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第七章  清潔與舒適

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壹、口腔清潔

一普通口腔護理方法：

(一)刷毛與牙齦成45度角，由牙齦刷向牙冠(涵蓋部份牙齦)，及將牙刷壓入牙齦與牙齒之縫隙，左右或前後來回刷幾次，將縫隙清潔乾淨。

(二)2~3顆牙/次，每個部位內、外各刷10~20次(至少10次)。

(三)清潔咬合面時，刷毛與牙齒平行來回地清潔；刷毛垂直放入咀嚼面的凹槽，以來回推動的方式刷數次。

(四)每天早晚(起床後、睡前)及每次進食後，皆應刷牙。

(五)牙刷約3~4個月換一次。

 

二特殊口腔護理時注意事項：

(一)適應症：

1.病情嚴重。

2.意識不清、昏迷。

3.高燒。

4.口腔手術後。

5.長期禁食。

6.長期插鼻胃管。

7.營養不良。

8.口腔及頭頸部放射線治療、化學治療者。

9.服用鐵劑和碘劑。

呼吸系統疾病張口呼吸，而異常口臭者。

(二)常用漱口劑：

1.N/S：最好。

2.Nystatin：抗黴菌感染。

3.1：15優碘溶液可治療感染及喉嚨痛；1：30優碘溶液可預防感染。

4.麻醉劑(Xylocain)溶液：用於口腔黏膜潰瘍者，以減輕疼痛。

(三)採側臥、抬高床頭，病人吸吐漱口水不便時，可用但金氏吸管（球型管）。

(四)甘油：檸檬汁=1：1潤唇。（50%甘油）

(五)無菌棉籤代替牙刷，每枝棉枝只使用一次。

(六)勿飯後，以免嘔吐。

三假牙的護理

(一)勿用熱水，以冷水清洗2次/天，以免發生牙結石或牙齦發炎。

(二)就寢前取出，避免牙床長時間被壓迫。

(三)硬橡皮（橡膠）材質應泡在漱口劑(或清水)內，合成樹脂（塑膠）材質放在乾燥容器。

(四)假牙放置口腔前須先潮濕，減少摩擦。

 

貳、床上淋浴

一床上沐浴

(一)酒精作用：

酒  精	種    類
(1)30-33%	酒精拭浴。
(2)50%	去除血跡、頭髮打結、預防壓瘡、背部護理、按摩、皮膚散熱清涼。
(3)70-75%	消毒（最強）。
(4)90-95%	乾燥、臍帶護理、切片固定、燃燒滅菌。

(二)皮膚護理：

1.更衣：

(1)脫衣：近→遠，健→患（IV處、石膏；若同時有則石膏當患側）。

(2)穿衣：遠→近，患→健。

2.擦澡方式：

(1)皺摺潮溼處之皮膚，洗淨後可塗一薄層氧化鋅以達收斂效果。

(2)四肢：遠心端→近心端以長而有力的按摩法擦洗，以增加靜脈回流。

(3)內科無菌技術，先乾淨→髒部位。

3.皮膚乾燥者，例如：老人、新生兒

(1)不用天天使用肥皂。

(2)避免使用50%酒精。

(3)老人一星期沐浴3次。

(三)眼睛護理：

1.眼瞼無法閉合時，可用眼罩和紗布塊將眼睛蓋住，或依醫囑點眼藥水。

2.乾燥的分泌物多時，先濕敷再去除。

3.用清潔毛巾沾水，先清潔內眥（內眼角）→外眥（外眼角）擦洗。

 

二整理：遠＆近

近→遠	ROM、脫衣服
遠→近	擦澡、按摩、綁繃帶、會沖、會陰消毒、開無菌包、打IV....

