第九章　消化系統障礙及護理

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壹、常見檢查

一內視鏡

(一)胃(食道)鏡檢查

1.目的：視診胃黏膜、診斷胃癌、做切片。

2.檢查前

(1)不可先施行上消化道攝影，鋇劑會妨礙觀察。

(2)寫同意書，並告知檢查中不能說話。

(3)前晚清流質→午夜後NPO6~8小時。

(4)前30分給藥

a.Gascon：消除胃內氣體，防止胃黏液附著在鏡面上。

b.Atropin：減少唾液分泌。

c.Demerol：止痛。

d.Buscopan：減少平滑肌痙攣。

(5)取下活動假牙。

3.檢查中

2% Xylocaine局部麻醉咽喉，減少作噁反射。

4.檢查後

(1)先NPO1~2小時→先喝水→無嗆到→作噁反射恢復才可進食。

(2)減少喉嚨痛：含喉片、溫鹽水漱口、少說話。

(3)觀察出血、穿孔、感染症狀。

(二)經內視鏡逆行性膽胰攝影術(ERCP)

1.目的：檢查膽道及胰臟疾病、黃疸病因、結石及同時取出結石。

2.檢查前（同胃鏡）。

3.檢查中

(1)以2% xylocain噴霧，行喉頭麻醉。

(2)將內視鏡由食道插入至十二指腸→由一條導管伸入法透式壺腹內→打入顯影劑→病人平躺並開始攝影。

(3)當發生導管不容易進入總膽管時→依醫囑給予口服硫酸鎂→使歐狄氏括約肌鬆弛。

4.檢查後(同胃鏡)。

5.禁忌：急性膽囊炎、顯影劑過敏者。

二經皮肝組織切片(Liver biopsy)

(一)目的：診斷肝疾病。

(二)準備與步驟

1.檢查前

(1)先測出血時間、凝血時間、凝血酶原時間。(最重要，可先注射Vit K以避免出血)

(2)板計數＜10萬，應延後檢查，＜5萬時應先輸血。

2.檢查時

先做數次深呼吸→做一大吐氣(吸氣初呼氣末，使橫膈膜上升)→停止呼吸5~10秒(防傷到肝臟)→用細小長針，經皮膚穿刺第八或第九肋間，至肝內取出約1-2公分的肝臟組織。

