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尿崩症(DI)

不恰當抗利尿荷爾蒙症候群(SIADH)

病理

ADH分泌↓→腎小管對水的再吸收受阻

ADH分泌↑→腎小管對水的再吸收增加

診斷

尿崩症：水的剝奪試驗診斷

(1)方法：限制飲水、午夜後限制咖啡、茶。

(2)判讀：若血清滲透壓＞300、尿液滲透壓＜300、尿液多→尿崩症。

症狀

(1)多尿，比重1.001-1.006、尿液滲透壓↓。

(2)脫水、血漿滲透壓↑、低血量性休克、PR↑、RR↑、BP↓、CVP↓、BW↓。

(3)Na↑、BUN↑、Albumin↑、Ht↑。

(4)皮膚乾燥、便秘。

(1)少尿、比重↑、尿液滲透壓↑。

(2)水中毒、血漿滲透壓↓、BW↑。

(3)Na＜120 meq/L(稀釋性)→肌肉痙攣抽搐。

(4)BUN↓、Ht↓。

(5)腦水腫、意識混亂、昏迷。

護理措施

(1)維持適當的液體容積

a.補充水分及低張溶液。

b.測量體重、攝入輸出量、血壓、尿比重。

c.避免口腔乾燥，評估脫水及低血容徵象。

(2)藥物：DDAVP(血管緊縮素ADH)，注意評估水中毒。

(3)飲食：高纖維、低鹽飲食、多喝水。

(1)避免液體容積過量

a.限制液體。

b.測BW、I/O、電解質(血鈉、鉀)、BP、CVP。

c.口腔護理或含冰塊解渴。

d.床頭抬高減少腦水腫。

(2)監測低血鈉

a.注意有無肌肉抽搐與昏迷。

b.避免便秘：高纖、低容積高滲性液體灌腸(禁清水灌腸)。

c.補充3% NaCl IV、高鈉飲食。

甲狀腺機能亢進症

(T₃、T₄↑)

甲狀腺功能低下症

(T₃、T₄↓)

種類

－

1.先天：克汀症(呆小症)。

2.成人：黏液性水腫。

病因

格雷氏症：

自體免疫疾病，年輕女性多；甲狀腺素分泌過多及過度興奮交感神經系統→BMR↑、甲狀腺腫大(血流雜音及震顫感)。

甲狀腺炎(橋本氏)：

自體免疫，中年婦女多，甲狀腺自體抗體價數↑→腺體萎縮。

症狀

循環

PR↑、BP↑、CHF。

PR↓、BP↓→尿少→低鈉。

呼吸

RR↑。

RR↓、呼吸性酸中毒。

腸胃

蠕動↑、腹瀉、體重↓、食慾↑、B/S↑。

蠕動↓、便秘、BW↑、B/S↓。

神經

緊張不安(最常見)、失眠。

反射↓、手腳麻木、腦血循↓→智力↓。

肌肉

肌肉顫動(手抖)。

遲緩。

皮膚黏膜

溫暖潮濕(皮膚病變)、怕熱、多汗。

冰冷蒼白、乾燥有鱗層、怕冷、非凹陷性水腫。

眼睛

雙側眼瞼退縮、眼外肌肥大、眼窩脂肪增多→凸眼。

眼眶周圍水腫(黏液水腫臉)。

代謝

BMR↑。

BMR↓、BT↓（對冷敏感）、膽固醇↑、高血脂。

生殖

月經不規則或停經、性慾↓。

護理

措施

1.環境：涼爽、限訪客。

2.飲食

(1)高蛋白、低纖維、高醣(熱量)、高維生素。

(2)多喝水3000~4000cc。

(3)限制碘(↓T₃、T₄製造)、咖啡因，如茶、可可。

3.眼睛的照護(凸眼症)：

(1)減輕水腫：抬高床頭、利尿劑、限鈉。

(2)戴眼罩、外出時戴太陽眼鏡、點眼藥水。

(3)眼外肌運動，維持彈性。

4.注意身心休息，避免壓力。

1.環境：溫暖舒適。避免：冷氣房。

2.飲食

(1)高蛋白、高纖維、低熱量、低膽固醇、低脂肪。

(2)低鈉。(因水腫)

