第十一章 神經系統障礙病人的護理 重點整理
請尊重著作權，抄襲並從事營利行為者追究法律責任
壹、檢查及評估
一格拉斯克昏迷指數（Glasgow Coma scale；GCS）
(一)量表：評估特殊刺激的行為及反應
|
分類 |
項 目 |
分數 |
|
睜眼反射 E |
自發性的反應。 |
4 |
|
對聲音的反應（叫→張眼）。 |
3 |
|
|
對疼痛刺激的反應（痛→張眼）。 |
2 |
|
|
無反應。 |
1 |
|
|
運動反應 M |
依照命令行動。 |
6 |
|
能確立疼痛部位（撥開痛源）。 |
5 |
|
|
退縮反應（縮回）。 |
4 |
|
|
異常的彎曲姿勢（去皮質）。 |
3 |
|
|
伸展反應（去大腦）。 |
2 |
|
|
無反應。 |
1 |
|
|
語言反應 V |
人時地清楚。 |
5 |
|
對話混淆不清（有時對，有時錯）。 |
4 |
|
|
用字不當（答非所問），說話緩慢、昏昏欲睡。 |
3 |
|
|
發出無法理解的聲音、模糊難明瞭（呻吟）。 |
2 |
|
|
無反應。 |
1 |
(二)意義
1.分數
滿分15分，最低3分，小於7分就會昏迷，以最高分來評估意識程度。
2.記錄
(1)VT：氣切。
(2)VE：插氧氣內管。
(3)C：眼腫脹，無法評估。
(4)A：Aphasia。
3.去皮質僵直：上肢屈曲、內收；下肢則內轉並呈伸展狀，足部則呈足蹠屈曲。
4.去大腦僵直：上肢伸展、內收並過度旋前；下肢內轉並呈伸展狀，足部則呈足蹠屈曲。
二核子醫學檢查
|
種類 |
正子掃描攝影(PET) |
單光子掃描攝影(SPECT) |
|
目的 |
測量腦部血流量、葡萄糖代謝、耗氧量等，診斷失智 |
可顯示腦組織灌流，診斷CVA |
三電腦斷層攝影(CT Scane)和核磁共振影像(MRI)
|
|
電腦斷層攝影(CT Scane) |
核磁共振影像(MRI) |
|
|
方法 |
可將不同角度的X光組成3D立體影像，輻射量相當於一次胸部X光攝影。 |
利用磁場誘發體內氫原子產生共振→描繪影像，不會暴露在輻射線中。 |
|
|
診斷 |
腦腫瘤90%，硬膜上出血100% |
腦瘤、感染、水腫、出血、退化疾病。 |
|
|
禁忌 |
─ |
身上有金屬物者，例：THR、心臟節律器者。 |
|
|
注意事項 |
檢查前 |
(1)去除所有的金屬飾物，如髮夾、項鍊、手錶。 |
|
|
(2)NPO 6~8小時(因注射顯影劑)、作過敏測試、詢問是否對碘或貝類過敏。 |
(2)不需NPO。 |
||
|
檢查中 |
(1)攝影過程中須靜止不動，不會痛的。 |
||
|
(2)注射顯影劑時，病患有發熱感、口中有鹼味(金屬味)是正常現象。 |
(2勿使用砂袋(含金屬物質)。 (3)病人躺在檢查箱內，但可藉由麥克風與外界說話；檢查中會有吵雜聲，可用耳塞。 |
||
|
檢查後 |
(1)無特殊限制，可立即恢復原有活動。 (2)使用顯影劑者，多補充水分以利排出。 |
||
四腰椎穿刺(Lumbar puncture)
(一)目的
1.麻醉。
2.注入藥物(抗生素、顯影劑或化學藥物→治療中樞神經白血病)。
3.移動蜘蛛網膜下腔血及膿。
4.測CSF壓力、抽CSF降壓。
5.實驗室生化檢查、細胞學檢查→判定中樞神經是否有惡性細胞。
(二)禁忌：IICP、穿刺處有皮膚或骨骼感染、出血傾向（如服抗凝劑者）。
(三)穿刺部位：由L3、4或L4、5穿刺到蜘蛛膜下腔(較不易傷到脊神經)。
(四)姿勢
1.檢查前採側臥(背部靠床緣)，膝蓋屈向腹部、下巴向下屈向胸部，呈蝦米狀使椎間距離分開到最大。
2.打顯影劑作脊髓攝影術者，採俯臥，並將檢查台傾斜，使顯影劑流到檢查部位。
(五)判讀：正常
1.CSF壓力80~180 mmH2O(6-13 mmHg)。
2.外觀透明清澈。
