精神科護理學考前30分重點整理
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精神醫學的四次革新運動
第一次:畢乃爾1800年的「人道主義運動」。
第二次:佛洛依德1896年的「心因性病因論」(精神分析論)。
第三次:仲斯1953年的「社區心理衛生運動」,帶動「去機構化」運動,目的在縮短病患住院日數,使病人早日回歸社區。
第四次:1953年「生物精神醫學發展」。
精神衛生法
保護人,由監護人、法定代理人、配偶、父母、家屬等互推一人為之。
未經病人同意者,不得對病人錄音、錄影或攝影;嚴重病人,應經其保護人同意。
對病情穩定者,不得以曾罹患精神疾病為由,拒絕就學、應考、僱用或予其他不公平之待遇。
設置監看設備,但應告知病人;於嚴重病人,應告知其保護人。
強制住院治療之費用,由中央主管機關負擔。
病人擅自離開該機構時,應即通知其保護人;病人行蹤不明時,應即報告當地警察機關。
嚴重病人交由二位以上直轄市、縣(市)主管機關指定之專科醫師進行強制鑑定。但於離島地區,強制鑑定得僅由一位專科醫師實施。
緊急安置期間,不得逾五日;強制鑑定,應自緊急安置之日起二日內完成。強制住院期間,不得逾六十日。
社區心理衛生三級預防
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工作目標 |
機構 |
初級 |
降低精神疾病發生率。 早期發現有礙心理健康之因子,將其減低。 |
張老師、學校輔導中心、生命線。 |
次 級 |
早期發現疾病,早期診斷,減少精神疾病的盛行率。 早期治療、減輕痛苦。 縮短住院,預防疾病惡化。 |
精神科醫院、急診、急性病房、門診、危機處置(自殺防治專線)。 |
三級預防 |
復健治療及轉介,降低疾病的殘障程度。 心理與社會功能的重建,達較佳的適應力。 加強獨立生活能力,增進工作動機,早日回歸社會。 預防精神疾病的復發。 |
康復之家(中途之家)、庇護工廠、日間留院、居家服務、精神護理之家。 |
精神疾病的生物層面病因
遺傳 |
罹病率的ㄧ致性:同卵雙胞胎>異卵雙胞胎。 躁鬱症遺傳機率最高。 |
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生化 |
思覺失調症 |
中樞的多巴胺(dopamine)與血清素(serotonin)活性過高有關,且多巴胺與正病徵有關。 |
憂鬱症 |
中樞的DA、N.E等兒茶酚胺類與血清素(serotonin)的功能過低有關。 |
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躁症 |
中樞的DA、N.E等兒茶酚胺類與血清素(serotonin)的功能過高有關。 |
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焦慮症 |
中樞的GABA活性低及N.E.活性過高有關。 |
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阿茲海默症 |
中樞的乙醯膽鹼功能過低有關。 |
精神疾病的心理層面病因
精神分析論(心因性病因論)-佛洛依德(Freud):強調兒童早期對人格影響重大,認為人格發展大部分在出生後的5年形成,若幼年人格發展有挫折→成年精神疾病的潛在因素。
行為論(刺激-反應):認為人的行為是受環境影響學習而來的,偏差行為是學習到不適應的行為,強調可運用學習理論來修正偏差行為。
認知論(刺激-認知-反應):認為人類負面想法會導致情緒和行為困擾,認知治療重點在幫助個案認清其非理性的想法。
家庭理論:指家庭整體的相關問題,通常是較弱勢的子女發病。
束縛矛盾理論(double bind):給予子女矛盾、相反的訊息。
高情感表露(High express emotion;HEE):父母的情緒為嚴苛批評與敵意、過度干涉、過度保護與擔憂→疾病再復發率比較高。
代罪羔羊說:家庭將生活中不滿的情緒,發洩到弱勢的個案身上。。
人際關係理論-沙利文(Sullivan):指精神疾病的病因,來自早年經歷痛苦的親子關係。
精神疾病發病病因的順序
潛在因素:與發病時間相距非常遠,造成個人的易感性,如遺傳、生長環境。
