第三章 免疫障礙護理

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壹、免疫概論

一先天及後天免疫

()先天免疫:與生俱來。例嗜中性WBC(在傷口感染時會最早出現)

()後天免疫

針對某種特殊的病原體入侵而引起,在對抗入侵的病原體過程中,產生抗體及致敏化淋巴球的反應

 

主動免疫

被動免疫

抗體

自己產生

外來給予

時間

第一次需一段時間

立即產生

記憶性

有→可終身免疫

沒有→無法終身免疫

原因

自然

感染疾病所產生,A型肝炎。

由母體處獲得,例IgGIgA

人工

預防接種

1.疫苗:死菌、減毒活菌。

2.類毒素:去細菌毒素。

注射含抗體之血清

1.破傷風抗毒素。

2.B肝免疫球蛋白。

 

免疫種類

()初級反應(非特異性):先天的

1.第一道防線障壁:皮膚、黏膜、體液。

2.第二道防線障壁:補體干擾素吞噬細胞

()次級反應(特異性):後天的

1.細胞性

(1)T淋巴球:在胸腺形成

(2)淋巴免疫:須藉由主要組織相容複合物為媒介,破壞受感染的細胞、癌細胞與移植細胞

(3)遲發性免疫。

2.體液性

(1)B淋巴球:在骨髓形成B淋巴球後→抗體(免疫球蛋白;γ球蛋白)

分類

比例

主要特徵

IgG

80%

最多

續發性免疫反應最主要免疫球蛋白,活化補體系統。可通過胎盤。

IgM

6%

原發性免疫反應的最早製造的抗體,可形成血型抗原的抗體

IgA

13%

分泌液及體液中含有大量,例乳汁支氣管分泌液

IgD

1%

存在於血清、臍帶,出現在淋巴球表面。

IgE

0.002%

*最少

存在於血清、組織、在異位性過敏  時出現,附在肥大細胞上

(2)抗體免疫:主要攻擊細胞外的病原,保護個體不受感染

(3)立即性免疫

()三級反應:過敏性(免疫)反應

第一次接觸過敏原時,抗體產生較少,因此臨床症狀較輕微。

種類

立即性

體液性

遲發性

細胞性

B cell(骨髓)

T cell

(胸腺)

第一型

立即過敏型

(即發性)

第二型

細胞溶解型

(細胞毒性)

第三型

免疫複合體型

(免疫複合體性)

第四型

細胞促成型

(遲發性)

補體

抗體

IgE

IgGIgM

IgGIgM

機轉

1.IgE肥大細胞分泌histamin水腫、平滑肌收縮

2.嗜酸性白血球↑

IgGIgM→吞噬細胞→細胞破裂

抗原抗體複合體→沉澱組織上→發炎

致敏性T cell釋放→破壞細胞、發炎

疾病

1.異位性過敏

過敏性鼻炎、過敏性氣喘、蕁麻疹異位性皮膚炎

2.過敏性休克

Penicillin、虎頭蜂毒液、食物

1.溶血性輸血

ABO血型或Rh不合

2.自體免疫

重症肌無力、格雷氏症

1.自體免疫

SLE、類風溼性關節炎、急性腎絲球腎炎

2.血清病

 

1.肉芽腫

2.接觸性皮膚炎

3.性排斥

4.TT test

 

貳、免疫不全疾病

後天免疫缺乏症候群(AIDS)

主要為感染HIV病毒(HIV-)最易受愛滋病毒侵犯的胞為T4淋巴

()病因病理

1.抑制T4 cell(輔助性T細胞、THCD4+→釋放淋巴激活素,調節細胞性及體液性免疫反應)

2.使B cell分泌大量非特異性免疫球蛋白IgGIgA球蛋白↑)

()傳染途徑

1.病毒來源

主要在血液、精液、陰道分泌物、CSF、胎盤;尿液、唾液、淚液、汗液只有少量,所以量血壓、背部護理、擁抱、共用餐具或蚊蟲叮咬不會傳染。

2.傳染途徑:黏膜易感性高,皮膚易感性低

(1)性行為:高危險群是男同性戀

(2)血液傳染:如血友病長期輸血、毒癮者共用針頭、刺青。

(3)母子垂直傳染:懷孕期間經胎盤分娩過程或哺乳

()臨床表徵:持續數週

1.急性感染期/初期:感染2~6週後,類似感冒,如發燒、腹瀉

2.抗體陽性期/潛伏期: (CD4500/mm3,佔淋巴球比率>29%)