3.檢查後

(1)預防出血：絕對右側臥、在肋骨緣處以砂袋加壓6~8小時、臥床24小時、q15分量BP以監測出血(最重要)。。

(2)觀察疼痛症狀：右肩疼痛→疑橫膈下積血。右上腹疼痛→疑肝炎、膽汁滲漏。

貳、特殊處置

一腹腔穿刺術

(一)目的：排除腹水、減輕呼吸困難、協助診斷。

(二)準備及步驟

1.穿刺前：排空膀胱，量腹圍。

2.穿刺中：抽吸量：↓500cc/次→休息15分→重覆，共2-3公升；防休克

3.穿刺後：避免低血容性休克。

二迴腸造瘻術

(一)手術方法

1.傳統型：將迴腸直接在腹壁上形成一個開口，必須接上造瘻袋。

2.自律型：考克囊kock puch、迴腸肛門貯留袋。

不必使用人工肛門袋，每日2-3次將導管插入造口內引流即可，可減少皮膚問題。

(二)手術後護理措施

1.觀察瘻口

(1)正常：輕微出血及水腫、粉紅色且溼溼的。

(2)不正常：紫色→壞死；蒼白色→貧血。

2.更換造瘻袋

(1)雙片式便袋組，5~7天更換引流袋，較經濟；單片式3~5天更換引流袋。

(2)大便800cc/天，貯存袋1/3~1/2即需排空→↓臭味。

(3)引流袋之處理

a.使用不透氣或有控制氣味的引流袋。

b.放入除臭物：漱口水、蘇打粉、阿斯匹靈、碳酸氫鈉。

c.使用1：1的小蘇打水清洗引流袋→乾燥後，將小蘇打粉置入引流袋中。

(4)預防皮膚受損

a.原因：留在腹外之結腸太短或內縮，排出物刺激四周皮膚。

b.皮膚用中性肥皂和清水清洗→拍乾，保持乾燥。

c.減輕紅腫：ZnO、karaya粉。

d.減輕感染：散上Nystatin粉抑制念珠菌感染。

3.飲食

(1)多喝水，至少1500-3000cc/天以上。

(2)高熱量、低纖、高鈉、高鉀，避免在就寢前大吃大喝。

(3)避免進食產氣及阻塞腸道食物：蛋、洋蔥、豆類、啤酒、碳水化合物之飲料、堅果、乾果。

三結腸造瘻護理(Colostomy)

 (一)結腸造瘻種類

不同部位造瘻的比較

(二)乙狀結腸造瘻口護理

1.觀察造瘻口(同迴腸造瘻口處)。

2.灌洗

(1)目的：擴張腸子，刺激蠕動，引起排泄動作，控制規則排泄。

(2)時間

a.配合病人習慣於固定時間執行，最好在飯後(胃結腸反射)。

b.第一次：手術後第四、五天，傷口癒合後依醫囑執行。

(3)方法

a.大量清潔灌腸。(見基護)

b.先用手指放入造口4~5公分處，探知腸道走向→再將錐狀頭伸入造口內5公分。

c.灌洗袋底部與肩同高。

d.灌洗液全部流入後，持續用椎狀頭加壓5分鐘。

e.灌入後，教導順時鐘按摩腹部、走動、更換姿勢、喝熱飲，增加盥洗液排出。

3.飲食

(1)採高熱量、高蛋白、高醣、高維生素。

(2)禁止：生冷、產氣、產味、引起腹瀉及便秘的食物。(見迴腸造瘻口處)

四肝動脈栓塞治療(TAE)，去動脈化療法（dearterialization therapy）

(一)原理

藉著結紮肝動脈或注入硬化劑造成栓塞，降低對肝臟的氧氣供應，以減少腫瘤細胞數量及活動性。由股動脈穿刺導管→放置到癌細胞的部位→將栓塞物質或抗癌物質等注入→肝動脈閉塞→肝癌細胞缺少養分→壞死。正常肝細胞則由門靜脈供應血液，仍可保持其機能，故門靜脈阻塞者不宜執行此治療。

(二)護理措施

1.術前護理：禁食6～8小時。

2.術後護理

(1)處理副作用：可能出現右上腹疼痛及發燒，給予症狀護理。

(2)股a穿刺後護理原則同心導管，檢查足背動脈防栓塞。

參、腸胃系統疾病及護理

一口腔癌

(一)特性

1.種類：大多為鱗狀細胞癌。

2.部位：唇、舌前2/3側面(尤其中段1/3處最多)、口腔底。

(二)症狀

1.黏膜白斑(leukoplakia)、紅斑(erythroplakia)等前驅症狀→黏膜潰瘍、紅斑瘤→鱗狀細胞癌。

2.無痛性潰瘍超過2週未癒合。

3.頸部淋巴結腫大。

4.說話、咀嚼、吞嚥困難，舌頭半側失去知覺或麻木。

(三)治療：主要手術切除或放射線療法。術後首重目標：呼吸道通暢。

二食道癌

(一)特性

1.種類：鱗狀上皮細胞癌。

2.部位

(1)常侵犯食道中段1/3處，95%鱗狀上皮細胞癌。

(2)若發生在食道下1/3多為腺癌，引起食道阻塞。

3.發生率

50歲以上男性、亞洲人、慢性阻塞性食道損傷者，發生率高。

4.預後差，因食道沒有漿膜層限制，生長速度快，以及黏膜下層有豐富的淋巴供應，因此很早便可經由淋巴向外擴散。

(二)病因

1.慢性刺激：喝酒、抽煙、過熱、過鹹、刺激性食物。。

2.50歲以上男性、亞洲人。

3.慢性阻塞性食道損傷。

(三)症狀：初期常常無明顯症狀

1.漸進式吞嚥困難(最早出現)、吞嚥疼痛。

2.咳嗽、分泌物增加。

3.食物逆流、嘔吐及呼吸有惡臭。

4.營養不良、體重減輕。

(四)手術治療合併症：傷口吻合處滲漏(最嚴重)。

三胃食道逆流疾病(GERD)

