狀 |
侵犯耳部。 |
|
|
遠方轉移 |
骨(50%以上，最多)→肝、肺、腦的轉移。 |
(四)醫療處置
1.放射線治療(為主)。
2.化學治療(為輔)：化學治療不能治療癒鼻咽癌，但可減低遠端轉移率。
二喉癌
(一)原因：長期習慣性煙酒過多、喉炎、濫用聲帶、喉角化症。
(二)分類：鱗狀上皮細胞癌最常見
|
|
內生性喉癌(聲門癌) |
外生性喉癌 |
|
部位 |
真聲帶處(較常見) |
真聲帶外(喉壁、會厭) |
|
轉移 |
淋巴分佈少→轉移慢。 |
1.聲門上區：淋巴豐富→頸部淋巴轉移率高。 2.聲門下區：淋巴循環不多、轉移少。 |
|
早期症狀 |
聲音嘶啞、喉部異物感、喉痛。 |
吞嚥障礙(熱飲或酸性液體會有疼痛、燒灼感)、呼吸有臭味、咳嗽、咳血 |
|
末期症狀 |
─ |
聲音沙啞、呼吸困難 （先有頸部腫塊→聲音嘶啞） |
(三) 手術治療(主要)
1.種類
|
|
部份喉切除術 |
全喉切除術 |
|
適合 |
1、2期喉癌(早期) |
3、4期喉癌 |
|
功能 |
仍有呼吸、吞嚥、可能聲音沙啞 |
無法發聲、失去嗅覺 |
|
方法 |
切除受侵犯的聲帶及腫瘤。上聲門部分喉切除術後2週內可能會吞嚥困難、容易嗆到。 |
會做一永久性氣管造瘻口。 |
2.全喉切除術護理
(1)手術前
a.告知術後會有永久性氣切管、失去正常語言能力和嗅覺。
b.告知術後2~4週可開始語言訓練。
(2)手術後
a.維持呼吸道通暢是最優先的護理措施(最需觀察的合併症：吸入性肺炎)。
(a)禁止由口鼻抽吸，由氣切口抽吸時，不旋轉、不觸及氣管壁。
(b)執行有效咳嗽。
(c)採半坐臥，促進引流及減輕臉部腫脹。
b.上呼吸道水腫消退→拔除氣切管。
c.進食
(a)暫時性經鼻胃管灌食約7~14天(目的：↓吸入性肺炎及污染傷口)。
(b)喝水不會嗆到時，先吃軟質（禁：流質）。
(c)注意嗆到，不會嗆到才可拔鼻胃管由口進食。
d.語言訓練
(a)食道語：以食道上方當新的聲門，須先做打嗝練習及長期訓練。適合術後吞嚥功能正常者。
(b)氣管食道穿刺：空氣在呼氣時分流到食道→震動下咽部和食道的肌肉發音。較易學、音量比食道語大。
第十四章 呼吸系統障礙護理
壹、評估
|
|
現象 |
評估 |
原因 |
|
視診 |
1.桶狀胸 |
胸部前後徑加寬，肋骨呈水平 |
COPD |
|
2.杵狀指 |
1.指甲基部有泡綿感 2.指甲床角度擴大＞180° |
長期慢性缺氧，例COPD |
|
|
觸診 |
1.不對稱擴張 |
胸壁一邊的移動超過另外一邊，患側↓ |
氣胸、血胸、肋膜積水 |
|
2.觸覺震顫減少 |
－ |
氣胸、肋膜積水 |
|
|
3.觸覺震顫增加 |
－ |
肺炎 |
|
|
叩 診 |
1.反響聲 |
低音調，空心的聲音 |
正常肺組織 |
|
2.過度反響聲 |
大的反響聲 |
COPD、氣胸、肺氣腫 |
|
|
聽診 |
1.溼囉音 |
吸氣時聽到的似水泡聲 |
肺泡和小氣道有液體，例肺水腫 |
|
2.濕音喘鳴聲 |
呼氣時，氣流通過狹窄氣道，出現像嘯聲的聲音 |
1.氣喘 2.慢性支氣管炎 |
貳、呼吸功能檢查
一胸腔放液穿刺術(Thoracocetensis)
(一)目的：重建胸腔負壓，使肺擴張。
(二)姿勢
1.於床緣採取坐直姿勢，雙手枕於床上桌。
2.面向椅背，手臂抱椅背跨坐。
3.無法坐起者躺向健側臥姿。
(三)部位
1.移除液體：肩胛骨角正下方、腋中線的第7~9肋骨間腔或腋前線第5~6肋間。
2.移除空氣：腋前線第2~3肋間。
(四)注意事項
1.穿刺前：寫同意書，不用NPO。
2.穿刺時
(1)採坐姿，患側手部抬高。
(2)採局麻。
(3)在針插入時，深呼吸後做行伐氏操作法，避免咳嗽或移動。
(4)一次放液不可超過1200c.c.，放液速度不可過快→防循環血量不足性休克、縱膈腔移位。
3.穿刺後
(1)加壓患側3~5分鐘，有助於穿刺部位的癒合及預防滲漏。
(2)躺向健側(未穿刺側)至少1小時→↑肺擴張。
(3)觀察下列症狀：呼吸速率改變、氣胸(呼吸音↓、胸壁回縮)、皮下氣腫(組織出現腫脹、觸診有輾軋音及爆裂感)、縱膈位移→右心血液回流減少、低血壓、感染、咳血、肺水腫。
參、常見治療及處理
一橫膈膜式呼吸(腹式呼吸)
(一)目的
1.↓呼吸速率。
2.降低呼吸作功。
3.減少功能性的肺餘容積。
4.↑潮氣容積和肺泡換氣量。
5.↑運動耐受力。