3.皮膚照護

(1)乾燥時，給予塗抹乳液，少用肥皂或熱水洗澡。

(2)水腫處檢查是否發紅或潰瘍。

(3)禁止用熱(因感覺↓)。

4.預防便秘。

5.避免安眠藥鎮定劑，劑量宜減少1/2。

6.藥物治療(最佳)

(1)Levothyroxine、L-Thyroxine(合成的甲狀腺素）。

(2)注意事項

a.心搏過速、呼吸困難，心臟病及老人須由小劑量開始。

b.NB儘早高劑量治療。

c.監測血糖變化。

d.最好固定早餐前服用。

緊急

處置

甲狀腺危象(風暴)

1.誘因：術前未先服藥矯正甲狀腺功能。

2.臨床表徵

T₃、T₄↑↑、BT↑(41℃↑)、HR↑、RR↑、脫水、休克、心衰竭→死亡。

3.處置

(1)降溫：禁止Aspirin(會使T₃、T₄游離→T₃、T₄↑)。

(2)補充液體，防脫水。

黏液水腫昏迷

1.誘因：出血、感染、酗酒及暴露於寒冷環境中，常發生在年齡較大的女性。

2.臨床表徵

T₃、T₄↓↓、BT↓、HR↓、RR↓、低血壓、低血鈉、低血糖。

3.注射藥物：甲狀腺素、類固醇。

藥名

作用

注意事項

抗甲狀腺硫醯胺類

Propylthiouracil

（PTU）

Methimazole

（Tapazole^â）

1.抑制甲狀腺激素的合成。

2.約1~2周有療效，服用6個月～2年。

1.適應症：懷孕婦女(使用PTU較佳)、手術前（使甲狀腺機能降低）。

2.先給高劑量再減量。

3.副作用：白血球和血小板減少→喉嚨痛、發燒時，需立刻報告醫師。

碘劑

Lugol¢s solution

飽合碘化鉀溶液

（SSKI）

碘化鉀溶液

1.↓甲狀腺素的分泌、↓甲狀腺大小和血管分佈、↓手術後出血。

2.短期大劑量使用，不可超過2週。

1.不可用於孕婦。

2.少喝水，注意碘中毒。

3.服用方法

(1)用吸管及稀釋，防牙齒染色。

(2)與牛奶或果汁併用→↓鹼味。

類固醇hydrocortison

Dexamethasone

短時間內(24~48小時)↓T₃及T₄分泌。

治療嚴重的甲狀腺功能亢進(風暴)，並減少眼眶周圍組織發炎。

種類

症狀

措施

出血

op後12小時→頸部腫大、吞嚥動作↑、梗住感。

1.密切檢查敷料及出血情形：觀察頸部兩側及背後床單。

2.減輕傷口腫脹不適：半坐臥、冷敷、禁止熱食。

3.頭頸部以枕頭固定不動，醫師許可後(約OP後2~4天)才做頸部ROM→防頸部攣縮。。

4.食物：高醣、高熱量、高蛋白質。

5.若體溫突然上升、心搏過速→可能甲狀腺風暴→立刻通知醫師。

手足抽搐

切除副甲狀腺→低血鈣→抽搐

葡萄酸鈣 iv，提供緊急時使用。

疾病

副甲狀腺功能亢進

副甲狀腺功能低下

症

狀

1.電解質

血鈣↑、血磷↓、尿鈣↑、尿磷↑

血鈣↓、血磷↑、尿磷↓、尿鈣↓

2.腸胃道

蠕動↓、便秘、潰瘍

蠕動↑、腹瀉

3.神經

倦怠、反射↓

麻木、刺痛感、反射↑

4.肌肉

肌肉無力、疲倦

痙攣

5.骨骼

骨質疏鬆

骨折

6.心血管

HR↓、心肌收縮力↑

HR先↑再↓及停止、凝血時間↑

7.檢查

多尿、腎結石（尤其在鹼性尿）

抽搐、Chvostek’s signs (+)、Trousseau’s signs (+)