食道長期在胃酸中→逆流性食道炎，合併症為食道潰瘍、狹窄及出血。

(一)病因

1.賁門括約肌的張力降低及不當鬆弛

(1)攝入脂肪(釋放CCK腸促胰酶素(膽囊收縮素)、secretin腸促胰激素(胰泌素))。

(2)刺激交感神經，如：抽菸、咖啡、茶、可樂。

(3)藥物：腎上腺素藥、抗膽素激性藥物。

2.胃壓過高、胃排空時間延長。

3.腹壓過高。

(二)症狀

1.疼痛、.吞嚥困難、嚥痛

(1)上腹部有心灼熱感(最常)，有時服射到下巴、頸部或背部。

(2)通常發生在進食後，服制酸劑或喝水可緩解。

2.感覺酸液體上升到喉部、進食後會打嗝。

(三)處理

1.↓胃酸刺激及逆流

(1)細嚼慢嚥、少量多餐、清淡及低脂肪。

(2)飲食避免：過冷或過熱、酸性果汁、刺激胃酸分泌(例如：喝酒、咖啡)。

(3)進餐時只能喝適量液體，少飲用湯汁。

(4)避免：進食後平躺、趴睡或穿緊身衣、睡前進食、身體往前、提重物、腰帶過緊、肥胖及避氣用力等動作。

(5)睡覺時將床頭抬高。

2.藥物

(1)種類

a.Bethanechol(Urecholine)：↑下食道括約肌壓力及排空速率，緩解逆流。(會增加胃酸)

b.Metoceopramide(Primperan、Reglan)：促進腸蠕動→增加胃排空速率。(不會增加胃酸)

(2)禁忌：抗膽鹼激素性藥物（加重逆流，排空變差）。

四消化性潰瘍(Peptic Ulcer)

(一)比較胃潰瘍與十二指腸潰瘍

(二)治療

1.內科治療

(1)飲食：溫和飲食、低蛋白及低鈣、低渣。禁刺激性食物，ex.煙酒、咖啡及茶。

(2)藥物治療

a.治療原則：減少胃酸分泌、中和胃酸、保護胃黏膜障壁。

b.禁止：Aspirin、類固醇。(必要時PC服用＋牛奶及制酸劑)

c.幽門螺旋桿菌引起的消化性潰瘍之三合一療法：Bismuth、Amoxicillin、Metronidazde(合併抗生素)。

d.消化性潰瘍常用藥物

2.外科手術

(1)種類

a. Billroth II：保留50%胃，與空腸作吻合。

b.迷走神經切斷術：↓胃酸分泌，加幽門成形術→↑排空。

(2) Billroth II的胃切除術合併症

a.傾倒症侯群（Dumping Syndrome）

(a)原因：殘胃容量↓、無括約肌控制→高張食物快速流入空腸→小腸滲透壓上升，細胞外液迅速移入腸道→BP↓。

(b)早發性傾倒症侯群症狀：進食後5~30分，水份由血液快速移入空腸→↓循環血量→低血壓、頭暈、冒汗、蒼白、心悸、腹瀉、腹漲、腹痛、噁心，約20~30分→2~3小時後，血糖↑。

