護理師國考快捷

等級

第一級

第二級

立即處置

危急/10分鐘內快速控制與處置

呼吸

綜合

重度呼吸窘迫

呼吸衰竭、明顯發紺

中度呼吸窘迫

呼吸費力、用輔助肌

呼吸道

上氣道阻塞

喘鳴呼吸，但呼吸通暢

血行動力

綜合

休克

血壓偏低，未出現休克

血壓心跳

休克＋BP＜90mmHg

休克＋HR＜50或＞140次/分

無休克＋BP＜90mmHg

無休克＋HR＜50或＞140次/分

意識

綜合

無意識、到院前死亡

意識改變

GCS

3~8

9~13

意識

持續惡化

失去定向感

體溫

過高

＞41℃

—

過低

＜32℃

32~35℃

表現

SIRS的條件≧3個

高血壓急症

—

SBP≧220或DBP≧130

IHCA(院內使用途徑)

OHCA(院外使用途徑)

1.監督及預防。

2.確認並啟動緊急應變系統。

3.立即進行高品質CPR。

4.進行快速去顫。

5.高級救命術與心臟停止後照護。

1.立即確認心臟停止，並啟動緊急應變系統。

2.立即進行高品質CPR，並強調先作胸部按壓。

3.進行快速去顫。(AED電擊)

4.基礎及高級緊急醫療服務。(ACLS，由高級救護員或急診醫護人員實施)

5.高級救命術與心臟停止後照護。(在ICU進行)

步驟/動作

成人/青少年

小兒(1~8歲)

嬰兒(小於1歲)

叫：確定反應和呼吸

呼喚並輕拍患者肩部，確定有無反應(先評估意識)

檢視患者有無適當的呼吸（沒有呼吸或僅有喘息）

叫：求救

1.高聲呼救，請求協助打119

2.若急救者只1人，而患者為8歲以下或外傷、溺水、藥物中毒，可先進行5個循環之CPR(約2分鐘)

C：胸部按壓

檢查患者有無脈搏不超過10秒(換手中斷不超過10秒)

按壓位置

兩乳頭連線中點（或劍突上兩橫指）

兩乳頭連線中點下方

按壓方式

雙手掌跟

單或雙手掌跟

食中指或雙拇指

用力壓

至少2英吋(5cm)

約2英吋(5cm)

約1.5英吋(4cm)

快快壓

100~120下/分鐘(至少100次/分鐘)

胸回彈

胸部按壓之間應讓胸部回彈至原來位置

莫中斷

胸部按壓儘量減少中斷，如需中斷以不超過10秒為原則

兩分換

醫護人員應2分鐘換手一次

A：呼吸道

壓額舉頜法（疑似創傷患者使用推下顎法）

異物阻塞

腹部擠壓法(清醒者)

拍背法或壓胸法

B：呼吸

首次先2次人工呼吸(每次吹氣時間約1秒)

次數

10~12次/分

12~20次/分

胸部按壓人工呼吸

30:2

30:2（1位急救者）

15：2（2位急救者）

腹戳法

胸戳法

背擊法

方法

擠壓肚臍與劍突中央

擠壓劍突下

個案臉朝下，拍打肩胛骨間

適合

自救、一般個案

肥胖、孕婦、啤酒肚。

嬰幼兒、小孩。

巴拉刈中毒

有機磷中毒(巴拉松中毒)

病理變化

對肺臟(最嚴重)和腎臟(排泄器官)產生傷害，含氧量越高越易產生毒性。

出現類似大蒜的味道，因會與乙醯膽鹼酶結合→ACH↑→刺激迷走N。

症狀

鼻胃管洗出草綠色物質、口腔潰瘍、肺有不明原因浸潤。

氣管收縮及管分泌物↑、流涎、縮瞳、多汗、HR↑、呼吸抑制、低血壓。

醫療處置

(1)禁止給氧氣。

(2)低氧減少肺毒性。

(3)類固醇抑制炎症。

(1)給予Atropin、PAM。

(2)評估有無持續神經症狀。

(1)避免吸收：立即插NG洗胃、吸附劑(活性碳)。

(2)促使排出：利尿劑、催瀉劑、透析。

(3)維持呼吸道通暢，必要時插管及給予氧氣。

護理措施

(1)病患需隔離，進行措施時，需戴口罩、手套及穿隔離衣。

(2)安排通風良好環境，維持呼吸道通暢。

(3)協助除去被污染的衣物，並協助沐浴及洗頭髮去除上面的毒物。

致病菌

臘腸桿菌(其毒素是毒性最強的外毒素)

發作時間

快，進食後12~36小時。

臨床表徵

1.中樞神經系統：視力模糊、瞳孔放大、麻痺症候群、吞嚥困難、發音模糊、四肢無力、呼吸麻痺→死亡。。

2.腸道症狀：噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉。

預防

食物要加熱，80℃以上30分鐘或100℃煮沸10分鐘。

種類及毒性

例子

侵犯系統

毒性反應及死因

蝙蝠蛇科

飯匙倩、雨傘節

神經系統

干擾神經肌肉傳導素的傳遞，導致呼吸麻痺。

響尾蛇科

青竹絲、龜殼花、百步蛇

血液系統

微血管通透性增加而造成液體流失、皮下出血、低血壓。

分期

變化

第一期

(早期或代償期)

