第十三章　眼耳鼻喉疾病及護理  重點整理

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壹、眼科疾病及護理

一白內障(Cataract)

(一)特徵：蛋白質化學變化→水晶體混濁。

(二)症狀

1.早期

(1)物體看起來變形或模糊不清，如隔一層霧。

(2)顏色辨認力減弱，尤其對藍色、黃色。

2.晚期

(1)無痛性視力喪失(尤其是中間部)。

(2)畏光、亮光下覺得刺眼。

(3)水晶體混濁分散光束→單眼複視。

(4)瞳孔變白色。

(5)有黑點，固定不消失。

(6)強光下視力大減，

(三)治療：手術(唯一方法)

1.手術方法

方法	囊內摘除術	囊外摘除	超音波晶體乳化術
摘除	水晶體、水晶體前囊及後囊	水晶體及水晶體前囊
優點	↓後囊再次混濁。	↓術後視網膜剝離，且人工水晶體可直接置入原來的水晶體囊。	可同時進行水晶體植入(最常用)
缺點	1.對人工水晶體植入較無支持效果。 2.易視網膜剝離。	後囊存留→再次造成混濁→二度白內障→可用雷射作後囊切開術，不須再OP。

2.眼科手術護理(適所有眼睛手術)

(1)手術前

a.剪睫毛：塗凡士林，避免睫毛掉入眼睛。

b.熟悉環境，病床邊的佈置保持固定，勿隨意移動。

(2)手術後（目標：↓出血、↓感染、↓眼壓上升）

a.床頭抬高30~45°或躺向健側。

b.傷口可能輕微發癢是正常的，可冰敷。

c.保護患側眼睛，避免摩擦；白天應配戴眼鏡保護眼睛、夜晚應持續戴金屬眼罩1個半月。

d.防眼內壓↑，避免：

咳嗽(教導病人咳嗽時張開嘴巴)、擤鼻涕、打噴嚏(使用糊椒粉) 、嘔吐、爬樓梯、提7 kg以上重物、便秘、用力咀嚼、揉眼睛、穿衣領太緊的衣服、搭飛機、喝咖啡、情緒困擾、彎腰。

(3)止痛：禁止用Aspirin→出血

(4)注意安全（最重要），預防病人翻落床下(拉上床欄)。

(5)術後眼睛出現黑影或視力改變是不正常現象。

(6)觀察感染症狀，例如疼痛、生命徵象改變、流淚不止。

(7)避免突然活動及快速轉頭(頭部應保持固定)，以防視網膜剝離。

(8)術後會有深度感的扭曲，需學習重新學習正確地判斷距離。

(9)戴眼鏡者，鼓勵由眼鏡中央看物體，且兩旁會變形。

 

二青光眼(Glucoma)

(一)特徵

青光眼眼內壓＞25 mmHg，眼內壓是以房水的形成及排出來維持平衡。睫狀體分泌房水(前房裡類似血漿的液體)，以維持眼球形狀、穩定眼內壓、供應晶狀體和角膜營養。

(二)種類

種類	慢性(隅角開放性；夜賊式)	急性(隅角閉鎖性，強盜式)
隅角	正常，小樑網退化。	變小，虹彩基部阻塞前房角
高危險群	老化(主要)、遺傳、H/T、嚴重近視。	虹膜或睫狀肌肥厚、水腫。
症狀	1.通常無症狀，但也可能發生光暈、暫時視力模糊、但角膜不會水腫。 2.早期視野不受影響→晚期視神經盤萎縮→周邊視野漸消失(不可逆)。	1.眼壓突然↑、眼睛劇痛、光暈(虹視)、視力模糊、角膜水腫；也會頭痛→噁心及嘔吐。 2.周邊視野快速縮小呈管狀視野。

(三)護理

1.預防眼壓上升(同白內障眼科手術護理處)。

2.藥物

(1)增加房水液流出

種類	作用及注意事項	藥物
縮瞳劑	瞳孔睫狀肌收縮，促房水外流入許萊姆氏管。	Pilocarpine、carbachol
乙醯膽鹼酶抑制劑(膽鹼激性劑)		Physostigmine 擬副交感神經藥物
滲透性利尿劑	血漿滲透壓上升，房水流入血管。	Glycerol、Mannitol
α腎上腺素	會造成散瞳，禁用在隅角閉鎖性青光眼。	Dipivefrin