(二)方法
腹式呼吸，吸氣時，腹部增大；呼氣時，腹部縮小；使呼氣時間為吸氣時間3倍(至少2倍)。
二噘嘴式呼吸
(一)目的
1.可增加呼氣時氣管內壓，↑呼吸道阻力，延長呼吸道正壓→預防小支氣管萎縮及塌陷。
2.讓病人能控制呼吸減少恐慌、訓練呼吸輔助肌。
3.↑吐氣時間→↓呼吸速率，增加CO2排出→減少空氣滯留。
4.↓肺餘容積，↑潮氣容積，↑下次吸氣容積。
(二)方法
用鼻吸氣，然後噘嘴慢慢呼氣；保持吐氣至少為吸氣時間的2倍。
三噴霧治療
(一)乾粉吸入劑(DPI)：用力而快速的吸氣並重覆數次，確定藥物被吸入。
(二)定量噴霧吸入劑(MDI)：又深又慢的呼吸
|
1.使用前先搖勻，以食指壓吸入器的罐底，使噴霧液釋出→呼氣末吸氣初，緩慢持續性吸氣，將噴霧液吸入肺內(完全吐氣後吸氣)。 |
|
2.暫時停止呼吸數秒鐘(最好8~10秒)後，再緩緩的噘嘴吐氣。 |
|
3.必要時可依上述重複給予，兩次間（2個puff）等1~5分鐘，使藥物充分進入肺內。 |
|
4.給Aminophylline後等5-10分鐘(支氣管擴張後)再給類固醇。 |
|
5.吸入輔助器應以清水洗清，並立即風乾以免阻塞。 |
|
6類固醇使用完後立刻漱口→↓念珠菌感染。 |
四姿位引流
(一)原理：重力原理。
(二)目的：使分泌物自小支氣管至支氣管、氣管而咳出。
(三)方法
1.姿勢：由Xray或聽診呼吸音來確定痰位置→決定採用體位。
2.時間
每天做2~4次，每個姿勢5~15分/次，三餐前(飯前1小時或飯後2-3小時)和睡前，以免發生嘔吐和吸入性肺炎。
3.做前15-20分先予去痰劑、支氣管擴張劑，蒸汽吸入效果更好。
4.不再有引流物流出或咳嗽不再有痰咳出，則停止引流，並且做口腔護理。
5.禁忌
(1)無法忍受或有發紺。
(2)呼吸困難(ex.心臟病、MI)。
(3)V.S.改變。
6.做完之後要深呼吸、咳嗽、叩擊及震顫，將分泌物排出。
五叩擊及震顫
(一)叩擊
1.目的
產生大震顫以鬆動肺支氣管分泌物，使分泌物異位。
2.方法
(1)手掌成杯狀，雙手腕交替節律性叩擊胸壁，產生空、深的響聲。
(2)叩擊時避開骨頭部位。
(3)飯後2小時執行，以減少嘔吐及肺吸入。
(4)每個部位以每秒3~5次叩擊1分鐘。
(二)震顫
1.目的
將支氣管分泌物推出。
2.方法
將手壓在胸壁，利用小震顫以搖落粘著之分泌物，在呼氣期施行，將支氣管分泌物推出。
(三)注意事項
1.3-4次/天，20-30分/次，最好在飯後2小時執行，以免發生嘔吐和吸入性肺炎。
2.禁忌
(1)Ca。
(2)叩打時支氣管收縮。
(3)叩打處出血，例：胸部主動脈瘤。
(4)抽搐。
(5)病理性骨折病史。
(6)太胖。
(7)軟組織（乳房）、脊柱會增加疼痛的地區之上方。
(8)脊椎或肋骨下緣。
(9)胸骨。
六胸腔水下引流
(一)目的
1.移除肋膜腔內的氣體與血液。
2.促使患側肺部的再度擴張。
3.重建肋膜腔內的相對負壓狀態。
(二)引流管位置
|
|
上胸管 |
下胸管 |
|
目的 |
引流氣體 |
引流血水 |
|
適應症 |
氣胸 |
血胸 |
|
位置 |
胸前2~3肋間，近肺尖 |
腋中線8~9肋間，近肺底 |
(三)護理措施
1.協助病人半坐臥→引流。
2.鼓勵翻身、活動、深呼吸及有效咳嗽。
3.維持密閉系統
(1)水封瓶的長玻璃管，需埋入水面下2-4公分，防氣體進入肋膜腔。
(2)抽吸瓶的長玻璃管需埋入水面下10-20公分，控制抽吸力；管子浸於水中愈深所產生的抽吸力愈大。
(3)單瓶水封瓶，長玻璃管與病人相接(短管與大氣相接)。
(4)床旁備兩支Kelly，夾住的時機（空氣會進入的時機）：更換胸管時候、胸瓶打破、懷疑漏氣、銜接處鬆落、搬運病人或更換引流瓶時。
4.做肩膀ROM→↓冰凍肩、肩關節黏滯。
5.維持引流管通暢
(1)引流管垂直降下、勿繞圈。
(2)OP後第一天引流量＞100cc/小時需立刻報告醫師。
(3)正常情況下呼氣、咳嗽時水柱會出現間歇性氣泡，水封瓶中長玻管內之液面會上下浮動(吸氣往上；呼氣往下)。
(4)引流管持續冒泡：密閉系統遭破壞，空氣洩漏到引流系統內，可能發生氣胸，需立即通知醫師。
6.胸管拔除
(1)拔胸管的時機
a.量＜50-100cc/天。
b.以X光顯示肺完全擴張。
c.聽診兩側胸部呼吸音清楚。
d.水封瓶內長玻璃管沒有波動。
(2)方法
a.有兩條胸管時先拔除下方胸管。