誘發因素:疾病發作前不久的壓力事件,如失業。
續存因素:疾病發作後,使病情持續惡化的因素,如過度保護的照顧者。
精神分析論-佛洛依德(Freud)
人格結構
特點 |
本我(Id) |
自我(ego) |
超我(superego) |
意識層面 |
潛意識 |
意識(大部分)、潛意識 |
意識、潛意識(大部份) |
思考方式 |
原發 |
續發 |
續發 |
遵循原則 |
享樂 |
現實 |
道德 |
本能說
人的行為受潛意識的影響最大,取決於潛意識的本能,包括求生、攻擊、性及死的本能。
自我防衛機轉
種類
機 轉 |
實 例 |
補償作用 |
「矮小→穿高跟鞋」。 |
否定作用 |
「掩耳盜鈴」、「看恐怖電影→閉眼睛」。 |
轉移作用 |
「被老闆罵→罵老婆」、「愛屋及烏」。 |
轉化作用 |
「害怕考試→手麻痺」。 |
解離作用 |
「忘了我是誰」。 |
隔離作用 |
「男性生殖器→penis」、「大便→上洗手間」。 |
仿同作用 |
「東施效顰」。 |
內射作用/內化作用 |
「自殺」、憂鬱症。 |
投(外)射作用(projection) |
「我見青山多嫵媚、料青山見我亦如是」、「妄想」、「幻覺」。 |
合理化作用 |
「酸葡萄、甜檸檬」、「傻人有傻福」。 |
反向作用/過度補償 |
「此地無銀三百兩」、「口蜜腹劍」、「躁症」。 |
壓抑作用 |
「不去想它」。 |
潛抑作用 |
「忘得一乾二淨」。 |
抵消作用 |
「說錯話→吐舌頭」、「強迫症」。 |
心理防衛機轉與精神疾病
精神疾病 |
常使用的心理防衛機轉 |
思覺失調症 |
幻想、退化、否定、外射、曲解 |
妄想症 |
否定、外射、合理化 |
躁症 |
否定、反向 |
鬱症 |
內射 |
強迫症 |
抵消 |
身體症狀性疾患 |
否定、潛抑、轉化 |
自戀人格 |
反向 |
創傷後壓力症候群 |
隔離 |
酒癮 |
否認、外射、合理化、解離 |
精神症狀
情感障礙
易變情感 |
在短時間內從大笑→大哭。 |
情感平淡 |
沒有喜怒哀樂,臉部肌肉固定不動。 |
不恰當的情感 |
如喜宴→大哭。 |
飄浮性焦慮 |
無緣無故出現焦慮的現象。 |
矛盾情緒 |
對事物有相反情緒,如「又愛又恨」。 |
思考障礙
意念飛躍 |
聯想及說話速度快,如「我今天去逛街、我很喜歡到處旅行、國內許多大工程都是我介紹的‥.」。 |
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思考中斷 |
想到一半突然中斷,不知要說些什麼。 |
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新語症 |
自創的新字或新詞,如「女男」。 |
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說話繞圈 |
詳細描述不相關的內容,最後才回歸主題。 |
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延續症 |
「你家幾個人?」→答「五個人」,問「家裡有哪些人?」→答「五個人」。 |
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音韻聯接 |
「你早,早安,安全,全部…」。 |
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誇大妄想 |
如「張天師轉世,唸咒語就能治病」。 |
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被害妄想 |
如有人在食物裡下毒。 |
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關係妄想 |
如電視報導的內容是在指他自己。 |
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被控制妄想 |
如認為自己被電波所控制。 |
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思維插入 |
如她腦中的想法是外界將這些想法植入的。 |
