第十章 生命徵象
請尊重著作權
壹、體溫
一概論
(一)體溫的調節：
1.生理調節機轉：
環境溫度變化
↓
接受器：皮膚、腹部器官、脊柱及下視丘神經終板
↓
中央整合器：下視丘視前區
↓
體溫升高 體溫降低
↓ ↓
散熱中樞：下視丘前葉 產熱中樞：下視丘後葉
↓ ↓
皮膚表面血管擴張 皮膚表面血管收縮
汗腺分泌↑ 汗腺分泌↓
呼吸變淺快 釋放腎上腺素及甲狀腺素
骨骼肌活動↓ 骨骼肌活動↑、顫抖
代謝活動↓ 代謝活動↑
↓ ↓
降低體溫 提高體溫
(1)冷接受器比熱多→人體對冷比較敏感。
(2)體溫調節中樞：下視丘。
(3)新生兒體溫調節中樞發育未完全，體溫變化大，易受環境影響。
(二)產熱：體溫每升高1℃，↑13%的熱能及BMR（1℉→↑7%）。
|
增加產熱的因素 |
減少產熱的因素 |
|
1.感染、發炎 2.發抖、運動 3.食物消化 4.腎上腺素、甲狀腺素、交感神經 5.激動的情緒 |
1.供氧量減少 2.神經系統的抑鬱、睡眠、麻醉劑 3.禁食或飲食攝取不足 4.身體抵抗力減弱 5.體溫過低 |
(三)凍傷：
1.原因：長期處在寒冷環境。
2.症狀：患處呈臘白、變硬或呈冰凍、刺痛、麻癢、失去感覺。
3.部位：鼻、耳、手指、腳趾等末梢較常見。
4.處理：
(1)不可以搓揉凍傷部位，防摩擦→傷害組織。
(2)將凍傷部位泡入溫暖10-15℃的水中。
(3)禁止抽煙。
二皮膚散熱的方式
|
種類 |
散熱方式 |
應用（↑散熱） |
|
輻射 |
最多，不用接觸及媒介物 |
降低環境溫度、身體伸展、↓厚重衣物、穿淺色衣服（白＞黑） |
|
傳導 |
需要直接接觸 |
冰枕、冷水浴、溫水或酒精拭浴 |
|
對流 |
由氣體或體液的流動而產生 |
酒精拭浴、吹電風扇 |
|
蒸發 |
液體吸熱變氣體，而吸走體熱 |
流汗乾掉、呼吸↑、溫水酒精拭浴、降低溼度 |
三影響體溫的因素
|
體溫上升的因素 |
體溫下降的因素 |
|
肝、膽 |
耳垂 |
|
血流多 |
血流少 |
|
熱飲、用熱 |
冷飲、用冷 |
|
進食、運動、抽煙 |
NPO |
|
排卵後 |
排卵前 |
|
黃體素 |
動情激素 |
|
4-6Pm（4-8Pm最高） |
2-4Am（4-6Am最低） |
|
嬰幼兒（因有棕色脂肪） |
老人 |
|
女 |
男 |
|
壓力、生氣緊張 |
冷漠、憂鬱 |
|
感染、甲狀腺功能亢進、脫水 |
甲狀腺功能低下 |
|
腎上腺素、甲狀腺素、交感神經、生長激素、黃體素 |
動情激素 |
|
懷孕 |
大量出血、酒精中毒、休克 |
四發燒的過程
(一)定義：產熱＞散熱。
(二)發燒過程：
|
分期 |
特徵 |
|
發冷期 |
1.↑產熱：顫抖、BMR↑、細胞對葡萄糖需求↑→BT↑、RR↑、PR↑、口渴 2.↓散熱：血管收縮→皮膚蒼白、冰冷 |
|
發熱期 |
1.負氮平衡、體重下降、噁心嘔吐 2.倦怠軟弱、頭痛、瞻妄，病童容易痙攣抽搐 3.皮膚發紅、發燙及乾躁、關節痛 4.脫水 5.口渴、口腔潰爛及疼痛 6.蛋白尿、少尿 7.RR↑、PR↑、BMR↑ |
|
恢復期 |
1.↑散熱：出汗、口渴、血管擴張、皮膚溫暖朝紅 2.↓產熱：寒顫減輕、退燒 3.尿液狀況：比發熱期增加 |
五發燒護理措施
(一)發冷期：加被蓋、提供熱飲、溫暖環境、烤燈。
(二)促進散熱：
1.提供涼爽環境，室溫約20-24℃（72℉）。
2.↓被蓋→↑輻射、對流散熱。
3.過程中若發抖要立刻停止措施。
4.發燒常規：
|
37.5℃以上 |
