第六章 肌體治療
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壹、藥物治療
一抗精神病藥物
(一)第一代：典型抗精神藥
1.作用：多巴胺（DA）的拮抗劑，治療正病徵。阻斷DA接受器及加速DA的代謝，以降低多巴胺在腦內的功能。
2.藥物：Haloperido l(Haldol)、Chlorpromazine(Wintermin、Thorazine)、Thioridazine(Melleril)
(二)第二代：非典型抗精神藥
1.作用：阻斷多巴胺改善正性症狀，也作用於血清胺改善負性症狀。
2.藥物：clozapine(Clozaril)、risperidone(Risperdal)
(三)注意事項
1.滴劑：Haloperidol、Risperdal，適用於沒有病識感者。
2.長效針劑：Haloperidol、Risperdal、Modecate，為油性藥劑，限臀部深層肌肉注射法，注射後不揉；適用於不合作者。
(四)副作用
1.第一代藥物：Haloperido l(Haldol)、Chlorpromazine(Wintermin、Thorazine)、Thioridazine(Melleril)
(1)副作用
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1.椎體外徑症候群：EPS |
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症狀 |
(1)急性不自主運動：4~5天內出現 動眼危象(眼睛上吊)、斜頸、牙關緊閉。 (2)靜坐困難：3個月內出現 無法靜坐、不停來回的走動、兩腿不停拍打地板。 (3)類巴金森氏症：3個月內出現 身體僵硬、小碎步、臉部表情呆板似戴著面具、流口水、顫動。 (4)遲發性不自主運動（TD）：2年以上出現，不可逆，老年人多。 頰舌嚼肌症候群：吐舌頭、噘嘴、咀嚼、眨眼、做鬼臉。 |
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處理 |
(1)前三項副作用的解藥：抗巴金森氏症藥物Artane、Akinetone(IM可快速緩解症狀)。 (2)TD副作用：目前無藥可治療，只能停藥緩解症狀。 |
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2.惡性症候群NMS |
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症狀 |
高燒、肌肉僵硬(合併震顫、肌壞死、橫紋肌溶解、CPK↑、肌紅蛋白↑、腎臟衰竭、肌球蛋白尿、K+↑)、自主神經失調(心跳加快、血壓升高或不穩、呼吸窘迫、流汗量增加、失禁)、意識改變(瞻妄、呆僵、昏迷)、血液異常、WBC↑。 |
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處理 |
(1)立刻停藥。 (2)ICU支持療法，例如：補充體液、降低體溫。 |
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3.抗膽鹼作用 |
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症狀 |
視力模糊、便秘(最常見)、尿滯留、排尿困難(須立即處理)、口乾、心跳加快。 |
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處理 |
(1)高纖食物。 (2)老人最需留意心血管系統的改變。 (3)口乾可以少量多次喝水、監測體重及尿比重、抽血檢查鈉濃度。 |
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4.其它症狀 |
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顆粒性白血球缺乏、皮膚光過敏反應、、體重增加、鎮靜顯嗜、溢乳、無月經或不規則、男性女乳化、癲癇、α腎上腺素阻斷作用→姿位性低血壓(老年人要注意跌倒、緩慢改變姿勢、監測血壓、避免洗熱水澡)。 |
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(2)注意事項
一般而言，藥效越強→錐體外徑（EPS）↑，但鎮靜、姿位性低血壓及抗膽鹼的副作用↓。
2.第二代藥物：clozapine(Clozaril)、risperidone(Risperdal)
(1)副作用(較少出現錐體外徑)：
痙攣、口水多、顆粒性白血球缺乏、體重↑、血脂↑、血糖↑→代謝症候群。
(2)注意事項
clozapine有口水過多及顆粒性白血球缺乏而危及生命，應每週抽血檢查白血球濃度。
二抗憂鬱藥物
單胺假說：憂鬱症與單胺中的正腎上腺素和血清素缺乏有關。抗鬱藥可治療憂鬱症、恐懼症、強迫症、暴食或厭食症。
(一)選擇性血清素及正腎上腺素再吸收抑制劑
1.藥物：三環抗鬱劑(TCA)，如：imipramine(Tofranil®)、clomipramine(Anafranil®)。
2.副作用：嗜睡、體重增加、抽搐(降低抽搐閾值)、抗膽鹼作用、溢乳。
(二)選擇性血清素再吸收抑制劑(SSRI)
1.藥物：fluoxetine(Prozac®)。
2.副作用：焦慮、失眠、多夢、噁心和腹瀉(避免AC給藥) 、顫抖、性慾降低、射精困難、與抗精神藥或其他抗鬱藥併用易出現痙攣。。
(三)抑制單胺氧化酶，促使血清胺及正腎上腺素的利用率增加
1.藥物：單胺再吸收抑制劑(MAOI)，如Nialamide(Niamid®)、moclobemide(Aurorix®)
2.副作用：抗膽鹼作用、與TCA合用可能會發生痙攣、高血壓危象(RIMAs是可逆性的MAOI，所以不會發生高血壓危象)
3.高血壓危象
(1)原因：吃到酪胺酸(Tyramine)食物引起(會使NE↑)。