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思維廣播 |
如收音機將想法廣播出來、腦中有廣播雷達。 |
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思維退縮 |
相信有人將其腦中的想法拿走。 |
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宗教妄想 |
如堅信自己是神的使者。 |
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強迫思考 |
如開車時ㄧ直想著會撞車。 |
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慮病思考 |
過度擔心自己患有疾病,不相信檢驗報告。 |
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恐懼症 |
對某特殊情境、事物有不合理的畏懼。 |
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動作行為障礙
回音言語 |
如問「你幾歲?」回答「你幾歲?」。 |
刻板動作 |
重複同樣的動作;若有其特殊意義,稱作作態。 |
強迫行為 |
如重複洗手洗到紅腫脫皮。 |
阻抗行為 |
如要他往前他卻往後。 |
蠟樣屈曲 |
長時間維持某種姿勢。 |
奇異行為 |
如當眾下跪膜拜、走三步退ㄧ步。 |
知覺障礙
錯覺 |
外界有刺激,但錯誤判斷,如杯弓蛇影。 |
幻覺 |
外界沒有刺激,但產生知覺。如靜悄悄,卻可以聽到說話聲。 |
記憶障礙
心因性失憶症 |
選擇性的記憶喪失,如離婚後忘記配偶的名字。 |
虛談現象 |
以不實的內容來填補忘掉的記憶,常見於失智症。 |
智能障礙(JOMAC)
判斷力 |
如:「撿到一封貼好郵票的信,你會怎麼樣?」 |
定向感 |
如:「這人是誰?」、「現在是什麼時候?」 |
記憶力 立即 近期 |
對立即性訊息的記憶。 24-48小時內的記憶,如「今天早上吃些什麼?」 |
抽象思考力 |
解釋抽象成語,如:「泥菩薩過江」。 做比較,例如:「貓和狗有何不同?」。 |
計算力 |
「100減7減5次」(也可評估注意力、立即記憶力)。 |
基本常識 |
「現任總統是誰?」。 |
病識感
評估方式:「你為何住院?」
病識感 |
徵象 |
覺得有狀況 |
知道病因 |
需要治療 |
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無病識感 |
不承認自己有疾病。 |
- |
- |
- |
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病識感 |
部分 |
知道自己狀況不對,卻做錯誤的歸因。 |
+ |
- |
- |
理智 |
瞭解自己病因,但缺乏治療動機。 |
+ |
+ |
- |
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情感 |
瞭解自己病因,且能接受及配合治療。 |
+ |
+ |
+ |
DSM-Ⅴ採用多軸向評估
軸向 |
分類 |
內 容 |
Ⅰ |
生理面 |
臨床精神疾病、症狀。 |
Ⅱ |
生理面 |
人格違常與智能不足。 |
Ⅲ |
生理面 |
一般內科醫學狀況。 |
Ⅳ |
心理面 |
一年內社會心理壓力與環境問題。 |
Ⅴ |
社會面 |
一年內整體功能評估,包括心裡、社會、及職業功能狀況。 |
治療性關係的特質
行為 |
意義 |
處理 |
試探行為 |
病人可能會以冷漠、敵視或以過分要求來試探護理人員關心他的程度。 |
要經常探視,表達關懷的態度。 |
抗拒行為 |
如:談話內容避重就輕、轉移話題、沉默、發脾氣等。 |
對抗拒做解析,解決潛意識的癥結。 |
情感(Transference) |
病人將護理人員當成他所熟悉的人。 正向:喜歡、愛慕等。 負向:討厭、憤怒、害怕等。 |
是好的,可藉此關係進行心理治療及改善病人的行為。 |
情感反轉移(Counter transference) |
