第二章 燒傷及皮膚疾病
請尊重著作權，抄襲從事營利行為者追究法律責任
壹、燒傷
一燒傷評估
(一)深度
|
深度 |
部分皮層 |
|||
|
表淺性 |
深層性 |
|||
|
第一度 |
第二度 |
|||
|
表皮 |
淺二度：1/3真皮 |
深二度：深層真皮 |
||
|
原因 |
曬傷、燙傷 |
浸在熱水中 |
||
|
臨床表徵 |
1.紅、腫、熱、痛。 2.皮膚乾燥，受壓後變蒼白。 |
1.水泡。 2.劇烈疼痛。 3.皮膚潮濕、有血清分泌物。 |
1.大水泡，汗腺、毛囊完整。 2.較不疼痛。 3.局部水腫、表面閃亮、潮濕而無彈性。 |
|
|
癒合 |
可自行癒合 |
|||
|
約7-10天，不會結疤痕。 |
約10-14天，少有疤痕。 |
約21-28天，會有疤痕。 |
||
|
植皮 |
─ |
─ |
作暫時性植皮。 |
|
(續)
|
深度 |
全皮層 |
|
|
第三度 |
第四度 |
|
|
皮下脂肪 |
肌肉骨骼 |
|
|
原因 |
火焰燒傷、化學強酸鹼 |
高壓電燒傷 |
|
臨床表徵 |
1.傷口上有焦痂，無水泡，皮膚乾燥，狀似皮革樣，顏色為白、黑、棕、紅。 2.受壓不會變白，水腫、組織壞死、脂肪露出。 3.傷口沒有痛覺、但傷口周圍仍有痛覺。 |
1.為重度燒傷。 2.傷口焦痂如黑炭，失去痛覺。 3.外觀只有焦黑的電流入口及出口，並無大面積燒燙傷→無法由外觀評估受傷程度。 4.受傷嚴重度 (1)交流電＞直流電。 (2)阻力越大的組織受傷越嚴重：骨骼＞脂肪＞肌腱＞皮膚＞肌肉＞血管和神經。 (3)接觸時間越長及強度越強，受傷情形越嚴重。 |
|
癒合 |
不能自行癒合 |
|
|
會有疤痕 |
||
|
植皮 |
需植皮 |
需植皮、擴創術、截肢。 |
(二)面積：九法則（Rule of Nine）
|
部位 |
百分比 |
其他 |
|
1.頭、頸部 |
9% |
－ |
|
2.上肢各 |
9% |
1.上臂佔4.5%。 2.前臂佔4.5%。 3.背側佔4.5%。 4.前面或後面佔4.5%。 |
|
3.下肢各 |
18% |
1.大腿佔9%。 2.小腿佔9%。 3.大腿及小腿的前面或後面佔4.5%。 |
|
4.前胸及腹部 |
18% |
1.前胸佔9%。 2.腹部佔9%。 3.右或左下腹佔4.5%。 |
|
5.後背 |
18% |
－ |
|
6.會陰 |
1% |
－ |
二嚴重度的分類：依據深度、面積、部位及年齡
|
分類 |
輕度 |
中度 |
重度 |
|
|
二度 |
1.成人面積 |
＜15% |
15~25% |
＞25% |
|
2.兒童面積 |
＜10% |
10~20% |
＞20% |
|
|
三度 |
1.成人面積 |
＜2% |
2~10% |
＞10% |
|
|
|
|
1.包括臉、眼、耳、手、腳、會陰等處燒傷。 2.年齡＜2歲或＞60歲(預後差)。 3.其他：吸入性損傷、電擊傷、併發骨折、有慢性病。 |
|
三燒傷之生理變化
(一)原因：血管通透性改變(最早的心血管變化)、由傷口流失→體液、電解質不平衡。
(二)分期
|
分期 |
時間 |
實驗室發現 |
臨床表徵 |
|
休克期 (血管通透性↑→水泡及水腫、低血容性休克、液體容積缺失) |
燒傷後48小時內
|
1.血鉀↑（細胞受損）。 2.Hct↑（被濃縮）。 3.血鈉↓、血氯↓、重碳酸鹽↓、蛋白質↓。 4.BUN及Cr↑。 5.PaO2↓、PaCO2↑、乳酸↑。 |
