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第十二章  肌肉骨骼障礙護理  重點整理

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壹、檢查及評估

一特殊評估

(一)費林氏測試(Phalen’s test)

1.目的：評估正中神經是否受壓迫。

2.判斷：若手指(小指不會)有發麻或燒灼感，出現感覺異常的現象，稱為提內爾氏徵象(Tinel¢s sign)(+)→腕隧道症候群（Carpal Tunnel Syndrome）。

(二)膨出徵象(Bulge Sign)

1.目的：評估膝關節內是否有少量液體積存。

2.判斷：若有腫脹表示膝關節內有液體積存。

(三)McMurrary’s test氏測試(迴旋擠壓測試)

1.目的：評估膝關節有無半月板損傷或軟骨突出。

2.判斷：若疼痛無法伸直、有咔嗒聲，表示膝關節半月板損傷或有軟骨突出。 

(四)前/後向抽拉測試 (Anterior/ posterior Drawer Test；抽屜測試)

1.目的：評估有無前/後十字韌帶斷裂。

2.判斷：受檢者屈膝90度，檢查者將膝蓋向後推再向前拉，若向前拉>0.5cm→前十字韌帶斷裂，向後推>0.5cm→前後十字韌帶斷裂。

(五)湯瑪斯測試(Thomas test)

1.目的：評估有無髖關節攣縮。

2.判斷：若伸直的下肢離開床面表示有髖關節攣縮。

二骨掃描(Bone scanning)

(一)目的：診斷骨腫瘤、骨髓炎、骨質疏鬆症及骨折等骨病變。

(二)方法：由靜脈注入能被骨骼吸收的放射性同位素鎝-99m(T_C99m  MDP)，有病變的骨頭會吸收較多放射性同位素。

(三)檢查後護理措施

1.放射性同位素放射線很小，無任何危險性。

2.在體內也很快衰退，排泄物不需要特別處理。

3.無任何不適，可恢復日常活動。

三關節檢查

 貳、常見的特殊處置

一石膏

(一)種類

石膏的範圍要包括該部位近端及遠端的關節，且要保護與石膏接觸的骨突，以防形成壓力點。

1.體石膏

(1)主要固定脊椎。

(2)在胸腔處開石膏窗，以利於呼吸。

2.肩部人字形石膏：加橫棒。

(二)上石膏的方法及護理

1.上石膏的流程

(1)準備病人

(2)上石膏時注意事項

a.剛上好的石膏，以手掌心支托肢體(手成杯狀向上支托)，避免石膏內凹。

b.在乾燥過程中最初10-15分鐘肢體有灼熱感(∵水份蒸發)，可在骨折處冰敷。

(3)石膏乾燥過程中的護理措施

a.石膏未全乾時不可放在硬床或桌上；且需要維持其肢體不動，以免變形。

b.以軟枕支托，避免石膏避免受壓或擠扁，枕頭上不可以覆蓋橡皮或塑膠類的防水墊子。

c.不可覆蓋棉被，可用電扇、吹風機或烤燈低溫(距18吋以上)來回輪流吹上石膏的部位；禁：直接以烤燈或吹風機熱風吹，防灼傷石膏下皮膚。

d.上體石膏者，不可以直接於頭下墊枕頭，防頸胸前傾造成胸部壓迫感及石膏變形。

e.影響石膏乾燥的因素：石膏中等待蒸發的水分多寡、石膏的厚度(層數)及周圍環境(溫度、溼度、通風)。

2.使用石膏期間的護理

(1)維持皮膚完整性

a.石膏邊緣處要處理整齊，石膏邊緣穿襪套反摺，避免皮膚受壓。

b.皮膚可使用50% alcohol→增加抵抗力。

c.一段時間後，上石膏肢體會有聞到酸味或發癢現象，這是出汗和脫皮造成，是很普遍的現象。

d.皮膚搔癢時，可在石膏下放紗布對拉、用空針打空氣，勿將外物伸入石膏內。

e.熟石膏不可以碰水，可用溼布擦污穢處。

f.勿拉石膏內襯物→保持石膏內平滑。

g.若體溫突然↑、石膏表面會發熱、石膏尾端有惡臭或石膏開口處有滲液→感染或壞死。

(2)維持適當姿勢

a.抬高石膏肢體至高於心臟部位的高度，尤其前24-48小時內（腫脹最嚴重），減輕局部肢體水腫。

b.每日兩次俯臥，減少髖關節屈曲攣縮。

(3)協助病人翻身及運動

a.翻身時勿抓人字形石膏之橫棒來轉動。橫棒：加強力量。

b.上石膏肢體：等長運動。

c.健側：等張運動。

(4)預防發生合併症

a.評估循環

(a)蒼白試驗：超過5秒→立刻報告。

(b)觀察6P症狀：Pain（疼痛）、Pallor（蒼白）、Pulselessness（脈搏摸不到）、Paresthesia（感覺異常）、Paralysis（麻痺）、Poikilothermia（溫度改變）。

b.觀察腔隙症候群(Compartment syndrome)

