第七章 行為治療與認知治療
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壹、學習理論
一古典（傳統）制約理論：刺激-反應
二操作（工具）制約理論：反應-刺激
三社會學習論：強調模仿學習。如：「近朱者赤，近墨者黑」、「一朝被蛇咬，十年怕草繩」。
四認知改變論：刺激-認知-反應
(一)貝克Beck：主張個人內在想法→影響情緒和行為。
(二)艾力斯 Ellis：提出理情行為治療（REBT），主張以理性想法取代不合理的想法，以改善情緒困擾。
貳、行為治療的策略
一增強原則：可以增加適當行為
(一)正增強法
1.給予正增強物，來增強適當行為。例如：準時起床→給予代幣一個。
2.正增強物：指個案喜歡的刺激，例：代幣屬於正增強物，適用於慢性精神病患日常生功能活訓練。
(二)負增強法
1.移走負增強物，來增強適當行為。例如：服刑中的囚犯表現良好→減刑、提早結束坐牢。
2.負增強物(嫌惡刺激)：指個案不喜歡的刺激，例：關保護室、罰站等。
二處罰原則：可以消除不當行為
(一)條件嫌惡法：給予個案負增強物，消除偏差行為。例如：戒酒病人酒中加入嘔吐劑→病人喝酒→嘔吐→…→迴避喝酒(條件化制約)。
(二)隔離法：撤走個案正在享受的正增強物，消除偏差行為。例如：罵人→拿回一個代幣。
行為治療原則的比較
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正增強物 |
負增強物 |
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給予 |
好行為→正增強法 |
壞行為→嫌惡治療 |
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拿走 |
壞行為→隔離 |
好行為→負增強法 |
三消除（削弱原則）
當個案出現不當行為後，不再給予原先的增強物(將「附帶收穫」移除)，以減少不當行為的發生。例如：兒童吵鬧(附帶收穫：可以獲得媽媽注意力)→則不予理會(不再給予注意力這種增強物），吵鬧行為就會減少。
四類化
相似情境產生相同反應，例如「一朝被蛇咬，十年怕草繩」、「小孩看到護士會哭→看到白制服也會哭」。
五逐步養成
將欲塑造的新行為，分成幾個步驟，由前往後推，由簡單的方式開始，朝向最困難的目標逐步完成；每完成一個步驟即給予增強物，直到能完成整個行為為止，用於日常自我照顧功能缺失的病人。例如：A1→A1＋A2→A1＋A2＋A3(完成)。
六相互抑制
人類行為方式在同一時空中只能有一種傾向，所以可利用好行為來抑制偏差行為。例如：小孩哭(偏差行為)→要他唱歌(好行為)；焦慮症、恐慌症→肌肉鬆弛法(好行為)。
參、行為治療基本概念及歷程
一目的
行為治療主要利用各種行為修正技術，改變不被期待的行為，並促進健康行為，適合訓練慢性精神病患的自我照顧能力。
二基本概念
(一)源自於「學習理論」，認為人的行為是由環境中學習得來的。
(二)重視的是此時此刻所呈現的問題，不探討潛意識的內在衝突。
(三) 一次處理一個部份行為，再逐步完成整個治療；治療的步驟要循序漸進，由簡入繁。
(四)強調科學化法則，行為是可觀察、紀錄與量化的。
(五)強調當事者學會自我管理的技巧，將所學應用到日常生活中，指派家庭作業是治療重點，不斷的在生活裡學習。
(六)觀察問題行為內容，包括：在何種情況下（行為前情境）、病人出現何種行為、行為之後產生什麼結果。
(七)在治療前需要與家屬及個案充分溝通，一起擬定行為問題、確認目標、訂定策略及評值。
(八)前要先訂立契約，內容：時間、地點、行為目標、增強物等。
(九)個案要能主動參與治療，若產生抗拒反應，不可以懲罰。
肆、認知治療(cognitive therapy)的模式(認知-反應)
認知治療主要強調個人內在想法，會影響我們的情緒和行為，不合理的認知會造成情緒的困擾，進而構成精神疾病。主張改變非理性的想法，就可以改變個人適應不良的行為。適合：憂鬱症、焦慮症、恐慌症、強迫症、擬身體障礙症；不適合：急性精神病人。
一認知治療的特徵
(一)強調此時此刻，不探討潛意識的衝突。
(二)針對功能缺失的不良行為訂定治療目標。
(三)病人必須是主動參予，與病人一起明定目標。
(四)引導病人調整想法和行為，協助克服日常生活中適應不良的困難。。
(五)給病人家庭作業，如：作技巧練習、增強新行為。
二認知的錯誤(cognitive distortions)
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認知錯誤 |
定 義 及 例 子 |
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過度類化 (過度推論) |
a.定義：以單一事件的結論，對大多數的事件做推論。 b.例如：一次不及格→以後都會不及格。 |
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過度個人化
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a.定義：將尚未被判斷的事情內化到自己身上。 b.例如：媽媽表情很臭→一定我做錯了什麼。 |
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思考兩極化
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a.定義：事情不是好就是壞。 b.例如：沒有考上二技→人生一定會毀掉。 |
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災難化思考
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a.定義：對人與事都往最壞的地方想。 b.例如：考試一定會很難，不會簡單。 |
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選擇性負面注意
