第十五章 排泄的需要
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壹、排尿生理機轉及影響
一解剖構造
(一)腎臟：製造尿液速度1-2cc/min，約30-60cc/hr。
(二)膀胱：300cc尿液有尿意感，壓力180 mmH2O。
(三)尿道：男性6-8吋，女性1.5-2吋。
二排尿作用
(一)反射中樞：S2~S4。
(二)大腦皮質支配：控制外括約肌收縮(未解尿時)或鬆弛(解尿時)。
(三)副交感神經：逼尿肌收縮，內括約肌擴張(有尿意時)。
三影響正常排尿的因素
(一)嬰幼兒：排尿是一種反射動作，不受意志控制。
(二)飲食
1.利尿：咖啡、茶、酒精、多喝水、西瓜。
2.液體滯留：鹽分較高的食物。
(三)心理因素
1.緊張：想解尿。
2.缺乏隱密：解不出尿。
(四)藥物
1.促使排尿：利尿劑、膽鹼激素。
2.抑制排尿：止痛劑、麻醉劑、鎮痛劑、Aldosteron、類固醇、Atropine。
(五)手術後疼痛→尿瀦留。
(六)ADH
1.酒精、咖啡因、寒冷→↓ADH→尿量↑。
2.情緒、外傷、出血、疼痛、麻醉→↑ADH→尿量↓。
(七)長期插尿管→膀胱張力消失，無法控制排尿。
(八)Estogen↓→骨盆腔肌肉張力消失→壓力性失禁。
四排尿功能障礙的種類
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名詞 |
定義 |
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1.無尿(auria) |
＜50c.c. /天. |
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2.閉尿(supression urine) |
＜100c.c./天. |
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3.少尿(oliguria) |
＜400~500c.c./天 |
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4.多尿(polyuria) |
＞2500c.c./天 |
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5.餘尿(residural urine) |
＜50c.c. |
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6.尿瀦留(urinary retention) |
腎功能正常，尿液蓄積膀胱不易排出。 |
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7.頻尿(frequency) |
排尿次數增多。 |
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排尿困難(dysuria) |
尿液不易排出，排尿疼痛或不適感。 |
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8.尿失禁(urinary incontinence) |
無法控制排尿，尿液不自主漏出。 |
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(1)壓力性(stress) |
腹壓上升時，即排出少50cc尿液 |
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(2)急迫性(urgency) |
產生急切尿意感時，馬上不自主的排尿 |
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(3)功能性(functional) |
尿道正常，因身心受限而無法到廁所解尿。 |
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(4)反射性(reflex) |
當小便達一定量或膀胱過度膨脹，造成不自主的排出尿液。 |
貳、排尿障礙之護理措施
一尿瀦留
(一)評估原因。
(二)鼓勵多喝水，促進排尿反射。（禁止手術後）
(三)誘尿：手術6-8小時，未解小便時應先誘尿
1.隱密環境、聽流水聲、手握冰塊。
2.膀胱部位用熱(須有醫囑)。
3.膀胱按摩→增加腹壓（適合：下運動神經元受損者）
(1)用手順時鐘壓迫恥骨聯合上方。
(2)身體坐著向前傾。
(3)Crede’s method克萊台氏法：雙手沿輸尿管向下按壓。
4.會陰沖洗、溫水坐浴。
5.男性採站姿，女性採坐姿。
(四)排尿訓練
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尿管訓練 |
膀胱訓練 |
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對象 |
長期留置尿管者 |
急迫性失禁者 |
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目的 |
恢復膀胱肌肉張力 |
增加膀胱容量 |
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方法 |
