第十三章 思考障礙病人之護理 重點整理
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壹、思覺失調症
思覺失調症(原稱為精神分裂症Schizophrenia)是一種常見的精神病,台灣盛行率約千分之三左右,經過治療後仍有2/3可能會慢性化,好發於青少年期及成年早期,男女比例相當,男性較早發病;五種主要症候群,包括:正性症狀、負性症狀、認知缺損、情緒障礙、社會和職業功能障礙。
一臨床表徵
(一)「4A」症狀:布魯勒(Bleuler)提出,包括:聯想鬆弛(Association Disturbance)、)情感障礙(Affective disturbance)、自閉(Autism)、矛盾情感(Ambivalence)。若再加上聽幻覺(Auditory hallucination)稱為5A症狀。
(二)正病徵和負病徵:菲什(Fish)和傑克生(Jackson)提出
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正向病徵 |
負向病徵 |
定義 |
正常功能過量。 正常人沒有→病人有。 |
正常功能喪失。 正常人有→病人缺乏。 |
特徵 |
1.發病期間短。 2.影響預後較少。 |
1.發病期間長。 2.殘留部份導致慢性失能。 |
舉例 |
錯覺、幻覺、妄想、怪異行為。 |
情感平淡、思考貧乏、退縮。 |
生化 |
Dopamin↑ |
NE↓ |
處置 |
藥物:haloperidal、clozapine。 |
1.藥物:clozapine、risperidone。 2.社交技巧訓練、復健,藥物效果有限。 |
二診斷、病程與疾病分類
(一)診斷標準
1.時間:疾病症狀持續至少6個月;若超過2年則屬慢性。
2.症狀:在1個月內至少出現兩項症狀,包括:妄想(被害妄想最多)、幻覺(聽幻覺最多)、胡言亂語(如:不連貫、聯想鬆弛)、行為混亂或僵直症的行為、負性病徵(如:動機降低、情感淡漠)。
3.疾病發作初期,病人的工作能力、社交能力、自我照顧能力等比發病前差。
(二)病程發展
1.前趨期(以負病徵為主)
可明顯看出功能衰退現象,例如:社會退縮、怪異行為等,親友常描述病人變成另一個人。
2.發病期
3.殘餘期
經過治療後,殘存的症狀,表現類似前趨期,其中情感平淡及角色功能障礙較常見,可能存有妄想與幻覺,但沒有強烈的情感。
三臨床症狀
(一)前驅症狀:包括自我照顧不佳、傻笑、社交退縮、奇怪偏執的想法等。
(二)妄想/幻覺症狀
(三)解組症狀:.言語迂迴、離題、連結鬆弛、傻笑、混亂、隨地便溺、個人衛生無法維持或無法預測的激動行為等。
(四)負性症狀
(五)殘餘症狀:在急性發病期或經過治療後,病患常殘存一些症狀,包括明顯的生活懶散、缺乏動機、表情平淡、言語貧乏等負性症狀。
四預後
項 目 |
預 後 好 |
預 後 差 |
1.發病年齡 |
較晚 |
較早 |
2.病前人格 |
正常 |
不正常 |
3.生活壓力事件/誘因 |
明顯 |
不明顯 |
4.發病速度 |
急性 |
緩慢 |
5.臨床症狀 |
正病徵 |
負病徵 |
6.情感變化 |
明顯 |
不明顯 |
7.腦室擴大、腦組織萎縮 |
沒有 |
有 |
8.藥效 |
明顯 |
不明顯 |
9.發生率 |
少 |
多 |
貳、妄想症(Delusional disorder)
妄想內容是合邏輯、有系統的;主要問題是對人缺乏基本的信賴、不當的多疑、缺乏安全感,且常用否定及外射等防衛機轉;一般發生在中晚年發病,女性稍多。
一診斷診斷標準
(一)時間:為期至少1個月者。
(二)症狀:除了妄想,功能並無顯著受損,亦無明顯的怪異行為。
二精神分裂症與妄想症的區別
項 目 |
精神分裂症 |
妄想症 |
妄想內容 |
無邏輯、無系統 |
合邏輯、有系統組織性 |
發病年齡 |
早(青少年期) |
晚(中晚年期) |
社經地位 |
低 |
高 |
參、思覺失調症(精神分裂症)病因
因素 |
特性 |
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神經生理因素 |
遺傳 |
1.雙胞胎罹病率的ㄧ致性:同卵(48%)>異卵(17%)。 2.遺傳病因佔70%左右。(主要因素) |
生化 |
1.腦中多巴胺(DA)濃度過高或過度被活化(壓力、安非他命的作用)→正病徵。 2.正腎上腺素減少→負病徵,例如情感平淡、退縮。 3.幻覺與血清素(Serotonin)有關。 |
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解剖 |
1.腦室擴大、顳葉縮小、額葉皮質萎縮(與負病徵有關);邊緣系統不正常放電(與正病徵有關)。 2.額葉、基底核代謝率降低。 |
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心理社會因素 |
