第二章　燒傷及皮膚疾病重點整理－護理師國考快捷

第二章　燒傷及皮膚疾病

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壹、燒傷

一燒傷評估

(一)深度

深度	部分皮層
	表淺性	深層性
	第一度	第二度
	表皮	淺二度：1/3真皮	深二度：深層真皮
原因	曬傷、燙傷	浸在熱水中
臨床表徵	1.紅、腫、熱、痛。 2.皮膚乾燥，受壓後變蒼白。	1.水泡。 2.劇烈疼痛。 3.皮膚潮濕、有血清分泌物。		1.大水泡，汗腺、毛囊完整。 2.較不疼痛。 3.局部水腫、表面閃亮、潮濕而無彈性。
癒合	可自行癒合
	約7-10天，不會結疤痕。	約10-14天，少有疤痕。	約21-28天，會有疤痕。
植皮	─	─	作暫時性植皮。

(續)

深度	全皮層
	第三度	第四度
	皮下脂肪	肌肉骨骼
原因	火焰燒傷、化學強酸鹼	高壓電燒傷
臨床表徵	1.傷口上有焦痂，無水泡，皮膚乾燥，狀似皮革樣，顏色為白、黑、棕、紅。 2.受壓不會變白，水腫、組織壞死、脂肪露出。 3.傷口沒有痛覺、但傷口周圍仍有痛覺。	1.為重度燒傷。 2.傷口焦痂如黑炭，失去痛覺。 3.外觀只有焦黑的電流入口及出口，並無大面積燒燙傷→無法由外觀評估受傷程度。 4.受傷嚴重度 (1)交流電＞直流電。 (2)阻力越大的組織受傷越嚴重：骨骼＞脂肪＞肌腱＞皮膚＞肌肉＞血管和神經。 (3)接觸時間越長及強度越強，受傷情形越嚴重。
癒合	不能自行癒合
癒合	會有疤痕
植皮	需植皮	需植皮、擴創術、截肢。

(二)面積：九法則（Rule of Nine）

部位	百分比	其他
1.頭、頸部	9%	－
2.上肢各	9%	1.上臂佔4.5%。 2.前臂佔4.5%。 3.背側佔4.5%。 4.前面或後面佔4.5%。
3.下肢各	18%	1.大腿佔9%。 2.小腿佔9%。 3.大腿及小腿的前面或後面佔4.5%。
4.前胸及腹部	18%	1.前胸佔9%。 2.腹部佔9%。 3.右或左下腹佔4.5%。
5.後背	18%	－
6.會陰	1%	－

二嚴重度的分類：依據深度、面積、部位及年齡

分類		輕度	中度	重度
二度	1.成人面積	＜15%	15~25%	＞25%
二度	2.兒童面積	＜10%	10~20%	＞20%
三度	1.成人面積	＜2%	2~10%	＞10%
三度				1.包括臉、眼、耳、手、腳、會陰等處燒傷。 2.年齡＜2歲或＞60歲(預後差)。 3.其他：吸入性損傷、電擊傷、併發骨折、有慢性病。

三燒傷之生理變化

(一)原因：血管通透性改變(最早的心血管變化)、由傷口流失→體液、電解質不平衡。

(二)分期

分期

時間

實驗室發現

臨床表徵

休克期

(血管通透性↑→水泡及水腫、低血容性休克、液體容積缺失)

燒傷後48小時內

1.血鉀↑（細胞受損）。

2.Hct↑（被濃縮）。

3.血鈉↓、血氯↓、重碳酸鹽↓、蛋白質↓。

4.BUN及Cr↑。

5.PaO₂↓、PaCO₂↑、乳酸↑。

1.C.O.↓、CVP↓。

2.血壓↓、HR↑。

3.尿少、腎衰竭。

4.水腫(24小時最嚴重，面積＞15~20%→全身水腫)。

5.代謝性酸中毒。

利尿期

(組織液體回到血管內→高血容)