3.葡萄糖60~80 mg/dl（細菌性腦膜炎會↓）。
4.蛋白質15~45 mg/dl（細菌性腦膜炎會↑）。
5.細胞計數：WBC 0~5個。(細菌性腦膜炎會↑)、RBC無。(出血才會出現)
(六)護理
1.穿刺前
(1)皮膚消毒→以2% Xylocain局部麻醉。
(2)請病人儘量喝水。
(3)若有使用顯影劑，檢查前要先NPO 6~8小時。
2.穿刺中：不可亂動，會不舒服疼痛，請病人張開嘴巴、慢慢呼吸，減輕疼痛。
3.穿刺後
(1)平躺6-8小時。
(2)多喝水，補充CSF及增加顯影劑排出。
(3)觀察病人是否有頭痛，處理：補充水分、光線昏暗房中安靜休息12~24小時。
(4)脊髓攝影
|
顯影劑 |
反抽 |
檢查後 |
|
油性 |
要 |
1.平躺6-8小時→↓CSF流失 2.多喝水→補CSF |
|
水性 |
不要 |
1.抬高床頭30度，臥床6~8小時→↓刺激腦膜。 2.多喝水→↑排出 |
(5)觀察後遺症：暫時性解尿困難、頭痛(常見)、腦膜受刺激現象。
五病理性反射現象
(一)巴賓斯奇反射(+)：大拇趾背曲，其他腳趾呈扇形展開→不正常。
(二)頭眼反射(洋娃娃眼) (+)：當頭迅速轉向右邊，眼睛會往左邊偏，再往右邊偏→正常。若雙眼均維持直視或固定不動則不正常，為(-)。
(三)眼前庭試驗(溫熱試驗）(+)：將冷水或熱水灌入外耳道，不會出現眼球震顫及眼球偏向或反應慢→不正常。
貳、神經疾病的問題與護理
一意識不清
(一)姿勢：側臥。
(二)目的：防舌根後倒阻塞呼吸道（是最重要的措施）。
二顱內壓升高（IICP）
(一)腦灌注壓（CPP）=平均動脈壓(MAP)-顱內壓（ICP）。
1.小於50mmHg：會嚴重降低大腦組織氧分壓。
2.正常：55~60mmHg。
(二)腦壓
1.正常：一般10-15 mmHg、80-180 mmH2O。
2.升高
(1)壓力：大於15 mmHg或超過200 mmH2O。
(2)原因：腦容積↑(如腦腫塊、腦水腫)、腦血容積↑(如O2↓)、腦脊髓液↑。
(3)代償機轉：最早CSF流入脊髓之量增加。
(三)臨床表徵
1.早期症狀
(1)意識程度降低(自嗜睡至昏迷)、躁動不安、癲癇。
(2)頭痛、噴射性嘔吐、視乳突水腫（因PaCO2↑）→視力模糊。
(3)語言、瞳孔、感覺運動功能、心跳有變化。
(4)影響體溫調節中樞(下視丘)→BT↑。
2.晚期症狀
(1)庫辛氏三病徵：血壓↑（SBP↑及DBP不變或稍↑）及脈搏壓變寬、脈搏↓、呼吸↓且不規則。
(2)瞳孔對光無反應及散大（嚴重腦缺氧）。
(3)腦疝脫：最後出現。
(四)處置
1.定時測試意識程度及瞳孔反應。
2.保持適當腦灌流
(1)ICP＜15 mmHg。
|
(2)腦灌注壓＞50 mmHg。
(3)代償性腦壓升高而導致血壓升高時，不宜降低血壓。
3.↑O2、↓CO2：促腦血管收縮。
(1)↓CO2(PaCO2：25-35 mmHg)：過度換氣。
(2)↑O2，↓耗O2：給氧、臥床休息。
4.藥物：情況改善後採漸減量後再停藥，禁止突然停藥。
(1)高滲性利尿劑：滲透性吸引水分離開腦組織，有利尿作用。
|
種類 |
注意事項 |
|
Mannitol |
1.強力降壓劑，快速由靜脈輸注200~300cc。 2.有時有「回躍現象」→數小時後又水腫。 3.長期使用→監測電解質不平衡問題、記I/O。 4.低溫時較易產生結晶。 |
|
Glycerol |
1.降壓作用緩和，可長期使用。 2.DM使用時，需小心酮酸中毒。 |
(2)利尿劑：Lasix、Aldactone。
(3)類固醇：Decadron(Dexamethasone)
(4)巴比妥鹽類昏迷療法：降低腦部代謝率，用於嚴重IICP者。
5.限水：1000-2000cc/天，並每天記I/O。
6.姿勢
