第三章　免疫障礙護理

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壹、免疫概論

一先天及後天免疫

(一)先天免疫：與生俱來。例嗜中性WBC(在傷口感染時會最早出現)。

(二)後天免疫

針對某種特殊的病原體入侵而引起，在對抗入侵的病原體過程中，產生抗體及致敏化淋巴球的反應。

		主動免疫	被動免疫
抗體		自己產生	外來給予
時間		第一次需一段時間	立即產生
記憶性		有→可終身免疫。	沒有→無法終身免疫。
原因	自然	感染疾病所產生，例A型肝炎。	由母體處獲得，例IgG、IgA。
	人工	預防接種 1.疫苗：死菌、減毒活菌。 2.類毒素：去細菌毒素。	注射含抗體之血清 1.破傷風抗毒素。 2.B肝免疫球蛋白。

 

二免疫種類

(一)初級反應(非特異性)：先天的

1.第一道防線障壁：皮膚、黏膜、體液。

2.第二道防線障壁：補體、干擾素、吞噬細胞。

(二)次級反應(特異性)：後天的

1.細胞性

(1)T淋巴球：在胸腺形成

(2)淋巴免疫：須藉由主要組織相容複合物為媒介，破壞受感染的細胞、癌細胞與移植細胞。

(3)遲發性免疫。

2.體液性

(1)B淋巴球：在骨髓形成B淋巴球後→抗體（免疫球蛋白；γ球蛋白）。

分類	比例	主要特徵
IgG	80% 最多	續發性免疫反應最主要免疫球蛋白，活化補體系統。可通過胎盤。
IgM	6%	原發性免疫反應的最早製造的抗體，可形成血型抗原的抗體。
IgA	13%	分泌液及體液中含有大量，例乳汁及支氣管分泌液。
IgD	1%	存在於血清、臍帶，出現在淋巴球表面。
IgE	0.002% *最少	存在於血清、組織、在異位性過敏  時出現，附在肥大細胞上。

(2)抗體免疫：主要攻擊細胞外的病原，保護個體不受感染。

(3)立即性免疫。

(三)三級反應：過敏性(免疫)反應

第一次接觸過敏原時，抗體產生較少，因此臨床症狀較輕微。

種類	立即性 體液性			遲發性 細胞性
	B cell(骨髓)			T cell (胸腺)
	第一型 立即過敏型 (即發性)	第二型 細胞溶解型 (細胞毒性)	第三型 免疫複合體型 (免疫複合體性)	第四型 細胞促成型 (遲發性)
補體	無	有	有	無
抗體	IgE	IgG、IgM	IgG、IgM	無
機轉	1.IgE↑→肥大細胞分泌histamin→水腫、平滑肌收縮 2.嗜酸性白血球↑	IgG、IgM→吞噬細胞→細胞破裂	抗原抗體複合體→沉澱組織上→發炎	致敏性T cell釋放→破壞細胞、發炎
疾病	1.異位性過敏 過敏性鼻炎、過敏性氣喘、蕁麻疹、異位性皮膚炎 2.過敏性休克 Penicillin、虎頭蜂毒液、食物	1.溶血性輸血 ABO血型或Rh不合 2.自體免疫 重症肌無力、格雷氏症	1.自體免疫 SLE、類風溼性關節炎、急性腎絲球腎炎 2.血清病	1.肉芽腫 2.接觸性皮膚炎 3.急性排斥 4.TT test

 

貳、免疫不全疾病

一後天免疫缺乏症候群(AIDS)

主要為感染HIV病毒(HIV-Ⅰ)，最易受愛滋病毒侵犯的細胞為T₄淋巴細胞。

(一)病因病理

1.抑制T₄ cell。(輔助性T細胞、T_H、CD₄⁺→釋放淋巴激活素，調節細胞性及體液性免疫反應)

2.使B cell分泌大量非特異性免疫球蛋白IgG和IgA。(γ球蛋白↑)

(二)傳染途徑

1.病毒來源

主要在血液、精液、陰道分泌物、CSF、胎盤；尿液、唾液、淚液、汗液只有少量，所以量血壓、背部護理、擁抱、共用餐具或蚊蟲叮咬不會傳染。

2.傳染途徑：黏膜易感性高，皮膚易感性低

(1)性行為：高危險群是男同性戀。

(2)血液傳染：如血友病長期輸血、毒癮者共用針頭、刺青。

(3)母子垂直傳染：懷孕期間經胎盤、分娩過程或哺乳。

(三)臨床表徵：持續數週

1.急性感染期/初期：感染2~6週後，類似感冒，如發燒、腹瀉。

2.抗體陽性期/潛伏期： (CD₄＞500 個/mm³，佔淋巴球比率＞29%)