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a.定義：只注意到負面的事件或記憶，而忽略正面的訊息。 b.例如：只看到男朋友不高→從沒想到他很溫柔。 |
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獨斷、專橫
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a.定義：沒有支持的證據便下一個負向的結論。 b.例如：男朋友沒買禮物→一定是移情別戀。 |
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應該與必然
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a.定義：執著於僵化的標準或不合理的要求。 b.例如：認為別人也都「應該」跟自己一樣循規蹈矩。 |
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完美主義
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a.定義：對自己的每一件事都要感到十分完好。 b.例如：心情很差是因為才考全國第二名..。 |
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外化的自我價值
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a.定義：基於他人的肯定來界定自我的價值。 b.例如：必須隨時表現很好，讓他人稱讚。 |
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解讀別人的想法 (讀心術) |
a.定義：沒有證據的支持下，認定別人的想法。 b.例如：別人一定覺得我很癡肥。 |
伍、治療技術與應用
一減低焦慮
(一)呼吸運動
(二)引導想像(自我暗示)：請病人閉上眼睛想像愉悅的情景，如：聽到海洋聲音、聞到花香…。
(三)放鬆訓練法：運用行為治療的相互抑制原則，如果肌肉放鬆，焦慮便可減低。
(四)生理回饋法：藉由機器直接觀察到生理變化，來做肌肉放鬆的練習，以減輕焦慮並修正行為。
(五)系統減敏感法
1.利用肌肉鬆弛法抑制焦慮，然後逐步慢慢地接近引發焦慮的情況，最後達成對刺激敏感度的降低。
2.過程中要配合肌肉放鬆，以降低對焦慮的敏感度。
3.適用於恐慌症、畏懼症、強迫症患者。
4.治療過程中，要與病人討論害怕的嚴重度及認知的改變。
二認知再建構(認知治療技巧)
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技巧 |
方法 |
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監測思考與感受法 |
協助個案自省自己的想法與感受，分辨適切和不適切的反應。如：「真愛是永遠持久的」是非理性的信念 |
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檢視替代方法 |
尋找其他更多替代的解決方法，協助病人看到許多事情是有選擇的。如：問個案「難道沒有別的選擇了嗎?」 |
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去災難法
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練習自我對話，協助個案知道自己沒那麼糟糕。如：「最嚴重會發生的情況是什麼？如果真的發生有那麼嚴重嗎?比你差的人都會怎麼想呢？」 |
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駁斥非理性想法／思考中斷法 |
當個案有非理想法的時候，協助讓異常思考停止並且省察不合理的信念。如：大喊「停」 |
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再建構與重新定義 |
鼓勵由不同的觀點來看事情，如：失戀是壓力，但也可能是一個轉機。 |
三學習新行為
(一)肯定(主見)訓練：協助病人肯定自己的價值及信念。如：教導病人多用「我」來表達意見。
(二)社交技巧訓練：是高度結構化的活動，依據病人社交技能的缺失施予計畫性教導，以達到加強個人在生活情境中表達應對及適應的能力，且能改善人際關係，適合：慢性精神分裂症病患。
1.訓練內容：基本會談技巧(如何詢問問題、視線接觸、說話聲音的清晰度與強度、避免慌張與自我貶損)、社會知覺技巧(分析問題能力、個人注意力)、特殊情境的處理技巧(工作會談技巧、同事相處)
2.訓練原則
(1)訓練目標應明確，要個別化、具體。
(2)教導應由簡到繁、循序漸進、具體。
(3)程序包括：講解→示範→角色扮演→回饋→家庭作業。
(4)重複練習。
(5)社交技巧訓練為行為治療的臨床運用。
(6)社交技巧訓練可以自由應用代幣制度。
3.適用：慢性精神分裂症患者、缺乏社交技巧者。
陸、護理人員的角色與功能
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角色功能 |
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評估期 |
1.確認問題行為目錄：將適應不良需改變的行為均予列出。 2.建立基準資料：指問題行為發生的狀況及頻率、產生什麼結果。 3.確認增強物。 4.共同訂定治療的目標，治療歷程中，目標仍可依需要而做修改。 |
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執行期 |
1.事先需與病人訂定治療契約，包括：目標、進行方式等。 2.應以友善態度糾正病人的行為。 3.應與病患及家屬有充分的溝通，且勿以增強物操縱病人。 4.採用增強技巧、循序漸進來建立新行為，並將行為推展到一般日常生活情境。 |
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評值期 |
需不斷進行。 |
護理行政考題 (11)