(1)床頭抬高30度，防IICP。(不可超過45°，防髖過度屈曲)。
(2)頭頸部自然平直，避免側轉，維持腦組織灌流。
7.避免閉氣用力(Valsalva’s活動)：翻身時哈氣、避免便秘、避免等長運動。
9.控制體溫：維持體溫正常，減少耗氧。
10.禁止
(1)集中式護理。
(2)約束。
(3)肛門治療，例：清潔灌腸。
(4)腰椎穿刺。
(5)有效咳嗽。
(6)低張溶液，例：D5W（葡萄糖水）。
三顱部手術
(一)常見顱部手術。
|
種類 |
方法 |
目的 |
|
顱骨鑽孔術 |
用電鑽鑽孔，不侵犯腦組織 |
吸出血腫、開顱骨術準備 |
|
顱骨切開術 |
1.天幕上：病灶在額葉、頂葉、顳葉、枕骨 2.天幕下：病灶在小腦或腦幹 |
去除血塊、腫瘤切除 |
|
顱骨切除術 |
切除顱骨但不給予任何替代物 |
降低腦壓 |
|
顱骨整形術 |
整修顱骨切除術後缺損部位 |
重建顱骨外觀 |
(二)特殊神經外科手術
|
種類 |
方法 |
適用 |
|
顯微手術 |
用特殊顯微工具→放大手術部位→OP |
經蝶骨垂體摘除術、血管手術 |
|
立體定位放射線手術 |
在不將頭顱打開的情況下，利用立體定位的放射線治療，施以高劑量的鈷60，約半年到1年，腫瘤組織壞死而得到療效，但周圍正常組織傷害小。 |
γ刀： ≦3CM之深部腦瘤，(腦膜瘤、聽神經瘤)、腦部動靜脈畸形(AVM) |
(三)術後護理措施
1.處理IICP。
2.手術後臥位
|
|
天幕上顱骨切開術 |
天幕下顱骨切開術 |
|
適應症 |
天幕上腫瘤、血管瘤 |
天幕下及腦幹出血、腫瘤 |
|
手術位置 |
自病灶以上部位切開 |
在後頸由枕骨切開 |
|
術後姿勢 |
(1)採半坐臥，抬高床頭20~30°。 (2)避免翻向患側。 |
(1)放低床頭，避免頸屈曲拉扯縫線。 (2)採側臥平躺，避免壓迫傷口。 |
3.常見術後合併症：出血、感染(腦膜炎)、IICP、抽搐。
四脊椎手術
(一)常見脊椎手術(適合：HIVD、脊椎受傷)
|
種類 |
方法 |
|
椎板切除術 |
將後方椎板切除→增加脊神經空間、切除腫瘤或突出的髓核→脊髓減壓 |
|
脊椎融合術 |
移植其他部位骨頭、人工鈦合金椎體護架穩定椎體，通常不超過5個椎體，以免限制活動 |
(二)術後護理措施
1.一般術後護理：減少疼痛、觀察生命徵象、教導有效咳嗽及深呼吸、2~4小時觀察排尿情形(尿瀦留)。
2.維持脊椎的功能位置，保持手術部位平直與穩定
(1)保持脊椎呈一直線，例睡硬板床、骨科便盆。
(2)48小時內以翻身中單協助翻身(採圓滾木翻身法)。
(3)頸椎椎板切除術：頸圈固定，可於頸下墊小枕頭確實支拖頸部。
(4)腰椎椎板切除術：枕頭墊於頭和膝下，維持平躺。
(5)下床前配戴硬背架固定脊椎，直到骨頭融合處完全癒合(約3個月)，支架只有睡覺和沐浴可以拆下。下床時間：
a.椎板切除術：OP後24小時。
b.脊椎融合術：OP後2~3天。
3.作關節ROM至少5次/天→防血栓靜脈炎。
4.觀察傷口有無滲血、CSF瘻管的合併症。
5.背部運動：威廉氏運動強化脊椎旁肌肉力量。
6.手術後六星期內，禁止開車、提重物、劇烈運動。
7.術後護理指導，維持脊椎的功能性位置。(見下背痛處)
五失語症（Aphasia）：左大腦受傷者。
|
比較 |
表達性失語症 (非流利型；運動性) |
接受性失語症 (流利型；感覺性) |
|
受損區 |
布洛卡氏區 |
溫尼克氏區 |
|
聽話 |
＋ |
－ |
|
說話 |
－ |
＋ |
|
症狀 |
1.說話費力、辭量減少。 2.能了解字和話。 |
1.說話流暢、答非所問。 2.無法理解字和話。 |
|
護理 |
1.說話放慢，給予患者充份時間回答，不要代替個案說出想說但無法完成的句子。 2.音量正常，用簡單、封閉式問句。 3.提供字卡或圖片協助個案表達意思。 4.以實體來訓練，說出熟悉、易表達的事物，如家人名字、日常用物。 5.個案試圖說話時，要注視個案。 |