(2)症狀：會血壓突然升高、頭痛、臉紅、頸部僵硬、心律不整。
(3)處理：暫停使用MAOI。
(4)預防高血壓危象，避免食用酪胺酸的食物(乳酪、巧克力、醃漬煙燻、含酵母食物、酒、蠶豆、醬油、肝臟)、使用氣喘吸入劑。
三情緒穩定劑
(一)鋰鹽Lithium Carbonate
1.治療躁症，改善誇大、情緒高昂、易怒、過度活動、攻擊行為。
2.副作用：服藥後1~2小時血中濃度最高，易中毒。
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副作用 |
注意事項 |
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輕微手抖、倦怠、意識改變、思睡。 |
提醒需集中注意力工作者要小心。 |
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腸胃不適、噁心、嘔吐、軟便及腹瀉(尤其是空腹時)。 |
對嘔吐敏感者，可在進餐時給鋰鹽；會刺激腸胃道，勿空腹給予。 |
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多尿、口渴。 |
補充大量水分。 |
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甲狀腺功能異常。 |
定期檢查甲狀腺功能。 |
3.中毒
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濃度 |
注意事項 |
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有效濃度 1.治療濃度為1~1.4mEq/L。 2.預防治療濃度為0.6-1.0 mEq/L。 |
1.有效與中毒濃度非常接近，忘記吃藥時不可補吃。 2.在服藥12小時後，定期抽血檢查濃度。 3.藥效在服藥7~14天後出現。 4.應先做腎功能(由腎臟排泄)及甲狀腺檢查。 5.補充鈉離子及水分，促進鋰鹽的代謝。 |
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中毒濃度 1.超過1.5 mEq/L以上即可能出現中毒前兆。 2.原因 (1)鈉攝取不足或流失。 (2)利尿劑(K↓及水分流失)。 (3)腎功能下降。 (4)服藥後1 ~2小時。 |
1.中毒前兆症狀：噁心嘔吐、腹瀉、嚴重手抖、僵硬、意識障礙→需與醫師討論、評估鋰鹽劑量的適切性。 2.鋰鹽中毒症狀(＞2 mEq/L)：發燒、尿量減少、血壓↓、意識不清、抽搐、死亡(＞4 mEq/L)。處理： (1)立刻停藥，抽血檢查血中濃度。 (2)記I/O，補充液體5~6 L/天。 (3)予NaCl、利尿劑促進鋰鹽排泄。 (4)濃度＞4 mEq/L→腹膜或血液透析。 |
4.禁忌
(1)利尿劑、ACEI、非類固醇抗發炎藥。(Li↑)
(2)心血管、腎臟病患、甲狀腺功能低下者。
(3)孕婦與孩童。
(二)抗痙攣劑
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藥物名稱 |
注意事項 |
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Carbamazepine (Tegretol®) |
1.會引起顆粒性白血球缺乏，因此須測血球濃度。 2.史帝文－強生症候群：發燒、皮膚廣泛性紅疹→水泡→脫落、壞死及黏膜糜爛。 |
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Valproic acid ( Depakine®) |
1.增加抑制性GABA之活性。 2.會影響胰、肝功能，前6個月須每個月檢查功能。 |
四抗焦慮藥物
(一)BZD類
1.種類
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藥物名稱(商品名) |
應用 |
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抗焦慮 |
1.長效型：diazepam(Valium®) |
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2.中效型：lorazepam(Ativan®) |
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3.短效型：alprazolam(Xanax®) |
立即緩解焦慮症狀 |
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安眠 |
1.中效型：estazolam(ProSom®, Eurodin®)、flunitrazepam(Rohypnol®) |
睡眠中斷者 |
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2.短效型：midazolam(Dormicum®)、triazolam(Halcion®) |
立即入睡，用於入睡困難者。 |
2.作用機轉
促進中樞神經系統的GABA傳導(增加GABA接受體的親和性)→抗焦慮效果佳，其安全性高、成癮性不高且；應短期使用，若突然停藥→戒斷症狀(短效型比長效型容易)。
3.臨床應用
BZD具抗焦慮、鎮靜、肌肉鬆弛和抗痙攣作用，可治療：焦慮、恐慌、恐懼症、失眠、酒精戒斷症狀、癲癇、解除EPS(靜坐不能、類巴金森氏症)、短暫麻醉，如ECT。
4.副作用
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副作用 |
注意事項 |
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(1)嗜睡、倦怠、暈眩 |
