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第十四章　呼吸系統障礙護理  重點整理

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壹、評估

	現象	評估	原因
視診	1.桶狀胸	胸部前後徑加寬，肋骨呈水平	COPD
	2.杵狀指	1.指甲基部有泡綿感 2.指甲床角度擴大＞180°	長期慢性缺氧，例COPD
觸診	1.不對稱擴張	胸壁一邊的移動超過另外一邊，患側↓	氣胸、血胸、肋膜積水
	2.觸覺震顫減少	－	氣胸、肋膜積水
	3.觸覺震顫增加	－	肺炎
叩 診	1.反響聲	低音調，空心的聲音	正常肺組織
	2.過度反響聲	大的反響聲	COPD、氣胸、肺氣腫
聽診	1.溼囉音	吸氣時聽到的似水泡聲	肺泡和小氣道有液體，例肺水腫
	2.濕音喘鳴聲	呼氣時，氣流通過狹窄氣道，出現像嘯聲的聲音	1.氣喘 2.慢性支氣管炎

 

貳、呼吸功能檢查

一支氣管鏡檢查(bronchoscopy)

(一)定義：以支氣管鏡進入氣管或支氣管，直接透視其組織結構。

(二)目的：診斷及治療。

(三)注意事項(同胃鏡)

 

二胸腔放液穿刺術(Thoracocetensis)

(一)目的：重建胸腔負壓，使肺擴張。

(二)姿勢

1.於床緣採取坐直姿勢，雙手枕於床上桌。

2.面向椅背，手臂抱椅背跨坐。

3.無法坐起者躺向健側臥姿。

(三)部位

1.移除液體：肩胛骨角正下方、腋中線的第7~9肋骨間腔或腋前線第5~6肋間。

2.移除空氣：腋前線第2~3肋間。

(四)注意事項

1.穿刺前：寫同意書，不用NPO。

2.穿刺時

(1)採坐姿，患側手部抬高。

(2)採局麻。

(3)在針插入時，深呼吸後做行伐氏操作法，避免咳嗽或移動。

(4)一次放液不可超過1200c.c.，放液速度不可過快→防循環血量不足性休克、縱膈腔移位。

3.穿刺後

(1)加壓患側3~5分鐘，有助於穿刺部位的癒合及預防滲漏。

(2)躺向健側(未穿刺側)至少1小時→↑肺擴張。

(3)觀察下列症狀：呼吸速率改變、氣胸(呼吸音↓、胸壁回縮)、皮下氣腫(組織出現腫脹、觸診有輾軋音及爆裂感)、縱膈位移→右心血液回流減少、低血壓、感染、咳血、肺水腫。

 

參、常見治療及處理

一橫膈膜式呼吸(腹式呼吸)

(一)目的

1.↓呼吸速率。

2.降低呼吸作功。

3.減少功能性的肺餘容積。

4.↑潮氣容積和肺泡換氣量。

5.↑運動耐受力。

(二)方法

腹式呼吸，吸氣時，腹部增大；呼氣時，腹部縮小；使呼氣時間為吸氣時間3倍(至少2倍)。

 

二噘嘴式呼吸

(一)目的

1.可增加呼氣時氣管內壓，↑呼吸道阻力，延長呼吸道正壓→預防小支氣管萎縮及塌陷。

2.讓病人能控制呼吸減少恐慌、訓練呼吸輔助肌。

3.↑吐氣時間→↓呼吸速率，增加CO₂排出→減少空氣滯留。

4.↓肺餘容積，↑潮氣容積，↑下次吸氣容積。

(二)方法

用鼻吸氣，然後噘嘴慢慢呼氣；保持吐氣至少為吸氣時間的2倍。

 

三噴霧治療

(一)乾粉吸入劑(DPI)：用力而快速的吸氣並重覆數次，確定藥物被吸入。

(二)定量噴霧吸入劑(MDI)：又深又慢的呼吸

1.使用前先搖勻，以食指壓吸入器的罐底，使噴霧液釋出→呼氣末吸氣初，緩慢持續性吸氣，將噴霧液吸入肺內(完全吐氣後吸氣)。

2.暫時停止呼吸數秒鐘(最好8~10秒)後，再緩緩的噘嘴吐氣。

3.必要時可依上述重複給予，兩次間（2個puff）等1~5分鐘，使藥物充分進入肺內。

4.給Aminophylline後等5-10分鐘(支氣管擴張後)再給類固醇。

5.吸入輔助器應以清水洗清，並立即風乾以免阻塞。

6類固醇使用完後立刻漱口→↓念珠菌感染。

 

四姿位引流

(一)原理：重力原理。

(二)目的：使分泌物自小支氣管至支氣管、氣管而咳出。

(三)方法

1.姿勢：由Xray或聽診呼吸音來確定痰位置→決定採用體位。

2.時間

每天做2~4次，每個姿勢5~15分/次，三餐前(飯前1小時或飯後2-3小時)和睡前，以免發生嘔吐和吸入性肺炎。

3.做前15-20分先予去痰劑、支氣管擴張劑，蒸汽吸入效果更好。

4.不再有引流物流出或咳嗽不再有痰咳出，則停止引流，並且做口腔護理。

5.禁忌

(1)無法忍受或有發紺。

(2)呼吸困難(ex.心臟病、MI)。

(3)年紀太大、老人。

(4)V.S.改變。

(5)IICP下葉引流。

6.做完之後要深呼吸、咳嗽、叩擊及震顫，將分泌物排出。

 

