第五章  護理記錄  重點整理

請尊重著作權

壹、記錄注意事項

一記錄目的:最主要的目的是溝通,可作為法律證明文件

二記錄的原則:

(一)真實性(factual):排除主觀、模糊的資料。例如:「看起來」應該避免。

(二)精確性(accurate):

1.精確記載各種檢驗數據。例如:「四小時自解量250 c.c.」。

2.記錄者為執行者,記錄者簽時間、職稱及全名。

3.錯誤時用筆劃上一條橫線註明「error」並簽全名,不可使用修正液

4.記錄的時間是指「執行的時間」

(三)完整性(complete):必須有主、客觀資料

(四)時效性(current):應隨時或執行完後立刻記錄

(五)組織性(organized):按發生時間先後順序,有組織的呈現。

(六)勿使用鉛筆記錄

(七)簡明、完整、確實、不批判、具體、可評值

(八)統一方式不中英文交雜、但可用規定縮寫及醫學術語。

(九)危急時無法記憶多項治療時,請他人先立稿,再由執行者記錄

(十)避免寫「如前」、「同上」

 

貳、問題為導向記錄法:SOAP

一以健康問題為導向的記錄(POMR),記錄有關健康的問題。

 

SOAP(缺乏評值)或SOAPIER記錄方法:

(一)S:主觀資料(Subjective data)。

(二)O:客觀資料(Objective data)。

(三)A:評估(Assessment),相當於「診斷」。

(四)P:計劃(Plan)。

(五)I:執行(Implementation)。

(六)E:評值(Evaluation)。

(七)R:再評估(Revision,Reassessment)。

 

參、問題為導向記錄法:焦點記錄法

以病人現階段主要需求(焦點問題)為中心的記錄法依據病人健康問題之優先次序來書寫記錄,將病人目前最擔心的事情、症狀或病情進展,以最正確簡單的方式表現優點為容易使用、有彈性,閱讀病歷後可以很快了解病患的健康需求(可能為護理診斷或護理問題),對一般護理人員較適合。

 

二記錄的方法:

各項記錄可依發生時間的先後順序排列或更改,如先寫D→T→A→R;且每一次記錄不一定要出現DART,如先寫D和A,再由下一班寫R和T

(一)資料(Data):主觀或客觀資料。

(二)護理行動(Action):護理活動或護理計劃。

(三)反應(Response):護理或治療後的結果。

(四)衛教(Teaching):作相關衛教。

 

三焦點的獨特性:

(一)病人目前最擔心的事、症狀、行為。例如:疼痛、恐懼、呼吸困難。

(二)不一定與醫療診斷有關

(三)不宜使用「醫療診斷」的名稱。例如:胰臟炎。

焦點記錄法

問題為導向的記錄

焦點

A

D資料

S,O

A護理活動

P,I

R病人反應

E

T衛教

I

 

肆、資料來源為導向記錄法

一傳統式記錄法。

 

二記錄方法:

(一)系統性記錄法(Source-Oriented Systems Recording):

1.一種依據生理系統事先擬好所要檢查、觀察及記錄的各項資料表。

2.如:身體檢查評估表、昏迷量表(GCS)、生命徵象

(二)敘述性記錄法(Source-Oriented Narrative Recording):根據事項發生時間先後次序來記錄

(三)行為過程記錄法(process recording):客觀的描述護理人員與病患間語言、非語言的互動過程,護理人員利用回溯的方式、依時間之先後次序記錄下來,在自然情境中收集病患有意義的言語行為反應,包括語言、非語言和情境

1.書寫記錄時間愈早愈好,避免失真。

2.不要邊會談邊記錄或直接錄音

3.記錄分析時,必須以為發生的前後情境為依據,會情境有受到界環境影響,仍需記錄

 

伍、病歷

一生命徵象記錄表

(一)體溫欄記錄方式

1.數值重疊時,記錄次序:

T(藍色、最內)→ P(紅色)→ R(黑色,最外)→ BP

2.不同符號的體溫數據不可做連線,要換成相同符號再連線。

(二)體溫單40以上,用紅筆記錄,如入院時間、出院時間、轉移至或轉入、手術時間、生產時間或出生時間、死亡時間

(三)35~37之間,用藍筆記錄特殊治療,如溫水拭浴Tepid Sponge Bath。

(四)35℃以下,白天大便次數用藍筆記錄,其餘均用紅筆表示,如血壓、身高體重、攝入量、排出量、大便次數(灌腸後解出「/E」來表示,例如:2/E)

 

二病歷的保存

(一)病歷不可以攜出病房或放置在病人單位

(二)病情預後等問題應由主治醫師解釋說明,護理人員不可以依病歷直接予以解答。

(三)不可將病情洩漏給第三者

(四)醫療人員借閱需透過醫院行政程序方可調閱

(五)病歷屬於醫院財產,病歷需由院方保存7年,但未成年者應保存至其成年後7年;人體實驗病歷需永久保存

 

陸、醫囑的執行

一醫囑的種類:

(一)長期醫囑(Standing Order):可繼續遵循至醫囑停止。例:P.r.n.