燒傷後48-72小時到第5天

1.血鉀↓（利尿排鉀）。

2.Hct↓（被稀釋）。

3.血鈉↓、血氯↓、重碳酸鹽↓、蛋白質↓。

1.尿多（比重↓）。

2.肺水腫。

3.壓力性潰瘍（克林氏潰瘍）。

(三)主要合併症

身體系統	合併症
1.呼吸	(1)上呼吸道阻塞(∵吸入)。 (2)氣體交換障礙（火災現場主要死因）。
2.心血管	(1)CO↓→低血容性休克（休克期）。 (2)血容積過量（利尿期）→心衰竭、肺水腫。 (3)敗血症（主要死因）。
3.腎臟	(1)休克期 a.腎血流↓→GFR↓→少尿、尿比重↑、急性腎衰竭。(所以，需補充大量水分) b.組織破壞釋出大量肌球蛋白沉積於腎小管→急性腎小管壞死→紅黑色尿液。 c.腎功能↓→HCO₃^-排出↑→代謝性酸中毒。 (2)利尿期 48~72小時後，體液由組織間隙回到血管→腎血流↑。
4.腸胃道	(1)麻痺性腸阻塞（因初期低血鉀及血流少）。 (2)克林氏潰瘍、出血性胃炎。 (3)胃擴張(∵血流少)。
5.神經	交感神經↑→Cortisol↑→醣質新生→血醣↑及酮酸↑。
6.免疫	因血管通透性↑→免疫球蛋白流失。

四治療與護理

(一)緊急處理（送醫過程）：沖→脫→泡(浸泡冷水15分)→蓋→送。

(二)維持呼吸道通暢(首要措施)

1.呼吸道阻塞是火災現場主要死因，燒傷病人應立即評估有無呼吸道吸入性損傷。

2.吸入性損傷的表徵：鼻毛焦黑、嘴唇紅腫、聲音沙啞。

3.處理

(1)插管治療：面、頸部燒傷出現呼吸困難時(吸入性灼傷)，要立即插管維持呼吸道通暢。

(2)藥物：支氣管擴張劑。

(3)呼吸治療：給O₂、意識不清及噁心嘔吐時，要懷疑一氧化碳中毒。

(4)焦痂切開術

a.原因：乾硬的環形焦痂，無法疏解燒傷後組織水腫的壓力→往內壓迫血管→遠端血流↓→缺血、缺氧→組織壞死。

b.目的：使水腫的皮下組織可以擴張。

c.適用：環形燒傷。

	頸部、胸部環狀燒傷	四肢環狀燒傷
影響	容易影響呼吸	容易發生腔室症候群
目的	減少壓迫呼吸	減少壓迫血循及減除焦痂下方的水腫
注意事項	(a)全皮層燒傷已喪失感覺，無需麻醉；但焦痂下組織仍會出血及疼痛，需止血與止痛。 (b)切開後的傷口以抗菌劑敷料包紮，防感染。 (c)若焦痂切開術後仍無法改善組織灌流→執行筋膜切開術。

(三)維持水分和電解質平衡(休克期最優先的護理重點)

1.液體容積足夠的指標：BP＞90mmHg、PR＜120次/Min、CVP4–12cmH₂O、尿量30~50cc/hr(≧30cc/h，是最重要指標)、尿比重1.010-1.030、意識及定向感清楚。

2.輸液量之計算公式：考慮燒傷範圍及體重

公式

第一個24小時

注意事項

伊文斯公式

1.膠質溶液：1cc/Kg/BSA

2.N/S：1 cc/Kg/ BSA

3.5%葡萄糖：2000 cc

1.伊文斯和布魯克公式，當TBSA＞50%，以50%計算。

2.第1個24小時，最多只給10000 cc /天。

3.最初8小時給1/2→下個8小時給1/4→最後8小時給1/4。

4. L/R可以矯正低血鉀。

布魯克公式

1.L/R：1.5 cc/Kg/ BSA

2.膠質溶液：0.5cc/Kg/ BSA

3.5%葡萄糖：2000 cc

帕克蘭公式

巴克斯特公式

L/R：4 cc/Kg/ BSA

（液體補充的最佳選擇是L/R）

(四)止痛：若無法口服則用Morphine靜脈注射；因為水腫→IM無法吸收。

(五)傷口護理

1.藥物

藥物

效果

特性

1.0.5% Silver Nitrate

G(+)