治

療

及

護

理

1.飲食：低鈣(限牛奶及Vit D)、高磷。

2.防腎結石(見泌尿道磷酸鈣結石)。

3.預防潰瘍，給予制酸劑。

4.預防便秘：高纖、多活動、多喝水。

5.降低血鈣：多活動，防跌倒。

6.切除部分副甲狀腺後→高鈣食物。

7.治療

(1)生理食鹽水→↑尿量(排鈣)。

(2)抑制破骨細胞：磷酸鹽、降鈣素、Mithracin。

1.飲食：高鈣、高Vit D、低磷(禁止蛋黃、花椰菜)。

2.藥物

(1)急性：葡萄酸鈣 iv。

(2)慢性：口服鈣鹽、維生素D。

3.控制抽搐。

種

類

腎上腺皮質機能亢進

腎上腺皮質機能低下

庫新氏症候群(糖皮質素↑)

(Cushing syndrome)

愛迪生氏症

(Addison’s disease)

症狀

礦皮質素

增加

↑血鈉、H2O↑、BP↑、心衰竭、Edema、低血鉀→鹼中毒。

減少

低血鈉、高血鉀、血液濃縮→Ht↑、血壓↓。

糖皮質素

增加(Cortisol↑)

1.↑血糖、尿糖。

2.負氮平衡、凝血因子↓→出血瘀青、四肢細小、癒合差。

3.脂肪分布軀幹(中心肥胖)、月亮臉、水牛肩、皮膚變薄。

4.其他：↓炎症反應(感染症狀不明顯)、低血鈣→骨質疏鬆、胃酸↑→潰瘍、憂鬱及精神病。

減少(Cortisol↓)

1.血糖↓、BMR↓、易疲倦、虛弱無力、食慾不振、體重↓、抵抗力降低。

2.原發性愛迪生氏症，皮膚與黏膜色素沉著，成古銅色。

3.憂鬱。

雄性素

增加

女子男性化、多毛症、無月經。

減少

女性脫毛、性慾低。

醫療

處置

手術切除腎上腺

1.雙側切除：終身補充糖皮質醇和礦皮質素。

2.注意觀察腎上腺危機、愛迪森氏症。

補充糖皮質醇Cortisol，注意事項：

1.壓力、感染時劑量要↑。

2.↓傷害胃黏膜：飯後加牛奶或制酸劑服用、觀察黑便。

3.配合生理節奏，早上劑量最高。

4.IM採深層肌肉注射。

5.注意出現庫欣症候群，飲食同庫欣症候群。

護理

措施

1.身心休息、↓壓力。

2.飲食

(1)高蛋白、低熱量、低醣。

(2)低鈉、高鉀、限水→預防水腫。

(3)高鈣、高維生素D→減少骨質疏鬆。

3.注意體重、血壓、血糖變化(高血糖)。

4.預防感染。

5.避免使膠帶，減少傷及皮膚。

7.防骨質疏鬆(見骨骼骨質疏鬆處)

8.記I/O，測BW。

1.↓過度疲勞。

2.飲食

(1)高蛋白、高醣、低脂肪。

(2)高鈉、低鉀。

(3)多喝水。

3.注意鈉及體液缺失，大量流汗或運動後，補充水分及鹽分。

4.處於壓力時，如拔牙、懷孕、受傷、感染時→提醒醫師增加類固醇劑量。

項目

注意事項

判讀

糖化血紅素值(HbA₁C)

評估2~3個月內血糖控制→了解是否遵守治療處方。

糖尿病：＞7%。

尿糖

收集檢體前勿大量喝水。

(+)：血糖＞180mg/dl。

空腹及口服葡萄糖耐性試驗(OGTT)