五叩擊及震顫

(一)叩擊

1.目的

產生大震顫以鬆動肺支氣管分泌物，使分泌物異位。

2.方法

(1)手掌成杯狀，雙手腕交替節律性叩擊胸壁，產生空、深的響聲。

(2)叩擊時避開骨頭部位。

(3)飯後2小時執行，以減少嘔吐及肺吸入。

(4)每個部位以每秒3~5次叩擊1分鐘。

(二)震顫

1.目的

將支氣管分泌物推出。

2.方法

將手壓在胸壁，利用小震顫以搖落粘著之分泌物，在呼氣期施行，將支氣管分泌物推出。

(三)注意事項

1.3-4次/天，20-30分/次，最好在飯後2小時執行，以免發生嘔吐和吸入性肺炎。

2.禁忌

(1)Ca。

(2)叩打時支氣管收縮。

(3)叩打處出血，例：胸部主動脈瘤。

(4)抽搐。

(5)病理性骨折病史。

(6)太胖。

(7)軟組織（乳房）、脊柱會增加疼痛的地區之上方。

(8)脊椎或肋骨下緣。

(9)胸骨。

 

六胸腔水下引流   

(一)目的

1.移除肋膜腔內的氣體與血液。

2.促使患側肺部的再度擴張。

3.重建肋膜腔內的相對負壓狀態。

(二)引流管位置

	上胸管	下胸管
目的	引流氣體	引流血水
適應症	氣胸	血胸
位置	胸前2~3肋間，近肺尖	腋中線8~9肋間，近肺底

(三)護理措施

1.協助病人半坐臥→引流。

2.鼓勵翻身、活動、深呼吸及有效咳嗽。

3.引流瓶低於胸腔2-3呎。(利用重力原理)

4.維持密閉系統

(1)水封瓶的長玻璃管，需埋入水面下2-4公分，防氣體進入肋膜腔。

(2)抽吸瓶的長玻璃管需埋入水面下10-20公分，控制抽吸力；管子浸於水中愈深所產生的抽吸力愈大。

(3)單瓶水封瓶，長玻璃管與病人相接(短管與大氣相接)。

(4)床旁備兩支Kelly，夾住的時機（空氣會進入的時機）：更換胸管時候、胸瓶打破、懷疑漏氣、銜接處鬆落、搬運病人或更換引流瓶時。

5.做肩膀ROM→↓冰凍肩、肩關節黏滯。

6.維持引流管通暢

(1)引流管垂直降下、勿繞圈。

(2)每30-60分鐘由胸腔往引流瓶方向擠壓引流管。

(3)OP後第一天引流量約500cc(100cc/小時)，＞100cc/小時需立刻報告醫師。

(4)正常情況下呼氣、咳嗽時水柱會出現間歇性氣泡，水封瓶中長玻管內之液面會上下浮動(吸氣往上；呼氣往下)。

(5)引流液停止波動原因：

a.肺完全擴張。

b.引流管阻塞或受壓。（∴側臥時要墊毛巾，以防壓到引流管）

c.引流管下垂性繞圈。

(6)引流管持續冒泡：密閉系統遭破壞，空氣洩漏到引流系統內，可能發生氣胸，需立即通知醫師。

7.胸管拔除

(1)拔胸管的時機

a.量＜50-100cc/天。

b.以X光顯示肺完全擴張。

c.聽診兩側胸部呼吸音清楚。

d.水封瓶內長玻璃管沒有波動。

(2)方法

a.有兩條胸管時先拔除下方胸管。

b.深吸氣後(或吐氣後)摒住呼吸→快速拔除胸管→凡士林紗布加壓固定、止血→照X光，觀察肺擴張情形及低血氧的徵象，例：不安、激動、HR↑、PaO₂↓、PaCO₂↑。

 

七機械性換氣

(一)目的：改善肺擴張不全、改善氣體交換。

(二)分類

1.壓力控制型呼吸器

給予15~20 cmH₂O壓力的氣體輸送入肺中，較安全；常用於短時間。

2.容積控制型呼吸器

給予固定量的潮氣容積(一般是10-15c.c./kg體重)；適合病情嚴重、心肺功能差者。

(三)陽壓呼吸器的合併症

合併症	影響
1.肺效應	胸腔內壓上升、過度肺膨脹→呼吸窘迫、肺泡生長及破裂、氣胸。
2.循環效應	1.靜脈回流↓→C.O.↓、血壓↓、顱內壓↑。 2.水分平衡改變→水分滯留(因ADH及Aldosteron↑)、電解質不平衡。
3.胃腸效應	胃充氣、腹脹、噁心、嘔吐。
4.血液氣體效應	換氣過度、血氧過高及血碳酸過少→抑制呼吸衝動、呼吸性鹼中毒→眩暈、焦慮。