b.深吸氣後(或吐氣後)摒住呼吸→快速拔除胸管→凡士林紗布加壓固定→照X光，觀察肺擴張情形及低血氧的徵象，例：不安、HR↑、PaO2↓、PaCO2↑。
七機械性換氣
(一)目的：改善肺擴張不全、改善氣體交換。
(二)分類
1.壓力控制型呼吸器
給予15~20 cmH2O壓力的氣體輸送入肺中，較安全；常用於短時間。
2.容積控制型呼吸器
給予固定量的潮氣容積(一般是10-15c.c./kg體重)；適合病情嚴重、心肺功能差者。
(三)陽壓呼吸器的合併症
|
合併症 |
影響 |
|
1.肺效應 |
胸腔內壓上升、過度肺膨脹→呼吸窘迫、肺泡生長及破裂、氣胸。 |
|
2.循環效應 |
1.靜脈回流↓→C.O.↓、血壓↓、顱內壓↑。 2.水分平衡改變→水分滯留(因ADH及Aldosteron↑)、電解質不平衡。 |
|
3.胃腸效應 |
胃充氣、腹脹、噁心、嘔吐。 |
|
4.血液氣體效應 |
換氣過度、血氧過高及血碳酸過少→抑制呼吸衝動、呼吸性鹼中毒→眩暈、焦慮。 |
(四)呼吸器燈響的原因
|
高壓燈響 |
低壓燈響 |
|
(1)蛇形管阻塞或太多水。 (2)病人用力、吐氣及咳嗽。 (3)病人無法與機器配合。 (4)呼吸道阻塞。 |
(1)管路鬆脫。 (2)氣切管氣曩漏氣。 (3)潮溼瓶未蓋緊。 (4)用力吸氣。 |
(五)脫離呼吸氣：出現呼吸肌疲乏時，應接回呼吸器。
八氧氣治療
(一)給氧方式：評估效果依照PaO2值，且對低血氧缺氧症最有功效。
|
種類 |
氧流速 |
FiQ2 |
|
1.鼻套管(nasal cannula) |
1~6 l/min |
24～44% |
|
2.單純型面罩(simple mask) |
5~10 L/min |
40～60% |
|
3.卞德里面罩(Venturi可精確給氧) |
3~12 L/min |
24～50% |
低濃度（＜30%）：鼻管、Venturi面罩。適合COPD使用。
(二)注意事項
1.FiO2應維持在40%以下，避免氧中毒。
2.氧流速＞4L/min時需備潮濕瓶。
3.鼻套管↑1L→↑4% FiO2，流速若＞6L/min FiO2不會再↑，且鼻黏膜會乾燥出血。
4.氧氣面罩流量須≧5L/min，否則會造成二氧化碳聚集。
九氣管內插管
(一)缺點
1.聲門無法閉→咳嗽反射↓、吞嚥反射↓、無法說話。
2.上呼吸道潮溼溫暖空氣功能↓→痰乾且稠。
(二)注意事項
1.插管前
(1)先取出假牙，先給100% O2 3-5分鐘→防缺氧致心律不整。
(2)氣管內管♀→7~7.5 Fr，♂→7.5~8.5 Fr.，尾端塗2% Xylocain。
(3)鼻插管：不適合出血傾向、免疫不全及顱底骨折；呼吸所需做的功較大。
2.插管中
(1)執行沙立克操作法（Sellick Maneauver）加壓在環狀軟骨，將食道壓扁以防止發生食物逆流導致吸入性危險。
(2)若血氧下降至80%，應停止插管並給100%氧氣吸入3～5分鐘。
(3)插管深度
a.男性22~23公分女性20~21公分（通常為20~23cm）。
b.用空針筒打入5~10cc空氣至氣管內固定氣囊。
3.插管後
(1)評估位置，正確性位置的表徵：
a.以100%之氧氣接上甦醒球擠壓評估
(a)聽診上腹部(胃部)：無聽到空氣咕嚕聲。(如聽到空氣聲，應立即喊「停」，並拔除氣管內管)
(b)觀察胸部：管口有空氣進出、兩側呼吸音及胸廓運動有對稱。
b.胸部X光片：確定管子位置最好的方法。(首要的護理措施)
(2)註記氣管內管與嘴唇或鼻孔的接觸點(Endo旁所列的數字)。
(3)氣囊注意事項(同下氣切處1和2)。
(4)拔管後注意低血氧症狀，如躁動不安(最早的精神狀態改變)、心搏過速、呼吸窘迫等；若有喘鳴→緊急處理。
十氣管切開術
(一)在頸部氣管第2、3氣管環作一切口，氣切管每星期更換，每天做氣切口護理。
(二)氣切管氣曩
1.目的
(1)減少呼吸器的正壓換氣期空氣溢出。
(2)避免異物吸入。
2.壓力
(1)使用高容積低壓力型氣囊為宜，可打5~10cc空氣，維持其壓力在20~25 cmH2O(18-20 mmHg)。
(2)壓力過大會壞死，壓力過小容易造成漏氣現象。
(3)每8小時監測氣囊壓力，若注入空氣後無法脹滿，表示有漏氣，可能會由氣管內抽吸到食物。
(三)注意事項
1.有內管的金屬套管，用雙氧水清洗痰液。
2.進食
(1)餵食前，先將氣管造口氣囊充氣（↓吸入性肺炎）並抬高床頭。