1.代償成功將會改善組織灌流。

2.刺激交感神經系統

釋放腎上腺及正腎上腺素→心跳↑、心收縮力↑、血管收縮、心輸出量↑、血壓正常或↑、呼吸速率加速與加深(鹼中毒)、尿量↓、皮膚冰冷蒼白及躁動不安。

3.刺激內分泌系統：活化RAA系統

(1)血管加壓素（血管收縮以↑血壓及↑靜脈回流量）。

(2)留鹽激素（增加鈉濃度，使血液容量因而增加）。

(3)抗利尿激素（增加水分重吸收）。

(4)促腎上腺皮質素（促進肝醣分解→糖質新生反應）。

第二期

(進行期)

代償功能趨衰竭、心輸出量和動脈血壓↓、微血管血流變得緩慢、代謝性酸中毒。

第三期

(不可逆)

代謝紊亂、RAS功能被抑制、DIC、ARDS、毒物及細菌從肝臟及小腸中釋放出來、器官缺氧衰竭→死亡。

第一級

第二級

第三級

第四級

出血量(mL)

<750

750~1500

1500~2000

>2000

出血量(%)

<15%

15%~30%

30%~40%

>40%

脈搏(次/分)

<100

>100

>120

>140

血壓

正常

正常

降低

降低

呼吸速率

14~20

20~30

30~40

>35

尿量(cc/hr)

>30

20~30

5~15

可忽略

原因

機轉

心因性

心臟疾病、ex.AMI（最常見）、CHF

心肌收縮力下降→心臟無法有效打出血液到循環當中

低血量

失血過多、脫水

循環血量減少

血管性

敗血性

感染細菌G(-)

細菌死後釋放內毒素→血管擴張→血循環量↓

過敏性

輸血、藥物反應（最常見），例PCT、顯影劑、昆蟲咬傷

抗體(IgE)引起釋放組織胺→血管擴張及通透性↑，第二次接觸過敏原會更嚴重

神經性

脊髓損傷、麻醉

維持血管張力的神經受阻斷，使末梢血管張力↓→血液留滯週邊

阻塞性

主動脈剝離、張力性氣胸、心包填塞

因機械性因素，抑制心臟進行有效收縮→循環血流阻塞、CO↓

症狀

處置

心因性

1.膚蒼白濕冷，微血管充盈時間延長

2.尿量↓

3.血壓↓、呼吸和心跳↑

6.頸靜脈怒張、CVP↓

7.胸痛、肺水腫、低血氧

8.意識不清、噁心嘔吐

1.降低前負荷。

2.增加心肌收縮力。

3.降低後負荷。

4.IABP

(見心衰竭處)

低血量

1.昏迷、休克

2.心搏快且弱、呼吸淺快、血壓先上升→↓

3.微血管充填時間延長、皮膚蒼白、溼冷、口渴

4.尿量減少、紅血球↓

5.靜脈塌陷、CVP＜4cmH₂O

1.控制出血

2.補充液體或全血，尿量＞0.5 cc/小時/公斤(30cc/小時，是治療有效的指標)

3.血管收縮及升壓劑

血管性

敗血性

1.早期末梢血管擴張、CO↑(溫暖型)→晚期CO↓(冰冷型)、腎衰竭

2.皮膚潮紅→冰冷、蒼白

3.心搏過快

4.脈搏飽滿→微弱、絲脈

5.血壓正常→降低

6.尿量正常→少尿

7.呼吸性鹼中毒→代謝性酸中毒

8.體溫升高、WBC↑、C-反應蛋白(＋)、B/C(＋)

1.藥物

(1)抗生素

(2)NaHCO₃

(3)DIC用heparin

(4)Dopamine^â

2.補充體液

過敏性

1.呼吸道：支氣管水腫、咳嗽、喘鳴、呼吸窘迫

2.心血管：BP↓、PR↑

3.皮膚

(1)臉部水腫

(2)臉色潮紅、皮膚癢、蕁麻疹

4.腹瀉、腹絞痛

1.氧氣、氣管內插管或氣切

2.Aminophylline^â→↓支氣管痙攣

3.epinephrine→改善呼吸困難

4.抗組織胺，例：Benadryl阻斷histamin的作用

神經性

1.皮膚溫暖、潮紅

2.血壓正常或低

3.心搏過緩

4.呼吸速率加快

5.受傷部位以下麻痺

6.大便失禁、尿瀦留

7.損傷部位以下的運動、感覺、反射及自主神經系統功能完全喪失

1.Atropine^â

2.Decadron^â

3.鼻胃管

4.存留導尿管、預防尿液瀦留

5.機械性人工呼吸器以維持正常換氧