(四)呼吸器燈響的原因

高壓燈響	低壓燈響
(1)蛇形管阻塞或太多水。 (2)病人用力、吐氣及咳嗽。 (3)病人無法與機器配合。 (4)呼吸道阻塞。	(1)管路鬆脫。 (2)氣切管氣曩漏氣。 (3)潮溼瓶未蓋緊。 (4)用力吸氣。

(五)脫離呼吸氣：出現呼吸肌疲乏時，應接回呼吸器。

 

八氧氣治療

(一)給氧方式：評估效果依照PaO₂值，且對低血氧缺氧症最有功效。

種類	氧流速	FiQ2
1.鼻套管(nasal cannula)	1~6 l/min	24～44%
2.單純型面罩(simple mask)	5~10 L/min	40～60%
3.卞德里面罩(Venturi可精確給氧)	3~12 L/min	24～50%

低濃度（＜30%）：鼻管、Venturi面罩。適合COPD使用。

(二)注意事項

1.FiO₂應維持在40%以下，避免氧中毒。

2.氧流速＞4L/min時需備潮濕瓶。

3.鼻套管↑1L→↑4% FiO₂，流速若＞6L/min FiO₂不會再↑，且鼻黏膜會乾燥出血。

4.氧氣面罩流量須≧5L/min，否則會造成二氧化碳聚集。

 

九氣管內插管

(一)缺點

1.聲門無法閉→咳嗽反射↓、吞嚥反射↓、無法說話。

2.上呼吸道潮溼溫暖空氣功能↓→痰乾且稠。

(二)注意事項

1.插管前

(1)先取出假牙，先給100% O₂ 3-5分鐘→防缺氧致心律不整。

(2)氣管內管♀→7~7.5 Fr，♂→7.5~8.5 Fr.，尾端塗2% Xylocain。

(3)鼻插管：不適合出血傾向、免疫不全及顱底骨折；呼吸所需做的功較大。

2.插管中

(1)執行沙立克操作法（Sellick Maneauver）加壓在環狀軟骨，將食道壓扁以防止發生食物逆流導致吸入性危險。

(2)若血氧下降至80%，應停止插管並給100%氧氣吸入3～5分鐘。

(3)插管深度

a.男性22~23公分女性20~21公分（通常為20~23cm）。

b.用空針筒打入5~10cc空氣至氣管內固定氣囊。

3.插管後

(1)評估位置，正確性位置的表徵：

a.以100%之氧氣接上甦醒球擠壓評估

(a)聽診上腹部(胃部)：無聽到空氣咕嚕聲。(如聽到空氣聲，應立即喊「停」，並拔除氣管內管)

(b)觀察胸部：管口有空氣進出、兩側呼吸音及胸廓運動有對稱。

b.胸部X光片：確定管子位置最好的方法。(首要的護理措施)

(2)註記氣管內管與嘴唇或鼻孔的接觸點(Endo旁所列的數字)。

(3)氣囊注意事項(同下氣切處1和2)。

(4)拔管後注意低血氧症狀，如躁動不安(最早的精神狀態改變)、心搏過速、呼吸窘迫等；若有喘鳴→緊急處理。

 

十氣管切開術

(一)在頸部氣管第2、3氣管環作一切口，氣切管每星期更換，每天做氣切口護理。

(二)氣切管氣曩

1.目的

(1)減少呼吸器的正壓換氣期空氣溢出。

(2)避免異物吸入。

2.壓力

(1)使用高容積低壓力型氣囊為宜，可打5~10cc空氣，維持其壓力在20~25 cmH₂O(18-20 mmHg)。

(2)壓力過大會壞死，壓力過小容易造成漏氣現象。

(3)每8小時監測氣囊壓力，若注入空氣後無法脹滿，表示有漏氣，可能會由氣管內抽吸到食物。

(三)注意事項

1.有內管的金屬套管，用雙氧水清洗痰液。

2.進食

(1)餵食前，先將氣管造口氣囊充氣（↓吸入性肺炎）並抬高床頭。

(2)禁止流質飲食。

(3)下巴朝胸部靠緊，以助食物進入食道。

(4)餵食後，保持氣囊充氣狀態至少1小時。

3.拔除套管

(1)可採半坐臥，在吸氣末時拔除套管。

(2)注意病人是否發生低血氧。

(3)鼓勵病人咳嗽並給予口腔護理，如無咽喉水腫才可以進食。

 

肆、疾病各論：肺部感染

一肺炎(Pneumonia)

種類			特徵
細菌性肺炎	G(+)	肺炎球菌性肺炎	社區感染最常見的G(+)肺炎
		金黃色葡萄球菌性肺炎	院內感染最常見的G(+)肺炎
	G(-)	綠膿桿菌性肺炎	院內感染最常見的G(-)肺炎。
		退伍軍人症	細菌是在蓄水槽內繁殖。
		克雷白氏桿菌性肺炎	社區感染最常見的G(-)肺炎。
非細菌性肺炎		吸入性肺炎	因吸入外來物引起肺臟實質發炎，常發生在右肺。