(a)原因：石膏、繃帶過緊、骨折(內在或外在壓迫)→肌肉受傷腫脹→筋膜(延展性差)包圍的肌肉、血管與神經壓力↑→缺血、缺氧→組織胺釋放→水腫(→缺血、缺氧→組織胺釋放→水腫…)→缺血-水腫的惡性循環→神經、血管損傷及感覺異常；是一種急症，會導致不可逆損傷。

(b)症狀：感覺異常(最早症狀)、疼痛(抬高或止痛劑無法緩解)、6P徵象；肌肉神經受傷→上肢出現手與腕攣縮(佛克曼氏攣縮)。

(c)處理

肢體與心臟同高(勿高於心臟，防動脈血流不足)、筋膜切開術、立刻去除壓迫來源(最佳處理方法)。

3.拆除石膏的護理

(1)↓傷害：操作電動石膏鋸時要保持不動。

(2)↓乾燥脫屑：.以溫水浸泡以去除痂屑，不可以用乾紗布搓除皮屑，擦乾後塗上羊毛脂溶液。新生的皮膚避免日曬。

(3)↓下垂性水腫：抬高肢體、穿彈性襪或用彈性繃帶、避免立即下垂，以免腫脹疼痛。

(4)↓肌力喪失、肌肉萎縮

二牽引(traction)

(一)定義

1.牽引力

以秤錘產生拉力，施力在遠端肢體，來調整近端的骨頭位置。

(1)長骨牽引：牽引力與骨的長軸呈一直線，。

(2)頭及骨盆牽引：牽引力與脊椎呈一直線。

2.反牽引力

用於對抗拉力，以免個案滑動。反牽引力來自病人體重、與床褥之間摩擦力及其他力量(牽引平衡系統)，例如抬高床頭。

(二)種類

1.依持續性分

(1)持續性：穩定骨折。

(2)間歇性：緩解肌肉痙攣。

2.依固定位置分

(三)牽引護理

1.觀察遠端6P及CTMS症狀。

2.維持正確之牽引力力量

(1)維持持續性牽引。

(2)使用硬床及骨科便盆（保持脊椎一直線）。

(3)取下秤錘前先拉牽引繩。

3.維持反牽引姿勢

(1)頭、頸牽引抬高床頭。

(2)骨盆、下肢抬高床尾。

4.懸掛之秤錘從滑輪自由的垂下

(1)牽引繩

a.在滑車軌道內，需平直及無阻力。

b.不可以打結、碰到床和厚被蓋。

(2)牽引錘

a.重量不可以隨意的增減，直至骨頭融合。

b.不可取下秤錘(不可中斷牽引)。

c.保持懸空，不可碰觸地面。

(3)腳不能碰到床尾。

5.預防褥瘡及垂足：在可能的範圍內翻身、觀察背部皮膚。

6.增加水：2500-3000cc/天→減少便秘、UTI、結石。

7.運動

(1)健側→等張運動。

(2)患側→等長運動。

8.骨骼牽引部位護理

(1)定時檢查皮膚及骨針插入處有無感染。

(2)骨釘消毒：用棉棒沾3%雙氧水→生理食鹽水→75%酒精。

(3)最嚴重的合併症是骨髓炎。

三人工關節置換術

(一)適應症

最常用於退化性關節炎、類風溼性關節炎、股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折的治療。

(二)護理措施

1.術前護理

(1)勿抽煙及服用止痛藥（Aspirin）。

(2)練習使用三點步態、移位及下床。

2.術後護理

(1)髖關節成形術(髖骨骨折好發於老年人)