空窗期：從感染到特異性抗體出現，約3週～6個月，此時病毒量最多，傳染力最強，但大多沒有症狀或症狀不特殊；雖能產生抗體，但抗原（病毒）仍然存在體內→有傳染性。

潛伏期：從出現HIV抗體到出現AIDS症狀的時間，約5~10年。

(1)無症狀期：T4 cell↓、非特異性免疫球蛋白↑。

(2)持續性全身淋巴腫大。

 

3.愛滋病相關複合症狀期(ARC)/愛滋病患(CD₄＜400個/mm³)

(1)發燒↑38℃、疲倦、全身無力、體重下降。

(2)持續性腹瀉。(沙門桿菌感染)

(3)全身性淋巴腫。

(4)口腔易被念珠菌感染、絨毛樣白斑症。

(5)異常實驗室檢查：淋巴球、白血球↓ (＜1500/mm³)、血小板↓、紅血球↓、T₄/T₈比值↓。

4.伺機性感染期 (CD₄＜200個/mm³，佔淋巴球比率＜14%)

(1)伺機性感染：是主要死因，發生於T4小於200個/mm³。

最常見的伺機性感染為肺囊蟲肺炎(是致死的主要原因)，常見症狀：乾咳、發燒、寒顫、痰液黃稠帶有血絲、呼吸喘。

(2)續發性惡性腫瘤

最常見為卡波西氏肉瘤(Kaposi`s sarcoma) (約有1/4病患)，臉部、頸部、軀幹及四肢出現紅色到紫黑斑塊。

5.緩解期→臨終期。

(四)診斷

1.T₄/T₈＜1（正常1.8）。

2.CD₄⁺＜400/mm3。

3.RBC↓，WBC↓，platlet↓。

4.IgA↑、IgG↑(非特異性)。

5.HIV抗體：若抗體(+)、HIV(-)但CD₄⁺＜400ml→愛滋病。

(五)藥物治療

1.盡快開始用藥的治療時機

(1)出現臨床症狀的感染者。

(2)無症狀的感染者，當CD₄⁺＜350/μl時。

(3)特殊感族群：愛滋病毒感染的孕婦、腎病症候群、B肝感染者。

2.「雞尾酒式療法」：高效抗反轉錄病毒療法(「三合一療法」)

(1) 目的：↓病毒突變產生抗藥性、降低病毒的量。

(2) 方法：2種反轉錄酶抑制劑，加1種蛋白分解酶抑制劑。

反轉錄酶抑制劑	作用機轉	副作用
AZT (Zidovudine)	抑制病毒繁殖所需的反錄酶，可通過BBB，減少病毒傷害腦神經；也可穿過胎盤，預防母體垂直感染。	骨髓抑制、RBC↓、WBC↓、腹瀉、頭痛、發燒、肌肉痛。

(六)護理

1.預防感染及傳染(首要措施)