(c)處理

少量多餐、細嚼慢嚥、少喝水。

高蛋白、高脂肪、低碳水化合物乾性食物。

低坐臥姿勢進食；進食後，平躺延緩胃排空時間。

b.貧血

(a)原因：內在因子缺乏→Vit B₁₂缺乏，引起惡性貧血。

(b)處置：定期注射維生素B₁₂。

五胃炎

(一)病因病理

(二)處置

1.減少胃酸刺激。(同潰瘍用藥)

2.注射Vit B₁₂，治療惡性貧血。

3.抗生素三合一療法：lansoprazole、clarithromycin、amoxcillin治療幽門螺旋桿菌。

六胃癌

(一)部位：胃小彎近幽門處；通常是腺癌，也有可能是惡性淋巴瘤。

(二)高發生率

1.45歲↑男性。

2.胃液中有乳酸和乳酸脫氫酶、幽門螺旋桿菌。

3.慢性萎縮性胃炎。

(三)症狀：似胃潰瘍；最常見體重↓、惡性貧血。

七急性闌尾炎

(一)症狀與徵象

1.疼痛

開始臍周圍及整個腹部→局限於McBrney麥氏點(臍與右腸骨脊下1/3處）有反彈痛及壓痛。

2.洛夫辛氏徵象Roving’s sing(+)：壓左邊引起右邊麥氏點疼痛。

3.普氏徵象Psoa’s sing(+)：左側臥，彎曲右髖，呈保護性動作。

4.閉孔肌徵象obturator sign(+)：彎曲右髖及膝關節→髖關節內、外旋→右下腹疼痛。

5.輕度發燒、WBC＞10000/mm、噁心、厭食、嘔吐。

(二)合併症：腹膜炎(腸內容物污染)。

(三)禁忌：用熱、按摩、灌腸或使用瀉劑、叩診及觸診。

(四)護理

1.確定診斷前勿給麻醉性止痛藥，以免掩蓋症狀。

2.減少疼痛：冰敷右下腹、右膝曲屈放鬆腹肌。

3.多休息、少活動→↓炎症反應。

八腹膜炎(Peritionitis)

(一)原因：消化道疾病、腹部外傷→感染(革蘭氏陽性菌最常見)。

(二)症狀

1.疼痛：可能輻射肩部或胸部，有反彈痛(回縮痛)。

2.腹部肌肉僵硬如木板、腹脹、噁心、嘔吐、GI蠕動↓。

3.休克：水、電解質流失→代謝性酸中毒、尿量減少、低血壓、PR↑、RR↑、低血容性休克；全身性敗血症是主要死因。

4.炎症症狀：發燒、PR↑、WBC↑。

(三)治療及護理：手術後協助採半坐臥，以協助引流及減輕腹部張力。

九慢性炎症腸道疾病

(一)病因及分類

兩者都會腹痛、腹瀉、發燒及體重下降、營養缺乏。

十腸阻塞

(一)部位：大部分發生於小腸，尤其是迴腸部分。

(二)種類

(三)症狀

十一結腸癌

(一)病因

1.便秘、排便習慣不正常。

2.飲食：脂肪↑、纖維↓、蛋白質↑、熱量↑等精緻食物。

3.潰瘍性結腸炎、結腸直腸息肉。

(二)部位：乙狀結腸、直腸(最常見)；易轉移肝臟，次為肺臟。

(三)診斷：95%是腺癌。

(四)症狀

1.大便習慣改變：便秘、腹瀉或交替發生(最常見)。

2.體溫微↑、疲倦、軟弱、體重減輕。

肆、肝膽胰疾病及護理

一黃疸(Jaundice)

(一)原因：血中膽紅素值上升

(二)症狀：鞏膜皮膚變黃、皮膚搔癢(因膽盬沉積)。

二肝炎

(一)種類

(二)症狀

(三)護理措施

1.↑肝血流及修復：臥床休息。

2.營養

(1)高蛋白質、高碳水化合物、高熱量與低脂肪。

(2)補充維生素A、D、E、K。(脂溶性)