空窗期:從感染到特異性抗體出現,約3週~6個月,此時病毒量最多,傳染力最強,但大多沒有症狀或症狀不特殊;雖能產生抗體,但抗原(病毒)仍然存在體內→有傳染性

潛伏期:從出現HIV抗體到出現AIDS症狀的時間,約5~10年。

(1)無症狀期:T4 cell↓、非特異性免疫球蛋白↑。

(2)持續性全身淋巴腫大。

 

3.愛滋病相關複合症狀期(ARC)/愛滋病患(CD4400/mm3)

(1)發燒↑38℃疲倦、全身無力、體重下降。

(2)持續性腹瀉。(沙門桿菌感染)

(3)全身性淋巴腫

(4)口腔易被念珠菌感染絨毛樣白斑症

(5)異常實驗室檢查:淋巴球、白血球↓ (1500/mm3)血小板↓、紅血球↓、T4/T8比值↓

4.伺機性感染期 (CD4200/mm3,佔淋巴球比率<14%)

(1)伺機性感染:是主要死因,發生於T4小於200/mm3

最常見的伺機性感染為肺囊蟲肺炎(是致死的主要原因),常見症狀:咳、發燒、寒顫、痰液黃稠帶有血絲、呼吸喘

(2)續發性惡性腫瘤

最常見為卡波西氏肉瘤(Kaposi`s sarcoma) (約有1/4病患)臉部、頸部、軀幹及四肢出現紅色到紫黑斑塊

5.緩解期→臨終期。

()診斷

1.T4/T81(正常1.8

2.CD4+400/mm3

3.RBC↓,WBC↓,platlet

4.IgA↑、IgG(非特異性)

5.HIV抗體:若抗體(+)HIV(-)CD4+<400ml→愛滋病。

()藥物治療

1.盡快開始用藥的治療時機

(1)出現臨床症狀的感染者。

(2)無症狀的感染者,CD4+350/μl時。

(3)特殊感族群:愛滋病毒感染的孕婦、腎病症候群、B肝感染者

2.「雞尾酒式療法」:高效抗反轉錄病毒療法(「三合一療法」)

(1) 目的:↓病毒突變產生抗藥性、降低病毒的量。

(2) 方法:2種反轉錄酶抑制劑,加1種蛋白分解酶抑制劑

反轉錄酶抑制劑

作用機轉

副作用

AZT

(Zidovudine)

抑制病毒繁殖所需的反錄酶,可通過BBB,減少病毒傷害腦神經;也可穿過胎盤,預防母體垂直感染

骨髓抑制、RBC↓、WBC腹瀉頭痛發燒、肌肉痛

()護理

1.預防感染及傳染(首要措施)

(1)照顧病人前後皆洗手

(2)減少接觸分泌物如血液、精液、羊水、體液

a.接觸體液時要戴手套脫掉手套後,需立即洗手

b.若接觸到體液,立即以大量清水沖洗污染部位

c.口罩、隔離衣、護目鏡一般不需要,有噴濺時才使用。

(3)預防發生伺機性感染,預防工作最好從確定感染HIV病毒即開始

a.有感染症狀,儘早使用抗生素

b.接種流感疫苗、B肝疫苗。

c.禁止接種活疫苗:水痘疫苗、帶狀泡疹病毒疫苗等。

(4)避免到公共場所及接觸有腹瀉的動物,要戴口罩清洗動物

(5)維持口腔粘膜完整性(同化療),時常清潔口腔,以漱口水漱口

(6)保護性隔離措施,非必要時避免注射,減少感染。

(7)勿讓病人與他人共用牙刷、刮鬍刀

(8)告知減少性伴侶要全程戴保險套,避免肛交、口交。。

(9)護理人員:若AP不要照顧病人、傷口以防水膠布包紮、禁止口對口急救

(10)針頭用完後不用回套蓋子,不慎被病人使用過的針頭刺到時

a.立即以大量清水沖洗傷口

b.24小時內儘快服用400mgAZT

c.立即通報,並進行抽血檢驗

d.於第6122448週追蹤治療,此期間避免性交及捐血

 

經皮膚感染(針扎)