多喝水，↑水份2500-3000 c.c./D |
|
38℃以上 |
冰枕（足部放熱水袋防顫抖） |
|
39℃以上 |
酒精或溫水拭浴、解熱劑 |
(三)減少產熱：
1.臥床休息。
2.教導放鬆技巧。
(四)提供飲食指導：
1.水份2500-3000 c.c./天。 2.高蛋白、高維生素。
3.適量碳水化合物。 4.低脂肪。
5.流質或半流質。 6.少量多餐。
六發燒型態
|
類型 |
特徵 |
例子 |
|
恆常熱 |
一天中高低變動＜1℃（2℉），溫度均＞38.8℃，最低溫仍是高溫 |
大葉性肺炎 |
|
弛張熱 |
一天中高低變動，超過2℃(或至少＞1.1℃)，最低溫仍在正常之上 |
傷寒、成人肺結核 |
|
間歇熱 |
一天中高低變動很大，體溫突然上升，又突然下降至正常或更低 |
瘧疾、敗血症、淋巴瘤 |
|
回歸熱 |
體溫＞39℃持續數日後恢復正常，再經數日後又再度發燒 |
手術後傷口感染 |
|
不明熱 |
發燒3週以上，最後都能發現原因 |
感染(多數) |
七環境溫度過高引起的熱失調
|
種類 |
排汗 |
症狀 |
處理 |
|
中暑 |
無法排汗→沒有先兆，體溫過高（＞41-43℃） |
頭痛、眩暈、噁心、意識混亂→皮膚乾燥潮紅、PR快、血壓上升→昏迷、抽搐 |
(1)平躺、頭稍抬高 (2)鬆開衣服打濕散熱 (3)避免降溫太快 (4)避免抽搐、發抖 |
|
熱衰竭 |
大量流汗及體液容積不足→無法有足夠血液來排除體熱 |
皮膚濕冷蒼白、體溫近於正常、PR快、血壓下降、休克、痙攣 |
(1)垂頭仰臥姿或略抬高足部 (2)鬆開衣服 (3)意識清楚喝鹽水 (4)意識不清IV補充體液 |
|
熱痙攣 |
大量流汗→低血鈉→骨骼肌間歇疼痛痙攣 |
肌肉痙攣、皮膚蒼白濕冷、口渴、噁心、眩暈 |
(1)移到陰涼處，平臥休息 (2)鬆開衣服 (3)運動飲料、鹽水，補鈉 (4)禁：清水 |
八測量體溫注意事項
(一)測量體溫的方法：
|
種類 |
電子體溫計 |
紅外線體溫計 |
|||
|
口溫 |
腋溫 |
耳溫 |
額溫 |
顳溫 |
|
|
部位 |
舌下 |
腋窩 |
外耳道中直對鼓膜 |
額頭 |
前額→耳垂後 |
|
優點 |
較水銀體溫計安全、簡易方便，測量時間平均約1分鐘。 |
紅外線要測血管最準→耳溫迅速準確；顳溫最接近核心體溫且不受環境影響。 |
|||
|
注意事項 |
1.口溫：閉口放舌繫帶旁，舌下大血管才能反應體溫。。 2.腋溫：手臂夾緊。 3.體溫計消毒方法 (1)測量前：金屬端→幹端。 (2)測量後：幹端→金屬端。
|
1.耳溫：不要有耳垢，裸露環境的耳朵近口溫。耳道拉直方法： (1)＞3歲→向上向後拉。 (2)＜3歲→向下向後拉。 2.額溫：拭乾額頭，距離2~5公分處測量→易受環境影響，需做室溫校正。 3.顳溫：拭乾額頭和耳後，緊貼皮膚測量。 |
|||
(二)其他注意事項：
1.進食後必須先休息15-30分才可測量。
2.測量肛溫：
(1)採側臥、辛氏臥姿。
(2)先用凡士林潤滑：成人約1.5吋，小孩1吋，嬰兒1/2吋。
3.q4h測量一次者
(1)發燒
(2)病危
(3)新生兒
(4)新個案、手術後或產後三天內
(5)手術前一天
(6)需密切觀察病況者
(7)特殊狀況者，例如：白血病個案或發燒退燒後還要追蹤3天。
貳、脈搏
一脈率(脈膊速率)
(一)脈率：心跳每分鐘的次數。
(二)正常脈率：與呼吸的次數比為4：1~5：1。
|
年齡 |
正常範圍 |
平均脈率 |
|