(2)禁止流質飲食。
(3)下巴朝胸部靠緊，以助食物進入食道。
(4)餵食後，保持氣囊充氣狀態至少1小時。
3.拔除套管
(1)可採半坐臥，在吸氣末時拔除套管。
(2)注意病人是否發生低血氧。
(3)鼓勵病人咳嗽並給予口腔護理，如無咽喉水腫才可以進食。
肆、疾病各論：肺部感染
一肺炎(Pneumonia)
|
種類 |
特徵 |
||
|
細菌性肺炎 |
G(+) |
肺炎球菌性肺炎 |
社區感染最常見的G(+)肺炎 |
|
金黃色葡萄球菌性肺炎 |
院內感染最常見的G(+)肺炎 |
||
|
G(-) |
綠膿桿菌性肺炎 |
院內感染最常見的G(-)肺炎。 |
|
|
退伍軍人症 |
細菌是在蓄水槽內繁殖。 |
||
|
克雷白氏桿菌性肺炎 |
社區感染最常見的G(-)肺炎。 |
||
|
非細菌性肺炎 |
吸入性肺炎 |
因吸入外來物引起肺臟實質發炎，常發生在右肺。 |
|
(二)症狀
1.發燒(恆常熱)、寒顫。
2.胸痛。
3.咳嗽、咳鐵銹色痰(肺炎球菌性肺炎)、咳血(鮮紅色、泡沫狀)。
4.腸胃症狀(∵炎症反應)。
5.觸覺震顫↑ (∵纖維化)。
6.WBC↑、PR↑、RR↑。
(三)治療及護理
1.藥物
要先做痰液培養，避免同時使用多種抗生素。
2.觀察缺氧及高碳酸血症，小心使用氧氣治療，一般維持4~6 L/min或FiO2 40%。
3.清除呼吸道分泌物，維持呼吸道通暢
(1)鼓勵常作深呼吸及有效咳嗽，以助肺擴張。
(2)呼吸治療步驟：噴霧治療→姿位引流→叩擊及震顫→深呼吸、有效咳嗽及抽痰。
(3)促進有效通氣：半坐臥及呼吸運動(橫隔式和噘嘴呼吸)。
(4)增加液體2000-3000 cc/天，以助稀釋痰液。
4.適當休息，減少對氧氣的需求量，逐漸增加活動耐力
(1)急性期宜臥床休息。
(2)安靜環境、限訪客。
(3)提供易咀嚼食物，避免進食消耗太多熱量。
5.供給營養
(1)每日提供至少1500 Kcal高熱量飲食。
(2)高蛋白、高維生素。
(3)少量多餐。
6.↓肋膜性胸痛
(1)躺患側。
(2)深呼吸咳嗽時，以手固定患側胸部。
二肺結核(Pulmonary Tuberculosis；TB)
(一)病理變化
從感染結核分枝桿菌(嗜氧菌、常侵犯肺尖、具抗酸性)到病灶出現的時間約需4~12週；會經由血行或淋巴液之散播，進行到肺部以外的區域可能需要數年以上時間。肺臟炎症反應→形成結節→中心乾酪性壞死(診斷依據)→鈣化疤痕組織，但細菌仍可存活於疤痕中，可能再度發病，所以無法終身免疫。
(二)症狀
1.早期沒有明顯症狀，最常見到乾咳，在胸部X光攝影時意外發現，不易診斷。
2.易疲倦、厭食、體重減輕、夜間盜汗、午後近傍晚才輕度發燒。
3.長期咳嗽（超過2~3周）、痰中帶血。
(三)傳染途徑
1.空氣、飛沫傳染：最主要的傳染方式；常發生在較親密的接觸者或居住在同房屋者。
2.經口傳染：可能由接吻傳染，但不會由食器或衣服傳染。
(四)診斷
1.胸部X-ray
(1)去除金屬物品，請病人深吸氣後閉氣。
(2)是發現肺部可疑病兆，最簡單的方法。
2.痰液檢查
(1)主要是針對懷疑有肺結核的病人，在照過X光後，進一步確定診斷。
(2)方法
a.耐酸性抹片檢查(AFB smear)：確診TB最普遍、快速的方法，但不能確定就是肺結核病。
b.痰液培養(sputum culture)及藥敏試驗：確診TB最準確的方法，約需2週以上才可確立診斷。
(五)藥物治療
|
|
藥名 |
常見副作用 |
備註 |
|
第一線藥物 |
Isoniazid (INAH) |
周圍神經炎、肝炎 |
給VitB6預防神經炎 |
|
Ethambutol (EMB) |
視神經炎、紅綠色色盲(停藥可恢復)、腎病 |
注意顏色辨識力、腎功能 |
|
|
Rifampin(RIF) (RMP) |
肝炎 |
1.尿液、眼淚、痰液呈橘紅色 2.會加速肝臟代謝藥物，而降低藥物的效果，例如：口服避孕藥 |
|
|
Pyrazinamide (PZA) |
高尿酸血症、肝毒性、關節痛、血糖上升 |
痛風護理 |
|
|
Streptomycin (SM) |
聽神經受損(傷害第8對腦神經)、眩暈、腎毒性 |
腎病小心使用 |
1.同時使用多種藥物(2種以上)併用，防抗藥性及↑藥效。
2.短程治療處方：INAH＋EMB＋RMP＋PZA(最常用)。
3.與TB患者同住時，最常用於預防治療的藥為：INAH。