1.C.O.↓、CVP↓。 2.血壓↓、HR↑。 3.尿少、腎衰竭。 4.水腫(24小時最嚴重，面積＞15~20%→全身水腫)。 5.代謝性酸中毒。 |
|
利尿期 (組織液體回到血管內→高血容) |
燒傷後48-72小時到第5天 |
1.血鉀↓（利尿排鉀）。 2.Hct↓（被稀釋）。 3.血鈉↓、血氯↓、重碳酸鹽↓、蛋白質↓。 |
1.尿多（比重↓）。 2.肺水腫。 3.壓力性潰瘍（克林氏潰瘍）。 |
(三)主要合併症
|
身體系統 |
合併症 |
|
1.呼吸 |
(1)上呼吸道阻塞(∵吸入)。 (2)氣體交換障礙（火災現場主要死因）。 |
|
2.心血管 |
(1)CO↓→低血容性休克（休克期）。 (2)血容積過量（利尿期）→心衰竭、肺水腫。 (3)敗血症（主要死因）。 |
|
3.腎臟 |
(1)休克期 a.腎血流↓→GFR↓→少尿、尿比重↑、急性腎衰竭。(所以，需補充大量水分) b.組織破壞釋出大量肌球蛋白沉積於腎小管→急性腎小管壞死→紅黑色尿液。 c.腎功能↓→HCO3-排出↑→代謝性酸中毒。 (2)利尿期 48~72小時後，體液由組織間隙回到血管→腎血流↑。 |
|
4.腸胃道 |
(1)麻痺性腸阻塞（因初期低血鉀及血流少）。 (2)克林氏潰瘍、出血性胃炎。 (3)胃擴張(∵血流少)。 |
|
5.神經 |
交感神經↑→Cortisol↑→醣質新生→血醣↑及酮酸↑。 |
|
6.免疫 |
因血管通透性↑→免疫球蛋白流失。 |
四治療與護理
(一)緊急處理（送醫過程）：沖→脫→泡(浸泡冷水15分)→蓋→送。
(二)維持呼吸道通暢(首要措施)
1.呼吸道阻塞是火災現場主要死因，燒傷病人應立即評估有無呼吸道吸入性損傷。
2.吸入性損傷的表徵：鼻毛焦黑、嘴唇紅腫、聲音沙啞。
3.處理
(1)插管治療：面、頸部燒傷出現呼吸困難時(吸入性灼傷)，要立即插管維持呼吸道通暢。
(2)藥物：支氣管擴張劑。
(3)呼吸治療：給O2、意識不清及噁心嘔吐時，要懷疑一氧化碳中毒。
(4)焦痂切開術
a.原因：乾硬的環形焦痂，無法疏解燒傷後組織水腫的壓力→往內壓迫血管→遠端血流↓→缺血、缺氧→組織壞死。
b.目的：使水腫的皮下組織可以擴張。
c.適用：環形燒傷。
|
|
頸部、胸部環狀燒傷 |
四肢環狀燒傷 |
|
影響 |
容易影響呼吸 |
容易發生腔室症候群 |
|
目的 |
減少壓迫呼吸 |
減少壓迫血循及減除焦痂下方的水腫 |
|
注意事項 |
(a)全皮層燒傷已喪失感覺，無需麻醉；但焦痂下組織仍會出血及疼痛，需止血與止痛。 (b)切開後的傷口以抗菌劑敷料包紮，防感染。 (c)若焦痂切開術後仍無法改善組織灌流→執行筋膜切開術。 |
|
(三)維持水分和電解質平衡(休克期最優先的護理重點)
1.液體容積足夠的指標：BP＞90mmHg、PR＜120次/Min、CVP4–12cmH2O、尿量30~50cc/hr(≧30cc/h，是最重要指標)、尿比重1.010-1.030、意識及定向感清楚。
2.輸液量之計算公式：考慮燒傷範圍及體重
|
公式 |
第一個24小時 |
注意事項 |
|
伊文斯公式
|
1.膠質溶液：1cc/Kg/BSA 2.N/S：1 cc/Kg/ BSA 3.5%葡萄糖：2000 cc |
1.伊文斯和布魯克公式，當TBSA＞50%，以50%計算。 2.第1個24小時，最多只給10000 cc /天。 3.最初8小時給1/2→下個8小時給1/4→最後8小時給1/4。 4. L/R可以矯正低血鉀。 |