a.維持肢體適當位置，以預防關節脫位。

(a)患肢宜外展30°(離開中線15度)：兩腿間放置三角架、翻向健側，兩腿間要夾以足夠寬度的枕頭(外展枕)。

(b)禁止髖關節屈曲大於90度。三個月內避免：

蹲下去(綁鞋帶、穿鞋子、撿東西)、坐太低(沙發椅、軟墊的椅子)、身體前傾(坐在浴缸內、上下樓梯、蹲馬步) 、兩腿交叉。

b.預防髖部彎曲攣縮

(a)每天俯臥二次，每次20-30分。

(b)髖關節全範圍關節活動。

(c)患肢多作主動性運動，臥床時平直伸展。

c.手術有併用骨泥石，手術後即可承重，若未併用骨泥，周圍新組織要6星期才能長好，故6星期後方可負重。

(2)膝關節置換術

a.以石膏、夾板或彈繃固定膝關節→防止脫位、膝關節屈曲。

b.以枕頭抬高48小時，以促進血液循環；足踝放枕頭，保持膝蓋伸直→↓膝攣縮。

c.真空引流管拔除後(通常在24小時後)，使用持續被動運動機器，增加關節活動度、↓攣縮。

d.出院指導

a.術後三個月內暫不能負重，須以助行器協助行走。

b.維持理想體重→減輕關節負擔。

c.避免：爬山、上下樓梯、跑步、提重物、走遠路。

四截肢

(一)義肢裝置

(二)術後護理

1.觀察出血，op後可用石膏繃帶加壓、控制腫脹。

2.用加壓敷料包成圓弧狀，利日後裝義肢。

3.維持適當的體位，以防關節區屈攣縮

(1)手術後24~48小時內，依醫囑將床板抬高，而不是用枕頭抬高患肢。

(2)手術後24~48小時後(第三天後)，需使殘肢平放於床面與健肢靠攏，保持內收，預防外展畸形。

(3)採用硬床，每2-3小時俯臥20-30分，以伸張屈肌。

(4)殘肢禁止彎曲及外展，以預防攣縮，避免：彎曲膝蓋、外展、採半坐臥。

4.穿戴義肢注意事項

(1)義肢

a.需整天穿戴義肢，義肢穿得越久，局部腫脹程度越易減輕。

b.不可用水清洗，可以用濕布擦拭。

(2)殘肢

a.用枕頭壓迫→以免水腫及增強皮膚韌性。

b.由外向內按摩(由縫線周圍向縫線處按摩)，以促進癒合。

c.用中性肥皂及水清洗並擦乾，需穿棉襪、彈性繃帶包紮。

d.禁止貼膠布、塗酒精或乳液→容易破皮。

e.維持適當體重。

參、肌肉骨骼常見的問題及處理

一週邊組織受傷

(一)種類：挫傷、拉傷、扭傷。

(二)處理

1.「PRICE」臨床處置

(1)Protection：保護，避免第二次傷害。

(2)Rest：休息。

(3)Ice：冰敷→減少出血、腫脹及疼痛。

(4)Compression：壓迫，用冰敷袋壓迫在出血點→減少出血、腫脹及疼痛。

(5)Elevation：提高患部→止血及消腫。

2.不要按摩→↓炎症。

3.3~4週加壓固定不動

(1)使用彈繃固定、減輕腫脹，每8小時鬆綁，防止循環受阻。

(2)嚴重者利用夾板或石膏固定受傷部位。

二骨折（Fractures）

(一)骨折癒合過程

1.過程

成人骨折癒合時間約需10〜18週

2.癒合時間及速度

(1)年齡小＞年齡大。

(2)細骨＞粗骨。(橈骨較指骨久)

(3)海棉骨＞緻密骨。

(4)適當制動＞活動。

(5)不完全骨折＞完全骨折。

(6)非負重＞負重關節。

(7)適當營養：鈣、磷、Vit D、蛋白質→癒合快。

(8)良好血循→癒合佳。

(9)動情激素減少會不利骨的生成。

(二)合併症

1.腔隙症候群(同前)。

2.脂肪栓塞

(1)部位

常見於長骨骨折(脛骨或股骨)或多發性骨折、骨盆骨折(因血管多→血管破裂)。

(2)原因

脂肪球由黃骨髓→由破裂的小靜脈進入血循環→肺(最多)、腦、腎血管栓塞，並造成血小板凝集反應。

(3)症狀

在受傷後或長骨手術後48~72小時內發生，做血管攝影可以確立診斷。

a.脂肪栓塞(與肺栓塞不易區隔)