黏膜或接觸受傷皮膚

HBV

6~30%

未定量

HCV

3 %

未定量

HIV

0.2~0.5%

0.1%

(11)污染物的處理

a.排泄物:6%漂白水泡30~1小時

b.血跡:0.6%漂白水拭去,需戴手套。

c.血液標本以雙層塑膠袋包裝。

d.體液污染的布單放塑膠袋內→71℃熱水加熱消毒→再清洗

2.飲食

(1)熱量、高蛋白(↑免疫力)、低脂肪、多喝水

(2)鼓勵與家人進餐,禁生菜沙拉

(3)免洗餐具使用後,須以感染性廢棄物處理

3.增加舒適感

(1)給與氧化鋅預防皮膚潰爛疼痛

(2)提供溫水坐浴緩解肛門疼痛

(3)疼痛前,預先給與止痛劑

4.維持皮膚完整性

解便完後保持肛門口的乾爽,用軟布擦拭以減少刺激

5.症狀處理,需持續吃藥控制→↓感染

()愛滋病防治

1.避免母子垂直感染,讓嬰兒HIV感染降到2%以下

(1)懷孕期:妊娠24周內可以建議終止姙娠;母親懷孕第二期(14)起,開始服用抗病毒藥ZDV(首選)

(2)產程中:選擇剖腹產、靜脈注射或口服抗病毒藥。

(3)產後:新生兒出生後,6~12小時內馬上給予口服ZDV糖漿連續6避免哺餵母乳(以牛奶取代母乳)

2.藥癮愛滋減害計畫

(1)擴大藥癮者HIV篩檢:早期發現、早期治療

(2)清潔針具計畫:提供清潔針具與稀釋液,避免共用針頭

(3)替代治療:提供口服美沙冬,吸引毒癮者戒治。

            

全身性系統性狼瘡(SLE)

()病因

1.基因X染色體異常

2.荷爾蒙:動情激素會增加自體抗體的製造

3.B cell受到抗原刺激,產生自體免疫

4.環境照射陽光(紫外線)放射線照射

()特徵

1.好犯年齡

年輕、生育年齡的女性,平均年齡約30歲,但老人跟小孩亦可能發生;一年中易於春、夏季發病

2.遺傳傾向,是一種慢性、發炎性、全身性的自體免疫疾病

3.病理變化

(1)抗原-抗體複合體沈積組織→補體系統引起發炎與壞死

(2)複合體侵犯關節、中樞、皮膚、RBCWBC及血小板,最後致腎炎及腎臟衰竭而死亡

(3)屬於自體免疫障礙第Ⅲ型過敏反應

()症狀:出現其中4項以上,即可確立診斷

診斷標準

說明

1.蝴蝶狀紅斑

不痛不癢的紅斑,有如蝴蝶,橫跨鼻樑及面頰處

2.盤狀丘疹

(1)身體暴露的皮膚出現紅斑(少癢感)角化皮層。

(2)雷諾氏現象→壞死性血管炎。

3.對光敏感

陽光的照射常引發皮膚的紅斑病變惡化

4.口腔潰瘍

口腔黏膜、鼻咽及硬顎潰瘍,易有鵝口瘡

5.關節炎

2個以上的末梢關節腫痛、發炎

6.漿膜炎

肋膜炎、心包膜炎(最常見的心臟病變)

7.腎臟病變

腎絲球腎炎、腎衰竭→蛋白尿血尿

8.神經病變

抽搐、倦怠、幻覺。(侵犯中樞神經或類固醇過量)

9.血液病變

(1)紅血球↓Hb<11gm/dl

(2)血小板↓:<100,000/mm3

(3)白血球↓:<4,000/mm3

(4)淋巴球↓

(5)其他:ESR↑、C反應蛋白質(C-RP)↑、白蛋白↓、BUN↑、Cr

10.免疫病變

(1)補體C3C4

(2)LE細胞出現陽性反應

(3)伽瑪球蛋白↑、血清出現免疫複合體↑

(4)抗單鏈去氧核醣核酸(Anti-ss DNA)抗體陽性

(5)淋巴腺病變、淋巴腫大。

11.抗核抗體ANA

陽性反應,為最主要之診斷指標

()處置及護理

1.治療

症狀治療,不能治癒;症狀緩解後不可以立刻停藥,要逐漸減輕劑量給最少有效量需終身服藥

(1)口服藥物

a.類固醇(Prednisolone)抑制炎症及減少腫痛副作用:庫欣氏症候群

b.抗瘧疾製劑(Chloroquine氯奎寧Plaquenil)治療關節炎及圓盤狀丘疹,副作用:角膜病變、視網膜病變(不可逆性傷害、注意4~6個月定期檢查眼底)

c.免疫抑制劑(ImmuranCyclophosphamide):減少自體免疫,延緩狼瘡性腎炎的惡化,副作用:骨髓抑制(注意預防感染)

e.非類固醇抗發炎症藥物(Aspirin):控制關節炎的症狀,副作用:潰瘍、出血。

f.利尿劑:控制水腫及高血壓。要注意鉀離子的變化

(2)脈衝式藥物治療:連續三天靜脈注射高劑量類固醇(1gm/day)緩解症狀,之後改為每個月注射一次,期間口服低劑量類固醇

(3)血漿放流術:減除病患血循環中的免疫抗體及免疫複合體

2.飲食

(1)熱量、高維他命、高蛋白、高鐵。(未腎衰竭時)