護理人員將病人當成他所熟悉的人。 正向:喜歡、愛慕等。 負向:討厭、憤怒、害怕等。 |
是不好的,護理人員需自我了解,並提早發現徵象,如:過度焦慮、關懷或厭惡。 |
治療性溝通技巧
治療性溝通 |
例子 |
拓寬話題 |
「你想要討論什麼?」、「你在想些什麼?」。 |
沈默 |
內向自閉的個案、憂鬱症、僵直型精神分裂症不言不語時。 |
提供自己 |
「有問題可以到護理站找我」。 |
給予認知 |
「我看見你今天梳頭髮了」。 |
提出觀察 |
「我注意到你一直來回踱步」。 |
集中焦點 |
「你說你覺得很無助,是什麼事讓你有這樣的感覺」。 |
澄清 |
「是不是請你再說清楚一些?」。 |
反映 |
個案說:「我能怎麼做呢?」,護理人員:「你想,你能怎麼做呢?」。 |
鼓勵個案表達感受 |
「看得出你很擔心,可以跟我談一談嗎?」,常用於幻聽及妄想。 |
同理心 |
「我知道這個是不好受的」、「你的心裡很矛盾」。 |
指出事實 |
「我能了解您所聽到的聲音,但現在除了我在跟您談話外,沒有其他人在說話」,常用於幻聽及妄想。 |
抗精神病藥物
常用之抗精神病藥物
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作用機轉 |
藥物名稱(商品名) |
第一代 |
阻斷DA接受器及加速DA的代謝,以降低多巴胺在腦內的功能。 |
Chlorpromazine(Wintermin) Thioridazine(Melleril) Haloperidol(Haldol,Binin-U) sulpiride(Dogmatyl) |
第二代 |
阻斷多巴胺改善正性症狀,也作用於血清胺改善負性症狀 |
clozapine(clozaril) risperidone(Risperdal) |
副作用
第一代
EPS |
急性不自主運動:4~5天內出現,動眼危象(眼睛上吊)、牙關緊閉。 靜坐困難:3個月內出現,焦躁、不停來回的走動、兩腿不停拍打地板。 類巴金森氏症:3個月內出現,身體僵硬、表情呆板。 遲發性不自主運動(TD):服藥2年以上的人,不可逆;頰舌嚼肌症候群、噘嘴、眨眼、做鬼臉。 |
前三項副作用解藥:Artane、Akinetone。 TD目前無藥可治療。 |
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惡性症候群 NMS |
高燒、WBC↑、肌肉僵硬(合併震顫、肌壞死、橫紋肌溶解、CPK↑、肌紅蛋白↑、腎臟衰竭、肌球蛋白尿、K+↑)、自主神經失調(心跳加快、血壓升高或不穩、呼吸窘迫、流汗量增加、失禁)、意識改變(瞻妄、呆僵、昏迷)。 |
抗膽鹼作用 |
視力模糊、便秘(最常見)、排尿困難(須立即處理)、口乾。 |
其它 |
光過敏反應、顆粒性白血球缺乏、體重增加、鎮靜、癲癇、α腎上腺素阻斷作用(姿位性低血壓)、溢乳、無月經或不規則、男性女乳化。 |
第二代:clozapine有口水過多、血糖↑、顆粒性白血球缺乏,應每週抽血檢查。
抗憂鬱藥物:治療效果需用藥後2~3週開始出現
作用機轉及藥物 |
副作用 |
單胺再吸收抑制劑 選擇性血清素及正腎上腺素再吸收抑制劑:三環抗鬱劑(TCA) ‧amitriptyline(Elavil®) ‧clomipramine(Anafranil®) ‧imipramine(Tofranil®) |
嗜睡、體重增加、抗膽鹼作用(同抗精神藥)、白血球減少、乳房腫脹、男性女乳化、溢乳、抽搐(降低抽搐閾值)。 |
選擇性血清素再吸收抑制劑 ‧fluoxetine(Prozac®) ‧sertraline HCL(Zoloft®) |
焦慮、失眠、多夢(避免HS)、腹瀉。(避免AC)、性慾降低、混亂。 較少體重↑、抗膽鹼及阻斷腎上腺素的副作用→適合老人。 與抗精神藥或其他抗鬱藥併用→痙攣。 |
單胺氧化酶抑(MAOI):制劑促使血清胺及正腎上腺素的利用率增加 傳統 ‧phenelzine(Nardil®) ‧Nialamide(Niamid®) 可逆性(RIMAs) ‧moclobemide(Aurorix®) |
思睡、抗膽鹼作用(同抗精神藥)、皮膚過敏、與TCA合用,可能會痙攣而。 高血壓危象(RIMAs不會發生) 原因:吃到酪胺酸(Tyramine)食物引起(會使NE↑)。 預防: 避免酪胺酸的食物,例如:乳酪、巧克力、醃漬煙燻、含酵母食物(發酵)、酒、蠶豆、醬油、肝臟。 氣喘吸入劑。 |