(1)尿管拔除前24小時夾住尿管。 (2)每2~3小時開放管夾10~15分鐘，有尿意感時應開放管夾。 (3)小便量引流量300~350cc表示正常；若＞500 c.c.且無尿意，應縮短開放管夾時間。 |
(1)每30分~2小時協助排尿，約在急迫性尿意感前30分鐘如廁。 (2)有尿意感時，要立即解尿。 (3)鼓勵個案盡量忍住小便，2小時內沒失禁→逐漸將時間延長到3~4小時。 |
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注意事項 |
(1)白天液體攝取1500~2500 c.c./天(150~200c.c./時)。 (2)避免 利尿劑。 刺激性飲料，如咖啡、茶葉，減少膀胱刺激。 晚上睡覺時訓練。 (3)餘尿量：解尿量＝1：3，且餘尿量＜100cc→訓練成功。 |
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二尿失禁
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壓力性 |
急迫性 |
反射性 |
溢出性 |
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排尿 |
腹壓上升時 |
有尿意感時 |
有刺激時 |
膀胱過漲時 |
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特殊 措施 |
降低腹壓 ↑骨盆底肌肉張力(凱格爾氏運動) |
膀胱訓練 ↑骨盆底肌肉張力(凱格爾氏運動) |
定時刺激反射排尿 |
定時手壓恥骨聯合排尿 |
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護理 措施 |
1.減少刺激性飲料，如咖啡、茶葉，減少膀胱刺激。 2.攝取水分至少2000c.c. (150~200cc/時)，以預防尿路感染。 3.保持會陰清潔乾燥，勿使用痱子粉。 4.教導做抬腿運動以增加腹肌的力量。 5.預防失禁，按時如廁 (1)每2小時協助規律排尿，起床後立即解尿。 (2)喝水集中在白天，白天不限水。 (3)晚飯後限水，減少夜尿，就寢前排尿一次。 (4)尿意感發生前30分鐘如廁，有尿意時要立刻解尿。 6.急迫性尿失禁可做膀胱訓練，增加膀胱容量。 |
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三泌尿道感染(UTI)
(一)每天尿管護理及會沖2次。（on Foley者預防UTI的最好方法）
(二)大量喝水：3000cc/天。
(三)勿憋尿。
(四)性活動前後應排尿，並喝2大杯水。
(五)飲食
1.酸化尿液，例如Vit C、蔓越莓、小紅莓果汁。
2.禁止柑桔類(檸檬、橘子、柳橙、葡萄柚)。
(六)維持個人衛生
1.如廁後由前→後擦。
2.淋浴，非必要時勿坐浴。
3.保持會陰清潔乾燥、穿棉質內褲。
四膀胱治療：膀胱灌洗
(一)方法：外科無菌。
(二)目的
1.清潔膀胱：將膀胱內的異物或膿沖洗出體外。
2.降低泌尿道感染的可能性，抑制發炎。
3.維持尿液引流系統通暢、減少血塊形成。
4.用藥治療。
5.訓練膀胱功能。
(三)膀胱灌洗種類
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小量 (簡易) |
大量 (連續性；潮氏引流) |
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尿管號碼 |
14~18Fr.；泌尿道出血可使用18 Fr.以上 |
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尿管種類 |
二路 |
三路 |
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氣囊固定 |
一般：5~10cc；壓迫止血：20~30cc。 |
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液溫 |
100-105℉（37.8-41℃），接近體溫；若BPH術後常以冰的N/S，因其可以止血。 |
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灌洗量 |
用50cc空針每次30-50cc來回灌洗 |
總量：1000~5000cc，每次灌入不超過300cc。 出血量多：1000cc/15~18分 出血量少：1000cc/2~4小時(60-120滴/分) |
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高度 |
－ |
75～90公分 |
(四)注意事項：
1.溶液種類：Normal Saline（最常用）。
2.灌洗總量：總量通常在1000-5000 c.c.；一次灌入約為50-100 c.c.，每次以不超過300c.c.為原則，否則易使膀胱收縮(約250cc時會有輕微尿意感)。
3.利用虹吸原理，將灌入液體引流出來，可將腰部墊高促進引流。
4.注意預防空氣進入、尿管阻塞(液體未完全回流)引起脹痛。
5.灌洗溶液及管路每天更換ㄧ次。
6.禁忌：急性膀胱炎、尿道炎。