 (二)症狀

1.發燒(恆常熱)、寒顫。

2.胸痛。

3.咳嗽、咳鐵銹色痰(肺炎球菌性肺炎)、咳血(鮮紅色、泡沫狀)。

4.腸胃症狀(∵炎症反應)。

5.觸覺震顫↑ (∵纖維化)。

6.WBC↑、PR↑、RR↑。

(三\)治療及護理

1.藥物

要先做痰液培養，避免同時使用多種抗生素。

2.觀察缺氧及高碳酸血症，小心使用氧氣治療，一般維持4~6 L/min或FiO2 40%。

3.清除呼吸道分泌物，維持呼吸道通暢

(1)鼓勵常作深呼吸及有效咳嗽，以助肺擴張。

(2)呼吸治療步驟：噴霧治療→姿位引流→叩擊及震顫→深呼吸、有效咳嗽及抽痰。

(3)促進有效通氣：半坐臥及呼吸運動(橫隔式和噘嘴呼吸)。

(4)增加液體2000-3000 cc/天，以助稀釋痰液。

4.適當休息，減少對氧氣的需求量，逐漸增加活動耐力

(1)急性期宜臥床休息。

(2)安靜環境、限訪客。

(3)提供易咀嚼食物，避免進食消耗太多熱量。

5.供給營養

(1)每日提供至少1500 Kcal高熱量飲食。

(2)高蛋白、高維生素。

(3)少量多餐。

6.↓肋膜性胸痛

(1)躺患側。

(2)深呼吸咳嗽時，以手固定患側胸部。

 

二肺結核(Pulmonary Tuberculosis；TB)

(一)病理變化

從感染結核分枝桿菌(嗜氧菌、常侵犯肺尖、具抗酸性)到病灶出現的時間約需4~12週；會經由血行或淋巴液之散播，進行到肺部以外的區域可能需要數年以上時間。肺臟炎症反應→形成結節→中心乾酪性壞死(診斷依據)→鈣化疤痕組織，但細菌仍可存活於疤痕中，可能再度發病，所以無法終身免疫。

(二)症狀

1.早期沒有明顯症狀，最常見到乾咳，在胸部X光攝影時意外發現，不易診斷。

2.全身性症狀：易疲倦、厭食、體重減輕、夜間盜汗、午後近傍晚才輕度發燒。

3.肺部症狀：長期咳嗽（超過2~3周）、痰中帶血、氣喘、胸痛。

(三)傳染途徑

1.空氣、飛沫傳染：最主要的傳染方式；常發生在較親密的接觸者或居住在同房屋者。

2.經口傳染：可能由接吻傳染，但不會由食器或衣服傳染。

(四)診斷

1.胸部X-ray

(1)去除金屬物品，請病人深吸氣後閉氣。

(2)是發現肺部可疑病兆，最簡單的方法。

2.痰液檢查

(1)主要是針對懷疑有肺結核的病人，在照過X光後，進一步確定診斷。

(2)方法

a.耐酸性抹片檢查(AFB smear)：確診TB最普遍、快速的方法，但不能確定就是肺結核病。

b.痰液培養(sputum culture)及藥敏試驗：確診TB最準確的方法，約需2週以上才可確立診斷。

(五)藥物治療

	藥名	常見副作用	備註
第一線藥物	Isoniazid (INAH)	周圍神經炎、肝炎	給VitB6預防神經炎
	Ethambutol (EMB)	視神經炎、紅綠色色盲(停藥可恢復)、腎病	注意顏色辨識力、腎功能
	Rifampin(RIF) (RMP)	肝炎	1.尿液、眼淚、痰液呈橘紅色 2.會加速肝臟代謝藥物，而降低藥物的效果，例如：口服避孕藥
	Pyrazinamide (PZA)	高尿酸血症、肝毒性、關節痛、血糖上升	痛風護理
	Streptomycin (SM)	聽神經受損(傷害第8對腦神經)、眩暈、腎毒性	腎病小心使用

1.同時使用多種藥物(2種以上)併用，防抗藥性及↑藥效。

2.短程治療處方：INAH＋EMB＋RMP＋PZA(最常用)。

3.與TB患者同住時，最常用於預防治療的藥為：INAH。

4.完全治癒需要6個月以上時間(6~9個月)。

(六)護理

1.教導病人避免傳播

(1)隔離措施

a.2週內住入負壓病房。痰液培養連續兩次為(-)→不具傳染力。

b.急性期住院治療，穩定後採居家治療。

(2)當咳嗽、打噴嚏或大笑，用衛生紙掩蓋口鼻。

(3)痰吐在衛生紙上，再丟入抽水馬桶、燒毀。

(4)避免與他人接觸，尤其嬰兒；故鼓勵病人戴口罩。

(5)保持室內空氣之流通，以紫外線可以殺死結核桿菌。

(6)病患的食具最好和家人分開使用，並用水煮沸消毒。

2.提供疾病和治療的資訊

(1)安排照胸部X光及痰液檢查，治療完成後1年內每半年追蹤一次，之後每年追蹤一次。

(2)規則服藥最重要，強調肺結核可治癒。

(3)若有咳血或胸痛，表示肺結核又再發作，須立即回醫院就診。

(4)患者的物品、餐具、衣物等不具傳染力，故無需丟棄。

 