情緒穩定劑:鋰鹽Lithium Carbonate
濃度 |
注意事項 |
有效濃度 治療濃度為1~1.4mEq/L。 預防治療濃度為0.6-1.0 mEq/L。 |
有效與中毒濃度非常接近,故病人忘記吃藥時,不可補吃。 服藥12小時後,定期抽血檢查濃度,初期每隔3-7天→隔1~2個月測定之。 藥效在服藥7~14天後出現。 應先做腎功能(由腎臟排泄)及甲狀腺檢查(功能低下)。 補充鈉離子及水分,促進鋰鹽的代謝。 |
中毒濃度 超過1.5 mEq/L以上即可能出現中毒前兆。 原因 鈉攝取不足。 利尿劑(K↓及水分流失)。 尿少。 服藥後1~2小時。 |
中毒前兆(1.5~2 mEq/L) 症狀:噁心、嘔吐、腹瀉、嚴重手抖、嗜睡。 護理:與醫師討論、評估鋰鹽劑量的適切性。 鋰鹽中毒(>2 mEq/L) 症狀:發燒、尿量減少、VS不規則、意識不清。 護理 立刻停藥,抽血檢查血中濃度。 補充液體5~6 L/天。 予NaCl、尿素、Aminophlline等促進鋰鹽排泄。 濃度>4 mEq/L→腹膜或血液透析。 記I/O。 |
禁忌 |
利尿劑、ACEI、非類固醇抗發炎藥。(Li↑) 心血管、腎臟病患、甲狀腺功能低下者。 孕婦與孩童。 |
團體中的有效治療因素
寄予希望:對自我的人格成長和疾病治療產生希望。
問題的普及性或共通性:有一種「別人也有與我相同的處境」的感覺。
利他性:讓病人學習到「我對他人是有用的」,提高自尊心。
情感的宣洩:如:「說出來後心中好像掉了一塊石頭!」。
凝聚力(親近和睦性):對團體的一種向心力,是一種安全、溫暖的情境。
人際學習:藉由團體互動,可以看到自己給別人的印象,自我瞭解。
危機處置
危機的特性
不等於壓力,危機是個人處於不平衡狀態,超越個人應付能力。
不一定有害,可能是一個轉機,可提供一個學習成長的機會。
有時限的,通常維持4~6週。
以此時此刻為導向,在短時間內盡速接觸到高危險性的個體,並協助有效地解決眼前的問題。
度過危機的三個要素
對事件有合乎現實的看法。
適當的外界環境支持。
適當的因應機轉。
危機的分類
成熟性危機(發展性危機):是生長發展過程中需要去調適的事件,是一種內生且可預期的危機。例如:艾瑞克森的心理社會發展理論。
情境性危機:個人生活中所遇到的壓力事件。
可預期:結婚、懷孕、離婚。
不可預期:失業、突然喪失重要他人、生病、天災人禍。
暴力處置
暴力出現前:發現徵兆是預防潛在性暴力發生的第一步,包括:明顯焦慮行為、防衛性行為。
顯示足夠人力:避免單獨與病人接觸。
建立一個無威脅的環境
與病人至少維持一個手臂的距離。
預留離開的出口(人員近門口),保留出入門打開。
站在病人非慣用手的一側,約在斜側面(直角位置)。
避免碰觸個案及從身後接近他,防止產生暴力。
維持個案在視線範圍內,勿背對病人。
帶病人到安靜環境中,了解其內心感受。
給予適當而明確的指引及限制
對行為設限,以平靜和堅定語氣告知不宜出現的行為。
引導適度的發洩情緒,如捶打枕頭及沙袋、以言語表達困擾。
暴力出現時
尋求協助:適當的人力是5個人,勿單獨執行。
控制場面:疏散圍觀者,維持周遭環境的安全與安靜。
解除武裝:不可直接由病人身上搶走武器,要以冷靜而堅定的語氣告訴病人,將危險的物品放在一旁。
保護隔離病人:需要有醫囑。
身體約束
嚴重暴力行為,病人無法控制行為時。
解釋約束理由,是為了保護病人,盡快恢復自我的控制。
過程中要持續與病人談話,必要時可陪伴以降低焦慮。
暴力出現後
藥物治療:抗精神病藥物(如:Haldol®)、抗焦慮及鎮靜安眠藥物(Lorazepam)。
給予病人行為設限,告知暴力行為是不被接受的。
自殺處置
評估技巧
安排固定護理人員建立關係,才能進一步談到自殺的問題。
運用同理心:「你聽起來像有壓力或心事,要不要多說一些?」,接著問:「那你是否感到無望而想要傷害自己?甚至不想活了?」,包括:「有沒有想過要自殺?」「想如何自殺?」或「你以前有沒有自殺過?」。
不必顧慮問病人是否想自殺,而會激發其有自殺意念。
自殺行為的防範措施
有自殺意念及衝動時(輕度):適時探視病人,並將周遭的危險物品查收。
有強烈的自殺企圖及計畫:入有監視器的保護室內、訂下不自殺契約。