(2)抑制房水生成

種類	作用及注意事項	藥物
碳酸酐酶抑制劑	監測有無低血鉀。	Diamox
β腎上腺素阻斷劑	1.不會產生縮瞳。 2.禁：氣喘者、HF。 3.給藥前先評估有無心搏過緩。	Timolol

3.預防散瞳（防眼壓↑）

(1)避免使用散瞳劑，ex.Neo-Synephine(擬交感神經藥物)、Atropine。

(2)避免到暗處。

 

三視網膜剝離(Retina Detachment)

(一)特徵

視網膜之色素上皮層(外層脈絡膜)與感覺層(內層視網膜)分開。

(二)症狀

1.通常是突然發生而且是無痛的。

2.閃光、周圍視野有浮動黑點(飛蚊症)。

3.病變對側視野喪失(常見於顳側視網膜剝離→鼻側視力缺損)。

(三)處置

1.初期預防眼球亂動及用力

(1)立即臥床休息。

(2)雙眼戴眼罩。

(3)避免：移動頭部、突然從床上坐起來及用力解便。

2.以眼球加壓剝離處，將視網膜剝離處保持在眼球下方。

3.玻璃體注入氣體或矽油（接受玻璃體切除術後）

(1)原理

利用氣體與矽油的浮力→促使氣體將視網膜壓回原位。

(2)姿勢

a.腹貼床，採俯臥，連續2~3天。

b.患側在上方→促使氣體或矽油抵住視網膜。

4.手術

(1)手術前(同白內障眼科手術前)

(2)術後衛教(同白內障眼科手術護理處)

a.絕對臥床休息，不可以搖頭；患眼覆蓋紗布，雙眼需戴眼罩、使用針孔樣眼鏡。

b.1週內，避免從事眼球快速移動的活動，如看書、寫字。

c.2～3週後才可以開始閱讀，寫字不超過1~2小時。

d.1個月內，避免從事任何運動。

e.6個月內，避免從事劇烈活動，如跳水、籃球比賽。

f.三個月後，再更換眼鏡，因為視力會改變。

(3)眼睛紅腫在第2、3天較厲害，可予局部冰敷。

(4)出院衛教：有閃光及黑點→立即就醫。

 

貳、耳朵疾病及護理

一聽覺喪失醫療處置

種類	方法	適合
耳蝸植入術	1.外耳裝置有電極，可將聲波轉為電衝動，植入之電極可以直接刺激聽神經。 2.50%的個案可以恢復聽力。	感覺神經性失聰
助聽器	1.不可恢復聽力，藉由骨傳導將聲波傳入內耳神經。 2.會擴大環境中所有聲音，病人須練習專注於特定聲音來源。 3.應漸進地增加使用助聽器的時間。 4.第一次先將音量設在容易聽到處，再慢慢降低音量。 5.不使用時，應關拿出電池。	傳導性失聰 (感覺神經性失聰無效)

 

二檢查：聽力測驗

種類	方法	判讀
韋伯試驗 Weber¢s test	1.將敲響的音叉置於顱骨中線上，藉由骨傳導，問受測者左右耳那邊聲音大。 2.比較兩耳骨傳導的敏銳度。	1.聲音大的耳朵：傳導性失聰(噪音中聽力尚佳，患側大聲) 2.聲音小或無的耳朵：感覺神經性失聰。
任內測試 Rinne test	比較耳朵骨性或空氣傳導的敏銳度。	正常：空氣傳導音的時間為骨傳導的2倍。

 

三耳部手術護理

(一)耳部常見手術

名稱	目的	適應症
耳蝸植入術	(見前述)	感覺神經性失聰
鼓膜切開術	引流中耳積水、膿液	中耳積水、化膿
鼓膜成形術	修補鼓膜、重建中耳傳導功能	中耳炎骨膜不癒合
鐙骨切除術	切除硬化的鐙骨，以彌補物取代其位置	聽小骨硬化症
乳突切除術	去除乳突感染源	乳突炎
內耳迷路切除術	引流內淋巴積水	美尼爾氏症