1.測試前三天不限糖(高醣)飲食。

2.檢查前晚NPO。

3.檢查當天

(1)先收集空腹血糖，若＞126mg/dl，不用作OGTT。

(2)喝75g的萄葡糖溶液，收集血液及尿液檢體。

4.檢查期間禁止咖啡、抽菸、醣皮質類固醇。

糖尿病

1隨機抽血B/S≧200mg/dl，加上多尿、多渴、多食三多症狀。

2.空腹B/S＞126mg/dl。

3. OGTT的第2小時B/S≧200 mg/dl。

分類

第一型：幼年型

第二型：成人型

胰島素依賴型IDDM

非胰島素依賴型NIDDM

年齡

＜30y(10~14較多)

＞30y(40歲以後較多)

原因

1.自體免疫：抗體與β細胞結合。

2.原因不明

1.非肥胖：接受器↓→胰島素阻抗性。

2.肥胖：胰島素缺乏。

胰島素

無分泌→絕對不足

分泌減少→相對不足

病程

快，突發高血糖

慢，逐漸出現高血糖

遺傳

有

很明顯，卵雙胞同胎幾乎100%

危險

酮酸中毒(DKA)、低血糖

高滲透性高血糖症(HHS)

治療

注射胰島素(口服無效)

先控制飲食、體重，再口服降血糖藥，不一定要注射Insulin

蘇莫吉效應(Somogyi effect)

原因

晚餐前的NPH過量→半夜發生低血糖→出現大量抗胰島素激素：GH、Glucagon、Catecholamine、Corticosteroids→反彈性高血糖(清晨)。

處理

1.逐漸減少晚餐前NPH劑量。

2.增加宵夜食物。

3.將劑量分開數次在一天不同的時間注射。

種類

高血糖

低血糖

DKA

HHS

Insulin shock

IDDM

NIDDM

IDDM

症

狀

多渴、多喝、多尿→脫水症狀。

1.血糖＜60mg%。

2.初期交感神經興奮：PR↑、RR↑、皮膚濕冷蒼白、發抖、飢餓、→嗜睡、視力模糊(晚期)。

1.B/S＞300 mg%，血清和尿酮體(+)。

2.代謝性酸中毒→血鉀↑。

3.Kussmaul’s又深又快呼吸，代償酸中毒→CO₂↓、酮味。

B/S＞600mg%，尿無或僅微量酮體。

原

因

1.胰島素劑量太少。

2.感染(最常見)、壓力、手術及外傷。

藥物劑量太多、尖鋒期、活動多。

治

療及預防

1. RI 滴注→治療後會低血鉀。

2.矯正低血鉀，尿液排出充足時，KCL IV 滴注。

3.前2~3小時輸注N/S→0.45%N/S矯正脫水。

4.矯正酸鹼值pH≦7.1→NaHCO₃治療酸中毒。

1.輸注0.45%NaCl(低張)。

2.胰島素治療。

1.清醒者口服方糖或糖水及果汁。

2.意識不清者靜脈推注50%葡萄糖。

3.預防低血糖：隨身帶糖果、兩餐間運動前補充點心、作用高峰時段補充點心。

1.每日至少檢視足部一次。

2.禁止：隨意使用去雞眼的成藥、用刀片切割或強行撕去患皮、同一姿勢站立過久、雙腿交叉而坐、穿緊身吊襪、赤足或著拖鞋及涼鞋、用熱水泡腳。

3.用手肘測水溫，以免用腳試而因感覺異常造成損傷。

4.足部可用羊毛脂乳液潤滑，但勿塗於趾間及趾甲旁。

5.冬天注意穿棉襪保暖，避免凍瘡。

6.趾甲不宜剪過短，趾甲面勿短於底部甲床，邊緣應直線。

7.勿按摩患靜脈曲張處，平日多散步以促進下肢血液循環。

8.應鞋尖處應採寬廣式的鞋子，在家可穿鞋子式的拖鞋。

9.居家受傷時，忌用碘酒與烈性消毒劑塗抹，迅速就醫。

10.執行勃格艾倫(Buerger-Allen)足部運動法，↑下肢血液循環及減輕疼痛。