密切觀察病患情緒和行為
自殺最有可能的時機是在恢復期抑鬱開始好轉時,當情緒改善後,至少3個月內都需要加以注意。
安排病患住在護理站附近安靜的房間。
定期陪伴,採主動友善態度。
多傾聽及同理病人的感受,鼓勵表達想法。
自殺意念和企圖強烈者→ECT是最好、最快的處理方法。
思覺失調症
「4A」症狀:聯想鬆弛、情感障礙、自閉、矛盾情感。
正和負病徵
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正病徵 |
負病徵 |
定義 |
正常功能過量。 正常人沒有→病人有。 |
正常功能喪失。 正常人有→病人缺乏。 |
舉例 |
錯覺、幻覺、妄想、怪異行為。 |
情感平淡、缺乏興趣、社會退縮、自閉。 |
臨床症狀
前驅症狀:包括自我照顧不佳、傻笑、社交退縮,適應障礙等問題。
妄想/幻覺症狀
解組症狀:包括言語迂迴、連結鬆弛、傻笑、混亂、隨地便溺、個人衛生無法維持。
負性症狀
殘餘症狀:經過治療後殘存的些症狀,包括較輕微的思考流程障礙、奇怪的穿著及行為;但會明顯存在負性症狀。
自我照顧能力缺失處置
照顧急性期病患須主動協助執行日常生活功能,包括吃飯、沐浴等。
鼓勵病人在能力範圍內自己執行日常活動。
由簡入繁具體地示範,一步一步指導以協助完成,並給予以正增強。
慢性病人以維持和改善功能為主,要學習「適應」症狀。
阻抗行為時,以堅定、溫和態度的態度,告訴他必須要遵守的行為。
出院護理計畫內容:優先強化規則服藥行為、教導壓力調適策略、演練症狀因應策略、做疾病與藥物的衛教。
妄想的處置
鼓勵病人討論對妄想的感受(生氣和害怕),同理並安撫情緒。
了解其妄想內容,但不要重複談論妄想內容,利用無競爭性的活動來分散注意力。
用呈現事實及表達同理心的技巧溝通,不要和病人爭辯。
做處理前,宜給予簡單的解釋。
急性期提供安全的環境,定期安檢。
用被動友善的方式互動。
被害妄想者
不要碰觸他,避免在病人看得到卻聽不到的地方說話。
鼓勵說出拒食的原因,若是擔心有人下毒,則:
初次處理時,以堅定的口氣告知病患:「食物中沒有下毒」。
先試吃ㄧ口給病患看。
不要隨意動病患的餐點,讓病患自行處理。
讓病人自行選擇食物,或提供包裝完整的食物及飲料。
可安排與其他病友一起用餐。
知覺障礙(幻聽)處置
鼓勵病患描述對幻覺的感受及看法,並同理幻覺帶來的不安。
以呈現事實及表達同理心的技巧,如「我知道你有聽到聲音,但我並沒有聽到,不過我知道你現在一定很害怕,我會在這裡陪你」。
簡單評估內容,如「都說些什麼?」,預防因做出傷人傷己的行為,維護病患的安全。
避免重複討論幻覺內容,轉移注意力減低幻覺,如看電視、戴耳機
減少環境刺激,保持安靜。
情感障礙精神疾病病因
鬱症 |
躁症 |
兒茶酚胺(NE、DA)、serotonin↓ 迪皮質醇抑制試驗(DST):血或尿液中cortisol不受抑制(皮質醇Cortisol↑) |
兒茶酚胺(NE、DA)、serotonin↑ |
鈉離子,↑50% |
鈉離子,↑200% |
攻擊本能朝向自己→「自殺」。 無法度過哀傷過程→內射→罪惡感。 |
將憂鬱的心理→反向及否定防衛機轉。 「超我」過弱。 |
憂鬱症護理措施
預防自殺最優先考慮的潛在性因素。
急性期病人宜先滿足基本生理需求及營養,有拒食現象時,宜先瞭解原因及傾聽想法(如:懲罰自己),並陪伴進食。
減少退縮行為,應主動陪伴,由一對一的互動→旁觀團體活動→陪伴參與團體活動。
急性期的個案,不要讓病人決定所有的事情,以減輕病人負擔。使用積極、肯定的溝通方法,例如:「現在是活動時間,我們一起去參加。」
不要催促病人回答,必要時可運用沉默的方式陪伴病人。
躁症護理措施
急性期的病人,宜先滿足基本生理需求及營養。
準備隨身攜帶的食物。例如:三明治。
用餐環境要安靜,陪伴用餐。
協助病患入睡,例如:陪坐一會兒、喝溫牛奶、安排洗熱水澡。
有藥物副作用造成不適時,鼓勵表達感受,並鼓勵服藥。
提醒或協助保持個人清潔。
用簡短、重複、直接的方式溝通。
慷慨行為,與病人共同討論,做出適度的設限或保管。
操縱行為
首先傾聽其想法及動機,避免與病人爭辯。
護理人員的態度:態度堅持溫和的表明立場、一致性的處理態度、就事論事不討價還價、明確的與病人說明限制。
過度要求行為