參、導尿
一導管大小：女性14～16 Fr、男性16～18 Fr。
二單次導尿法
(一)外科無菌技術
(二)會陰消毒與清潔：上→下到肛門區，禁止來回擦
1.會沖：中間→小陰唇→大陰唇。
2.消毒：遠側小陰唇→近側小陰唇→尿道口。
(三)姿勢：女性→採屈膝仰臥；男性→仰臥，舉高60-90度。
(四)無菌水性油潤滑：女性→2~3吋，男性→6~8吋；BPH者以2% Xylocain Jelly潤滑。
(五)導出量：不可超過500c.c./次，防膀胱壓力迅速降低。
三存留導尿法
(一)水球：
1.用蒸餾水或N/S 5~10c.c.。
2.固定方法
(1)將尿管往外拉到卡住後→往內推回2公分（↓尿意感）。
(2)位置
女性：大腿內側。
男性：下腹部或大腿前。
(3)若疼痛表示水球卡在尿道頸，需將水球的水抽出，往內推0.5吋。
(二)有持續尿意
1.尿管阻塞：可輕輕擠壓尿管保持通暢、多喝水。
2.水球卡刺激內括約肌：將尿管氣囊內液體抽出少許，再往內推0.5吋。
(三)蓄尿袋掛在低於膀胱的床架上，防逆行性感染，常見大腸桿菌（E. coli）感染。
(四)留置尿管注意事項
1.水分＞3000 c.c./天，尿量＞2000cc/天。
2.Vit C酸化尿液。
3.防逆行性感染
(1)尿袋要在膀胱下保持通暢。
(2)蓄尿袋開口應隨時關閉。
(3)尿袋內尿量＜1/2-2/3。
(4)每8小時或滿1000 c.c.時應排空。
4.更換尿管及蓄尿袋
(1)每週更換一次。
(2)有沉澱物、結晶、臭味、尿管污染時，須立即更換的情況。
5.↓感染
(1)會陰護理兩次/天(至少一次)
(2)尿管護理一次/天：以Aq-BI環狀消毒Foley 4~6吋。
肆、排便生理機轉
一質塊運動（大蠕動)
(一)時間：發生在進餐後30分鐘，如服用早餐後會想排便。副交感神經興奮→橫結腸中段強烈收縮，使糞便快速推向乙狀結腸、直腸→直腸排便反射。
(二)原因：
1.胃結腸反射：食物進入胃內，使胃擴張後所引發。
2.十二指腸結腸反射：食物進入腸胃道後(十二指腸)所引發。
二排便反射
(一)排便中樞：S2-S4。
(二)大腦皮質：控制外括約肌鬆弛→排便。
(三)自主神經支配（反射）
1.交感神經：結腸、直腸無作用，內括約肌（平滑肌）收縮。
2.副交感神經：結腸、直腸收縮，內括約肌（平滑肌）擴張。
(四)排便時
當糞便或空氣進入直腸，使直腸壁擴張，當直腸內壓力達50~55mmHg時，便會引起直腸排便反射→刺激排便中樞S2-S4→副交感神經興奮→降結腸、乙狀結腸及直腸收縮、肛門內括約肌鬆弛、產生排便感覺；當直腸內壓力達55mmHg時，肛門內外括約肌都會鬆弛。此時藉由聲門緊閉、腹肌收縮、橫膈下降使腹壓上升，而將糞便排出體外；但若此時非排便時機，則可由意志讓外括約肌收縮，延緩排變動作。
三影響排便的因素
(一)藥物
1.易引起便秘的藥物：(1)止痛劑(2)長期使用瀉藥或灌腸(3)含鋁制酸劑Al(OH)3(4)鐵劑(5)鋇劑。
2.易造成腹瀉的藥物：(1)抗生素(2)含鎂制酸劑MgO。
(二)高纖維、產氣食物，促進腸蠕動。
(三)液體攝入太少→便秘。
(四)長期臥床，導致腹肌與骨盆肌軟弱無力→便秘。
(五)情緒緊張、焦慮或害怕
1.副交感神經的衝動→腹瀉及脹氣。
2.減少腸蠕動→便秘。
伍、常見的排便問題
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1.便秘 |
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特徵 |
排出乾而硬的大便 |
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措施 |
1.首先評估平日排便習慣。 2.護理指導 (1)飲食增加適量纖維，黑棗、小紅苺汁可以刺激蠕動。 (2)充足的水份2000~2500cc/天。 (3)充足的運動→↑腹肌和骨盆腔肌肉張力及腸蠕動。 (4)養成定時排便習慣，鼓勵早餐後在胃結腸反射刺激時排便。 (5)適當姿勢及按摩 蹲姿、高坐臥。 身體前傾、順時鐘按摩→↑腹壓。 |
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3.腹瀉 |
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特徵 |
腸蠕動快、腹痛 |
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措施 |
1.目標：↓腸蠕動、預防體液及電解質不平衡。 2.補充含鈉鉀的食物、攝取足量水。(要優先處理) 3.低渣飲食、↓食物攝取→↓蠕動。 4.肛門皮膚塗氧化鋅或凡士林。 |
陸、灌腸注意事項
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大量 |
小量 |
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目的 |
下腸道手術前準備 |
潤滑及軟化糞便、給藥、供給營養 |
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溶液量 |
成人：500~1000ml 小孩：250~500ml 嬰兒：120ml |
＜240ml |