1.交談時環境安靜，↑注意。 2.慢慢教導重新學習，由日常用物(具體內容)開始。 3.增加併用非語言(例如：手勢、表情)，有足夠光線、面對病人溝通。 4.放慢說話速度，避免提高音調及大喊。 5.給予足夠時間反問，或請病人重述談話內容。 |
參、神經系統疾病及護理
一腦血管病變(Cerebral Vasular Accident)
(一)分類
|
|
缺血型 |
出血型 |
||
|
血栓型 |
栓塞型 |
大腦內 |
蜘蛛網膜下腔 |
|
|
CSF |
清澈 |
血色 |
||
|
預後 |
較佳 |
較差、腫塊效應 |
||
|
症狀 |
症狀較輕→意識不會喪失、輕微的感覺運動功能障礙 |
1.嚴重頭痛→意識迅速喪失、死亡。 2.SAH→腦膜刺激的三大症狀。 |
||
|
導因 |
高血壓、動脈硬化 |
心臟病、心房纖維顫動、MI |
高血壓、動脈硬化 |
動靜脈畸形、動脈瘤、創傷 |
|
部位 |
內外頸a分叉處 |
左中大腦動脈 |
━ |
威廉氏環 |
|
病程 |
漸進性 |
突發性 |
突發性 |
突發性 |
|
發作 |
睡眠中 |
與活動無關 |
活動時 |
活動時 |
|
血壓 |
動脈性高血壓 |
正常 |
動脈性高血壓 |
- |
|
警訊 |
TIA |
無 |
頭痛 |
頭痛 |
|
處置 |
1.血栓治療(見MI處)。 2.IICP照護。 |
1.內科治療 (1)BP150~160 mmHg才不會降低腦部灌注，且預防再出血。 (2)禁：抗凝血劑、Aspirin。 2.手術：血管瘤夾(金屬物)夾住(禁做MRI)、血管分流術。 3.IICP照護：氣管插管及使用呼吸器，防低血氧。 |
||
(二)護理措施
1.保持呼吸道通暢
採側臥，避免舌根阻礙呼吸道。
2.早期須達到的目標：恢復腦部灌注能力，預防IICP。
3.進食
(1)偏癱者：急性期有16-40%病患有吞嚥障礙。
a.發作24~48小時內，立即暫停由口進食及攝取液體。
b.由健側放入口中，採半坐臥或側臥進食。
c.吞嚥時，頸部向前屈曲→會厭軟骨蓋住氣管，↓嗆到。
d.先濃稠或軟食(流質易嗆到，要避免)。
(2)偏盲者：只吃餐盤中某半側食物。
a.以轉動頭部方式，代償視野的缺損，提醒病人頭轉向患側。
b.提醒病人將餐盤轉向。
c.急性期護士由健側接近病人。
d.環境簡單化。
(3)鼻胃管灌食者：吞嚥反射恢復，且經口進食量足夠，即可拔除。
4.感覺功能喪失者，禁止用熱及用冷。（↓皮膚受傷）
5.眼睛無法完全閉合
(1)定時以N/S棉球清潔眼睛分泌物。
(2)定時點人工淚液。
(3)若眼睛周圍水腫，可給予冰敷。
(4)觀察是否有角膜炎及角膜潰瘍。
6.復健
(1)時間
始於發作時愈早愈好，除非有醫囑限制，否則中風後24小時內，要執行四次被動全關節運動。
(2)預防方法(正確姿勢)
a.預防垂足：足托板及常做被動性之全關節活動。
b.粗隆捲軸→防髖關節外旋。
c.患側上臂與胸壁間之腋下放置枕頭，預防過度外展、內收及冰凍肩。
d.使手腕高於手肘高於肩膀→↓手臂水腫。
e.預防髖部屈曲攣縮：膝下禁放枕頭、每日俯臥臥數次→促使髖及膝關節伸展。
f.q2h翻向健側，也可短暫翻向患側。
7.協助日常活動
(1)輪椅：放健側床頭、面向床尾。請病患用力翻向健側，再移至輪椅。
(2)單枴
a.上樓：健側→枴杖及患側一起。
b.下樓：枴杖及患側一起下→健側。
(3)脫、穿衣服
a.穿褲子或衣服：患側→健側。
b.脫褲子或衣服：健側→患側。
二頭部外傷
(一)病理生理
1.顱底骨折：眼眶瘀血(浣熊眼、熊貓眼) 、鼓室積血、乳突皮下瘀血(巴特爾氏徵象Battle sign)、嚴重時CSF或血液會由耳道流出(耳漏) 、鼻漏現象。