4.完全治癒需要6個月以上時間(6~9個月)。
(六)護理
1.教導病人避免傳播
(1)隔離措施
a.2週內住入負壓病房。痰液培養連續兩次為(-)→不具傳染力。
b.急性期住院治療，穩定後採居家治療。
(2)當咳嗽、打噴嚏或大笑，用衛生紙掩蓋口鼻。
(3)痰吐在衛生紙上，再丟入抽水馬桶、燒毀。
(4)鼓勵病人戴口罩。
(5)保持室內空氣之流通，以紫外線可以殺死結核桿菌。
2.提供疾病和治療的資訊
(1)安排照胸部X光及痰液檢查，治療完成後1年內每半年追蹤一次，之後每年追蹤一次。
(2)規則服藥最重要，強調肺結核可治癒。
(3)若有咳血或胸痛，表示肺結核又再發作，須立即回醫院就診。
(4)患者的物品、餐具、衣物等不具傳染力，故無需丟棄。
肆、疾病各論：阻塞性肺疾病
一慢性阻塞性肺疾病(COPD)
一群慢性阻塞性疾病，常有呼吸困難和呼吸系統感染現象，最後會導致心肺症，是一種慢性、漸進性、不可逆的反應。
診斷基準為病人吸入支氣管擴張劑後，若第一秒之用力吐氣量／用力肺活量（FEV1/FVC）＜70%，即可稱為COPD，而嚴重度則以FEV1佔正常值的百分率為指標。
(一)危險因子
1.抽煙(主要原因，好發於男性)及吸入二手菸。
2.空氣污染。
3.遺傳：缺乏α1-抗胰蛋白酶。(→肺氣腫)
(二)病理生理變化
1.慢性支氣管炎(chronic bronchitis）
(1)病理變化
呼吸道慢性感染→呼吸道小支氣管狹窄、杯狀細胞肥厚增生、分泌物增加、纖毛上皮細胞數目減少。
(2)特徵
a.持續性慢性咳嗽及痰液增加(特別是早晨醒來時)，症狀出現至少連續2年，每年皆超過3個月以上。
b.症狀多在20~30歲出現，故多將早期症狀歸於抽菸的反應。
2.肺氣腫(Emphysema)
(1)病理變化
肺泡間隔破壞→肺腺泡異常永久性膨大→氣體交換面積減少、呼吸性酸中毒。
(2)特徵
吐氣時呼吸道塌陷→空氣滯留、橫膈膜變平。
慢性支氣管炎與肺氣腫之比較
|
護理評估 |
慢性支氣管炎 |
肺氣腫 |
|
痰 |
很濃 |
－ |
|
咳嗽 |
持續且嚴重(每年至少三個月) |
－ |
|
阻塞、喘鳴音 |
明顯 |
－ |
|
發紺、PaCO2↑ |
很早 |
很晚 |
|
其他名稱 |
「藍色燻鯡」 |
「粉紅色河豚」 |
|
叩診 |
反響音 |
過度反響音 |
|
肺功能 |
FEV1/FVC＜70% FEV1↓(最早明顯的變化是) |
FRC、RV明顯增加 |
|
支氣管擴張劑 |
會改善FEV1 |
通常無幫助 |
|
胸部X光 |
支氣管壁變厚，有明顯的支氣管血管的紋路 |
嚴重過度充盈，透光度↑、血管↓、換氣灌流比值(V/Q)↑ |
|
橫膈 |
正常，呈圓頂狀 |
變平，下降 |
|
其他症狀 |
常呼吸道感染、運動後疲倦、呼吸困難 |
漸進性呼吸困難、噘嘴呼吸、端坐呼吸、使用輔助肌呼吸、晚期杵狀指、桶狀胸 |
(三)合併症
1.肺炎：因痰多，經常發生。
2.肺高壓：缺氧→肺血管收縮→肺高壓→右心衰竭、肺心症。
(四)治療
1.藥物(詳見氣喘處用藥)。
2.長期低濃度氧氣治療
(1)是預防及治療心肺症(右心衰竭)最有效的方法。(因PaO2↑→會抑制呼吸→呼吸性酸中毒)
(2)維持PaO2 50-65 mmHg。周邊血液血氧飽和度SaO2在90%以上。
(3)方法：鼻導管：2 L/min、卞德里氏面罩。
(五)護理
1.防止疾病繼續惡化
(1)戒煙(抽菸會影響呼吸道黏膜纖毛排除分泌物的能力)。
(2)勿用安眠藥、鎮靜劑。
2.預防急性發作
(1)充份休息，減少耗氧。
(2)充份液體與營養(多喝水稀釋痰液時，要注意血壓、心臟狀況)。
(3)避免接觸污染的排氣、URI者。
3.排除呼吸道分泌物、增加呼吸道的換氣量
(1)教導噘嘴呼吸、橫膈式呼吸(腹式呼吸)、協助翻身。
(2)胸部物理治療，促進呼吸道通暢：steam→姿位引流→叩擊及震顫→深呼吸有效咳嗽。
(3)水2000~3000 cc/天，以液化痰液（右心衰竭則限水）。
(4)端坐呼吸或高坐臥。
4.增加活動耐受力
(1)運動訓練
a.運動前可依需要使用支氣管擴張劑，休息與活動時段輪流交替，禁止閉氣。
b.配合呼吸週期增加活動，吸氣時停止活動但不要閉氣、呼氣時活動。
c.走路是最好的運動。
(2)教導節省體力
a.坐著活動→↓耗氧。
b.進食方式：易咀嚼吞嚥食物。
5.足夠營養攝取
(1)少量多餐。
(2)高PT、高熱量。