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保留 |
5-10分(非保留) |
30分或更久(保留)，依目的而定 |
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溫度 |
105-110℉（41-43℃） |
100-105℉（38-41℃） |
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高度 |
成人：18-24吋（45-60cm) 小孩：15-18吋(40-45cm) |
6-8吋(15-20cm) |
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肛管 |
成人：22-24Fr 小孩：14-18Fr |
成人：18-22Fr |
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潤滑 |
5-10公分（梵士林） |
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深度 |
成人：3-4吋(10cm)；小孩：2-3吋(5cm)；嬰兒：1-1.5吋 |
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注意事項 |
1.姿勢 (1)左側臥式：一般人。（藉重力→流得順暢） (2)俯臥並墊高臀部或屈膝仰臥式：無法左側臥者，如臨產產婦、長期插尿管、髖關節受傷和無法控制肛門括約肌者。 (3)膝胸臥式：腸阻塞。 2.溫度 (1)太高：損傷腸黏膜、腸蠕動增加、腹腔血管擴張、暈厥。 (2)太低：肛門肌肉收縮痙攣。 3.插肛管時，請病人深呼吸、說「啊」或與病人交談轉移注意力。 4.有任何不舒服，立刻停止或減慢流速，先觀察不要立刻拔出肛管。 5.灌腸高度由液面上到肛門的垂直距離計算。 6.禁忌：不明原因的腹痛(急性闌尾炎)、安胎者、嚴重痔瘡、直腸肛門狹窄或潰瘍、IICP、完全性腸阻塞。 |
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柒、灌腸種類
一小量保留灌腸
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種類 |
目的 |
注意事項 |
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鋇劑灌腸 |
協助診斷 |
1.硫酸鋇溶液 (1)量500~1500cc。 (2)不被黏膜吸收。 (3)Χ光無法穿透。 2.前晚給予瀉劑，午夜後NPO。 3.當日做清潔灌腸。 4.執行後鼓勵多喝水、活動、高纖維，觀察白色糞便排出。 |
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甘油灌腸 |
軟化大便 |
1.甘油溶液 (1)甘油：水為1：1。 (2)量90-180cc。 (3)溫度41-43℃。 2.最好保留30分，一般保留至少5-10分。 |
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其他： (1)安撫灌腸：澱粉5gm＋冷水20 cc溶液 (2)興奮灌腸：咖啡50.c.c＋白蘭地60c.c.＋生理食鹽水60c.c. (3)鎮靜灌腸：氯醛、水合三氯乙醛 (4)營養灌腸：葡萄糖、鹽類、蛋白質 |
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二非保留灌腸
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種類 |
目的 |
注意事項 |
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清潔 |
1.軟化大便 2.手術及下腸道檢查前的腸道清潔
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1.0.2%肥皂水(S.S enema)： (1)10%肥皂凍20 cc＋水成1000 cc。 (2)2%肥皂凍100 cc＋水成1000 cc。 (3)先加水再加肥皂凍。 2.清水：易水中毒，肥皂水具刺激性，皆不宜重覆使用。 3.N/S：最常用，可以重複使用。 4.盡量忍住5-10分鐘，使大便軟化。 |
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結腸灌洗 |
清潔腸道 |
1.速度100-150cc/分（18-24吋）。 2.時間10-15分鐘/次。 3.可先做清潔灌腸→N/S重複灌洗。 4.直到回流清澈為止。 |
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驅風 |
↓脹氣，促腸蠕動 |
1.123（M.G.W.）enema (1)50%硫酸鎂(MgSO4)30cc：把組織液吸出稀釋大便。 (2)甘油(Glycerine)60cc：促進排泄。 (3)清水(Water)90cc。 2.保留15-30分 |
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護理行政考題 (11)