肆、疾病各論：阻塞性肺疾病

一慢性阻塞性肺疾病(COPD)

一群慢性阻塞性疾病，常有呼吸困難和呼吸系統感染現象，最後會導致心肺症，是一種慢性、漸進性、不可逆的反應。

診斷基準為病人吸入支氣管擴張劑後，若第一秒之用力吐氣量／用力肺活量（FEV₁/FVC）＜70%，即可稱為COPD，而嚴重度則以FEV₁佔正常值的百分率為指標。

(一)危險因子

1.抽煙(主要原因，好發於男性)及吸入二手菸。

2.空氣污染。

3.遺傳：缺乏α₁-抗胰蛋白酶。(→肺氣腫)

(二)病理生理變化

1.慢性支氣管炎(chronic bronchitis）

(1)病理變化

呼吸道慢性感染→呼吸道小支氣管狹窄、杯狀細胞肥厚增生、分泌物增加、纖毛上皮細胞數目減少。

(2)特徵

a.持續性慢性咳嗽及痰液增加(特別是早晨醒來時)，症狀出現至少連續2年，每年皆超過3個月以上。

b.症狀多在20~30歲出現，故多將早期症狀歸於抽菸的反應。

2.肺氣腫(Emphysema)

(1)病理變化

肺泡間隔破壞→肺腺泡異常永久性膨大→氣體交換面積減少、呼吸性酸中毒。

(2)特徵

吐氣時呼吸道塌陷→空氣滯留、橫膈膜變平。

慢性支氣管炎與肺氣腫之比較

護理評估	慢性支氣管炎	肺氣腫
痰	很濃	－
咳嗽	持續且嚴重(每年至少三個月)	－
阻塞、喘鳴音	明顯	－
發紺、PaCO2↑	很早	很晚
其他名稱	「藍色燻鯡」	「粉紅色河豚」
叩診	反響音	過度反響音
肺功能	FEV1/FVC＜70% FEV1↓(最早明顯的變化是)	FRC、RV明顯增加
支氣管擴張劑	會改善FEV1	通常無幫助
胸部X光	支氣管壁變厚，有明顯的支氣管血管的紋路	嚴重過度充盈，透光度↑、血管↓、換氣灌流比值(V/Q)↑
橫膈	正常，呈圓頂狀	變平，下降
其他症狀	常呼吸道感染、運動後疲倦、呼吸困難	漸進性呼吸困難、噘嘴呼吸、端坐呼吸、使用輔助肌呼吸、晚期杵狀指、桶狀胸

(三)合併症

1.肺炎：因痰多，經常發生。

2.肺高壓：缺氧→肺血管收縮→肺高壓→右心衰竭、肺心症。

(四)治療                    

1.藥物(詳見氣喘處用藥)。

2.長期低濃度氧氣治療

(1)是預防及治療心肺症(右心衰竭)最有效的方法。(因PaO₂↑→會抑制呼吸→呼吸性酸中毒)

(2)維持PaO₂ 50-65 mmHg。周邊血液血氧飽和度SaO₂在90%以上。

(3)方法：鼻導管：2 L/min、卞德里氏面罩。

(五)護理

1.防止疾病繼續惡化

(1)戒煙(抽菸會影響呼吸道黏膜纖毛排除分泌物的能力)。

(2)勿用安眠藥、鎮靜劑。

2.預防急性發作

(1)充份休息，減少耗氧。

(2)充份液體與營養(多喝水稀釋痰液時，要注意血壓、心臟狀況)。

(3)避免接觸污染的排氣、URI者。

3.排除呼吸道分泌物、增加呼吸道的換氣量

(1)教導噘嘴呼吸、橫膈式呼吸(腹式呼吸)、協助翻身。

(2)胸部物理治療，促進呼吸道通暢：steam→姿位引流→叩擊及震顫→深呼吸有效咳嗽。

(3)水2000~3000 cc/天，以液化痰液（右心衰竭則限水）。

(4)端坐呼吸或高坐臥。

4.增加活動耐受力

(1)運動訓練

a.運動前可依需要使用支氣管擴張劑，休息與活動時段輪流交替，禁止閉氣。

b.配合呼吸週期增加活動，吸氣時停止活動但不要閉氣、呼氣時活動。

c.走路是最好的運動。

(2)教導節省體力

a.坐著活動→↓耗氧。

b.進食方式：易咀嚼吞嚥食物。

5.足夠營養攝取

(1)少量多餐。

(2)高PT、高熱量。

(3)減少產氣食物，避免腹脹。

(4)低糖，減少醣類以免產生過量CO₂。

(5)用餐前至少休息30分鐘，以免疲倦影響食慾。

6.預防合併症

(1)種類：呼吸衰竭、肺高血壓及RBC↑心肺症(右心衰竭)