(3)減少產氣食物，避免腹脹。
(4)低糖，減少醣類以免產生過量CO2。
(5)用餐前至少休息30分鐘，以免疲倦影響食慾。
6.預防合併症
(1)種類：呼吸衰竭、肺高血壓及RBC↑心肺症(右心衰竭)
(2)長期低氧治療(1-2 L/min)。
二氣喘(asthma)
(一)定義
支氣管出現長期痙攣現象→呼吸道變窄→呼出氣流減少；吸入支氣管擴張劑後，阻塞情形有顯著進步。
(二)分類
|
內因性/非過敏性 |
外因性/過敏性 |
|
原因不明，可能感染、冷飲、壓力。 |
1.具遺傳傾向，兒童或青春期發病。 2.第一型過敏反應→IgE↑，嗜依紅白血球↑、histamin釋放。 3.過敏原可能毛、花粉、灰塵。 |
(三)徵象
呼吸困難(呼氣比吸氣費力)、踍喘音(呼氣時)、無痰性咳嗽、奇脈、橫膈膜變平(下降)、叩診呈過度反響音、功能性肺餘量(FRC)↑、第一秒用力呼氣容積(FEV1)↓、FEV1/FVC↓。
(四)氣喘重積狀態
1.原因：突然停用類固醇藥物引起。
2.初級預防：減少空氣污染、避免抽菸及過敏原、給低氧。。
(五)護理
1.尖峰呼氣流速（Peak Expiratory Flow Rate, PEFR）
(1)使用方法
a.用最大的力量快速將氣呼出。
b.重覆以上步驟三次，連續兩週取最高的數字，即是個人最佳值。
(2)目的：測最大呼氣流速
a.瞭解氣流阻塞的程度。
b.預測藥物治療效果，做為給藥參考。
c.早期發現氣喘發作的可能，給予治療防止氣喘發作。
(3)使用時
|
|
最佳值 |
意義 |
|
綠燈區 |
80%以上 |
表示治療良好，依目前治療方式繼續治療，有減藥的希望。 |
|
黃燈區 |
60~80% |
可能氣喘即將發作，需將平時吸的類固醇量加大兩倍。 |
|
紅燈區 |
60%以下 |
氣喘正急性發作，馬上吸入乙型吸入劑(支氣管擴張劑)3次，若喘鳴症狀無改善，即刻去急診。 |
2.禁忌：Morphine(護理原則同COPD）。
三支氣管擴張症
支氣管及小支氣管不正常且永久性擴張，支氣管壁彈性組織會受損；因重力影響，多發生在肺下葉。
(一)病因：最主要是為慢性細菌性感染而引起。
(二)臨床表徵
1.慢性咳嗽、咳大量化膿性濃稠痰(典型症狀)，較少發高燒。
2.化膿性濃稠痰靜置直立試管內ㄧ段時間→三層痰(上層泡沫、中層清澈、下層濃稠)。
3.其它：喀血、杵狀指、呼吸困難。
伍、疾病各論：限制性肺部疾病
一急性呼吸窘迫症候群(ARDS)
是一種非心因性的肺水腫，通常是急性肺傷害的最後結果。
(一)病因
真正病因不明，其中與敗血症、肺吸入胃容物、肺挫傷的相關性最高，致死原因主要是多發性器官衰竭及反覆無法控制的感染。
(二)病理生理學
1.肺臟急性受傷→發炎→釋放介質→肺泡微血管膜受損→呼吸膜的通透性增加→肺泡及肺間質水腫→擴散率↓→氣體交換減少→呼吸困難、缺氧引起肺血管收縮。
2.typeⅡ肺泡上皮細胞受損→表面張力素減少→肺泡表面張力增加→肺泡萎縮、功能性肺餘容量（FRC）下降。
(三)臨床表徵與檢查
1.早期
(1)呼吸困難及呼吸過速(最早的臨床表徵)。
(2)輕微血氧過低。
2.晚期
(1)增加氧濃度Fi O2仍無法使PaO2改善，稱為治療無效的血氧過低(不再有反應性低血氧)，為ARDS的重要特徵。
(2)胸部X光兩側廣泛性的間質及肺泡浸潤，稱為「白肺」。
(3)肺微血管楔壓(PCWP)正常(＜18 mmHg)。
(4)生理性分流↑、PaCO2上升(呼吸性酸中毒)。
(四)治療
1.增加供氧
(1)維持PaO2在50-60 mmHg，但使用氧分率＜50%為宜。
(2)延長吸氣時間。
(3)PEEP設定於5-15 cmH2O→使呼吸維持正壓、↑功能性肺餘容積、減少肺泡及小呼吸道塌陷、↑肺臟順應性、↓分流。
(4)半坐臥。
2.減少肺水腫：限制液體、利尿劑。
3.減少耗氧：高坐臥、多休息、降低體溫。
4.藥物治療
(1)支氣管擴張劑，改善換氣衰竭的嚴重度。
(2)類固醇，改善血管通透性。
(3)利尿劑，改善肺水腫現象。
(4)膠質溶液，減少微血管滲漏。
(5)升壓劑或強心劑，維持足夠心輸出量。
二肺腫瘤(常稱為支氣管癌)
(一)病因
空氣污染、抽煙(二手煙)、石棉、職業、環境、遺傳、肺疾病。
(二)種類
|
種類 |
小細胞癌 （中心性肺癌） |
非 小 細 胞 癌(轉移慢) |
||||
|
鱗狀上皮癌 |
腺癌 |
大細胞癌 |