(3)少量多餐、多喝水。

3.黃疸護理(同黃疸)。

4.預防傳染

(1)注意個人飲食衛生，例如：A、E。

(2)避免不必要之輸血，例如：B、C、D。

5.B型肝炎預防及治療

(1)對象：HBsAg(-)、HBcAg(-)、Anti–HBs(-)者。

(2)預防(未感染時)

注射疫苗(主動免疫、刺激產生自己的抗體、持久性)。

(3)治療(已感染時)

注射免疫球蛋白(被動免疫、提供外來的抗體、暫時性)，全程共注射三劑。

三肝硬化

(一)定義

肝臟凝漫性發炎和纖維化→流經肝門脈血流阻塞→門脈系統之壓力↑。

(二)症狀

(三) Child - Puph分級：計分項目包括白蛋白、膽紅素、凝血酶原時間、腹水、腦病變等五項。分數越高越嚴重。

(四)治療及護理

1.飲食：少量脂肪、補充Vit ADEK、限制鈉和水份；慢性肝病給予低蛋白質，發生肝昏迷時採無蛋白質飲食。

2.減少皮膚搔癢。

3.合併症護理

(1)腹水

a.臥床休息→↓炎症反應。(禁：高坐臥)

b.限水、限鈉。（∵鈉會增加水份滯留）

c.先給白蛋白、血漿→利尿劑(需防快速利尿→腎衰竭)，尿液排出量增加表示有立即性的直接治療效果。

d.評估腹水：叩診腹部有轉移性濁音、記錄I/O、測BW(變化不宜超過2kg/天)、量腹圍。

e.第一線治療藥物：留鉀型利尿劑。(避免Lasix，會低血鉀)

(2)食道靜脈曲張出血(鮮紅色無痛性上消化道出血主因)

a.立即禁食，由靜脈輸液補充液體。

b.輸新鮮血(勿超過12小時或水溫的鮮血，因氨濃度↑)。

c.藥物：血管加壓素(禁：冠狀動脈疾病者使用)、β阻斷劑(Inderal)

d.食道球管(桑佈二氏管；S-B管)

(a)胃球：100-300c.c.(150-200cc)空氣，頂住賁門，再使用200-400cc水球牽引。

(b)食道球：20-40 mmHg在食道壁外加壓止血，每隔8-12hrs將氣球放氣5分(最好6-8小時放氣30分)，以免胃或食道糜爛、壞死，時間不超過24-48小時。

(c)注意呼吸狀況：最常見的合併症為肺部吸入，病床旁應放一把剪刀，胃球破裂上滑立刻剪斷管子，防食道球阻塞氣道。

(d)突然背部痛可能是食道破裂。

e.避免用力，例如咳嗽、便秘、提重物。

f.飲食：冰冷、軟質、避免刺激性及熱湯。

g.減少腸胃道細菌分解蛋白質形成氨，預防肝昏迷

(a)Neomycin：減少細菌製造氨，最好使用口服法給藥。

(b)Lactulose：使腸胃道pH變酸及滲透壓增高(會腹瀉)，促細菌、氨排出，服藥後24-48小時才有作用。

(c)輕瀉劑：↑氨及細菌由大便排出，防便祕。

(3)肝昏迷

a.減少氨之形成

(a)食物：高熱量、高醣，少量多餐。急性期採無蛋白，減少動物性蛋白。

(b)減少細菌製造氨：口服Neomycin、Lactulose、輕瀉劑。

(c)預防便祕，促進氨由大便排出。

b.維持體液及電解質平衡，若無禁忌可鼓勵大量喝水，促進氨由尿液排出。

c.評估意識狀況，注意安全，必要時給予床欄使用。

d.限制活動，臥床休息，以免代謝↑→氨↑。

e.禁用：鎮靜劑及麻醉劑、排鉀性利尿劑、含氨藥物。

四膽結石(Cholelithiasis)和膽囊炎(Cholecystitis)