 

參、會陰護理

一常用溶液：

(一)1/4000-1/5000Antiseptal (1：1000 Antiseptal)。

(二)1：5000-1：10000 Zephiran。

(三)1/4000-1/5000 p.p. sol.。

(四)1% Aq B-I。

 

二注意事項：

(一)水溫41-43℃。

(二)倒溶液時，沖洗壺與恥骨聯合處距離約3-4吋，壺口向床尾，避免流入陰道內。

(三)沖洗時撥開陰唇沖洗，一次用一支棉支，由上往下不可來回擦。

(四)女：屈膝仰臥或膀胱截石；男：平臥。

(五)有存留導尿管、會陰部發炎或有手術傷口時，用外科無菌技術執行。

 

三步驟：

(一)男性：由尿道口向外環狀拭清陰莖，恢復包皮位置。

(二)女性：由中間逐漸向外清洗陰唇，最後才可擦拭肛門。

 

四溫度運用

意義		溫     度	種       類
體外 皮膚	乾熱	46.1-51.7℃(115-125℉)	熱水袋、烤燈。
	溼熱	40.5-43℃(105-110℉)	濕熱敷、溫水浸泡、溫水坐浴、會沖、大量灌腸。
體內	－	38-40℃(100-105℉)	灌食、小量灌腸、坐浴（清潔）、膀胱灌洗。
體外 皮膚	溫水	27-37℃	溫水及酒精拭浴。
	濕冷	15℃	濕冷敷、冷水浸泡。
	乾冷	0℃	冰寶

 

肆、指甲護理

一指（趾）甲的護理：

(一)DM、血液循環障礙者，須特別小心預防創傷，可使用無菌剪刀。

(二)軟化指甲：以溫水（熱水41-43℃）浸泡15-30分。

(三)嵌趾甲

1.原因：指甲兩端長入指肉內。

2.預防：手指甲成弧形，腳趾甲成平行。

 

二足部護理：

(一)雙足浸泡在37℃水中5-10分鐘後擦乾，如有傷口、水泡時則不泡腳。

(二)如果腳部容易流汗，可以使用爽身粉。

(三)腳趾之間容易潮濕時，勿塗抹乳液，可將乳液塗在足底。

(四)乳液由腳趾向大腿塗抹，作按摩促進血循。

(五)勿將熱水袋、電熱墊或電毬直接放在腳上。

(六)不可用刺激性肥皂及熱水洗腳。

(七)有腳繭、硬痂產生時，勿用剪刀。

(八)應穿乾淨及吸汗的襪子，鞋子須合腳且覆蓋腳部前端。

(九)評估足部皮膚完整性、感覺、溫度與指甲顏色。

 

 

伍、病人姿勢的維持與移動

一移動病人的方法

種類	方法及注意事項	適合情況
下床坐輪椅	(一)輪椅放床尾，椅背與床尾成45度角或平行，面向床頭。 (二)半側偏癱者，輪椅放健側、床頭。	－
圓滾木翻身法	(一)目的：保持病患脊柱平直	脊椎受傷者

 

二各種姿勢的維持與移動

(一)舒適姿勢：

姿勢	仰臥（Dorsal position）：最常見
目的	(1)休息睡眠。 (2)腰椎穿刺術、腰椎麻醉後後→↓CSF流失。 (3)胸腹腔檢查及手術。
注意事項	(1)手臂外展，手握小捲軸。 (2)預防垂足：足托板、足跟保護器、枕頭或砂袋抵住床尾。 (3)避免將枕頭直接墊於膝膕窩處，以免壓迫血管(膕動脈、膕靜脈)和膝膕神經。 (4)大腿兩旁從腸骨外側到膝關節放粗隆捲軸，防髖關節外旋。
姿勢	俯臥（Prone position）
目的	(1)放鬆背肌。 (2)背部及肛門檢查。 (3)口咽分泌物引流。 (4)預防髖部及膝關節（股四頭肌）攣縮。
注意事項	(1)脊椎、腰椎、心肺疾病者或孕婦勿採此姿勢。 (2)男性使用丁字帶支扥陰囊→防受壓。
姿勢	側臥（Lateral position）
目的	(1)促進休息。 (2)不能採坐姿進食者。 (3)減輕尾椎承受的重量。 (4)會陰肛門檢查、灌腸。 (5)背部護理。
注意事項	(1)偏癱者，勿轉向患側，翻身時護士站於病人欲轉向之床側。 (2)下方手臂可上舉到頭側，不可以壓在身體下 (3)上面腿較下面腿彎曲，避免壓迫到下面的腿
姿勢	半俯臥姿（semi-prone position）；辛氏臥姿（Sim’s position）
目的	(1)減除背部及身側的壓力。 (2)促進口鼻腔的黏液自然引流；例如：意識不清及吞嚥困難的病人。 (3)肛門檢查及灌腸。
注意事項	3/4俯臥姿
姿勢	半坐臥姿
目的	(1)減少呼吸困難。 (2)手術後引流，如腹腔、胸腔、骨盆腔手術後患者。 (3)減少出血，如頭部或頸部手術。 (4)使下腹部之傳染局部化。 (5)使腹肌放鬆（屈膝→更放鬆腹肌）。 (6)降低回心血，減少心臟負擔。
注意事項	(1)種類： 半坐臥（Semi-Fowler’s position）：抬高床頭30°。 坐臥（Fowler’s position）：抬高床頭45°-60°。 高坐臥或坐姿（High-Fowler’s position）：抬高床頭90°。 (2)先搖高床尾→床頭（預防下滑）。 (3)流鼻血應協助病人採坐姿、頭前傾姿勢。