有效

1.Na↓、Cl↓、K↓、Ca↓。

2.遇光會變黑，可逆。

2.10% Sulfamylon

（Mafenide acetate）

廣效性、G()都有效

1.滲透性最強，可預防痂皮內感染。

2.有燒酌感→5-10分鐘後傷口疼痛。

3.造成代謝性酸中毒和呼吸過速。

3.1% Silver sulfadiazing

（Silvadene）

1.傷口變灰綠色。

2.造成核黃疸、WBC↓。

3.禁止：孕婦、新生兒、磺胺類過敏。

4.Betadine

1.焦痂易乾硬。

2.可能延遲傷口上皮化。

5.Neomycin/

Gentamycin

G(-)

有效

1.常用來塗擦臉部傷口。

2.長期會造成聽覺及腎臟損傷。

2.水療

(1)優點：減少傷口細菌及減少感染、軟化焦痂利於關節活動、去除藥劑及敷料、去除壞死組織以做為植皮前準備。

(2)缺點：體液及電解質流失、體熱喪失、交互感染、疼痛。

(3)注意事項

a.水溫：100℉（35–37℃），近體溫。

b.室溫：80–85℉（26.6–29.4℃），偏高→保暖。

c.止痛：水療前15-30分鐘由靜脈給止痛藥。

d.時間：不可以超過30分鐘，↓體熱及電解質流失。

e.水中可加入食鹽防低血鈉(鈉流失)、可加入Aq-βI(3-5ppm)防交互感染及抑制細菌。

f.水療後：注意保暖(使用烤燈及喝熱飲)、補充鹽水、前後測體重(觀察水份流失情形）、以抗菌劑清洗水槽（↓交互感染）。

3.皮膚移植：決定是否植皮的主要因素是燒傷的深度、面積。

(1)比較暫時性和永久性植皮

種類	暫時性	永久性
適合	適合2°燒傷	適合3°燒傷
來源	異體	自體
種類	1.異體移植：豬皮(最常使用，每2-5天更換一次)。 2.同種移植：屍體皮膚。	1.游離植皮(Free Graft) (1)半皮層植皮(S.T.S.G.)：最常用。 (2)全皮層植皮(F.T.S.G.)：具美容效果。 2.皮瓣植皮(Skin Flaps)：包括三層皮膚組織，或肌肉、骨骼及血管。

(2)比較分層皮膚移植與全層皮膚移植

	分層皮膚移植(STSG)	全層皮膚移植(FTSG)
移植組織	表皮及部分真皮	表皮及全部真皮 (包括毛囊及汗腺，移植後接近正常皮膚)
優點	1.補皮處較容易接受補皮，成功率高 2.取皮處病癒快速 3.取皮處可再次使用	1.關節有較大的活動度 2.重建的組織較柔軟 3.外觀上較平整 4.較少顏色上的差異 5.可有毛髮的生長
缺點	1.補皮較易破裂(∵薄) 2.易產生組織增生、疤痕	取皮處需較長時間才癒合