||||
|
發生率 |
25%最惡性，生長及轉移最快 |
30-50% 生長速度慢 |
25% |
15%(最少) |
||
|
危險 因素 |
與抽煙有關 |
與抽煙有關，常見男性。 |
與抽煙及環境致癌物無關，女性常見。 |
與抽煙有關 |
||
|
治療 |
R/T+C/T（為主） |
R/T反應差 |
R/T無效 |
姑息性治療 |
||
(三)症狀
最早期無徵候，在遠端轉移後才出現明顯症狀→存活率低，肺癌常見的轉移部位腦(最多)、骨頭(脊椎骨)、肝、腎及腎上腺轉移。
1.胸部症狀
持續性咳嗽、反覆性肺炎、肋膜疼痛、呼吸困難、咳血絲痰(不屬於早期症狀)
2.惡病質、厭食、晚期有杵狀指。
3.腫瘤伴隨症候群(見癌症護理: 上腔靜脈壓迫、心包膜填塞)。
(四)治療
1.化學治療
小細胞癌敏感性較高，且因發現時大多已擴散。
2.手術
(1)治癒肺癌的唯一方法，適合鱗狀細胞癌、第1-2期。
(2)方法：
|
手術 |
術後姿勢 |
|
全肺切開術
|
1.不用胸腔引流。(使滲出液堆積在體腔內，減少縱膈移位) 2.不宜完全左右側臥，防縱膈移位及健側肺葉無法完全膨脹；微偏患側→↑健側肺維持最大換氣功能。 |
|
肺葉切除術 肺節切除術 楔狀切除術 |
躺向健側，以利患側剩餘肺組織可以膨脹。 |
|
胸廓形成術 |
躺向患側固定。 |
(3)手術後護理
a.維持呼吸道通暢
鼓勵橫膈膜呼吸及噘嘴呼吸、有效咳嗽、翻身、呼吸球使用→有助肺部擴張、增加肺活量。
b.姿勢：半坐臥，以促進通氣及胸管引流。
c.減少疼痛：禁止用Morphin(會抑制呼吸)。
d.營養：高蛋白、高熱量、高維生素C，維持體液平衡。
e.鼓勵患側手臂及肩膀運動：預防冰凍肩、肩關節黏滯及疼痛性硬化，但避免過度擴胸運動→防op傷口胸骨中線裂開。
陸、疾病各論：肺血管疾病
一肺栓塞
指栓子導致肺動脈阻塞；栓子主要來自下肢和骨盆的深部靜脈血栓。
(一)血栓危險因子
1.靜脈鬱積：如長期臥床。
2.血液凝固性增加：使用口服避孕藥。
3.血管壁受傷：如靜脈穿刺或注射。
(二)病理生理學
1.阻塞部位以下血液減少、無效腔增加→低血氧及肺動脈壓增加。
2.肺動脈壓力升高→肺高壓→右心衰竭。
(三)臨床表徵
1.突然胸痛：最常見的症狀，類似肋膜性胸痛，有胸骨下疼痛。
2.呼吸困難：為次常見的症狀，氣管痙攣、呼吸短促。
3.呼吸音減弱或有爆裂音。
4.心搏過速，若肺動脈高壓或右心衰竭→頸靜脈怒張。
5.低血氧、PaO2↓、PaCO2正常或↑。
二肺高壓與肺心症
肺高壓：是肺平均動脈壓持續的升高，導致右心衰竭。
肺心症：是呼吸系統疾病所引發的右心衰竭，會有右心室肥厚或擴大。通常是肺臟的慢性病灶所引起，最常見的原因是COPD。
(一)病理生理學
肺血管阻力增加(肺高壓)→右心室衰竭。肺高壓原因:
1.低血氧→使肺動脈收縮。
2.低血氧→紅血球會代償性增多→血液黏稠度增加。
(二)臨床表徵
1.呼吸困難：是最主要的症狀。
2.右心衰竭症狀。
柒、疾病各論：其他
一胸部外傷
(一)氣胸(Pneumothorax)：空氣積聚在肋膜腔中。
1.類型
(1)閉鎖性氣胸
(2)開放性及張力性氣胸
|
|
開放性氣胸 |
張力性氣胸 |
|
原因 |
胸口上的傷口，讓空氣在換氣時自由進出肋膜腔→患側肺臟塌陷，例如刀傷。 |
產生單向辦膜效應→吸氣時空氣進入肋膜腔，呼氣時不排出→肋膜腔壓力增加→患側肺萎縮→縱膈移位，移向健側。 |
|
處理 |
1.急救時候不可以將外物除去，以防空氣進入。 2.可貼凡士林紗布並留1個小洞。(只貼三邊防張力性氣胸） 3.胸管插入，胸腔引流。 |
1.禁止先做深呼吸。 2.胸腔穿刺術：以大號針頭由刺入肋膜腔，進行肋膜腔放氣。 3.胸管插入，胸腔引流。 |
2.症狀
(1)呼吸困難和變快、皮下氣腫、急性尖銳的胸痛、無痰的咳嗽。
(2)胸內壓上升、心跳很快、頸靜脈怒張、血壓低、躁動不安。
(3)患側身體評估
a.視診：胸壁活動↓、兩側胸壁活動不對稱。
b.聽診：呼吸音↓、若在正常位置聽不到心音→縱隔移位。
c.觸診：氣管偏向健側、皮下輾軋聲(皮下氣腫)、震顫減弱。
d.叩診：共鳴音↑、過度反響音、橫膈位置降低。
(二)連枷胸
1.發生在多發性肋骨骨折，同側相鄰兩根以上肋骨骨折，每根多半有2個受傷處。
2.部位：常見於第四到第八肋骨。
3.特徵
呼吸時有異常呼吸動作(逆理性呼吸動作)、呼吸時胸部移動不對稱及疼痛、死腔增加、低血氧。
