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第六章  護理過程  重點整理

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壹、概論

一概念

(一)特性：

1.以病人為中心，解決個案問題；是一種問題解決過程。

2.以問題為導向。

3.以目標為指引，並且提供有計劃的，持續性的護理活動。

4.合乎個別性、連續性、協調性及整體性的照護。

5.具客觀性。

6.此系統是開放的，具彈性的系統。

7.是人際互動的過程。

8.是一個循環、動態、連續且注重回饋的過程。

(二)護理過程與醫療過程的區別：

二護理過程步驟

評估（assessment）→診斷（diagnosis）→計劃（plan）→執行（implementation）→評值（evaluation）。

貳、護理評估

一意義：

即是收集資料，是護理過程的第一步驟，是病人主訴，加上護理人員客觀印證，所做的綜合資料、分析、解釋和結論，稱為評估。

二資料的種類：

(一)主觀資料：

由家屬、病人處直接獲得的資料。是病人主觀的感覺或感受。例如：頭痛、「疼痛評估PQRST」。

1.P（Provocation）：成因，例「翻身後傷口最痛」。

2.Q（Quality/Quantity）：性質/頻率

3.R（Radiation/Relieving）：輻射/緩解

4.S（Severity）：嚴重性，例「傷口有6分的痛」。

5.T（Timing）：時序

(二)客觀資料：

由醫護人員觀察、身體評估及測量所獲得的資料。例如：BP 180/120 mmHg。

三資料來源：

(一)主要來源：病人。是極佳的最重要資料來源。

(二)次要來源：親友、醫護人員記錄、病歷、健康小組成員、書本、專業文獻。

四資料書寫要具體、明確、真實、不批評。

參、護理診斷

一意義：

證實、解釋資料，並加以分析、統合，確立診斷、確立病人健康問題。

二組成：

(一)P：健康問題（Problem）

1.現存性：有明顯的症狀、徵候及導因。例如：「低效性呼吸型態」

2.潛在危險性：尚未有症狀出現，但具有高危險因素存在，此類診斷的確立，可以作為事先的預防。例如：「潛在危險性感染」

(二)E：導因或相關因素（Etiology；Related to）。

(三)S：症狀徵象（Sign symptom）又稱鑑定性特徵即是線索（cues）。

三使用護理診斷注意事項：

(一)著重病人的反應，而非疾病。

(二)真實性、不批評、保持中立客觀，以清楚簡單方法陳述。

(三)陳述病人健康問題，非個案疾病的發病過程。

四護理診斷之指引：

(一)護理診斷並非醫療診斷。

(二)勿將醫學診斷當做導致問題之相關因素。

(三)勿將個案的症狀或徵象當做問題。

(四)勿將護理診斷之問題與相關因素寫成同一件事。

(五)避免引起法律糾紛的用詞。

(六)避免價值判斷。

(七)要隨著個案健康狀況的變化而隨時修改。

(八)勿將二至三個問題寫在同一個診斷名詞中。

(九)護理診斷非治療性需要、非護理目標。

肆、護理計畫

一意義：

(一)是對病人健康問題的確認，而設立以病人為中心的護理目標。

(二)護理計劃過程：首先設定健康問題優先順序→訂立護理目標→計畫護理活動→書寫護理計畫。

二護理計劃之過程：

(一)安排護理診斷之優先次序：

1.對生命的威脅性較大，應列為優先處理。

2.以生理需要為優先，且通常會優先處理現存性問題。

3.依照病患考量的優先順序作設定。

(二)設定護理目標：

1.具體目標的特性：

(1)敘述個案的實際行為，例如：「正確說出三項」。

(2)可以觀察、評值、測量及可達成的具體行為。

(3)有時間限制，寫出完成目標的期限。

(4)以病人為中心，病人為主格。

(5)護理目標需與個案及家屬共同討論，符合護理對象的情境與期望。

(6)SMART原則：特定的(specific)、可測量的(measurable)、護理對象的情境與期望(attainable)、合實際的(realistic)、有時間限制的(time)。

2.目標種類：

(三)擬定護理計劃：

1.意義：護理計劃是指護理活動的設計。

2.護理計劃擬原則：

(1)根據護理的目標設計。

(2)病人入院即需立即擬訂護理計劃。

(3)護理計劃的擬訂需要護理對象及其親友一起參與討論。

(4)護理計畫的依據是護理評估，需要根據護理目標而設計，通常一組措施完成一個目標。

(5)必須以具體句子來敘寫：包括四個部分，包括時間time、行為behavior、接受者recipient、主體object、

例如「每晚8點(時間time)， 協助(行為behavior) 林小姐(接受者recipient)  做呼吸鬆弛技巧(主體object)，共20分鐘(時間time)」

(6)應考慮措施安排的優先次序：

例如「衛教均衡飲食之重要性」→「說明六大類食物」→「說明六大類食物的配置方法」。

伍、執行和評值

一執行

(一)意義：過程中，重視病人參與，按照需要隨時修正計劃。

(二)執行時的注意事項：

1.鼓勵病患與家屬共同參與計畫的執行，並讓病患負起自我照顧的責任。

2.執行過程隨時檢討成效，並且觀察評估有無新的健康問題。

二評值

(一)意義：

1.護理評值主要是評價護理目標是否達成及護理措施是否合適。

2.評值結果可用來決定護理措施是否要繼續或是否要修正。

3.非護理過程的最後步驟，是一直在進行、隨時再評估。

4.是動態、連續性、不斷改變的過程。

(二)步驟：

1.確認預期效果的標準。

2.將病人反應與預期效果的標準加以比較。

3.分析影響結果的因素。

4.護理計劃的修正。

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