1歲內 |
80-160 |
120 |
|
1-6歲 |
80-120 |
100 |
|
6-12歲 |
70-110 |
90 |
|
成人 |
60-100 |
72 |
|
老年人 |
70-80 |
75（85） |
二脈律(脈搏節律)
(一)脈律：心跳間的間隔，即為脈膊的節律。
(二)異常脈律(脈律不整)
|
脈律 |
意義 |
常見情況 |
|
三重脈 |
二次正常，一次不成熟且較弱 |
－ |
|
間歇脈 |
時間長短不一 |
－ |
|
脈搏短絀 |
心尖脈多於橈動脈之次數，期間差異稱脈搏差 |
心房纖維顫動、心收縮力下降 |
|
柯利干氏脈 |
脈搏一下跳得很滿，一下又陷下去 |
主動脈瓣閉鎖不全 |
|
奇異脈 |
吸氣→脈量減弱；呼氣→脈量增強 |
心包膜填塞 |
|
心搏過速 |
＞100次/分 |
發高燒、甲狀腺機能亢進、缺氧、運動、出血、休克 |
|
心搏過緩 |
＜60次/分 |
IICP、毛地黃中毒、體溫過低、SA node傳導受阻、高血鉀、體力衰竭 |
三脈壓(脈博壓力又稱脈膊壓)
(一)脈壓：指收縮壓與舒張壓之差，呈現心搏週期波動幅度的大小；即是觸摸脈搏時所感覺到動脈管壁的彈性度。
(二)異常脈壓：
|
脈壓 |
特徵 |
常見情況 |
|
高壓脈 |
動脈管壁硬且搏動十分明顯 |
動脈硬化者、高血壓 |
|
低壓脈 |
動脈管壁軟且博動不明顯 |
大出血、休克 |
四脈量(脈搏強度)
(一)脈搏強度：心臟收縮時血流衝擊在血管壁上的力量大小，稱為脈博強度。
|
脈搏強度 |
代表意義 |
|
0 或 － |
沒有 |
|
1＋ 或 ＋＋ |
微弱 |
|
2＋ 或 ＋＋ |
正常 |
|
3＋ 或 ＋＋＋ |
很強 |
(二)脈量：心臟收縮時衝擊到動脈管壁的血流量，稱為脈量。
(三)異常脈量：
|
種類 |
特徵 |
例子 |
|
洪脈 |
心收縮力強、管壁軟、血量大時，又稱跳躍脈、充盈脈 |
運動後、情緒激昂、高血壓 |
|
弦脈 |
心收縮力弱、脈波細、血量少 |
低血容性休克 |
|
絲脈 |
心收縮力微弱、絲狀搏動、血量極小 |
大出血、臨死病人 |
|
交替脈 |
脈率規則，但振幅強與弱交替博動 |
充血性心衰竭、MI病人 |
五影響脈搏的因素
|
脈搏上升因素 |
脈搏下降因素 |
|
新生兒 |
老年人 |
|
女 |
男 |
|
相對體表面積大、小孩 |
相對體表面積小、成人 |
|
運動時 |
休息時 |
|
進食、茶、咖啡、煙 |
NPO、肌餓 |
|
脫水、休克、甲狀腺亢進 |
甲狀腺低下、IICP |
|
甲狀腺素、腎上腺素、Atropine |
毛地黃 |
|
體溫上升 |
體溫下降 |
|
疼痛、缺氧、出血、貧血、站 |
高血鉀、SA node傳導受阻、運動員、躺 |
六測量注意事項
(一)位置：
1.測表淺動脈：
|
動脈點 |
適用時機及特色 |
|
顳動脈 |
(1)嬰幼兒 (2)成人雙手摸不到腕部脈搏時，例：雙手上石膏或燒傷 |
|
肱動脈 |
常用於量血壓 |
|
橈動脈 |
最常用 |
|
膕動脈 |
彎曲膝蓋較容易測得 |
|
足背動脈 |
評估下肢循環最好部位。例：下肢OP |
2.心尖脈：
(1)適合：
病況危急、休克、脈搏短絀。
服用毛地黃、心臟病。
＜3歲兒童。
(2)時間：用聽診器膜面測1分鐘。
(3)姿勢：平躺、左側臥。
(4)位置：
|
成人 |
7歲以下兒童 |
嬰幼兒 |
|
第5肋間 |
第4肋間 |
第3間 |