 

(二)檢查姿勢：

姿勢	應用及說明
膀胱截石式	生產、陰道及會陰之檢查、會沖
屈膝仰臥式	導尿、陰道塞劑、會陰沖洗、使用床上便盆
辛氏臥式；側身俯臥式；半俯臥式	引流口鼻分泌物、灌腸
膝胸臥式	結腸肛門檢查、產後助子宮復原、矯正胎位、↓子宮後傾的經痛、腸阻塞灌腸
截刀式	痔瘡手術
垂頭仰臥式	預防下半身出血、預防或治療休克、臍帶脫垂

(三)維持良好姿勢所需用物：

1.足托板

讓足部背側屈曲，維持踝關節90度，預防垂足及足部外旋；使用時在垂足板上墊上一層棉布避免摩擦，且每6小時移開以活動踝關節，足托板高度應比腳趾高，以利維持足部姿勢。

2.床上桌

用於呼吸困難者伏趴休息及病人坐於床上用膳或書寫。

3.床上支架

防止被蓋直接壓迫及接觸患部，適合燒傷傷口暴露、上石膏未乾躁者使用。

4.腳跟保護器

減少足跟壓力、維持踝關節屈曲防垂足、固定足踝。

5.砂袋

用於傷口加壓止血、維持固定姿勢，如預防垂足、垂腕、肢體外翻和髖關節外旋。

6.粗隆捲軸

固定於腰到膝蓋的部位，用於預防髖關節外旋或外展。

陸、按摩

一按摩方法

種類	方法	適合部位	注意事項
按撫法	長而慢的方式按摩。	背臀部等廣泛面積。	用在開始與結束時。
揉捏法	以手指揉捏肉多處。	臀及頸背部(肩胛骨處)等多肉處。	-
重擦法	沿著脊椎骨到頸椎的每一關節兩側，作環形施壓動作。	骨突處、關節(足踝或指節處)。	禁HIVD。
敲擊	以掌側多肉處，以快速輕敲背部。	臀部、背及肩部。	禁止：老人、背部及脊椎疾病、腎臟部位。

 

二注意事項

(一)病人姿勢：俯臥（最好）、側臥。

(二)按摩時可用潤滑劑減少摩擦，如50%酒精、乳液等。

(三)老人皮膚乾燥，不宜用50%酒精進行背部按摩，可用乳液。

(四)禁忌：心臟病、背部受傷（如肋骨骨折）、皮膚病、靜脈炎、血栓症。

 

 

柒、約束

一目的：為了保護病人，限制病人全部或某部位的活動。

 