2.腦震盪：暫時性意識喪失(<6小時)、頭痛、記憶減退。受傷後失憶期間長短可判定腦震盪的嚴重度，可以完全復原，是屬於功能性損傷。
3.腦挫傷：撞擊處及對側的腦組織損傷，造成永久性神經缺損、腦水腫、IICP。
4.顱內出血
(1)硬腦膜上出血(EDH)
a.主要是撞擊頭部引起，好發於顳骨，骨折後撕裂腦膜血管引起出血，在壓迫腦組織初期即手術清除，腦部不一定有損傷，預後甚佳；手術時機是決定預後的重要關鍵。
b.清醒期：剛開始症狀不嚴重不會即刻昏迷，經過一段正常期間後，因出血不斷擴大壓迫大腦再發生意識變化，才陷入昏迷。
(2)硬腦膜下出血(SDH)
a.血液堆積於蜘蛛膜與硬腦膜間，老人常見，因萎縮的大腦在顱內運動幅度大引起，通常是靜脈破裂。
b.慢性出血通常無明顯外傷、意識程度逐漸變差、嗜睡、記憶差。
(3)蜘蛛膜下腔出血(SAH)
a.主要是頭部創傷、血管瘤破裂、AVM。
b.症狀：IICP及腦膜刺激病徵。
(4)腦內出血(ICH)
a.原因：頭部創傷、高血壓、出血性疾病等。
b.症狀：IICP、腦疝脫。
(二)合併症：抽蓄發作(最常見)。
三腦瘤
(一)特性
1.最常見的中樞神經疾病。
2.種類：神經膠細胞瘤(多男性，45%最多，尤其是星形膠細胞)、腦膜瘤(多中年婦女，15%)、腦垂體腫瘤(12%)、轉移性腫瘤(最多來自肺→乳房，10%)。
3.良性或惡性都可能造成死亡，與腫瘤大小、部位有關。
4.最惡性的是多形性神經膠母細胞瘤，5年存活率約5%，其平均存活時間不到1年。
(二)症狀
1.共同症狀： IICP，併發腦移位和腦疝脫。
2.突然的抽搐是腦瘤的明顯指標。
3.局部症狀：依腫瘤長的位置及大小來決定。
|
部位 |
臨床表徵 |
|
額葉 |
人格改變、較冷漠、對小便控制不關心。 |
|
頂葉 |
半身感覺缺損。 |
|
顳葉 |
記憶力缺損、聽覺障礙。 |
|
枕葉 |
同側偏盲。 |
|
小腦 |
共濟失調、平衡及協調不良、無法腳跟腳尖走一直線、無法單腳站立＞5秒、隆伯氏測驗（Romberg’s test）(+)。 |
四感染與發炎疾病
(一)症狀
1.IICP
2.腦膜刺激三大特徵(常見腦膜炎及蜘蛛膜下腔出血)
(1)頸僵硬。
(2)克尼格氏徵候Kernig’s病徵(+)：將病患之髖、膝關節彎曲後，檢查者將病患膝蓋伸直，病人會感到疼痛，並有阻力。
(3)布魯辛斯基徵候Brudzinskin’s病徵(+)：檢查者彎曲病人頸部，使其向前胸靠近時，若病人覺得頸部僵硬，且髖、膝關節跟著屈曲。
3.細菌性腦膜炎
腰椎穿刺檢查為腦膜炎最主要診斷方式。
(1)CSF中的葡萄糖↓，約40 mg。
(2)CSF中的PT↑，＞100 mg。
(3)CSF中的多形核白血球(PMN)↑，＞50%。
(二)護理措施：症狀治療、處理IICP、減少聲光的刺激→防抽搐。
五退化性疾病
主要以藥物治療為主，不能治癒，只能用藥物改善症狀。
(一)巴金森氏症(Parkinsonism)
1.原因
大腦基底核退化→神經傳導物質Dopamin↓→無法拮抗乙醯膽鹼Ach→神經傳導Ach↑→肌肉僵硬及震顫。
2.症狀
(1)主要症狀
a.震顫：靜止休息時發作，雙手震顫。
b.僵硬：面具臉、流口水、發音困難、前傾步態、手臂擺動消失、小碎步前進。
c.運動不能
(2)其他：憂鬱、日常功能下降、不動、自主神經效應、15-20%出現阿茲海默症。
4.護理處置
(1)不睡枕頭，預防頭向前彎。
(2)注意安全
a.走路時腳跟先著地，用寬廣的步伐抬高腳(不拖曳)。
b.增設欄杆、扶手，使用底面積較寬的助行器→防跌倒。
c.坐椅後腳墊高2-4吋，不要使用柔軟且深的椅子。
d.馬桶升高、增設扶手，以方便穿脫衣物及大小便。
(3)營養：高熱量、高纖維、多喝水、軟質食物。。
(4)藥物
a.藥物