|
布魯克公式
|
1.L/R：1.5 cc/Kg/ BSA 2.膠質溶液：0.5cc/Kg/ BSA 3.5%葡萄糖：2000 cc |
|
|
帕克蘭公式 巴克斯特公式 |
L/R：4 cc/Kg/ BSA （液體補充的最佳選擇是L/R） |
(四)止痛：若無法口服則用Morphine靜脈注射；因為水腫→IM無法吸收。
(五)傷口護理
1.藥物
|
藥物 |
效果 |
特性 |
|
1.0.5% Silver Nitrate |
G(+) 有效 |
1.Na↓、Cl↓、K↓、Ca↓。 2.遇光會變黑，可逆。 |
|
2.10% Sulfamylon （Mafenide acetate） |
廣效性、G( |
1.滲透性最強，可預防痂皮內感染。 2.有燒酌感→5-10分鐘後傷口疼痛。 3.造成代謝性酸中毒和呼吸過速。 |
|
3.1% Silver sulfadiazing （Silvadene） |
1.傷口變灰綠色。 2.造成核黃疸、WBC↓。 3.禁止：孕婦、新生兒、磺胺類過敏。 |
|
|
4.Betadine |
1.焦痂易乾硬。 2.可能延遲傷口上皮化。 |
|
|
5.Neomycin/ Gentamycin |
G(-) 有效 |
1.常用來塗擦臉部傷口。 2.長期會造成聽覺及腎臟損傷。 |
2.水療
(1)優點：減少傷口細菌及減少感染、軟化焦痂利於關節活動、去除藥劑及敷料、去除壞死組織以做為植皮前準備。
(2)缺點：體液及電解質流失、體熱喪失、交互感染、疼痛。
(3)注意事項
a.水溫：100℉（35–37℃），近體溫。
b.室溫：80–85℉（26.6–29.4℃），偏高→保暖。
c.止痛：水療前15-30分鐘由靜脈給止痛藥。
d.時間：不可以超過30分鐘，↓體熱及電解質流失。
e.水中可加入食鹽防低血鈉(鈉流失)、可加入Aq-βI(3-5ppm)防交互感染及抑制細菌。
f.水療後：注意保暖(使用烤燈及喝熱飲)、補充鹽水、前後測體重(觀察水份流失情形）、以抗菌劑清洗水槽（↓交互感染）。
3.皮膚移植：決定是否植皮的主要因素是燒傷的深度、面積。
(1)比較暫時性和永久性植皮
|
種類 |
暫時性 |
永久性 |
|
適合 |
適合2°燒傷 |
適合3°燒傷 |
|
來源 |
異體 |
自體 |
|
種類 |
1.異體移植：豬皮(最常使用，每2-5天更換一次)。 2.同種移植：屍體皮膚。 |
1.游離植皮(Free Graft) (1)半皮層植皮(S.T.S.G.)：最常用。 (2)全皮層植皮(F.T.S.G.)：具美容效果。 2.皮瓣植皮(Skin Flaps)：包括三層皮膚組織，或肌肉、骨骼及血管。 |
(2)比較分層皮膚移植與全層皮膚移植
|
|
分層皮膚移植(STSG) |
全層皮膚移植(FTSG) |
|
移植 組織 |
表皮及部分真皮 |
表皮及全部真皮 (包括毛囊及汗腺，移植後接近正常皮膚) |
|
優點 |
1.補皮處較容易接受補皮，成功率高 2.取皮處病癒快速 3.取皮處可再次使用 |
1.關節有較大的活動度 2.重建的組織較柔軟 3.外觀上較平整 4.較少顏色上的差異 5.可有毛髮的生長 |
|
缺點 |
1.補皮較易破裂(∵薄) 2.易產生組織增生、疤痕 |
取皮處需較長時間才癒合 |
(3)植皮成功條件：受皮區有充分血管形成、移植物必須完全接觸受皮區、移植物及移植部位需固定不動、受皮區沒有感染。
(4)受皮區(植皮區)護理