(二)手術護理

1.手術前

(1)將耳周圍2吋的毛髮剃淨。

(2)指導術後注意事項

a.避免造成耳部壓力的動作：如用力咳嗽、擤鼻涕、打噴嚏(必要時口腔應張開) 、彎腰、提重物。

b.耳道棉球塞1週，不可自行取出。

c.改善聽力的手術，數週內改善不明顯(聽力暫時性減弱)，要等到消腫，並去除耳部膚料及填塞物後，才會明顯改善。

d.預防感染，保持耳內乾躁，在醫師未指示前，不可洗頭、淋浴、游泳、坐飛機。

2.手術後

(1)姿勢

床頭搖高，患耳勿壓迫，躺向健側→防填充物移位、↓水腫。

(2)止血

耳部敷料目的在止血及吸收引流液，必要時乳突包可添加敷料，但不能隨意移除。

(3)預防失去平衡

a.避免突然轉頭、快速移動→↓眩暈(會改善)。

b.使用床欄杆。

(4)止痛

a.軟質飲食，避免用力咀嚼。

b.減少壓迫手術部位。

(5)禁止在患側大喊。

(6)吵雜環境中應戴耳罩。

(7)觀察合併症：顏面神經受損(患側固定不動、流口水)。

 

四常見疾病

(一)中耳炎

種類	中耳炎		慢性中耳炎
	漿液性	化膿性(急性)
病因	耳咽管阻塞液。	耳咽管感染：肺炎雙球菌感染(較常見)。	急性中耳炎復發，感染＞3個月。
症狀	耳內填塞感、鼓膜活動性降低、吞嚥時耳內有暴裂聲	發燒、耳痛、聽力喪失、鼓膜紅腫和穿孔→膿性分泌物(耳漏)。	1.類似急性(但不會發燒、少耳痛) 2.膽脂瘤→破壞聽小骨、侵蝕內耳。
合併症	乳突炎、迷路炎、腦膜炎、腦膿瘍、顏面神經麻痺等。
檢查	1.傳導性失聽。 2.充氣式檢耳鏡 (1)急性中耳炎鼓膜發紅且發炎或晦暗且鼓脹。 (2)灌入空氣到外耳道後、做Valsalva→鼓膜震動降低。
衛教	1.教導伐氏操作法（Valsalva’s maneuver）保持耳咽管通暢。 2.在家耳痛時不應自行買成藥止痛，應立刻就醫。 3.若鼓膜已自然破裂，須每日清潔中耳，並使用抗生素點耳液，禁止游泳。 4.依醫囑在患側用熱→擴張血管、↑液體再吸收→↓腫脹。 5.疼痛突然減輕可能是鼓膜穿孔→立即報告醫護人員。 6.鼓膜穿孔時，禁耳灌洗。

(二)美尼爾疾病(Meniere¢s disease)

1.病理變化：內耳水腫之疾病，因內耳迷路淋巴液↑、循環不平衡→壓力↑。

2.原因：不明，可能

(1)情緒障礙、壓力。

(2)內分泌障礙、Na⁺↑。

(3)過敏、血管舒縮改變。

3.好發於30~50歲，女性略多於男性。

4.症狀

必須到三個症狀都出現才可下診斷，易復發。

(1)反覆性、陣發性及旋轉性眩暈。

(2)頭部突然活動→噁心嘔吐。

(3)耳鳴，為低聲的嗡嗡聲。

(4)單側感覺神經性聽力喪失（最後出現，低頻率聲音聽力喪失）。

(5)內耳有壓力感。

(6)不會有頭痛、耳痛或疼痛等問題(眩暈≠暈眩)。

5.治療及護理

(1)立即臥床休息是最有效的治療方法，以預防跌倒；採平躺，環境安靜及避免強光→↓眩暈。

(2)減少腫脹

a.躺向健側，使患側在上方。

b.限制飲水，採低鹽飲食。

(3)避免：菸酒、咖啡、壓力。

 

參、鼻、咽、喉部疾病

一鼻竇炎

(一)病因

	急性	慢性
原因	1.續發於上呼吸道感染。 2.致病菌：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌。	1.急性治療不當。 2.症狀超過3個月。
症狀	發燒。	無發燒。
	1.疼痛 頭痛、感染的鼻竇及周圍疼痛(早上醒來時最嚴重) 2.其他 膿性分泌物、鼻塞、嗅覺消失、咳嗽和喉嚨痛、眼眶水腫。 3.合併症：腦膜炎、腦膿瘍等。