意識狀態改變、發燒、ESR↑、PR↑、RR↑、呼吸困難、缺氧、發紺及蒼白、肺高壓、肺水腫、頸胸肩背部及腋下皺摺處有瘀斑(最典型症狀)。

b.腦部脂肪栓塞：瞳孔改變、意識模糊、抽搐。

(4)處置：預防重於治療

a.患肢↓移動，適當的制動骨折部位。

b.觀察肺栓塞症狀。

c.補充水分：預防脫水及低血壓。

肆、骨骼肌肉疾病

一骨髓炎（Osteomylitis）

較常發生於孩童及青少年，男性＞女性。

(一)病因

骨骼受到化膿性球菌感染，金黃色葡萄球菌最常見，常侵犯骨骺。

(二)診斷

1.骨切片最準確診斷(傷口細菌培養與骨切片培養結果常不同)。

2.核磁共振顯像（MRI），最適合早期診斷。

3.骨掃描（bone scan），維持平臥姿勢，病變的骨頭會吸收較多的放射線同位素。

(三)治療

二關節炎

(一)各種關節炎

(註)高普林食物：牡蠣、香菇、蘆筍、黃豆芽、內臟、酵母食品。

(二)關節炎的護理

三骨質疏鬆

(一)病因及分類

1.原發性

2.續發性

(1)疾病：腎臟疾病、副甲狀腺亢進、庫欣症候群、降鈣素↓。

(2)藥物：類固醇。

(3)活動不足：關節炎、中風→長期臥床。

(4)營養缺乏：Vit D和鈣攝取不足。

(5)不良的生活習慣：過度喝酒、抽菸、喝咖啡和茶、日照時間不足。

 (二)症狀

被稱為沉靜的疾病，因骨折後才被診斷出來，之前常常沒有症狀。

1.身高變矮、駝背(道瓦傑氏駝背)：主要是脊椎塌陷造成。

2.自發性骨折：最常見，常在胸椎和腰椎中下段(因舉高或彎腰)、髖、腕。

3.背痛：舉重或彎腰時出現→慢性痛。

4.泌尿道結石：尿鈣值↑。

(三)治療

1.飲食

(1)高鈣、低磷

a.乳製品，例如：牛奶2-3杯/天。

b.深色蔬菜，例如：菠菜、芥蘭菜。

c.魚類，例如：小魚乾、吻仔魚、蝦米。

d.其他：豆製品、黑芝麻、海帶。

(2)高Vit D：補充維生素D或曬陽光，以促進小腸吸收鈣質。

(3)避免

a.高蛋白→會增加鈣的排泄。

b.高脂→會影響鈣的吸收。

c.茶、咖啡、菸、酒。

2.藥物

(1)破骨細胞抑制劑(減少骨質流失)

(2)造骨細胞促進劑(促進骨質增生)

3.規律運動

(1)執行負重運動→↑骨頭形成及強壯骨頭。

(2)合適的運動有散步、慢跑、游泳與騎腳踏車，避免劇烈運動。

4.需注意泌尿道結石的產生。

5.減輕背痛。(見下背痛護理)

四下背痛（背肌痙攣收縮）

(一)前言

最常見的原因是椎間盤變性，尤其L4-L5，L5-S1。

(二)症狀

1.受影響的肢體會有麻麻的感覺。

2.尖銳性疼痛：會輻射至大腿及小腿後方。

3.腰薦部疼痛、僵硬，身體前傾甚至無法彎腰，背部肌肉會萎縮。

(三)護理(即HIVD的護理原則)

1.藥物

(1)肌肉鬆弛劑，如Flexeril解除痙攣及疼痛。

(2)非麻醉性止痛劑，如Aspirin。

2.物理法

(1)急性期：冰敷。

(2)恢復期：用熱敷，暫緩疼痛。

(3)背架：有助於制動及減輕疼痛。

(4)骨盆牽引。

3.鼓勵多休息→↓疼痛及↓壓迫

(1)避免俯臥，要睡硬板床或床墊，勿使腰下陷3cm以上。

(2)放鬆背部肌肉，臥床時

a.膝膕上方墊小枕。

b.側臥時須彎膝。

c.平躺將膝部微屈，頭下墊一小枕頭。

(3)以減少特定關節的負重。

a.站立時，經常更換姿勢。

b.須長時間站立時，可彎曲一腿以緩解下背部壓力(雙腿交替變換重心)。

c.避免提重物。

d.維持理想體重。

e.避免髖、膝過度伸直。

f.避免穿高跟鞋。

4.保持脊椎正常排列

(1)坐著時宜用直背高而硬的椅子，在背部墊一小枕支托脊椎，腳下置一腳凳使膝高於髖。

(2)避免需持續搖擺動作的工作。

(3)要用雙腳來改變方向。

(4)提物的技巧(保持脊髓平直呈一直線)

a.負荷物抱靠近身體。

b.舉物時，應利用強而有力的股四頭肌。

5.使用硬背架，不能長期使用，以免造成廢用性肌肉萎縮及無力。

6.運動計畫

(1)威廉氏運動：強化腹部肌肉與背部肌肉的動作。

(2)多走路或游泳，可強健背部的肌肉。