精神分析理論 |
自我功能太弱→在現實生活中表現退縮、孤僻、自戀與怪異行為;與人格發展過程不順利有關,如口慾期障礙→猜忌、依賴。 |
家庭理論 |
1.雙重束縛(double-bind)溝通。 2.高情緒表達(H.E.E.)。 3.代罪羔羊說。 |
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人際關係理論 |
蘇利文(Sullivan)提出: 1.早年經歷痛苦的親子關係。 2.與重要他人的互動(母親)不良。 |
肆、護理目標
一急性期
(一)緩解急性精神症狀,以藥物治療為主。
(二)急性期提供安全的環境,定期安檢。
(三)其他加強照護。
二穩定期(慢性期)
(一)維持和改善日常生活功能。
(二)持續規則服用藥物,協助復健,合併精神復健、強調技能訓練與再教育。
(三)教導病患確認症狀及症狀的處理技巧。
三復建期(持續和維持治療)
(一)維持和改善日常生活功能。
(二)教導病患和家屬處理症狀的處理技巧。
(三)預防再復發。
精神病人急性發作次數愈多,愈難治療,病患喪失的功能愈多,要預防疾病再復發最主要是規律服藥。
伍、護理措施
一定向感障礙
- 時間方面:在病人單位擺置日曆、時鐘、每天的報紙;鼓勵病人收聽廣播或收看電視。
(二)地點方面:病房前標註病人姓名、固定熟悉的環境設施。
(三)人員方面:以姓名稱呼病人、固定照顧病人的人員。
二無法遵循指示(通常是急性病房個案)
(一)用直接簡單、明確具體、重複的詞句溝通。
(二)安排結構及規律的日常生活作息表,減少選擇的情境。
(三)評估病人認知及心智狀態。
三妄想性的思考障礙
(一)首先鼓勵病人討論對妄想的感受(生氣和害怕),且同理妄想造成的感受,並安撫情緒。
(二)評估妄想的強度、頻率及持續時間,傾聽其想法。
(三)用呈現事實及表達同理心的技巧溝通,不要和病人爭辯。
(四)不要重複談論妄想內容及詳細描述妄想情境,可將談話集中在真實的人與事。
(五)做處理前,宜給予簡單的解釋。
(六)用被動友善的方式互動,觀察其情況並適時提供必要的照顧。
(七)避免在病人看得到卻聽不到的地方說話、發笑、耳語。
(八)不要碰觸被害妄想者。
(九)利用簡單、無競爭性的活動來分散注意力,中斷病患陷入妄想內容,例如:拼圖、繪畫。
四營養狀況改變:少於身體需要
(一)若是擔心有人下毒,則:
1.初次處理時,以簡單堅定的口氣告知病患:「食物中沒有下毒」。
2.先試吃ㄧ口給病患看。
3.讓病人自行選擇食物,或提供包裝完整的食物及飲料。
4.不要隨意動病患的餐點,讓病患自行處理。
(二)若是自閉或退化而未進食,須以口頭引導用餐或協助餵食。。
(三)若造成生命威脅時,須提供點滴輸液或鼻胃管灌食。
五潛在危險性暴力行為
(一)先評估病人的想法及感覺,鼓勵說出心中感受,宣洩情緒。
(二) (見危機處置處暴力行為處置原則)
六自我照顧能力缺失
(一)急性期尚無法執行自我照顧技巧時,需提醒或主動協助執行日常生活功能,包括吃飯、沐浴、如廁(失禁者每2小時協助如廁)等。
(二)鼓勵病人在能力範圍內自己執行日常活動。
(三)運用行為修正法,由簡入繁具體地示範,採分解動作,一步一步指導以協助完成,並給予以正增強,協助建立習慣。
(四)慢性精神分裂症病人以維持和改善日常生活功能為主。
七言詞溝通障礙
(一)多陪伴無法用言語溝通的病人。
(二)固定時間持續接觸。
八知覺障礙:幻聽
(一)首先採傾聽的態度,鼓勵描述對幻覺的感受,並同理幻覺帶來的不安。
(二)單評估幻覺內容,例如「都說些什麼?」,以預防病患因症狀而做出傷人傷己的行為。
(三)以呈現事實的技巧,簡單的表達自己目前沒有相同經驗,如「我知道你有聽到聲音,但我並沒有聽到,不過我知道你現在一定很害怕,我會在這裡陪你」。
(四)維護病患的安全,↓焦慮
1.向病患說明他的安全會受到保障。
2.命令式幻覺的情況若很嚴重時,給予安全上的約束。
3.避免放置危險或尖銳的物品。
(五)避免重複討論幻覺內容。
(六)減低幻覺干擾:轉移注意力(如看電視、戴耳機、洗澡)、保持環境安靜以減少環境刺激,。
(七)慢性病人(症狀無法消失個案)要學習「適應」症狀,並教導克服症狀干擾或調適的方式。
九退縮行為
(一)需每天主動多次短暫陪伴,傳達對病人的關心。
(二)先由1對1開始建立護病關係→陪同參加小團體、安排結構性的活動。
十退化性行為:以成人的行為標準互動;依病情進展再給予較多自主權與責任
十一阻抗行為:以堅定、溫和態度的態度,告訴他必須要遵守的行為。
十二出院準備(恢復期個案)
(一)優先訓練規則服藥行為,強調持續返診與規則服藥的重要,預防疾病再發。
(二)教導壓力調適策略及症狀因應策略。
(三)HEE的家屬→提供情緒宣洩管道,例如:拓展生活圈、轉移注意力。
(四)增進家屬對疾病的認識,引導家屬共同面對病患的問題。
(五)持續追蹤個案,若有自行停藥,需評估停藥原因與症狀穩定情形。