(1)早期容易出現，可將藥物集中睡前→防影響白天工作。 (2)避免飲用酒精→防加重作用。 (3)服藥後不要開車，並預防跌倒。 |
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(2)記憶力減退 |
代謝快的藥較明顯。 |
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(3)肌肉鬆弛 |
老年人避免使用長效，服藥後肌肉易放鬆，需預防跌倒。 |
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(4)身體依賴 |
(1)避免長期大量服用，長期服用容易成癮。 (2)因半衰期長，故停藥後1~2週才會有戒斷症狀，戒斷時宜逐漸減藥。 |
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(5)其他 |
(1)制酸劑會影響吸收。 (2)吸收速率PO＞IM，在飯前服用(空腹吸收良好)。 (3)Valium排出的半衰期超過30小時(較長)，故不超過2次/天。 |
(二)非BZD類
1.抗焦慮藥
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藥物名稱(商品名) |
注意事項 |
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buspirone HCl (Buspar®)、Inderal® |
(1)不會產生成癮、肌肉鬆弛、鎮定睡眠效果及和其他中樞神經抑制劑產生交互作用。 (2)改善鋰鹽所造成手抖、抗精神藥引起的靜坐不能、酒精戒斷、恐慌及攻擊行為。 |
2.鎮定安眠藥
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藥物名稱(商品名) |
注意事項 |
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zolpidem(Stilnox®)、diphenhydramine(Benadryl®) |
zolpidem因抗焦慮、抗痙攣及肌肉鬆弛作用低，故只能當安眠藥。副作用為日間思睡、暈眩及腹瀉，為四級管制用藥；對老人、肺功能不佳及重症肌無力者，會比BZD安全。 |
五精神刺激劑Methylphennidate(Ritalin)：治療注意力不集中、過動兒及成人嗜睡症。
六乙醯膽鹼酯酶抑制劑Tacrin(Cognex)及Donepezil(Aricept)：治療阿茲海默氏症，改善病患的智能。
貳、電氣痙攣療法(Electroconvulsive Therapy；ECT)
一方法
採用70-150伏特的電流通過腦部0.1-1秒(1秒約通過20~50安培電流)，以引發痙攣；昏迷→強直性痙攣，約5~10秒→陣發性痙攣，約20~30秒。
二適應症
(一)憂鬱症：內因性憂鬱症療效最好。
(二)其他：精神分裂症(藥物治療無效或急性發作時)、躁症(療效比憂鬱症差)、嚴重厭食症。
三禁忌
(一)腦壓升高：腦瘤、腦出血、腦膿瘍(絕對禁忌)。
(二)心血管疾病：心肌梗塞、心絞痛、心衰竭、動脈瘤或惡性高血壓。
(三)其他：孕婦、嚴重內科疾病、COPD、發高燒、視網膜剝離、骨折。
四電療治療施行
(一)實施前
1.說明ECT的目的、治療方式、成功或失敗率、好處及潛在的危險性，並取得同意書。
2.進行各種ECT常規工作
(1)治療前禁食6~8小時。
(2)當天早上測量VS。
(3)解尿，換寬鬆衣物。
(4)取下危險物品，如假牙、髮夾、手錶等。
3.準備好靜脈注射及急救藥物，治療前20~30分鐘注射迷走神經阻斷劑Atropine，減少呼吸道及唾腺的分泌及預防心跳停止。
(二)施行中
1.病人仰臥，置一小枕頭於頸下，保持呼吸道通暢。
2.壓舌板使病人咬於大臼齒，以防痙攀時咬傷唇舌。
3.治療前先注射
(1)超短效巴比妥鹽類或超短效中樞神經抑制劑，全身麻醉→減輕病人恐懼，協助入睡。
(2)短效肌肉鬆弛劑，使肌肉鬆弛，防骨折，但會抑制呼吸。
4.放電極部位以酒精或生理食鹽水棉球擦拭乾淨，以減少油垢附著而增高電阻。
5.將電擊片塗上Jelly後，放在兩側額顳處。
6.固定病人的頭、下巴、肩膀、髖部等處，防發生骨折或脫臼。
(三)實施後
1.維持呼吸道通暢：採側臥或半俯臥→引流，若呼吸停止須馬上給氧和做人工呼吸。
2.每15分鐘檢查心跳、呼吸、血壓及腦功能。
3.病人會意識朦朧約20分鐘，拉起床欄杆並且陪伴。
4.清醒後給予進食。
5.可能發生記憶力減退，告知此為暫時的現象、治療停止後會恢復，並避免讓個案回憶，減少焦慮。
五副作用及併發症
(一)暫時性記憶喪失：最常見，是可以逆的，以近期記憶消失為主，雙側電療法較嚴重。
(二)骨折或脫臼：易發生壓迫性骨折的位置是第4~8胸椎。
(三)呼吸暫停
參、其他肌體治療
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方法 |
適應症 |
副作用 |
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快速安神法(RT) |
密集注射高效價抗精神藥物如Haloperidol IM直到病人症狀改善為止，之後改為口服，口服劑量是注射量的1.5~2倍。 |
激動、強烈攻擊行為、拒絕服藥等急性精神狀態。 |
輕微EPS、姿位性低血壓，故需注意病患安全，給藥前先量血壓，若低於90mmHg→停藥。 |
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光照治療法 |
由眼睛對光的照射效應而到治療效果，研究顯示光線越亮其效果越好。 |
季節性憂鬱症、冬季憂鬱症。 |
眼睛疲勞、乾澀、鼻黏膜乾燥。 |
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