(一)膽結石

1.種類：最常見膽固醇結石。

2.常見部位：膽囊內結石。

3.症狀

(1)疼痛開始於上腹部正中線→右上腹絞痛，發生在進食大餐後或是採斜躺姿式休息後3~6小時發生。

(2)肩胛下及右肩輻射痛。

(3)Murphy’s sing(+)：壓右上腹，吸氣時疼痛而停止呼吸。

(4)急性炎症徵象：發燒、寒顫、盜汗、噁心、嘔吐、心灼熱感。

(5)肝後性黃疸：尿液顏色變深、灰色便、脂痢、皮膚搔癢。

(6)長期會引起脂溶性維生素吸收不良。

(二)膽囊炎

1.病因：90%以上因膽道阻塞、結石。

2.症狀：類似膽結石。

(三)治療及護理

1.減少疼痛

(1)避免壓迫右上腹：採低坐臥式，避免彎曲膝蓋。

(2)↓膽囊收縮：NPO及N-G decompression。

(3)使用Demerol；不可用Morphin止痛→防Oddis括約肌收縮。

2.飲食：低脂肪、高醣、高蛋白食物，少量多餐，補充脂溶性維生素A、D、E、K。

3.膽囊切除術後T型管護理

(1)飯前1小時和餐後，夾住T型管1-2小時，讓膽汁流向12指腸幫助消化

(2)膽汁過度引流時（解出脂肪便時），則再口服引流之膽汁(可由鼻胃管或加果汁調味)。

(3)確定膽汁能流入十二指腸，便可拔掉T型管。

4.居家照顧注意事項

(1)教導膽道阻塞的徵象：深色尿、灰色便→須立刻就醫。

(2)少量多餐、多吃魚(因含EPA→↓膽固醇)；避免用餐間隔過久、高膽固醇。

五急性胰臟炎(Pancreatitis)

(一)病理機轉

胰蛋白酶和脂肪酶轉變成活性，自體消化而造成；好發於中年男性，是一普遍但可致命的炎症反應。

(二)病因：長期酗酒(主因)及脂肪食物有關。

(三)診斷

1.Amylase↑：24小時達最高，包括血清中及尿液中胰澱粉升高，約持續3天左右。

2.Lipase↑：可做為鑑別診斷的指標，持續2星期左右。

(四)症狀

1.急性

(1)腹痛

a.常發生在上腹部中央開始→持續左上腹痛、反彈痛，會輻射至背部和兩側腹部。

b常發生在飽餐、進食脂肪、喝酒及採俯臥時→疼痛↑。

(2)出血(低血容休克是主要死因)

a.Cullens sign(+)：肚臍周圍變藍色。

b.Turners sign(+)：腰窩有瘀班。

(3)其他：B/S↑(糖尿病)、血鈣↓、肝後性黃疸。

2.慢性

腹部持續燒灼性漲痛、左上腹摸到腫塊、肝後性黃疸、體重↓、血糖上升。

(五)治療及護理

1.減輕疼痛

(1)禁止：嗎啡、Codeine類止痛藥，可用Demerol止痛。

(2)放鬆腹部減少疼痛，姿勢：身體向前彎曲、膝胸臥式、成蝦米狀或胎兒姿勢。

2.補充液體，監測體液、電解質不平衡狀態及嚴重出血的反應。

3.減少胰液分泌，↓自體消化。

(1)立刻NPO；腹痛未改善前不宜進食。

(2)減少胃酸分泌，使胰臟休息及減少炎症：插胃管抽取胃液、使用制酸劑及H₂接受體阻斷劑。

(3)迷走神經抑制劑：抗膽鹼激性藥物降低胰液分泌，例Atropine。

4.飲食

(1)急性期：高醣、低脂肪、低蛋白飲食。

(2)恢復期：低脂肪、高醣、高熱量、高蛋白飲食、高鈣，補充Vit ADEK(脂溶性)。

(3)禁止菸酒、咖啡、茶、大餐。