|
與左鎖骨中線交叉處(胸骨左邊2-3吋，左乳頭下方) |
與胸骨左側1吋交叉處 |
|
3.頸動脈：
(1)適合：急救、休克、臨終病人、大量失血、心跳停止。
(2)位置：平環狀軟骨（甲狀軟骨下緣）的胸鎖乳突肌邊緣內側（前緣）。
(3)測量頸動脈，不可兩側同時測量。
(二)其他注意事項：
1.脈搏短絀：由2位護士同時測量心尖脈及橈動脈的脈搏(比較準)，也可以由1位護士測心尖脈後再測頸動脈。
2.以食指、中指、無名指測量，勿用大拇指。
參、呼吸
一概論
(一)呼吸調節中樞：幹延腦節律區，主要受血中高CO2的影響。
(二)呼吸的動作：
|
種類 |
吸氣 |
呼氣 |
|
時間 |
2秒 |
3秒 |
|
運動 |
主動 |
被動 |
|
橫膈 |
下降（收縮） |
上升（放鬆） |
|
肋間肌 |
外肋間肌收縮 |
內肋間肌收縮 |
|
肋骨移動 |
向上向外移動→上提 |
向下向內移動→下降 |
|
胸腔體積 |
變大 |
變小（復原） |
|
影響 |
O2進入 |
CO2排出 |
(三)呼吸速率：
1.呼吸與脈率≒1：4-1：5。
2.呼吸次數：成人約12-20次，嬰兒約30次以上，且不規律。
二影響呼吸的因素
|
呼吸增加的因素 |
呼吸減少的因素 |
|
腎上腺素、Atropin、咖啡因、茶、安非他命 |
麻醉藥（Morphine鴉片類藥物）、鎮靜劑 |
|
心臟病、肺疾病、肋膜積水 |
IICP、昏迷 |
|
急性疼痛、肋膜性胸痛 |
慢性疼痛、創痛牽扯呼吸肌 |
|
女 |
男 |
|
小孩↑ |
成人 |
|
用熱、發燒、熱水浴 |
用冷、體溫過低 |
|
PaCO2↑、PH↓ |
PaCO2↓、PH↑ |
|
激動、害怕 |
情緒平穩 |
|
BP↓ |
BP突然↑ |
|
高山上、運動、抽菸、大出血、休克 |
－ |
三異常呼吸型態
(一)呼吸速率及深度改變的呼吸：
|
種類 |
特徵 |
疾病、原因 |
|
呼吸困難 |
缺O2 |
缺O2 |
|
呼吸暫停 |
缺CO2 |
麻醉劑過量、頭部外傷 |
|
換氣過度 |
因CO2↑→深而快的呼吸→呼吸性鹼中毒 |
運動、缺氧、發燒、代謝性酸中毒、焦慮 |
|
換氣不足 |
因CO2↓→↓呼吸速率及深度→呼吸性酸中毒 |
臥床不動、麻醉、腹部手術後 |
|
呼吸過速 |
＞24次/分，呼吸規律 |
發燒、血氧不足、心肺疾病、肋膜性胸痛、運動後 |
|
呼吸過緩 |
＜10次分，呼吸規律 |
體溫過低、IICP、麻醉劑 |
|
端坐呼吸 |
呼吸困難時，坐著、身體前傾 |
心臟病、COPD、氣喘、嚴重腹水 |
(二)特殊的呼吸：
|
種類 |
特徵 |
疾病、原因 |
|
喟嘆式/嘆息式呼吸 |
細胞缺O2，會先深吸氣再長長地吐氣 |
大出血、臨終 |
|
陳施氏/潮式呼吸 |
呼吸短淺→漸深且快→呼吸短淺→停止10-20秒，呈現週期性、規則變化 |
臨終、心衰竭、腦傷、IICP |
|
畢毆氏呼吸 |
呼吸忽快忽慢→停止→忽快忽慢，呈現週期性、不規則變化 |
頭部外傷、IICP |
|
庫斯摩耳氏呼吸 |
呼吸節律規則，但深而快呼吸 |
代謝性酸中毒(最常)、DM酮酸中毒 |
四測量注意事項
(一)避免讓病人察覺，測量完脈搏後，手不鬆開。
(二)嬰兒先測量呼吸，再測量其他VS。
肆、血壓
一定義
|
血壓 |
意義 |
正常值 |
|
收縮壓 |
左心室收縮時，血液對動脈壁的壓力，代表左心室克服血管阻力所做的功。 |
90-140 mmHg |
|