(a)L-Dopa：可通過血腦障壁變成DA。
(b)Carbidopa：無法通過BBB，使L-Dopa無法在週邊變成dopamin。
(c)復方L-dopa劑型：可以通過BBB。
b.副作用：舞蹈症及不自主的運動、on-off反應、姿位性低血壓、混亂及幻覺。
c.注意事項
(a)禁止：VitB、高蛋白、酒精(因會減弱藥效)。
(b)觀察低血壓，需穿彈性襪及緩慢改變姿勢。
(c)記錄I/O、防尿貯留。
(d)白天與食物一起服用用→協助進食、↓噁心及嘔吐。
(5)維持日常生活朝向獨立
a.不穿有鞋帶的鞋子及不穿有扣子的衣服(↓精細動作)。
b.關節ROM。
c.儘量保持活動狀態→↓震顫。
(6)溫水浴及按摩以使肌肉鬆弛。
(7)觀察巴金森危機：突然中斷抗巴金森藥物→Ach↑↑→焦慮、流汗過度、呼吸及心跳↑↑。
(二)重症肌無力(Myasthenia Gravis)
1.原因
神經肌肉接合處Ach及接受器↓→漸進性隨意(骨骼)肌無力，意識不受影響；70~85%病人血液中有乙醯膽鹼受器抗體→阻止Ach及接受器結合，並加速Ach的分解破壞。
2.特徵
自體免疾病，容易侵犯20-30歲年輕人，女大於男。
3.症狀
由橫紋肌無力導致的
(1)肌肉容易疲倦，休息後可以緩解→早上醒來肌肉最有力。
(2)眼外肌無力→眼瞼下垂、複視(最早出現)、閉眼困難。
(3)呼吸肌無力、四肢無力、臉部肌肉無力→表情↓、無法維持坐姿與走姿。
4.診斷：抗膽素脂酶藥物之測試
(1)方法：Tensilon Test、Neostigmin(Prostigmin)Test(+)。
(2)原理：刺激神經肌肉接合作用，短暫增強肌肉收縮力；若症狀改善，則可以確立診斷。
5.治療及護理
(1)抗膽素酯酶Anticholinesterase(最常使用)
a.種類：Mestinon、Prostigmin。
b.原理：使ACH↑，過量會有尼古丁效應。
c.副作用：過度流涎、流汗、腹瀉、腹絞痛、HR↓。
d.最好飯前45分鐘~1小時服用。
e.病況改善後可逐漸減少劑量，維持低劑量給藥。
(2)避免鎮定劑，以免↑無力感；藥物只能改善症狀，無法治癒。
(3)衛教
a.鼓勵早上活動，活動間能有ㄧ段時間休息，避免過度疲倦。
b.飯前1小時服藥，改善吞嚥困難的情形。
c.鼓勵深呼吸有效咳嗽，減少呼吸道感染。
d.進食避免嗆到，引起吸入性肺炎。
e.避免高醣，維持正常體重。
f.女患者避免懷孕。
(5)觀察重症肌無力危肌與膽鹼激性危象
肌無力危象與膽鹼激性危象之比較
|
類別 |
導因 |
臨床徵象與症狀 |
治療 |
|
肌無力危象 Ach↓ |
月經經期、感染、溫度過高、及藥物不足→Tensilon test(+) |
1.全身無力、呼吸窘迫。 2.咳嗽及吞嚥反射消失。 3.血壓↑、呼吸和心跳↑。 |
1.立刻通知醫生，注射抗膽素酯酶，增加膽鹼藥物劑量。 2.使用呼吸器維持呼吸功能。 |
|
膽鹼激性危象Ach↑ |
藥物過量→Tensilon test(-) |
1.唾液和痰液↑。 2.HR↓、BP↓。 3.腹痛、腹瀉、噁心嘔吐。 |
1.停用膽鹼藥物。 2.Atropine(拮抗劑)→HR↑、防心律不整及腹瀉。 |
(三)奧爾茲海默氏症
1.病理生理學
(1)是慢性、漸進性、不可逆的腦神經退化疾病，腦內基底神經核的神經元數目↓，主要破壞大腦皮質→嚴重大腦皮質萎縮(尤其是額葉)、腦室擴大。
(2)神經傳導物質改變
|
神經傳導物質 |
處置/藥物 |
|
|
麩胺酸過度活化 |
NMDA受體拮抗劑 抑制麩胺酸持續破壞腦細胞。 |
donepezil、galantamin |
|
乙醯膽鹼↓ |
乙醯膽鹼酶抑制劑 改善記憶力等認知功能。 |
memantine |
|
NE↓ |
━ |
━ |
(3)死亡後的腦組織檢查，顯微鏡下有四個特徵