首先傾聽同理感受及了解想法和動機,允許有自主的彈性空間。
無理取鬧的行為(如:半夜12點要求外出),採溫和肯定、一致性的態度給予適當拒絕,並解釋原因及引導選擇其他活動。
過度要求時(如:一直要求打電話),可藉由活動轉移注意力或拖延病人,要求病人等一下(不要立刻作答)。
性衝動行為
先評估動機和想法,例如「您對這些話題好像很有興趣?」。
要坦誠告知病人這是不恰當的,例如「您這樣做,讓我覺得很不舒服,想要離開」。
焦慮性疾患
恐慌症 |
週期性無緣無故地突然呈現嚴重且反覆的恐慌發作,處於一種長期性焦慮狀態 |
恐懼症 |
對某物體或情境有持續的、非理性的強烈懼怕。 懼曠症:害怕在開放或人潮擁擠的場所。 特殊畏懼症:害怕昆蟲(動物型)、高山、血液。 社交畏懼症:害怕在眾人面前出現或說話。 |
泛慮症 |
長期漂浮性焦慮,對二件以上的生活事件過度擔心。 |
創傷後壓力疾病 |
經歷創傷事件(如強暴、戰爭)後,反覆夢見該事件或暴露在類似情境時→強烈害怕與無助感,症狀超過1個月。 逃避任何會觸發該回憶的活動,無法回憶創傷事件的重要部分,會出現隔離、倖存者罪惡感。 |
急性壓力疾病 |
在受創傷後2天~4週內,出現感覺麻木、疏離、無情緒反應。對環境認知能力下降。失真感、自我感喪失。解離性失憶症:無法想起有關創傷事件。 |
強迫症 |
強迫性思想:某種想法持續地進入思考,如:我要殺死我父親。 強迫性行為:反覆某種行為來減少焦慮,如:不停地洗手。 |
體化症 |
具多種自主神經異常的身體症狀,常有長期、複雜模糊的疾病與就醫史,身體不適的抱怨隨處可見,症狀超過1個月。 |
轉化症 |
具運動或感覺功能異常的身體症狀,如癱瘓、失明;會有漂亮的漠不關心現象,患者對症狀不覺得擔心。 |
慮病症 |
害怕得某一重病或相信已得某一重病,即使醫師給予保證,病人仍相信已得病。 |
失憶症 |
通常解離性失憶症的發作很突然,意識狀態並不會有障礙。 |
焦慮性疾患的照顧
嚴重焦慮到恐慌時
優先考慮安全及滿足生理上的需要。
立即陪伴病人,將病人移至安靜環境以保護病人安全。
減少焦慮程度:給抗焦慮藥、對病人強調環境的安全,必要時約束病患以保護其安全。
強迫性行為
不要企圖阻止病人的強迫行為(會造成更大焦慮)。
給予額外時間進行強迫行為,如給予飯前重複洗手的時間。
減低強迫行為所造成的傷害,如重複洗手→塗乳液。
觀察焦慮增加的徵象,在病人產生強迫行為前加以處置。
體化症
盡量避免不必要的檢查,但對病人身體不適,仍應做身體評估。
避免主動詢問病人身體症狀,避免將焦點放在身體症狀。
認知障礙病人
比較
類 別 |
譫妄 |
神經認知症 |
特徵 |
身體問題造成的症候群 |
大腦皮質功能障礙造成的症候群 |
意識狀態 |
混亂,日夜波動大。 |
通常是清醒的。 |
發病型態 |
急性,且短時間。 |
慢性漸進性。 |
病程 |
波動大。 |
緩慢。 |
語言能力 |
多話、不連貫。 |
迂迴繞圈、失語症、虛談現象。 |
知覺 |
視幻覺(最多)。 |
聽幻覺(最多)。 |
JOMAC |
全面障礙。 |
全面障礙。 |
預後 |
適當治療是可逆的。 |
不可逆。 |
日落症候群(sundown syndrome)
神經認知症者,在傍晚之後光線減弱,對環境知覺產生扭曲、混亂、不安的現象稱之。
阿茲海默症:病人死亡後,腦組織內有斑塊及糾結組織。
流行病學(危險因子):年齡、唐氏症、女性、教育程度低、具家族史(屬顯性遺傳)、具APOE4基因(高脂蛋白E4基因)、頭部創傷。
病因
生物化學因素:腦部的膽鹼激素(cholinergic)系統功能不足,腦皮質中的NE↓,年齡越大發病率越高。
遺傳因素:晚發性阿茲海默症與第19(APOE基因)對染色體上的基因有關。
護理措施
譫妄
維持基本生理需要:維持體液電解質平衡、監測生命徵象、評估意識和知覺變化,維護病人安全,預防跌倒或受傷。
預防幻覺、錯覺而導致意外事件,激動或害怕時→評估是否產生幻覺。
神經認知症
維持基本需要:維持適當之休息與睡眠、促進足夠營養的攝取、維持身體之清潔。
安全環境:單純簡化、合宜的照明及、安全扶手、結構化的日常生活作息、擺設盡量固定。
避免失智症患者發生走失:應避免單獨外出並了解外出原因、可申請走失手鍊或衛星定位協尋器材、衣服繡有姓名電話或掛上身分識別標誌。