a.使用沙袋確保固定不動，用加壓的敷料加壓固定3-5天，過程中不可換藥；而且避免按摩及移動。
b.預防水腫：移植部位抬高24-48小時。
c.評估是否有出血，以防移植皮膚無法成功黏合。
d.補充高蛋白、高維他命C及水。
e.保護植皮部位免受日照。
(5)供皮區護理
a.以網狀紗布塗上凡士林、Furacin覆蓋，持續使用12~14天，直到傷口完全癒合。
b.取皮後至少壓迫4~6小時，以減少滲血；以壓迫性敷料或彈繃適當加壓固定，24~48小時後移除。
c.使用烤燈保持傷口乾燥、↑血循→↑癒合。
d.減少疼痛，必要時換藥前給止痛劑iv。
e.傷口癒合後，局部塗冷霜減少乾燥搔癢。
(6)預防關節攣縮(原因：彎曲、不動)：關節保持伸直(可使用副木支持)及外展、做關節ROM、鼓勵早期下床執行日常生活活動。
(7)彈性衣
a.目的：施壓於未成熟的疤痕上，以壓力使局部缺血、缺氧，而減少疤痕增生。
b.注意事項
(a)壓力維持在10~30 mmHg，因各部位壓力不同，彈性衣須量身訂製。
(b)每天穿方能有療效，除了沐浴及傷口護理外，運動、睡覺都應24小時持續穿，初期可採漸進方式延長穿著時間。
(c)洗澡、游泳時可以取下，但不超過30分。
(d)彈性衣穿著愈早開始愈好，在疤痕增生活躍但尚未完全成熟時期開始使用。
(e)彈性衣須要穿至疤痕完全成熟時才可停止，約使用時間6~24個月。
(f)睡覺及休息時，應抬高肢體→避免腫脹。
(g)若有麻木→太緊，若能伸入一指→太鬆，應通知醫師作調整。
(h)彈性衣不可放入洗衣機清洗。
貳、常見皮膚病變
一寄生蟲感染：疥瘡(Scabies)
(一)前言
1.蟹狀疥蟲(寄生蟲)感染引起，雌蟲於皮膚處製造隧道而產卵。
2.傳染途徑：皮膚、床單及衣服直接接觸。
3.疥蟲離開人體後約2星期才會死亡，使用過的床單，在2週內具有傳染力。
(二)症狀：接觸疥蟲後，約4週才會出現感染症狀。
1.癢，尤其是睡眠時(因溫暖時候疥蟲活動力強)。
2.好發於手指間、手肘、腋下或腹股溝等皺褶處，出現直線或S形(波狀)的黑細線隧道，病灶通常分佈於頸部以下(嬰幼兒可發生於頭頸部)。
(三)診斷：利用患處刮除的皮屑，在顯微鏡下觀察。
(四)護理
1.減輕搔癢：維持環境涼快、每天用熱水及肥皂徹底清潔全身皮膚。
2.預防傳染
(1)家庭或團體生活的人，一定要同時治療。
(2)↓直接接觸，N應使用隔離衣及戴手套，採集中護理。
(3)塗抹疥蟲藥膏：自頸部以下到腳底都要塗抹、2歲以下的幼童要全身塗抹(包括頭部。)
(4)衣服、床單、用具的處理：用60℃熱水燙過10分鐘、用電熨斗燙過(尤其是車縫處)、烘乾機鐘烘烤至少5分鐘、靜置2星期以上(疥蟲會自然死亡)。
二細菌感染：蜂窩組織炎、丹毒
(一)高危險群：免疫力降低(老人、小孩、糖尿病病人、壓力大)、接受免疫抑制劑(類固醇治療者)。
(二)種類及處置
|
類別 |
致病菌 |
臨床表徵 |
治療及護理措施 |
|
蜂窩組織炎 |
鏈球菌或葡萄球菌（最常見化膿性鏈球菌） |
1.真皮和皮下組織化膿性炎症反應。 2.大片界線不明顯、浸潤性紅腫、觸痛。 3.嚴重者會肢體壞死，甚至造成敗血症。 |
1.使用全身性抗生素7~10天。 2.在患部冷敷。 3.多臥床休息，病灶肢體宜儘量少活動。 4.多喝水。 5.接觸傷口要洗手。 6.膿瘍→切開術或清瘡處理。 |
|
丹毒 |
A群β型溶血性鏈球菌 |
1.急性、淺層真皮和淋巴結的炎症反應。 2.大片界線分明之紅斑、水疱、壓痛。 |
三病毒感染：疱疹