(2)長期低氧治療(1-2 L/min)。

 

二氣喘(asthma)

(一)定義

支氣管出現長期痙攣現象→呼吸道變窄→呼出氣流減少；吸入支氣管擴張劑後，阻塞情形有顯著進步。

(二)分類

內因性/非過敏性	外因性/過敏性
1.成年才發病。 2.原因不明，可能感染、冷飲、壓力。	1.具遺傳傾向，兒童或青春期發病。 2.第一型過敏反應→IgE↑，嗜依紅白血球↑、histamin釋放。 3.過敏原可能毛、花粉、灰塵。

(三)症狀

陣發性呼吸困難、晚上症狀加劇、氣體滯留→氣體交換障礙。

(四)徵象

呼吸困難(呼氣比吸氣費力)、踍喘音(呼氣時)、無痰性咳嗽、奇脈、橫膈膜變平(下降)、叩診呈過度反響音、功能性肺餘量(FRC)↑、第一秒用力呼氣容積(FEV1)↓、FEV1/FVC↓。

(五)氣喘重積狀態

1.原因：突然停用類固醇藥物引起。

2.初級預防：減少空氣污染、避免抽菸及過敏原、給低氧。。

(六)護理

1.尖峰呼氣流速（Peak Expiratory Flow Rate, PEFR）

(1)使用方法

a.儘可能的深吸一口氣，直到無法再吸入為止。

b.將咬嘴置入口中密合，注意不要讓舌頭或牙齒堵住出口。

c.用最大的力量快速將氣呼出。

d.重覆以上步驟三次，將其中最高的數值記錄下來，連續兩週取最高的數字，即是個人最佳值。

(2)目的：測最大呼氣流速

a.瞭解氣流阻塞的程度。

b.預測藥物治療效果，做為給藥參考。

c.早期發現氣喘發作的可能，給予治療防止氣喘發作。

(3)使用時

	最佳值	意義
綠燈區	80%以上	表示治療良好，依目前治療方式繼續治療，有減藥的希望。
黃燈區	60~80%	可能氣喘即將發作，需將平時吸的類固醇量加大兩倍。
紅燈區	60%以下	氣喘正急性發作，馬上吸入乙型吸入劑(支氣管擴張劑)3次，若喘鳴症狀無改善，即刻去急診。

2.禁忌：Morphine(護理原則同COPD）。

 

三支氣管擴張症

支氣管及小支氣管不正常且永久性擴張，支氣管壁彈性組織會受損；因重力影響，多發生在肺下葉。

(一)病因：最主要是為慢性細菌性感染而引起。

(二)臨床表徵

1.慢性咳嗽、咳大量化膿性濃稠痰(典型症狀)，較少發高燒。

2.化膿性濃稠痰靜置直立試管內ㄧ段時間→三層痰(上層泡沫、中層清澈、下層濃稠)。

3.其它：喀血、杵狀指、呼吸困難、呼吸有惡臭、疲倦、厭食。

 

伍、疾病各論：限制性肺部疾病

一急性呼吸窘迫症候群(ARDS)

是一種非心因性的肺水腫，通常是急性肺傷害的最後結果。

(一)病因

真正病因不明，其中與敗血症、肺吸入胃容物、肺挫傷的相關性最高，致死原因主要是多發性器官衰竭及反覆無法控制的感染。

(二)病理生理學

常在引發ARDS前有一潛伏期，通常在肺組織受傷後1-3天發生。

1.肺臟急性受傷→發炎→釋放介質→肺泡微血管膜受損→呼吸膜的通透性增加→肺泡及肺間質水腫→擴散率↓→氣體交換減少→呼吸困難、缺氧引起肺血管收縮。

2.typeⅡ肺泡上皮細胞受損→表面張力素減少→肺泡表面張力增加→肺泡萎縮、功能性肺餘容量（FRC）下降。

(三)臨床表徵與檢查

1.早期

(1)呼吸困難及呼吸過速(最早的臨床表徵)。

(2)輕微血氧過低。

2.晚期

(1)增加氧濃度Fi O₂仍無法使PaO₂改善，稱為治療無效的血氧過低(不再有反應性低血氧)，為ARDS的重要特徵。

(2)胸部X光兩側廣泛性的間質及肺泡浸潤，稱為「白肺」。

(3)肺微血管楔壓(PCWP)正常(＜18 mmHg)。

(4)生理性分流↑、PaCO₂上升(呼吸性酸中毒)。

(四)治療

1.增加供氧

(1)維持PaO₂在50-60 mmHg，但使用氧分率＜50%為宜。

(2)延長吸氣時間。

(3)PEEP設定於5-15 cmH₂O→使呼吸維持正壓、↑功能性肺餘容積、減少肺泡及小呼吸道塌陷、↑肺臟順應性、↓分流。

(4)半坐臥。

2.減少肺水腫：限制液體、利尿劑。

3.減少耗氧：高坐臥、多休息、降低體溫。

4.藥物治療

(1)支氣管擴張劑，改善換氣衰竭的嚴重度。

(2)類固醇，改善血管通透性。

(3)利尿劑，改善肺水腫現象。

(4)膠質溶液，減少微血管滲漏。

(5)升壓劑或強心劑，維持足夠心輸出量。

 