(二)臨時醫囑(Stat Order):需要立即且僅執行一次的醫囑。例:st、SOS(超過12小時未執行,則自動停止)

 

二處理醫囑的注意事項:

(一)醫囑重整「Order Renew」:之前全部不算,以下才有效。

(二)實習生不可以接受口頭電話醫囑

 

柒、常見縮寫

 

 

縮寫

中文

 

縮寫

中文

 

縮寫

中文

病歷內容

A.A.D

自動出院

給藥途徑

A.D.

右耳

給藥時間

a.c.

飯前

C.C.

主訴

A.S.

左耳

A.M.;a.m.

上午

D.O.A.

到院時已死亡

A.U.

雙耳

b.i.d.

一天兩次

E.D.C

預產期

Hypo.;S.C.

皮下注射

C.M.

明晨

M.A.R.

給藥記錄單

I.C.;I.D.

皮內注射

D.C.

停止

M.B.D

同意出院

I.M.

肌肉注射

h.s.

睡前

R/O

疑似、可能;除去

I.V.

靜脈注射

M.N.

午夜

藥物劑型

amp.

安瓿

O.D.

右眼

N.P.O.

禁食

cap

膠囊

O.S.

左眼

 

在…之後

Susp.

懸浮液

O.U.

雙眼

p.c.

飯後

Supp.

塞劑

P.O.

口服

P.M.;p.m.

下午

syr.

糖漿

p.r.

經由直腸

prn

需要時給予

tab.

錠劑

S.L.

舌下

q

tinct.;Tr.

酊劑

 

 

qd

每天

 

 

給藥劑量

各一

qh

每小時

ad.

加至

qid

每天四次

qod

隔日

gtt

S.O.S.

必要時給予一次

I.U.

國際單位

St.(stat)

立即

 

 

tid

一天三次

 

捌、治療性人際關係

一專業性人際關係的特性

(一)目的:

由接納、尊重、言行一致來發展信任感,它是一專業性的人際關係,不同於朋友之間的社交性關係

(二)治療性人際關係的特性:

1.有目的性:主要為促進、恢復或維持個案在生理或心理上的健康。

2.有時間性:通常是有時限的,當個案問題獲解決,此關係即結束。

3.有獨特性:發生在特定對象;特定地點-工作場所;特地時間-上班時間。

 

二專業性人際關係的過程

(一)特性:

1.有一定的順序,但不一定會連續

2.有時會省略或退回初期,也可能會重覆出現且無時間長短的限制

3.各期無明顯界限,時間長短不一

(二)分期:

階段

任務

病人特色

護理重點

互動前期

(介紹前期):未接觸個案

1.收集資料,準備與個案接觸

2.自省性觀察

與個案互動前的時期

1.由病歷、電話、他人收集資料,確認病人對治療性關係的期望

2.提供治療性的環境

3.自我探索與分析

4.計劃結束期的工作

開始期

(介紹期、認識期):開始於與個案第一次的接觸

建立信任感

1.焦慮

2.試探性行為

3.反抗行為

1.介紹自己、角色責任、工作時間、互動目的及持續時間

2.介紹環境,表達真誠尊重、同感心及關懷,建立信任感

3.確立問題,並主動積極收集資料,評估影響因素

工作期

當個案對護理人員產生信任感

利用問題解決法,解除病患之健康問題

以自我為中心及依賴要求多

1.鼓勵病人表達心中感受,協助病人確認、表達及調適自己的情緒

2.與個案一起擬定護理計畫,共同面對及解決問題

3.運用調適機轉,主動參與擬定護理目標及執行計畫採取適當策略來恢復健康

4.減少對護理人員的依賴

5.協助病人練習自我照顧技巧。

結束期

問題解決、個案出院、護理人員離職或班別更換時

1.處理分離焦慮

2.轉介

1.接受

2.憤怒

3.攻擊

4.壓抑

5.退化

1.與病人一起評值整個歷程,檢視目標是否達成

2.在關係建立早期,就開始準備結束期的來臨

3.談話內容轉移到出院後適應問題,鼓勵表達內心的感受。

4.與病人討論關係的結束,增進病人的獨立性及提高自尊心

5.介紹資源,例如:轉介。

6.不斷給予病人鼓勵,加強自信

 

延伸閱讀

第五章  護理記錄  練習題https://n220577775.pixnet.net/blog/category/4383811

第六章  護理過程  重點整理https://n220577775.pixnet.net/blog/category/4384360

 

 

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