(3)植皮成功條件：受皮區有充分血管形成、移植物必須完全接觸受皮區、移植物及移植部位需固定不動、受皮區沒有感染。

(4)受皮區(植皮區)護理

a.使用沙袋確保固定不動，用加壓的敷料加壓固定3-5天，過程中不可換藥；而且避免按摩及移動。

b.預防水腫：移植部位抬高24-48小時。

c.評估是否有出血，以防移植皮膚無法成功黏合。

d.補充高蛋白、高維他命C及水。

e.保護植皮部位免受日照。

(5)供皮區護理

a.以網狀紗布塗上凡士林、Furacin覆蓋，持續使用12~14天，直到傷口完全癒合。

b.取皮後至少壓迫4~6小時，以減少滲血；以壓迫性敷料或彈繃適當加壓固定，24~48小時後移除。

c.使用烤燈保持傷口乾燥、↑血循→↑癒合。

d.減少疼痛，必要時換藥前給止痛劑iv。

e.傷口癒合後，局部塗冷霜減少乾燥搔癢。

(6)預防關節攣縮(原因：彎曲、不動)：關節保持伸直(可使用副木支持)及外展、做關節ROM、鼓勵早期下床執行日常生活活動。

(7)彈性衣

a.目的：施壓於未成熟的疤痕上，以壓力使局部缺血、缺氧，而減少疤痕增生。

b.注意事項

(a)壓力維持在10~30 mmHg，因各部位壓力不同，彈性衣須量身訂製。

(b)每天穿方能有療效，除了沐浴及傷口護理外，運動、睡覺都應24小時持續穿，初期可採漸進方式延長穿著時間。

(c)洗澡、游泳時可以取下，但不超過30分。

(d)彈性衣穿著愈早開始愈好，在疤痕增生活躍但尚未完全成熟時期開始使用。

(e)彈性衣須要穿至疤痕完全成熟時才可停止，約使用時間6~24個月。

(f)睡覺及休息時，應抬高肢體→避免腫脹。

(g)若有麻木→太緊，若能伸入一指→太鬆，應通知醫師作調整。

(h)彈性衣不可放入洗衣機清洗。

貳、常見皮膚病變

一寄生蟲感染：疥瘡(Scabies)

(一)前言

1.蟹狀疥蟲(寄生蟲)感染引起，雌蟲於皮膚處製造隧道而產卵。

2.傳染途徑：皮膚、床單及衣服直接接觸。

3.疥蟲離開人體後約2星期才會死亡，使用過的床單，在2週內具有傳染力。

(二)症狀：接觸疥蟲後，約4週才會出現感染症狀。

1.癢，尤其是睡眠時(因溫暖時候疥蟲活動力強)。

2.好發於手指間、手肘、腋下或腹股溝等皺褶處，出現直線或S形(波狀)的黑細線隧道，病灶通常分佈於頸部以下(嬰幼兒可發生於頭頸部)。

(三)診斷：利用患處刮除的皮屑，在顯微鏡下觀察。

(四)護理

1.減輕搔癢：維持環境涼快、每天用熱水及肥皂徹底清潔全身皮膚。

2.預防傳染

(1)家庭或團體生活的人，一定要同時治療。

(2)↓直接接觸，N應使用隔離衣及戴手套，採集中護理。

(3)塗抹疥蟲藥膏：自頸部以下到腳底都要塗抹、2歲以下的幼童要全身塗抹(包括頭部。)