二肺腫瘤(常稱為支氣管癌)

(一)病因

空氣污染、抽煙(二手煙)、石棉、職業、環境、遺傳、肺疾病。

(二)種類

種類	小細胞癌 （中心性肺癌）	非　小　細　胞　癌(轉移慢)
		鱗狀上皮癌		腺癌		大細胞癌
發生率	25%最惡性，生長及轉移最快		30-50% 生長速度慢		25%	15%(最少)
危險 因素	與抽煙有關		與抽煙有關，常見男性。		與抽煙及環境致癌物無關，女性常見。	與抽煙有關
治療	R/T+C/T（為主）		R/T反應差		R/T無效	姑息性治療

(三)症狀

最早期無徵候，在遠端轉移後才出現明顯症狀→存活率低，肺癌常見的轉移部位腦(最多)、骨頭(脊椎骨)、肝、腎及腎上腺轉移。

1.胸部症狀

持續性咳嗽、反覆性肺炎、肋膜疼痛、呼吸困難、咳血絲痰(不屬於早期症狀)

2.惡病質、厭食、晚期有杵狀指。

3.腫瘤伴隨症候群(見癌症護理: 上腔靜脈壓迫、心包膜填塞)。

(四)治療

1.化學治療

小細胞癌敏感性較高，且因發現時大多已擴散。

2.手術

(1)治癒肺癌的唯一方法，適合鱗狀細胞癌、第1-2期。

(2)手術前須評估心肺功能，手術後FEV₁至少保留1公升，方法：

手術	術後姿勢
全肺切開術	1.不用胸腔引流。(使滲出液堆積在體腔內，減少縱膈移位) 2.不宜完全左右側臥，防縱膈移位及健側肺葉無法完全膨脹；微偏患側→↑健側肺維持最大換氣功能。
肺葉切除術 肺節切除術 楔狀切除術	躺向健側，以利患側剩餘肺組織可以膨脹。
胸廓形成術	躺向患側固定。

(3)手術後護理

a.維持呼吸道通暢

鼓勵橫膈膜呼吸及噘嘴呼吸、有效咳嗽、翻身、呼吸球使用→有助肺部擴張、增加肺活量。

b.姿勢：半坐臥，以促進通氣及胸管引流。

c.減少疼痛：禁止用Morphin(會抑制呼吸)。

d.營養：高蛋白、高熱量、高維生素C，維持體液平衡。

e.鼓勵患側手臂及肩膀運動：預防冰凍肩、肩關節黏滯及疼痛性硬化，但避免過度擴胸運動→防op傷口胸骨中線裂開。

 

陸、疾病各論：肺血管疾病

一肺栓塞

指栓子導致肺動脈阻塞；栓子主要來自下肢和骨盆的深部靜脈血栓。

(一)血栓危險因子

1.靜脈鬱積：如長期臥床。

2.血液凝固性增加：使用口服避孕藥。

3.血管壁受傷：如靜脈穿刺或注射。

(二)病理生理學

1.阻塞部位以下血液減少、無效腔增加→低血氧及肺動脈壓增加。

2.肺動脈壓力升高→肺高壓→右心衰竭。

(三)臨床表徵

1.突然胸痛：最常見的症狀，類似肋膜性胸痛，有胸骨下疼痛。

2.呼吸困難：為次常見的症狀，氣管痙攣、呼吸短促。

3.呼吸音減弱或有爆裂音。

4.心搏過速，若肺動脈高壓或右心衰竭→頸靜脈怒張。

5.低血氧、PaO₂↓、PaCO₂正常或↑。

(四)診斷檢察

1.肺血管攝影：為診斷肺栓塞最精確的檢查。

2.心電圖：會出現肺高壓的變化。

(五)醫療處置

1.藥物治療：抗凝劑、血小板抑制劑、血栓溶解劑(見MI)。

2.維持足夠的氣體交換與氧和狀態。

3.指導避免靜脈血栓形成的方法(最重要；見血栓靜脈炎)。

 

二肺高壓與肺心症

肺高壓：是肺平均動脈壓持續的升高，導致右心衰竭。

肺心症：是呼吸系統疾病所引發的右心衰竭，會有右心室肥厚或擴大。通常是肺臟的慢性病灶所引起，最常見的原因是COPD。

(一)病理生理學

肺血管阻力增加(肺高壓)→右心室衰竭。肺高壓原因:

1.低血氧→使肺動脈收縮。

2.低血氧→紅血球會代償性增多→血液黏稠度增加。

(二)臨床表徵

1.呼吸困難：是最主要的症狀。

2.右心衰竭症狀。

 