舒張壓 |
心臟擴張時，血液對血管壁之壓力，代表血管彈性的狀況 |
60-90 mmHg |
|
脈搏壓 |
收縮壓－舒張壓 |
30-50 mmHg |
|
平均壓 |
舒張壓＋1/3之脈搏壓 |
|
二影響血壓的因素
(一)決定血壓的因素：心輸出量、血管阻力（決定舒張壓最主要因素）。
(二)影響血壓的因素：
|
血壓上升的因素 |
血壓下降的因素 |
|
老人 |
小孩 |
|
男 |
女 |
|
活動 |
休息 |
|
肥胖 |
瘦 |
|
血量↑ |
血量↓（出血、脫水） |
|
用冷、冷水浴 |
用熱、熱水澡 |
|
BMR↑ |
BMR↓ |
|
站 |
躺 |
|
焦慮緊張、急性疼痛 |
嚴重疼痛 |
|
晚上 |
早晨 |
|
冬天 |
夏天 |
|
血管收縮劑（腎上腺素、尼古丁、吸菸、抗組織胺）、動情激素、留鹽激素 |
血管擴張劑（NTG、鎮靜劑、嗎啡、histamin、酒精）、利尿劑 |
|
右手 |
左手 |
|
管壁彈性差，動脈硬化 |
管壁彈性佳 |
|
高血壓、IICP、甲狀腺亢進 |
休克、出血 |
|
(1)站著時：下肢高於上肢 (2)躺著時：上肢高於下肢 (3)姿位性低血壓：平躺→站立時收縮壓下降20 mmHg以上 (4)IICP→BP↑、PR↓、RR↓ |
|
三壓脈帶內氣囊尺寸測量
(一)壓脈帶：
1.寬度：手臂直徑寬大20%，即1.2倍以上。
2.長度：手臂大小1.5倍，大於手臂周長。
(二)壓脈帶內充氣囊：
1.寬度：手臂周長的40%。
2.長度：手臂周長的80%。
四測量血壓注意事項
(一)病人的準備：
1.避免進食、運動後測量，若有需休息15~30分再量。
2.連續測量須隔2分鐘，並放鬆壓脈帶及舉高測量之手，增加靜脈回流。
(二)測量血壓的操作方法：
1.壓脈帶位置：
|
位置 |
姿勢 |
壓脈帶位置 |
比較 |
|
手臂 |
躺或坐 |
離肘彎上2.5~5公分（1~2吋），即在右心房中心位置（與心臟同高） |
收縮壓： |
|
大腿 |
俯臥或平躺 |
置於膝蓋上方 |
2.壓脈帶鬆度能放入2、3指。
3.聽診器禁止壓在壓脈帶下(會太緊)。
4.測血壓高的手臂，禁止測量：打IV、A-V shunt、乳房切除術、中風患側。
5.打氣上升速度10 mmHg/次，放氣下降2-4 mmHg/秒。
6.心律不整者測量三次平均。
7.記錄：
(1)成人：收縮壓/第二舒張壓（第五柯氏音）。
(2)小孩：收縮壓/第一舒張壓（第四柯氏音）。
五預防聽診間隙
(一)原因：上臂靜脈充血，造成「聽診隙」。
(二)特徵：
1.量血壓時的無聲期，通常出現在第一與第二期科氏音之間。
2.約30-40 mmHg的寬度。
3.高血壓者常見。
4.可能造成量血壓時讀出收縮壓較低，而舒張壓較高。
(三)預防聽診隙：水銀柱打氣至橈動脈消失再加30-40 mmHg。
六測量血壓誤差因素
(一)血壓假性偏高原因：
1.壓脈帶綁太低，太鬆、太窄。
2.水銀柱高過視線。
3.受測者手臂低於心臟。
4.放氣太慢、水銀柱下降時再次充氣。
5.受測者運動，焦慮、進食。
(二)血壓假性偏低原因：
1.壓脈帶太寬。
2.聽診器太小或太大，其管子太長。
3.水銀柱低於視線；受測者手高於心臟。
4.放氣太快或、充氣不足（聽診隙）。
5.聽力差。
6.姿勢性低血壓。
延伸閱讀
第十章 生命徵象 練習題https://n220577775.pixnet.net/blog/category/4385392
護理行政考題 (11)