(1)照顧病人前後皆洗手。

(2)減少接觸分泌物，如血液、精液、羊水、體液

a.接觸體液時要戴手套，脫掉手套後，需立即洗手。

b.若接觸到體液，立即以大量清水沖洗污染部位。

c.口罩、隔離衣、護目鏡一般不需要，有噴濺時才使用。

(3)預防發生伺機性感染，預防工作最好從確定感染HIV病毒即開始。

a.有感染症狀，儘早使用抗生素。

b.接種流感疫苗、B肝疫苗。

c.禁止接種活疫苗：水痘疫苗、帶狀泡疹病毒疫苗等。

(4)避免到公共場所及接觸有腹瀉的動物，要戴口罩清洗動物。

(5)維持口腔粘膜完整性(同化療)，時常清潔口腔，以漱口水漱口。

(6)保護性隔離措施，非必要時避免注射，減少感染。

(7)勿讓病人與他人共用牙刷、刮鬍刀。

(8)告知減少性伴侶、要全程戴保險套，避免肛交、口交。。

(9)護理人員：若AP不要照顧病人、傷口以防水膠布包紮、禁止口對口急救。

(10)針頭用完後不用回套蓋子，不慎被病人使用過的針頭刺到時

a.立即以大量清水沖洗傷口。

b.24小時內儘快服用400mgAZT。

c.立即通報，並進行抽血檢驗。

d.於第6、12、24、48週追蹤治療，此期間避免性交及捐血。

	經皮膚感染(針扎)	黏膜或接觸受傷皮膚
HBV	6~30%	未定量
HCV	3 %	未定量
HIV	0.2~0.5%	約0.1%

(11)污染物的處理

a.排泄物：6%漂白水泡30分~1小時。

b.血跡：0.6%漂白水拭去，需戴手套。

c.血液標本以雙層塑膠袋包裝。

d.體液污染的布單放塑膠袋內→71℃熱水加熱消毒→再清洗。

2.飲食

(1)高熱量、高蛋白(↑免疫力)、低脂肪、多喝水。

(2)鼓勵與家人進餐，禁生菜沙拉。

(3)免洗餐具使用後，須以感染性廢棄物處理。

3.增加舒適感

(1)給與氧化鋅預防皮膚潰爛疼痛。

(2)提供溫水坐浴緩解肛門疼痛。

(3)疼痛前，預先給與止痛劑。

4.維持皮膚完整性

解便完後保持肛門口的乾爽，用軟布擦拭以減少刺激。

5.症狀處理，需持續吃藥控制→↓感染。

(七)愛滋病防治

1.避免母子垂直感染，讓嬰兒HIV感染降到2%以下

(1)懷孕期：妊娠24周內可以建議終止姙娠；母親懷孕第二期(第14週)起，開始服用抗病毒藥ZDV(首選)。

(2)產程中：選擇剖腹產、靜脈注射或口服抗病毒藥。

(3)產後：新生兒出生後，6~12小時內馬上給予口服ZDV糖漿連續6周、避免哺餵母乳(以牛奶取代母乳)。

2.藥癮愛滋減害計畫

(1)擴大藥癮者HIV篩檢：早期發現、早期治療。

(2)清潔針具計畫：提供清潔針具與稀釋液，避免共用針頭。

(3)替代治療：提供口服美沙冬，吸引毒癮者戒治。

            

二全身性系統性狼瘡(SLE)

(一)病因

1.基因：X染色體異常。

2.荷爾蒙：動情激素會增加自體抗體的製造。

3.B cell受到抗原刺激，產生自體免疫。

4.環境：照射陽光(紫外線)、放射線照射。

(二)特徵

1.好犯年齡

年輕、生育年齡的女性，平均年齡約30歲，但老人跟小孩亦可能發生；一年中易於春、夏季發病。

2.遺傳傾向，是一種慢性、發炎性、全身性的自體免疫疾病。

3.病理變化

(1)抗原－抗體複合體沈積組織→補體系統引起發炎與壞死。

(2)複合體侵犯關節、中樞、皮膚、RBC、WBC及血小板，最後致腎炎及腎臟衰竭而死亡。

(3)屬於自體免疫障礙第Ⅲ型過敏反應。

(三)症狀：出現其中4項以上，即可確立診斷

診斷標準	說明
1.蝴蝶狀紅斑	不痛不癢的紅斑，有如蝴蝶，橫跨鼻樑及面頰處。
2.盤狀丘疹	(1)身體暴露的皮膚出現紅斑(少癢感)、角化皮層。 (2)雷諾氏現象→壞死性血管炎。
3.對光敏感	陽光的照射常引發皮膚的紅斑病變惡化。
4.口腔潰瘍	口腔黏膜、鼻咽及硬顎潰瘍，易有鵝口瘡。
5.關節炎	2個以上的末梢關節腫痛、發炎。
6.漿膜炎	肋膜炎、心包膜炎(最常見的心臟病變)
7.腎臟病變	腎絲球腎炎、腎衰竭→蛋白尿、血尿。
8.神經病變	抽搐、倦怠、幻覺。(侵犯中樞神經或類固醇過量)
9.血液病變	(1)紅血球↓：Hb＜11gm/dl。 (2)血小板↓：＜100,000/mm3。 (3)白血球↓：＜4,000/mm3。 (4)淋巴球↓。 (5)其他：ESR↑、C反應蛋白質(C-RP)↑、白蛋白↓、BUN↑、Cr↑。
10.免疫病變	(1)補體C3、C4↓。 (2)LE細胞出現陽性反應。 (3)伽瑪球蛋白↑、血清出現免疫複合體↑。 (4)抗單鏈去氧核醣核酸(Anti-ss DNA)抗體陽性。 (5)淋巴腺病變、淋巴腫大。
11.抗核抗體ANA	陽性反應，為最主要之診斷指標。