(2)類固醇治療,採低鈉、高鉀、高鈣飲食,並且限水及飯後服藥

(3)腎衰竭、尿少、水腫、BUNcreatinine↑→低蛋白、低鉀、限水及鈉、高維生素、血液透析

3.預防皮膚惡化,避免曬太陽

(1)外出塗防曬膏撐傘、穿長袖、戴帽子及太陽眼鏡

(2)涼水浴→↓皮膚搔癢及不適

(3)避免使用痱子粉、補蚊燈

4.減輕關節疼痛不適,維持身體適當活動

(1)急性炎症期使用冷敷,應多休息減少耗氧

(2)疾病緩解後,執行漸進式健康活動(如游泳),減少慢性疲憊

(3)冬天注意關節保暖,執行關節運動,防僵硬

(4)避免:慢跑(會加重關節負擔)固定不動(防骨質疏鬆)

5.生育問題

(1)病情穩定後3~6個月可與醫師討論再計畫懷孕,但懷孕末期或產後易病情惡化

(2)不宜採用口服避孕藥,以免SLE病情惡化

(3)母親抗體會由胎盤給胎兒→數新生兒會出現暫時性SLE6個月才會消失

6.教導預防感染的方法

7.給大量類固醇後需注意混亂、幻覺或抽搐,若有需預防跌倒

8.學習與SLE共存

 

三器官移植

()移植種類

1.自體移植。

2.異體移植

(1)同卵雙胞胎最理想,不會排斥→HLA相同的兄弟姐妹

(2)腎臟活體捐贈者主要是受腎者的父母、手足或子女

()組織配對

1.紅血球上的ABO血型及Rh

2.人類淋巴球抗原(HLA)

3.交叉配對。

()器官捐贈者的條件

1.活體捐贈者:五等親的血親或配偶(育有子女或結婚兩年以上)

2.器官捐贈者的條件:無腫瘤、無傳染病、明顯肝疾病、無長期控制不良的高血壓或糖尿病。

()器官保存:4℃的特殊電解質溶液中

()合併症

1.感染:主要是免疫抑制及防衛機轉改變

2.排斥

(1)除了同卵雙胞胎移植外,其他移植皆會發生排斥

(2)表徵:發燒、移植器官觸痛感、疲倦、呼吸短促移植物缺氧

種類

特殊表徵

肝臟排斥

肝炎症狀、肝腫大

角膜排斥

眼結膜充血、角膜混濁、角膜水腫。

心臟排斥

心衰竭症狀、心臟腫大、心搏過速

腎臟排斥

腎炎和腎衰竭症狀、腎臟腫痛

骨髓排斥

GVHD嚴重腹瀉、嚴重黃疸皮膚改變

(3)排斥種類

種類

時間

機轉

治療

超急性

數分鐘~數小時內(24~48小時內)→器官壞死、血管栓塞。

B cell

 

不可逆性的器官壞死,立即手術取出植入的器官

加速性

2~5天內,為第二次免疫反應

記憶性T細胞

1.大量類固醇

2.血漿去除術

急性

 

1~6週內(3個月內)發燒、移植器官功能衰竭。

T細胞、巨噬細胞活性增加

最常見,預後也最好

1.IV注射高劑量類固醇

2.ATGOKT3→↓排斥。

慢性

 

3個月後(數年後),反覆進行性排斥→器官功能喪失。

B細胞

(導因相當複雜)

治療效果不好,保守治療:

1.類固醇。

2.免疫抑制劑。

()移植後的照護

1.定時服藥與追蹤,絕不可自行調藥或停藥

2.預防感染:避免出入公共場所、便秘、接觸生病的親友、飼養寵物、避免接受活病毒預防注射

3.注意防曬,以避免藥物的光敏性

4.建議在移植後1~2(情況穩定後)再考慮懷孕,且應停止用藥至少2~3週才能懷孕

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