第六章  肌體治療

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壹、藥物治療

抗精神病藥物

()第一代:典型抗精神藥

1.作用:多巴胺(DA)的拮抗劑,治療正病徵阻斷DA接受器及加速DA的代謝,以降低多巴胺在腦內的功能。

2.藥物:Haloperido l(Haldol)Chlorpromazine(WinterminThorazine)Thioridazine(Melleril)

()第二代:非典型抗精神藥

1.作用:阻斷多巴胺改善正性症狀,也作用於血清胺改善負性症狀

2.藥物:clozapine(Clozaril)risperidone(Risperdal)

()注意事項

1.滴劑HaloperidolRisperdal,適用於沒有病識感者

2.長效針劑:HaloperidolRisperdalModecate,為油性藥劑,限臀部深層肌肉注射法注射後不揉;適用於不合作者。

 

()副作用

1.第一代藥物:Haloperido l(Haldol)Chlorpromazine(WinterminThorazine)Thioridazine(Melleril)

(1)副作用

1.椎體外徑症候群:EPS

症狀

(1)急性不自主運動4~5天內出現

動眼危象(眼睛上吊)、斜頸、牙關緊閉

(2)靜坐困難3個月內出現

無法靜坐、不停來回的走動、兩腿不停拍打地板

(3)類巴金森氏症3個月內出現

身體僵硬、小碎步、臉部表情呆板似戴著面具、流口水、顫動。

(4)遲發性不自主運動TD):2年以上出現不可逆,老年人多。

頰舌嚼肌症候群:吐舌頭、噘嘴咀嚼眨眼、做鬼臉。

處理

(1)前三項副作用的解藥:抗巴金森氏症藥物ArtaneAkinetone(IM可快速緩解症狀)

(2)TD副作用:目前無藥可治療,只能停藥緩解症狀

2.惡性症候群NMS

症狀

高燒肌肉僵硬(合併震顫、肌壞死、橫紋肌溶解、CPK、肌紅蛋白↑、腎臟衰竭、肌球蛋白尿K+)、自主神經失調(心跳加快、血壓升高或不穩、呼吸窘迫、流汗量增加、失禁)意識改變(瞻妄、呆僵、昏迷)、血液異常、WBC

處理

(1)立刻停藥

(2)ICU支持療法,例如:補充體液、降低體溫

3.抗膽鹼作用

症狀

視力模糊、便秘(最常見)尿滯留、排尿困難(須立即處理)口乾、心跳加快。

處理

(1)高纖食物。

(2)老人最需留意心血管系統的改變

(3)口乾可以少量多次喝水、監測體重及尿比重、抽血檢查鈉濃度

4.其它症狀

顆粒性白血球缺乏、皮膚光過敏反應、體重增加鎮靜顯嗜、溢乳、無月經或不規則男性女乳化癲癇α腎上腺素阻斷作用姿位性低血壓(老年人要注意跌倒、緩慢改變姿勢、監測血壓、避免洗熱水澡)

 

(2)注意事項

一般而言,藥效越強→錐體外徑(EPS)↑,但鎮靜、姿位性低血壓及抗膽鹼的副作用↓

2.第二代藥物clozapine(Clozaril)risperidone(Risperdal)

(1)副作用(較少出現錐體外徑)

痙攣、口水多、顆粒性白血球缺乏、體重↑、血脂↑、血糖↑→代謝症候群

(2)注意事項

clozapine口水過多及顆粒性白血球缺乏而危及生命,應每週抽血檢查白血球濃度。

 

抗憂鬱藥物

單胺假說:憂鬱症與單胺中的正腎上腺素和血清素缺乏有關。抗鬱藥可治療憂鬱症、恐懼症、強迫症暴食或厭食症。

()選擇性血清素及正腎上腺素再吸收抑制劑

1.藥物三環抗鬱劑(TCA),如:imipramine(Tofranil®)clomipramine(Anafranil®)

2.作用嗜睡、體重增加、抽搐(降低抽搐閾值)、抗膽鹼作用、溢乳。

()選擇性血清素再吸收抑制劑(SSRI)

1.藥物fluoxetine(Prozac®)

2.作用焦慮、失眠、多夢、噁心和腹瀉(避免AC給藥) 、顫抖、性慾降低、射精困難、與抗精神藥或其他抗鬱藥併用易出現痙攣。

()抑制單胺氧化酶,促使血清胺及正腎上腺素的利用率增加

1.藥物單胺再吸收抑制劑(MAOI),如Nialamide(Niamid®)moclobemide(Aurorix®)

2.作用抗膽鹼作用、與TCA合用可能會發生痙攣、高血壓危象(RIMAs是可逆性的MAOI,所以不會發生高血壓危象)