(四)處置及護理

1.治療

採症狀治療，不能治癒；症狀緩解後不可以立刻停藥，要逐漸減輕劑量給最少有效量，需終身服藥。

(1)口服藥物

a.類固醇(Prednisolone)：抑制炎症及減少腫痛，副作用：庫欣氏症候群。

b.抗瘧疾製劑(Chloroquine、氯奎寧Plaquenil)：治療關節炎及圓盤狀丘疹，副作用：角膜病變、視網膜病變。(不可逆性傷害、注意每4~6個月定期檢查眼底)

c.免疫抑制劑(Immuran、Cyclophosphamide)：減少自體免疫，延緩狼瘡性腎炎的惡化，副作用：骨髓抑制(要注意預防感染)。

e.非類固醇抗發炎症藥物(Aspirin)：控制關節炎的症狀，副作用：潰瘍、出血。

f.利尿劑：控制水腫及高血壓。要注意鉀離子的變化。

(2)脈衝式藥物治療：連續三天靜脈注射高劑量類固醇(1gm/day)緩解症狀，之後改為每個月注射一次，期間口服低劑量類固醇。

(3)血漿放流術：減除病患血循環中的免疫抗體及免疫複合體。

2.飲食

(1)高熱量、高維他命、高蛋白、高鐵。(未腎衰竭時)

(2)類固醇治療，採低鈉、高鉀、高鈣飲食，並且限水及飯後服藥。

(3)腎衰竭、尿少、水腫、BUN及creatinine↑→低蛋白、低鉀、限水及鈉、高維生素、血液透析。

3.預防皮膚惡化，避免曬太陽

(1)外出塗防曬膏、撐傘、穿長袖、戴帽子及太陽眼鏡。

(2)涼水浴→↓皮膚搔癢及不適。

(3)避免使用痱子粉、補蚊燈。

4.減輕關節疼痛不適，維持身體適當活動

(1)急性炎症期使用冷敷，應多休息減少耗氧。

(2)疾病緩解後，執行漸進式健康活動（如游泳），減少慢性疲憊。

(3)冬天注意關節保暖，執行關節運動，防僵硬。

(4)避免：慢跑(會加重關節負擔)、固定不動(防骨質疏鬆)。

5.生育問題

(1)病情穩定後3~6個月可與醫師討論再計畫懷孕，但懷孕末期或產後易病情惡化。

(2)不宜採用口服避孕藥，以免SLE病情惡化。

(3)母親抗體會由胎盤給胎兒→少數新生兒會出現暫時性SLE，6個月才會消失。

6.教導預防感染的方法

7.給大量類固醇後需注意混亂、幻覺或抽搐，若有需預防跌倒。

8.學習與SLE共存。

 

三器官移植

(一)移植種類

1.自體移植。

2.異體移植

(1)同卵雙胞胎最理想，不會排斥→HLA相同的兄弟姐妹。

(2)腎臟活體捐贈者主要是受腎者的父母、手足或子女。

(二)組織配對

1.紅血球上的ABO血型及Rh。

2.人類淋巴球抗原(HLA)

3.交叉配對。

(三)器官捐贈者的條件

1.活體捐贈者：五等親的血親或配偶(育有子女或結婚兩年以上)。

2.器官捐贈者的條件：無腫瘤、無傳染病、無明顯肝疾病、無長期控制不良的高血壓或糖尿病。

(四)器官保存：4℃的特殊電解質溶液中

(五)合併症

1.感染：主要是免疫抑制及防衛機轉改變。

2.排斥

(1)除了同卵雙胞胎移植外，其他移植皆會發生排斥。

(2)表徵：發燒、移植器官觸痛感、疲倦、呼吸短促、移植物缺氧。

種類	特殊表徵
肝臟排斥	肝炎症狀、肝腫大。
角膜排斥	眼結膜充血、角膜混濁、角膜水腫。
心臟排斥	心衰竭症狀、心臟腫大、心搏過速。
腎臟排斥	腎炎和腎衰竭症狀、腎臟腫痛。
骨髓排斥	GVHD→嚴重腹瀉、嚴重黃疸、皮膚改變。

(3)排斥種類

種類	時間	機轉	治療
超急性	數分鐘~數小時內(24~48小時內)→器官壞死、血管栓塞。	B cell	不可逆性的器官壞死，立即手術取出植入的器官。
加速性	2~5天內，為第二次免疫反應	記憶性T細胞	1.大量類固醇 2.血漿去除術
急性	1~6週內(3個月內)，發燒、移植器官功能衰竭。	T細胞、巨噬細胞活性增加	最常見，預後也最好： 1.IV注射高劑量類固醇。 2.ATG或OKT3→↓排斥。
慢性	3個月後(數年後)，反覆進行性排斥→器官功能喪失。	B細胞 (導因相當複雜)	治療效果不好，保守治療： 1.類固醇。 2.免疫抑制劑。

(六)移植後的照護

1.定時服藥與追蹤，絕不可自行調藥或停藥。

2.預防感染：避免出入公共場所、便秘、接觸生病的親友、飼養寵物、避免接受活病毒預防注射。

3.注意防曬，以避免藥物的光敏性。

4.建議在移植後1~2年(情況穩定後)再考慮懷孕，且應停止用藥至少2~3週才能懷孕。