|
|
吸氣 |
呼氣 |
|
正常人 |
胸壁往外 |
胸壁往內 |
|
連枷胸 |
胸壁往內 |
胸壁往外 |
4.處理
(1)建立呼吸道通暢，治療主要著重於肺部再擴張。
(2)姿勢：半坐臥→↑肺部通氣。
(3)鼓勵深呼吸、有效咳嗽→排痰。
(4)止痛、抗生素。
(5)恢復胸壁穩定
a.牽引。
b.用堅硬的墊子、手掌或砂袋施壓於連枷胸胸壁→穩定胸部。
c.翻向患側，加壓固定。
二肋膜積水及肋膜炎
肋膜炎是肋膜的臟層或壁層發生急慢性的感染，通常是突然發生，部位為單側。
(一)肋膜積水原因
1.肋膜下微血管壓力↑。（靜水壓↑）
2.肋膜腔發炎。（血管通透性↑）
(二)肋膜積水分類
|
|
漏出性(水胸) (transudative pleural effusion) |
滲出性 (exudative pleural effusion) |
|
原因 |
非炎症性病變，因靜水壓↑、膠質滲透壓↓。 |
炎症或腫瘤，因血管通透性↑。 |
|
肋膜液 |
清或淡黃、比重低、蛋白質含量低或無。 |
暗黃或稻草色(較暗)、比重大於1.015、蛋白質＞3 gm/dL(含量高)。 |
|
疾病 |
CHF、慢性肝腎疾病。 |
肺部感染、肺癌。 |
(三)症狀
1.疼痛：嚴重、尖銳、似刀割般；吸氣→疼痛↑，屏住呼吸→疼痛稍減輕；若產生肋膜積水→疼痛↓。
2.積水量多時會乾咳、呼吸困難。
3.身評：積水部位(患側)
|
視診 |
1.呼吸淺快。 2.胸部不對稱擴張、患側活動↓。 |
|
聽診 |
1.患側有囉音、呼吸音↓。 2.患側早期聽到肋膜磨擦音→積水時會逐漸消失。 |
|
叩診 |
患側濁音。 |
|
觸診 |
患側震顫↑。 |
(四)診斷：X光→肋骨橫膈角變成鈍角，橫膈膜離軌度降低。
(五)護理措施
1.促進舒適，減輕疼痛
(1)改變臥位時，以手固定患側胸部→↓移動。
(2)臥向患側→制動。
(3)↓厚重被子→減少壓迫。
2.鼓勵深呼吸和咳嗽，維持肺部健康。
第十五章 傳染病護理
壹、常見傳染病與護理
一登革熱
(一)致病原
登革熱病毒(Dengue Virus)，會在埃及斑蚊、白線斑蚊腸道及唾液中繁殖
(二)途徑
1.病媒傳染，蚊蟲叮咬人體的高峰是9AM~10AM、4PM~5PM(最高峰)。
2.病毒可分為四類型，登革熱1、2、3、4型，死亡率不到1%。
3.感染某型將只對特定的登革熱有免疫力，但仍可能感染其他型。
4.出血性登革熱：發生於以前曾感染過登革熱病毒，若再次感染其他型病毒→出血性登熱。
(三)潛伏期：5~8天(一星期)
(四)徵象與症狀
1.登革熱：病毒主要侵犯小血管
(1)非典型症狀：約2~3天
發燒、頭痛、厭食、肌肉酸痛及皮疹。
(2)典型症狀：約一週
a.突發性高燒(為最主要)：雙峰型發燒。
b.皮疹：最早出現在胸部和軀幹→臉及四肢。通常在退燒前幾天出現，持續2~7天，發燒末期或退燒後會消失，可能會脫屑及搔癢。
c.疼痛：頭痛、後眼窩疼痛、全身肌肉及四肢關節痛(最初24小時內疼痛加劇，又稱斷骨熱或碎骨熱)。
2.出血性登革熱/登熱革休克症候群(非典型登革熱，但非常嚴重)
(1)診斷：
a.發燒
b.出血表現、血壓帶試驗(+)
c.血小板下降(≦10萬)
d.血漿滲漏、血液濃縮(血比容增加20%以上，典型登革熱無此現象)
(2)症狀
|
嚴重度分級 |
症狀 |
|
|
第一級 |
發燒、血壓帶試驗(+) |
|
|
第二級 |
第一級+自發性出血 |
|
|
第三級 |
登革熱休克症候群 |
第二級+循環衰竭，如脈搏弱、脈搏壓變窄(≦20mmHg)、血壓低、皮膚濕冷 |
|
第四級 |
第三級+嚴重休克，血壓和脈搏量不到 |
|
(五)治療及護理
1.支持性療法(主要方式)，一般在7天病程後可自行痊癒。
2.臥床休息。
3.鼓勵攝取液體：2500~3000c.c.。
4.採高熱量、高蛋白，少量多餐飲食。
5.皮膚護理、止癢。
6.監測生命徵象及出血徵象。
7.每日評估糞便性質，必要時採檢體送檢。
8.解熱鎮痛禁用indomethacin及Aspirin(防出血及酸中毒)。
9.登革熱的防治
(1)避免積水，水盆及積水至少1星期換一次水。
(2)白天工作時預防斑蚊叮咬、使用蚊帳。
(3)早期發現登革熱患者→採血液隔離，至少7天。
(4)病患不需特別隔離，但症狀出現到恢復期間約2週，需注意患者勿被蚊蟲叮咬。
護理行政考題 (11)