3.高血壓危象

(1)原因:吃到酪胺酸(Tyramine)食物引起(會使NE)

(2)症狀:會血壓突然升高、頭痛、臉紅、頸部僵硬、心律不整

(3)處理:暫停使用MAOI

(4)預防高血壓危象,避免食用酪胺酸的食物(乳酪、巧克力、醃漬煙燻、含酵母食物、酒、蠶豆、醬油、肝臟)、使用氣喘吸入劑。

 

情緒穩定劑

()鋰鹽Lithium Carbonate

1.治療躁症,改善誇大、情緒高昂、易怒、過度活動、攻擊行為。

2.副作用:服藥後1~2小時血中濃度最高,易中毒

副作用

注意事項

輕微手抖、倦怠、意識改變、思睡。

提醒需集中注意力工作者要小心。

腸胃不適、噁心、嘔吐、軟便及腹瀉(尤其是空腹時)

對嘔吐敏感者,可在進餐時給鋰鹽;會刺激腸胃道,勿空腹給予。

多尿、口渴

補充大量水分

甲狀腺功能異常

定期檢查甲狀腺功能

 

3.中毒

濃度

注意事項

有效濃度

1.治療濃度為1~1.4mEq/L

2.預防治療濃度為0.6-1.0 mEq/L

1.有效與中毒濃度非常接近,忘記吃藥時不可補吃

2.在服藥12小時後,定期抽血檢查濃度

3.藥效在服藥7~14天後出現。

4.應先做腎功能(腎臟排泄)及甲狀腺檢查

5.補充鈉離子及水分,促進鋰鹽的代謝

中毒濃度

1.超過1.5 mEq/L以上即可能出現中毒前兆

2.原因

(1)鈉攝取不足或流失

(2)利尿劑(K↓及水分流失)

(3)腎功能下降。

(4)服藥後1 ~2小時

1.中毒前兆症狀:噁心嘔吐腹瀉、嚴重手抖、僵硬意識障礙→需與醫師討論、評估鋰鹽劑量的適切性

2.鋰鹽中毒症狀(2 mEq/L):發燒尿量減少、血壓↓、意識不清、抽搐、死亡(>4 mEq/L)。處理:

(1)立刻停藥,抽血檢查血中濃度

(2)I/O,補充液體5~6 L/

(3)NaCl利尿劑促進鋰鹽排泄

(4)濃度>4 mEq/L腹膜或血液透析

4.禁忌

(1)利尿劑ACEI、非類固醇抗發炎藥(Li)

(2)心血管、腎臟病患、甲狀腺功能低下者

(3)孕婦與孩童。

()抗痙攣劑

藥物名稱

注意事項

Carbamazepine

(Tegretol®)

1.會引起顆粒性白血球缺乏,因此須測血球濃度。

2.史帝文-強生症候群:發燒、皮膚廣泛性紅疹→水泡→脫落、壞死及黏膜糜爛。

Valproic acid

( Depakine®)

1.增加抑制性GABA之活性。

2.會影響胰、肝功能,前6個月須每個月檢查功能。

 

抗焦慮藥物

()BZD

1.種類

 

藥物名稱(商品名)

應用

抗焦慮

1.長效型:diazepam(Valium®)

 

2.中效型:lorazepam(Ativan®)

 

3.短效型:alprazolam(Xanax®)

立即緩解焦慮症狀

安眠

1.中效型:estazolam(ProSom®, Eurodin®)flunitrazepam(Rohypnol®)

睡眠中斷者

2.短效型:midazolam(Dormicum®)triazolam(Halcion®)

立即入睡,用於入睡困難者

2.作用機轉

促進中樞神經系統的GABA傳導(增加GABA接受體的親和性)抗焦慮效果佳,其安全性高、成癮性不高且;應短期使用,若突然停藥→戒斷症狀(短效型比長效型容易)

3.臨床應用

BZD具抗焦慮、鎮靜、肌肉鬆弛和抗痙攣作用,可治療:焦慮、恐慌、恐懼症、失眠、酒精戒斷症狀、癲癇、解除EPS(靜坐不能、類巴金森氏症)、短暫麻醉,ECT

4.副作用

副作用

注意事項

(1)嗜睡、倦怠、暈眩

(1)早期容易出現,可將藥物集中睡前→防影響白天工作。

(2)避免飲用酒精→防加重作用

(3)服藥後不要開車,並預防跌倒

(2)記憶力減退

代謝快的藥較明顯。

(3)肌肉鬆弛

老年人避免使用長效,服藥後肌肉易放鬆,需預防跌倒

(4)身體依賴

(1)避免長期大量服用,長期服用容易成癮

(2)因半衰期長,故停藥後1~2週才會有戒斷症狀戒斷時宜逐漸減藥

(5)其他

(1)制酸劑會影響吸收。

(2)吸收速率POIM在飯前服用(空腹吸收良好)