(一)高危險群：老人、免疫力低下者(壓力大、接受免疫抑制劑、過度曬太陽)，疱疹病毒潛伏在神經節內，在個案抵抗力弱時重覆發作。
(二)種類及處置
|
類別 |
帶狀疱疹 (俗稱「皮蛇」) |
單純性疱疹 |
|
|
口部疱疹 |
生殖器疱疹 |
||
|
病因 |
帶狀水痘病毒 (水痘的病毒)，傳染力不強。 |
單純性疱疹病毒(Ⅰ型) |
單純性疱疹病毒(Ⅱ型) |
|
接觸感染 |
接觸感染 (接觸唾液) |
接觸感染 (性交) |
|
|
臨床表徵 |
發燒、淋巴腺腫、水疱、疼痛。 |
||
|
1.神經痛及癢：發疹前沿著單側感覺神經出現劇痛→發疹後消失。 2.皮膚發疹：紅疹和水疱(呈帶狀群集)，常發生於胸部部及臉部(三叉神經)，沿著單側腦或脊神經出現紅疹→結痂→痊癒。 |
1.腰部以上部位(臉和口腔)，口角炎。 2.常見於1~5歲嬰幼兒。 |
1.生殖系統，出現凸起的小紅點。
|
|
|
治療及 護理措施 |
重點在止痛及避免合併症 1.口服Acyclovir (早期使用效果好)，抑制病毒擴散，連續5天大量使用，有機會根治。 2.塗擦75%酒精，使病變處乾燥。 3.水楊酸鹽類：緩解疼痛。 4.抗生素：併發感染時使用(對病毒無效)。 5.類固醇藥膏→↓神經痛。 6.未患過水痘者，應避免接觸病患→防感染水痘。 |
1.維持皮膚完整性。 (1)避免過燙、刺激性食物。 (2)避免不透氣褲子。 (3)口腔護理。 2.預防接觸感染 (1)避免共用毛巾、唇膏。 (2)生殖器疱疹發病後7～10天避免與他人親密性接觸。 |
|
|
1.減輕疼痛：冷敷止痛，冷水泡20分。 2.衛教 (1)接觸病灶前後均須洗手或戴手套。 (2)避免擠壓水疱。 (3)避免接觸免疫力低的人。 3.多休息，去除壓力。 4.避免陽光照射，使用防曬油預防復發。 5.攝取高蛋白質飲食→增加免疫力。 |
|||
四過敏性皮膚炎
|
疾病 |
病 因 |
症 狀 |
|
接觸性皮膚炎 |
接觸金屬複合物引起，屬第Ⅳ型遲發型過敏反應。 |
紅斑、水腫、癢。 |
|
異位性皮膚炎 |
具遺傳、有過敏史的人，屬第Ⅰ型立即性過敏反應。 |
1.潮紅、丘疹、水腫、癢。 2.常侵犯手肘前。 |
|
1.予抗組織胺(皮膚測試前至少48小時應停用)、類固醇、止癢劑。 2.冷敷可↓炎症反應。 3.避免使用肥皂及泡熱水澡；注重保濕，塗抹皮膚保濕乳液。 4.避免：刺激性(咖啡、茶)、含組織胺(海產類、蛋白)的食物。 |
||
五惡性腫瘤
(一)原因：日曬引起DNA突變、放射線刺激、接觸工業致癌物(焦油)、陳舊的燒傷疤痕、色性乾皮病、使用免疫抑制劑、遺傳(例如黑人少罹患皮膚癌)、皮膚黑色素↓(淺色皮膚)。
(二)種類
|
|
臨 床 表 徵 |
護 理 措 施 |
|
基底細胞癌 |
上皮癌，最常見，生長慢、無轉移。 |
1.避免直接照射陽光。 2.使用防曬乳液，長時間暴露於強烈陽光時，應重新再塗抹。 3.陰天也要採防曬措施。 4.痣的外觀改變(惡性黑色素癌的外觀ABCDE)，要就醫 (1)A(Asymmetry)形狀不對稱。 (2)B(Border)邊緣不規則。 (3)C(Color)顏色深淺不一致。 (4)D(Diameter)大小直徑＞6cm。 (5)E(Elevation)隆起。 (6)其他：出血、結痂、潰瘍、疼痛、搔癢。 |
|
鱗狀細胞癌 |
表皮樣癌，生長快，由血液和淋巴轉移。 |
|
|
惡性黑色素癌 |
轉移迅速且致死率高。 |
護理行政考題 (11)