a.神經澱粉樣蛋白質斑塊。
b.神經纖維糾結。
2.特徵
(1)疾病初期腦波正常，末期腦波才呈現緩慢波。
(2)沒有可用來診斷的測驗，能確立診斷是死亡後的腦組織檢查。
3.病因與危險因子
(1)基因遺傳
a.早發型：第1、14、21對體染色體基因變異。
b.晚發型：第19對體染色體基因變異(APOE4基因)。
(2)年齡大：會隨年齡增加→發病率↑。
⑶腦部有類澱粉蛋白堆積。
(4)其他：病毒感染、鋁中毒、女性、低教育程度、頭部受創。
六癲癇
抽搐發作是大腦皮質突然不正常放電，而癲癇是重複性的抽搐發作。
(一)泛發性抽搐發作
|
種類 |
大發作 |
癲癇重積狀態 |
|
典型的大發作型抽搐 |
||
|
年齡 |
任何年齡 |
突然中斷服藥者 |
|
先兆 |
前驅期先兆有助診斷放電的原始位置，可能有或無先兆(如一側有閃光) |
|
|
症狀 |
1.怒號、失去知覺倒地 (1)強直期牙關緊閉，約10~20秒。 (2)陣攣期：規律放鬆收縮1~3分、失禁。 (3)恢復期：經10多分後清醒。 2.發作後：疲倦、嗜睡、肌肉酸痛。 |
1.陷入昏迷、重覆發作，每次連續大發作超過30分鐘，是會致命的急症。 2.腦的代謝增加→氧供應匱乏→永久性腦傷。 |
(二)注意事項
1.觀察癲癇種類
(1)首要步驟→維持呼吸道通暢，立即提供100% O2。
(2)須安排合適的體位。
(3)須安排施行抽吸，預防異物吸入。
(4)使用床欄護墊，避免受傷。
(5)若發作後2小時內病患未醒來，應通知醫師。
(6)急性發作時給予Valium(Diazepam)。
2.有先兆時
(1)首先立刻臥床休息，床欄邊放置護墊；協助個案側臥→引流。
(2)放入壓舌板，防止咬傷舌頭或兩頰。
(3)活動假牙需取出。
(4)鬆脫緊身衣物，以襯墊保護病人頭部。
(5)移開可能碰撞的尖銳物品。
3.禁止
(1)以張口器撬開咬緊之上下顎。
(2)以約束帶約束病人。
(3)壓額抬頸法展開病人呼吸道。
(4)發作時將毛巾或壓舌板硬塞入牙齒。
4.可外出活動，但隨身攜帶識別証件。
5.發作時留在病床旁，隨時觀察及作記錄，記錄抽搐的順序部位。
6.按時服藥
(1)避免
a.突然停藥→會誘發癲癇重積狀態。
b.強光刺激、喝酒、發燒、缺氧、增加運動量→抽蓄發作。
c.多種低劑量藥物一起併用→無效果。
(2)發作才服用無效，主要是預防發作，但不一定可完全控制。
(3)強調規則服藥之重要性。
(4)調藥期間症狀未穩定時，不要開車或操作機械。
(5)藥物
|
藥名 |
副作用 |
預防措施 |
Dilatin(phenytoin) 降低神經元被激發的機會，延長不反應期 |
成癮、牙齦增生、眼球震顫、複視、共濟失調(步態不穩)、血鈣降低 |
1.不可突然停藥或自行調藥。 2.定期抽血檢查濃度，治療濃度為10-20 mg/L。 3和食物與大量體液一起服用，減輕對胃的刺激。 4.避免：喝酒(↑嗜睡)、制酸劑(↓代謝)。 5.每天按摩牙齦、增加刷牙次數(2~3次/天)→防牙齦過度增生。 6.不可肌肉注射，IV drip時要用N/S稀釋，速度要慢→↓低血壓與心律不整(房室傳導阻斷)。 |
七椎間盤脫出(HIVD)
椎間盤(兩節椎體間的軟骨板)的中央核向後凸出壓迫到環狀髓核→神經受壓迫，造成慢性下背部疼痛的主因，男性＞女性，多30~50歲間。
(一)部位
1.腰椎及薦椎：L4-5→L5-S1，共佔90%。
2.頸椎：C6-7→C5-6。
(二)症狀及診斷
1.頸椎
(1)疼痛：頸部僵硬、肌肉痙攣、肩膀和手臂疼痛，患側有壓痛。
(2)運動功能改變：手無力、肌肉萎縮。
(3)手的反射消失。
2.腰椎
(1)疼痛
a.下背部持續性疼痛，有時會輻射至臀部、大腿，甚至整條腿。
b.疼痛會隨著咳嗽、用力、站立不動而加劇。
c.可藉平躺將雙膝微屈，並在頭下墊一小枕頭使疼痛緩解。