(3)Valium排出的半衰期超過30小時(較長),故不超過2/天。

()BZD類  

1.抗焦慮藥

藥物名稱(商品名)

注意事項

buspirone HCl (Buspar®)Inderal®

(1)不會產生成癮、肌肉鬆弛、鎮定睡眠效果及和其他中樞神經抑制劑產生交互作用

(2)改善鋰鹽所造成手抖、抗精神藥引起的靜坐不能、酒精戒斷、恐慌及攻擊行為。

 

2.鎮定安眠藥

藥物名稱(商品名)

注意事項

zolpidem(Stilnox®)diphenhydramine(Benadryl®)

zolpidem因抗焦慮、抗痙攣及肌肉鬆弛作用低,故只能當安眠藥。副作用為日間思睡、暈眩及腹瀉,為四級管制用藥;對老人、肺功能不佳及重症肌無力者,會比BZD安全

 

五精神刺激劑Methylphennidate(Ritalin)治療注意力不集中、過動兒及成人嗜睡症。

 

六乙醯膽鹼酯酶抑制劑Tacrin(Cognex)Donepezil(Aricept):治療阿茲海默氏症,改善病患的智能。

 

貳、電氣痙攣療法(Electroconvulsive TherapyECT)

方法

採用70-150伏特的電流通過腦部0.1-1(1秒約通過20~50安培電流),以引發痙攣;昏迷→強直性痙攣,約5~10秒→陣發性痙攣,約20~30

 

適應症

()憂鬱症:內因性憂鬱症療效最好

()其他:精神分裂症(藥物治療無效或急性發作時)、躁症(療效比憂鬱症差)嚴重厭食症

三禁忌

()腦壓升高腦瘤、腦出血、腦膿瘍(絕對禁忌)

()心血管疾病:心肌梗塞、心絞痛、心衰竭、動脈瘤或惡性高血壓。

()其他:孕婦、嚴重內科疾病、COPD發高燒、視網膜剝離、骨折。

 

四電療治療施行

()實施前

1.說明ECT目的、治療方式、成功或失敗率、好處及潛在的危險性,並取得同意書

2.進行各種ECT常規工作

(1)治療前禁食6~8小時

(2)當天早上測量VS

(3)解尿,換寬鬆衣物。

(4)取下危險物品如假牙、髮夾、手錶等。

3.準備好靜脈注射及急救藥物,治療前20~30分鐘注射迷走神經阻斷劑Atropine,減少呼吸道及唾腺的分泌及預防心跳停止。

()施行中

1.病人仰臥,置一小枕頭於頸下,保持呼吸道通暢。

2.壓舌板使病人咬於大臼齒,以防痙攀時咬傷唇舌。

3.治療前先注射

(1)超短效巴比妥鹽類或超短效中樞神經抑制劑,全身麻醉→減輕病人恐懼,協助入睡

(2)短效肌肉鬆弛劑,使肌肉鬆弛,防骨折,但會抑制呼吸

4.放電極部位以酒精或生理食鹽水棉球擦拭乾淨以減少油垢附著而增高電阻。

5.將電擊片塗上Jelly後,放在兩側額顳處

6.固定病人的頭、下巴、肩膀、髖部等處,防發生骨折或脫臼

()實施後

1.維持呼吸道通暢:採側臥或半俯臥→引流,若呼吸停止須馬上給氧和做人工呼吸。

2.15分鐘檢查心跳、呼吸、血壓及腦功能。

3.病人會意識朦朧約20分鐘,拉起床欄杆並且陪伴

4.清醒後給予進食

5.可能發生記憶力減退,告知此為暫時的現象、治療停止後會恢復,並避免讓個案回憶,減少焦慮。

 

五副作用及併發症

()暫時性記憶喪失:最常見,是可以逆的,以近期記憶消失為主,雙側電療法較嚴重。

()骨折或脫臼:易發生壓迫性骨折的位置是第4~8胸椎

()呼吸暫停

 

參、其他肌體治療

 

方法

適應症

副作用

快速安神法(RT)

密集注射高效價抗精神藥物如Haloperidol IM直到病人症狀改善為止,之後改為口服,口服劑量是注射量的1.5~2

激動、強烈攻擊行為、拒絕服藥等急性精神狀態。

輕微EPS姿位性低血壓,故需注意病患安全,給藥前先量血壓,若低於90mmHg→停藥

光照治療法

眼睛對光的照射效應而到治療效果,研究顯示光線越亮其效果越好。

季節性憂鬱症、冬季憂鬱症

眼睛疲勞、乾澀、鼻黏膜乾燥。

 

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