三肺水腫

(一)病因與分類

1.心因性肺水腫：左心室衰竭所致。

2.非心因性肺水腫：是肺微血管的通透性增加所致，如ARDS。

(二)臨床表徵

1.呼吸困難，採高位臥姿或端坐呼吸。

2.持續性咳嗽，咳出粉紅色泡沫狀痰液、囉音。

3.心衰竭的症狀。

(三)診斷檢察

1.胸部X光：肺臟呈白色(正常為黑色)。

2.肺動脈楔壓(PAWP)＞18 mmHg，為心因性肺水腫的鑑別方法。

(四)醫療處置

1.矯正低血氧：給予呼吸道持續性正壓(CPAP)。

2.心因性肺水腫治療原則同心衰竭。

 

柒、疾病各論：其他

一胸部外傷

(一)血胸(Hemathorax)：血液積聚在肋膜腔中。

(二)氣胸(Pneumothorax)：空氣積聚在肋膜腔中。

1.類型

(1)閉鎖性氣胸

(2)開放性及張力性氣胸

	開放性氣胸	張力性氣胸
原因	胸口上的傷口，讓空氣在換氣時自由進出肋膜腔→患側肺臟塌陷，例如刀傷。	產生單向辦膜效應→吸氣時空氣進入肋膜腔，呼氣時不排出→肋膜腔壓力增加→患側肺萎縮→縱膈移位，移向健側。
處理	1.急救時候不可以將外物除去，以防空氣進入。 2.可貼凡士林紗布並留1個小洞。(只貼三邊防張力性氣胸） 3.胸管插入，胸腔引流。	1.禁止先做深呼吸。 2.胸腔穿刺術：以大號針頭由刺入肋膜腔，進行肋膜腔放氣。 3.胸管插入，胸腔引流。

2.症狀

(1)呼吸困難和變快、皮下氣腫、急性尖銳的胸痛、無痰的咳嗽。

(2)胸內壓上升、心跳很快、頸靜脈怒張、血壓低、躁動不安。

(3)患側身體評估

a.視診：胸壁活動↓、兩側胸壁活動不對稱。

b.聽診：呼吸音↓、若在正常位置聽不到心音→縱隔移位。

c.觸診：氣管偏向健側、皮下輾軋聲(皮下氣腫)、震顫減弱。

d.叩診：共鳴音↑、過度反響音、橫膈位置降低。

(三)連枷胸

1.發生在多發性肋骨骨折，同側相鄰兩根以上肋骨骨折，每根多半有2個受傷處。

2.部位：常見於第四到第八肋骨。

3.特徵

呼吸時有異常呼吸動作(逆理性呼吸動作)、呼吸時胸部移動不對稱及疼痛、死腔增加、低血氧。

	吸氣	呼氣
正常人	胸壁往外	胸壁往內
連枷胸	胸壁往內	胸壁往外

4.處理

(1)建立呼吸道通暢，治療主要著重於肺部再擴張。

(2)姿勢：半坐臥→↑肺部通氣。

(3)鼓勵深呼吸、有效咳嗽→排痰。

(4)止痛、抗生素。

(5)恢復胸壁穩定

a.牽引。

b.用堅硬的墊子、手掌或砂袋施壓於連枷胸胸壁→穩定胸部。

c.翻向患側，加壓固定。

 

二肋膜積水及肋膜炎

肋膜炎是肋膜的臟層或壁層發生急慢性的感染，通常是突然發生，部位為單側。

(一)肋膜積水原因

1.肋膜下微血管壓力↑。（靜水壓↑）

2.肋膜腔發炎。（血管通透性↑）

(二)肋膜積水分類

	漏出性(水胸) (transudative pleural effusion)	滲出性 (exudative pleural effusion)
原因	非炎症性病變，因靜水壓↑、膠質滲透壓↓。	炎症或腫瘤，因血管通透性↑。
肋膜液	清或淡黃、比重低、蛋白質含量低或無。	暗黃或稻草色(較暗)、比重大於1.015、蛋白質＞3 gm/dL(含量高)→Rivalta試驗陽性反應。
疾病	CHF、慢性肝腎疾病。	肺部感染、肺癌。

(三)症狀

1.疼痛：嚴重、尖銳、似刀割般；吸氣→疼痛↑，屏住呼吸→疼痛稍減輕；若產生肋膜積水→疼痛↓。

2.積水量多時會乾咳、呼吸困難。

3.身評：積水部位(患側)

視診	1.呼吸淺快。 2.胸部不對稱擴張、患側活動↓。
聽診	1.患側有囉音、呼吸音↓。 2.患側早期聽到肋膜磨擦音→積水時會逐漸消失。
叩診	患側濁音。
觸診	患側震顫↑。

(四)診斷：X光→肋骨橫膈角變成鈍角，橫膈膜離軌度降低。

(五)護理措施

1.促進舒適，減輕疼痛

(1)改變臥位時，以手固定患側胸部→↓移動。

(2)臥向患側→制動。

(3)依醫囑給止咳藥→減少拉扯。

(4)↓厚重被子→減少壓迫。

(5)活動前給止痛藥。

2.鼓勵深呼吸和咳嗽，維持肺部健康。