二注意事項：

(一)要有醫囑。

(二)向病人、家屬解釋，約束非處罰。

(三)注意末端血液循環，每15~30分觀察C(顏色)、T(溫度)、M(運動)、S(感覺)。

(四)四肢末梢有蒼白、冰冷、麻木→立刻鬆約束帶。

(五)q2h翻身，執行皮膚護理及ROM。

(六)禁止：IICP。

(七)關節保持彎曲。

(八)鬆緊度能伸入1-2根手指為原則。

(九)突處應先墊棉墊。

(十)束帶打平結，綁在床上，而非床欄（主要考量約束的穩定度）。

 

三約束法種類：

種類	目的	適合
波式夾克約束法	防病人自床上或輪椅跌落	坐輪椅者、臥床者
波式腰帶約束法	可翻身或坐起來，而不會跌落	臥床者
約束手套法	限制手指活動，預防抓管子、移除敷料	打IV者
手肘約束法	限制彎曲手肘，使用安全別針將手肘約束帶固定在衣服上，個案需穿長袖上衣	兒童

 

捌、壓瘡

一形成原因：

原因		說明
主因	壓力	(1)壓力越大傷害越明顯。 (2)受壓面積越小→局部壓力越大。
	時間	(1)時間越長→傷害越明顯。 (2)長時間承受較小的壓力，更容易形成壓瘡。
	剪力	(1)造成深層組織壓瘡的主要原因。 (2)例如：半坐臥病患向床尾下滑。
誘因	營養狀況	維生素C、蛋白質缺乏、營養不良。
	體重	瘦弱、老人、骨突、肥胖者。
	循環	水腫、循環不良、貧血。
	皮膚狀況	脫水、皺摺處、失禁。
	感覺運動功能受損	半身癱瘓、意識程度降低、活動能力降低。

 

二壓瘡的好發部位：骨突。

姿勢	壓瘡點
仰臥	枕骨、肩胛骨、手肘、脊椎骨突、薦部、足跟
側臥	頭側（顳骨）、耳、肩峰突、肋骨下緣、腸骨嵴、股骨大轉子（股骨粗隆）、膝側、內外踝
俯臥	額、耳朵、臉頰（下巴）、肩峰突前面、肋骨、女性乳房、腹部、男性陰囊、脛骨前方（膝蓋）、腳指頭
坐臥姿及半坐臥	坐骨粗隆、腳跟、肩胛骨、薦骨

 

三發展階段：

分期	受壓時間	傷害皮層	症狀	傷口護理
充血期	2小時↓	表皮層	皮膚發紅，尚未受損	發紅處翻身時不再壓迫。
缺血期	2-6小時	真皮層	滲出液、皮膚紅、破皮並有水泡	以N/S清洗→優碘消毒、OP site覆蓋、N/S鬆紗濕敷→蓋乾紗保護傷口
壞死期	6小時↑	皮下組織	皮膚由紅變成黑，傷口周圍有壞死組織	(1)擴瘡術 (2)以N/S清洗→N/S鬆紗濕敷→蓋乾紗保護傷口 (3)細菌培養→抗生素 (4)皮膚移植
潰瘍期	2星期↑	肌肉骨骼	潰瘍、滲出液、惡臭，黃色的腐肉、黑色的壞死組織

 

四預防方法：

(一)減少骨突處的壓力：

1.用枕頭墊高骨突處。

2.翻身時間不一定2小時，若30分鐘即皮膚發紅，則30分鐘更換一次體位。

3.減少使用氣圈。

4.腳跟保護器減輕腳跟壓力，支持腳背彎曲防垂足。

(二)增加骨突處血循：按摩（發紅則禁止）。

(三)避免外在刺激：

1.避免拖拉病人及抽拉床單。

2.使用床單以抬高病人方式移動。

(四)保護皮膚：

1.保持乾淨、乾爽。

2.塗抹乳液減少過度乾燥。

3.皮膚乾燥者禁止天天使用肥皂及50%酒精按摩皮膚。

4.皺摺潮溼處塗ZnO收斂。

(五)充分營養：

1.高蛋白、高熱量。

2.充足維生素C。

(六)協助病人坐起時→↓下滑及剪力：

1.先搖高床尾，再搖高床頭。

2.床頭高度小於45度。

 

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第八章  活動與運動  重點整理https://n220577775.pixnet.net/blog/category/4385386