妄想和幻覺:出現激動行為時先同理當下感受、避免與病人爭辯,有效使用轉移注意力的技巧。
避免:用對小孩的方式溝通、開放式問句、大聲及高頻率之聲調。
定向感:設置大型指示牌,允許病患放置熟悉的個人物品,如照片、時鐘、心愛的擺飾等;盡量不更動病患的房間及擺設。
活動設計是協助其恢復以往的經驗,而非教導學習新事物。
懷舊治療(回憶治療):包括正向(成功)及負向(挫折)的回憶,對處理低自尊、和社交隔離等老年個案是非常有效的措施。
提供照顧者的教育,包括認識疾病症狀、不要介意個案的妄想內容。
物質濫用臨床症狀
中樞神經抑制劑:會抑制交感神經,戒斷則產生興奮交感神經的症狀
麻醉藥品類
藥物 |
鴉片Opium、海洛因Heroin、嗎啡Morphine、美沙冬Methadone。 |
影響 |
解除疼痛(對下視丘、大腦皮質的抑制作用)、嗜睡、瞳孔縮小、營養不良、憂鬱症(海洛因依賴常見的共病現象)。 |
中毒反應 |
針狀瞳孔、昏迷、循環及呼吸抑制。 |
戒斷症狀(大量正腎上腺素釋放) |
焦慮、失眠、流淚、流鼻水、疲倦、噁心、厭食、肌肉酸痛(類似重感冒)、VS↑、瞳孔放大、顫抖、發冷和激動(冷火雞)、腹痛、腹瀉、脫水。 |
鎮定安眠藥:巴比妥鹽類(紅中、青發、白板)、BZD(FM2、蝴蝶片Xannax、Dizepam、valium)。
酒精
藥物 |
酒精 |
影響 |
欣快感、判斷力及注意力差、協調不佳、不安易怒、維他命B1和蛋白質缺乏、血鎂降低(由尿排出)。 |
戒斷症狀 |
停止喝酒4~12小時產生,焦慮、顫抖、流汗、心悸、噁心、嘔吐、失眠、抽搐、酒精性幻覺(聽幻覺)、酒精戒斷性/震顫性譫妄(視幻覺)。 |
酒精性幻覺:停止喝酒12~24小時發生,48小時後緩解,以聽幻覺為主。
酒精戒斷性譫妄(DT):停止喝酒48~72小時急性發生,2~3天後逐漸消失;會出現明顯的戒斷症狀,以視幻覺(較多)。
酒精性失憶:長期酒精濫用→VitB群缺乏導致末稍神經及VitB1缺乏引起腦神經病變。
可逆的魏尼克氏症候群(Wernike's syndrom)。
不可逆的柯沙科夫氏症(Korsakoff's disease)。
中樞神經興奮劑:會興奮交感神經,但是戒斷症狀不明顯,有很強烈的心理依賴。
藥物
藥物 |
古柯鹼Cocaine、安非他命Amphetamine、快樂丸MDMA。 |
影響 |
過度機警、動作敏捷、活動量大、VS↑、失眠、瞳孔放大、幻覺、厭食、體重減輕。(興奮交感神經) |
中毒反應 |
焦躁、瞳孔放大、高血壓、體溫上升、心跳增加、錯幻覺,容易合併妄想型精神分裂症(多被害妄想)。 |
在尿中可被檢測到的時段只有1~2天,故儘可能24小時內檢查;口服3小時即可在尿液中測得,48小時內排出,可用維生素C幫助排泄。
運動員用來增強體力。
小孩使用會有矛盾效應,可治療過動兒。
治療及照護原則
首先處理急性期戒斷症狀:支持性療法、先監測病人的生命徵象、補充維生素及營養、維持電解質與體液的平衡。
藥物治療
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中毒 |
戒斷 |
麻醉藥 |
注射Naloxon,使用時須監測呼吸情形。 |
藥物替代療法(抵癮劑):美沙酮(Methadone®),成癮及戒斷症狀等副作用較弱。 |
酒精 |
注射Naloxone。 「支持性治療」,補充維生素B1,維持電解質與體液的平衡。 |
BZD,可緩解焦慮、促進睡眠。 thiamine(維生素B1)口服或注射,防神經病變或酒精性失憶。 補充鉀、鎂。 |
安非他命 |
4小時內洗胃。 給維生素C酸化尿液,幫助排出體外。 |
- |
智能發展障礙
程度 |
智商 |
心智年齡 |
特質 |
輕度 |
55~69 |
8~12歲 |
屬「可教育的」,可完成小學學業,學習足以自我照顧的社會及職業技巧而足以維生。 |
中度 |
40~54 |
3~8歲 |
屬「可訓練的」,可達國小二年級教育程度,在督導下可以學習自我照顧、庇護性工廠工作、從事半技巧或非技巧的工作。 |
重度 |
25~39 |
1~3歲 |
屬「養護性」,運動語言發展遲緩,在他人協助下,可維持簡單的生活能力,執行基本的個人清潔。 |
極重度 |
24以下 |
<1歲 |
必須提供持續的照顧,完全需他人協助才能維生。 |