(二)診斷

1.感染的鼻竇X光呈現混濁現象。

2.以透照方法檢查鼻竇時，感染的鼻竇不透光，有陰影。

(三)治療及護理

1.引流分泌物，鼻竇內分泌物引流後→頭痛↓。

(1)半坐臥床頭搖高30度。

(2)濕熱敷。

(3)增加液體攝取。

2.手術

(1)手術後護理

a.減輕水腫及有利引流→採半坐臥。

b.以口呼吸（∴需觀察呼吸狀態是最重要的）。

c.注意出血

(a)患側冷敷24小時→↓出血、腫脹及疼痛。

(b)觀察吞嚥口水的動作及口咽有無血液流過→吐出引流物。

(c)鼻竇填塞不可以自行取出；填塞物取出後，48小時內勿擤鼻涕。。

(d)避免：過度用力(解便、咳嗽、運動)、使用牙刷刷牙、以太熱的水洗臉和洗澡、以彎腰低頭的姿勢洗頭。

d.手術後3-5天，使用N/S噴霧，濕化鼻黏膜。

(2)避免寒冷、潮溼的環境，室內溫度及溼度要穩定。

(3)注意空氣品質，避免抽菸或二手菸、花粉、灰塵等。

 

二鼻咽癌

(一)特徵

1.好發於中國人、30~50y、男:女＝3:1，女性癒後較佳。

2.鼻咽癌一般分化較差、惡性度較高，容易發生淋巴結轉移。

(二)病因

1.遺傳。

2.環境因素：如抽菸、空氣污染、食用亞硝酸醃製品。

3.病毒：與EB virus有關，血清中EB病毒抗體指數很高。

(三)臨床表徵

鼻咽癌常見症狀

階段	症　狀	說　　明
早期	頸部淋巴腫(最常見)	早期有淋巴擴散的傾向。
	流鼻血、鼻部症狀	帶血絲的鼻涕和唾液。
	耳鳴、重聽、耳內阻塞感	侵入耳咽管→中耳積水。
晚期	頭痛	侵犯顱底區。
	腦神經麻痺	最常侵犯第五、六、九、十對腦神經。
	長期鼻塞	侵入鼻腔。
	聽力症狀	侵犯耳部。
	遠方轉移	骨(50%以上，最多)→肝、肺、腦的轉移。

(四)醫療處置

1.放射線治療(為主)。

2.化學治療(為輔)：化學治療不能治療癒鼻咽癌，但可減低遠端轉移率。

 

三喉癌

(一)原因：長期習慣性煙酒過多、喉炎、濫用聲帶、喉角化症。

(二)分類：鱗狀上皮細胞癌最常見

	內生性喉癌(聲門癌)	外生性喉癌
部位	真聲帶處(較常見)	真聲帶外(喉壁、會厭)
轉移	淋巴分佈少→轉移慢。	1.聲門上區：淋巴豐富→頸部淋巴轉移率高。 2.聲門下區：淋巴循環不多、轉移少。
早期症狀	聲音嘶啞、喉部異物感、喉痛。	吞嚥障礙(熱飲或酸性液體會有疼痛、燒灼感)、呼吸有臭味、咳嗽、咳血
末期症狀	─	聲音沙啞、呼吸困難 （先有頸部腫塊→聲音嘶啞）

(三) 手術治療(主要)

1.種類

	部份喉切除術	全喉切除術
適合	1、2期喉癌(早期)	3、4期喉癌
功能	仍有呼吸、吞嚥、可能聲音沙啞	無法發聲、失去嗅覺
方法	切除受侵犯的聲帶及腫瘤。上聲門部分喉切除術後2週內可能會吞嚥困難、容易嗆到。	會做一永久性氣管造瘻口。

2.全喉切除術護理

(1)手術前

a.告知術後會有永久性氣切管、失去正常語言能力和嗅覺。

b.告知術後2~4週可開始語言訓練。

(2)手術後

a.維持呼吸道通暢是最優先的護理措施(最需觀察的合併症：吸入性肺炎)。

(a)禁止由口鼻抽吸，由氣切口抽吸時，不旋轉、不觸及氣管壁，以免傷及氣管黏膜。

(b)執行有效咳嗽。

(c)採半坐臥，促進引流及減輕臉部腫脹。

b.上呼吸道水腫消退→拔除氣切管。

c.進食

(a)暫時性經鼻胃管灌食約7~14天(目的：↓吸入性肺炎及污染傷口)。

(b)喝水不會嗆到時，先吃軟質（禁：流質）。

(c)注意嗆到，不會嗆到才可拔鼻胃管由口進食。

d.造口的護理與衛教

(a)洗澡勿滴水。

(b)穿高領保暖。

(C)蓋單層濕的生理食鹽水紗布，防蚊蟲飛入及濕化空氣。

e.語言訓練

(a)食道語：以食道上方當新的聲門，須先做打嗝練習及長期訓練。適合術後吞嚥功能正常者。

(b)氣管食道穿刺：空氣在呼氣時分流到食道→震動下咽部和食道的肌肉發音。較易學、音量比食道語大。