(2)感覺障礙：患側肢體感覺異常及麻木感最常見。
(3)運動障礙：患側肢體無力、肌肉萎縮。
(4)膝和跟腱深部肌腱反射減弱。
(三)診斷及檢查
1.直舉腿試驗(+)
(1)當腿直舉30°以上時→產生坐骨神經痛→腰椎間盤突出。
(2)當腿直舉60~80°時→產生疼痛→L4-5或L5-S1間盤突出。
2.大腳趾試驗(+)
(1)請個將平躺，將膝和髖關節彎曲成90度，再把膝蓋伸直。
(2)若腳趾軟弱無力→同側腰椎間的神經受壓。
3.Kernig氏徵象(+)
(1)請個案將大腳趾用力往上翹，檢查者則往下壓。
(2)小腿往上伸展時，感覺有疼痛或阻力→椎間盤突出。
4.X光攝影
可看出脊椎退化，但看不出腰椎間盤是否破裂。
(四)護理原則
1.下背痛護理。(見下背痛處)
2.術後護理。(見前述)
八脊髓損傷
(一)急救及評估
1.保持脊椎成一直線，以頸圈、沙袋固定頭部，勿轉動頭部。
2.採平臥及推顎法來維持呼吸道通暢(最重要)。
(二)症狀
1.一般症狀
(1)完全脊髓損傷：受傷部位以下運動及感覺完全消失。
|
損傷 部位 |
功能保存 |
復健潛能 |
|
C2-C3 |
－ |
通常會致死、呼吸衰竭 |
|
C4 |
－ |
呼吸困難、四肢無法活動 |
|
C5 |
部分肩部及肘部 |
需要特殊工具 |
|
C8 |
正常手臂功能、手部較弱 |
可用輪椅移動 |
(2)不完全脊髓損傷：Brown Sequard症候群。
a.原因：脊髓的半側切斷所致。
b.症狀
a.同側：運動麻痺、震動及體位感消失、感覺喪失。
b.對側：溫痛覺喪失。
2.特殊症狀
(1)脊髓休克
a.脊髓受到急性損傷後數分鐘內→受傷以下喪失神經反射、運動、感覺以及自主神經活動，症狀會持續1~6週。
b.症狀(病灶以下出現)
a.脊髓反射完全消失。
b.傳導受阻：腸道與膀胱張力消失、麻痺性腸阻塞、大小便瀦留；頸椎或胸椎受傷→低血壓、BT↓、PR↓、呼吸困難。
c.感覺功能喪失：喪失疼痛感、本體感、觸覺、溫覺、壓力感與內臟之感覺。
d.肌肉張力喪失：弛緩性麻痺。
(2)神經性休克
a.多發生於頸椎或高位胸椎受創時(通常是T6以上)，腦幹無法將控制生命徵象的衝動傳到胸椎的交感神經→心血管的改變；與脊髓休克同時出現。
b.特徵：病灶以下交感神經失去作用
a.血管擴張→姿位性低血壓、BT↓。
b.HR↓。
c.無法排汗。
(3)自主神經過度反射
a.發生部位
頸部或高位胸部脊髓(T6以上)受傷→導因的刺激→受傷部位以下交感神經過度興奮。
b.時間：常見於脊髓休克期後。
c.導因：膀胱過漲(最常見)、大便嵌塞、皮膚受壓或疼痛。
d.症狀
(a)病灶以下(交感神經受刺激)
陣發性高血壓、皮膚起雞皮疙瘩、豎毛肌痙攣、血管收縮、皮膚蒼白。
(b)病灶以上(副交感神經受刺激)
心博過緩、動脈擴張、皮膚發紅、鼻充血、視力模糊、視網膜出血、博動性頭痛、臉部及頸部潮紅、大量出汗、噁心。
e.處理
a.立即抬高床頭45∘C，預防眼內與顱內出血。
b.q2h翻身時保持脊椎呈一直線（用圓滾木）。
c.找出刺激源並去除，例插尿管。
(三)處置
1.治療原則為減壓、重新排列及穩定。
2.維持脊椎之穩定性及正常排列。(見下背痛處)
3.早期進行減壓性椎間板切除術合併融合術，可保存脊髓功能。
4.膀胱訓練計畫(見泌尿道上下運動神經元神經性膀胱處)
5.腸道功能的維持
(1)飲食：高熱量、高蛋白、高纖。
(2)利用胃結腸反射在進餐後(早餐後較佳)刺激腸道排空。
|
上運動神經元性(痙攣型) |
下運動神經元性(癱瘓型) |
|
1.飯前15~20分予Dulcolax栓劑。 2.配合胃結腸反射，飯後30分鐘作腹部按摩。 |
|
|
3.戴手套用手指刺激肛門。 4.可使其規律排便。 |
3.肛挖，肛門刺激無效。 4.難規律排便。 |
護理行政考題 (11)