(4)衣服、床單、用具的處理：用60℃熱水燙過10分鐘、用電熨斗燙過(尤其是車縫處)、烘乾機鐘烘烤至少5分鐘、靜置2星期以上(疥蟲會自然死亡)。

二細菌感染：蜂窩組織炎、丹毒

(一)高危險群：免疫力降低(老人、小孩、糖尿病病人、壓力大)、接受免疫抑制劑(類固醇治療者)。

(二)種類及處置

類別

致病菌

臨床表徵

治療及護理措施

蜂窩組織炎

鏈球菌或葡萄球菌（最常見化膿性鏈球菌）

1.真皮和皮下組織化膿性炎症反應。

2.大片界線不明顯、浸潤性紅腫、觸痛。

3.嚴重者會肢體壞死，甚至造成敗血症。

1.使用全身性抗生素7~10天。

2.在患部冷敷。

3.多臥床休息，病灶肢體宜儘量少活動。

4.多喝水。

5.接觸傷口要洗手。

6.膿瘍→切開術或清瘡處理。

丹毒

A群β型溶血性鏈球菌

1.急性、淺層真皮和淋巴結的炎症反應。

2.大片界線分明之紅斑、水疱、壓痛。

三病毒感染：疱疹

(一)高危險群：老人、免疫力低下者(壓力大、接受免疫抑制劑、過度曬太陽)，疱疹病毒潛伏在神經節內，在個案抵抗力弱時重覆發作。

(二)種類及處置

類別	帶狀疱疹 (俗稱「皮蛇」)	單純性疱疹
		口部疱疹	生殖器疱疹
病因	帶狀水痘病毒 (水痘的病毒)，傳染力不強。	單純性疱疹病毒(Ⅰ型)	單純性疱疹病毒(Ⅱ型)
	接觸感染	接觸感染 (接觸唾液)	接觸感染 (性交)
臨床表徵	發燒、淋巴腺腫、水疱、疼痛。
	1.神經痛及癢：發疹前沿著單側感覺神經出現劇痛→發疹後消失。 2.皮膚發疹：紅疹和水疱(呈帶狀群集)，常發生於胸部部及臉部(三叉神經)，沿著單側腦或脊神經出現紅疹→結痂→痊癒。	1.腰部以上部位(臉和口腔)，口角炎。 2.常見於1~5歲嬰幼兒。	1.生殖系統，出現凸起的小紅點。
治療及護理措施	重點在止痛及避免合併症 1.口服Acyclovir (早期使用效果好)，抑制病毒擴散，連續5天大量使用，有機會根治。 2.塗擦75%酒精，使病變處乾燥。 3.水楊酸鹽類：緩解疼痛。 4.抗生素：併發感染時使用(對病毒無效)。 5.類固醇藥膏→↓神經痛。 6.未患過水痘者，應避免接觸病患→防感染水痘。	1.維持皮膚完整性。 (1)避免過燙、刺激性食物。 (2)避免不透氣褲子。 (3)口腔護理。 2.預防接觸感染 (1)避免共用毛巾、唇膏。 (2)生殖器疱疹發病後7～10天避免與他人親密性接觸。
	1.減輕疼痛：冷敷止痛，冷水泡20分。 2.衛教 (1)接觸病灶前後均須洗手或戴手套。 (2)避免擠壓水疱。 (3)避免接觸免疫力低的人。 3.多休息，去除壓力。 4.避免陽光照射，使用防曬油預防復發。 5.攝取高蛋白質飲食→增加免疫力。

四過敏性皮膚炎

疾病	病　　因	症　　狀
接觸性皮膚炎	接觸金屬複合物引起，屬第Ⅳ型遲發型過敏反應。	紅斑、水腫、癢。
異位性皮膚炎	具遺傳、有過敏史的人，屬第Ⅰ型立即性過敏反應。	1.潮紅、丘疹、水腫、癢。 2.常侵犯手肘前。
1.予抗組織胺(皮膚測試前至少48小時應停用)、類固醇、止癢劑。 2.冷敷可↓炎症反應。 3.避免使用肥皂及泡熱水澡；注重保濕，塗抹皮膚保濕乳液。 4.避免：刺激性(咖啡、茶)、含組織胺(海產類、蛋白)的食物。

五惡性腫瘤

(一)原因：日曬引起DNA突變、放射線刺激、接觸工業致癌物(焦油)、陳舊的燒傷疤痕、色性乾皮病、使用免疫抑制劑、遺傳(例如黑人少罹患皮膚癌)、皮膚黑色素↓(淺色皮膚)。

(二)種類

	臨　床　表　徵	護　理　措　施
基底細胞癌	上皮癌，最常見，生長慢、無轉移。	1.避免直接照射陽光。 2.使用防曬乳液，長時間暴露於強烈陽光時，應重新再塗抹。 3.陰天也要採防曬措施。 4.痣的外觀改變(惡性黑色素癌的外觀ABCDE)，要就醫 (1)A(Asymmetry)形狀不對稱。 (2)B(Border)邊緣不規則。 (3)C(Color)顏色深淺不一致。 (4)D(Diameter)大小直徑＞6cm。 (5)E(Elevation)隆起。 (6)其他：出血、結痂、潰瘍、疼痛、搔癢。
鱗狀細胞癌	表皮樣癌，生長快，由血液和淋巴轉移。
惡性黑色素癌	轉移迅速且致死率高。