第九章　消化系統障礙及護理

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壹、常見檢查

一內視鏡

(一)胃(食道)鏡檢查

1.目的：視診胃黏膜、診斷胃癌、做切片。

2.檢查前

(1)不可先施行上消化道攝影，鋇劑會妨礙觀察。

(2)寫同意書，並告知檢查中不能說話。

(3)前晚清流質→午夜後NPO6~8小時。

(4)前30分給藥

a.Gascon：消除胃內氣體，防止胃黏液附著在鏡面上。

b.Atropin：減少唾液分泌。

c.Demerol：止痛。

d.Buscopan：減少平滑肌痙攣。

(5)取下活動假牙。

3.檢查中

2% Xylocaine局部麻醉咽喉，減少作噁反射。

4.檢查後

(1)先NPO1~2小時→先喝水→無嗆到→作噁反射恢復才可進食。

(2)減少喉嚨痛：含喉片、溫鹽水漱口、少說話。

(3)觀察出血、穿孔、感染症狀。

(二)經內視鏡逆行性膽胰攝影術(ERCP)

1.目的：檢查膽道及胰臟疾病、黃疸病因、結石及同時取出結石。

2.檢查前（同胃鏡）。

3.檢查中

(1)以2% xylocain噴霧，行喉頭麻醉。

(2)將內視鏡由食道插入至十二指腸→由一條導管伸入法透式壺腹內→打入顯影劑→病人平躺並開始攝影。

(3)當發生導管不容易進入總膽管時→依醫囑給予口服硫酸鎂→使歐狄氏括約肌鬆弛。

4.檢查後(同胃鏡)。

5.禁忌：急性膽囊炎、顯影劑過敏者。

 

二經皮肝組織切片(Liver biopsy)

(一)目的：診斷肝疾病。

(二)準備與步驟

1.檢查前

(1)先測出血時間、凝血時間、凝血酶原時間。(最重要，可先注射Vit K以避免出血)

(2)板計數＜10萬，應延後檢查，＜5萬時應先輸血。

2.檢查時

先做數次深呼吸→做一大吐氣(吸氣初呼氣末，使橫膈膜上升)→停止呼吸5~10秒(防傷到肝臟)→用細小長針，經皮膚穿刺第八或第九肋間，至肝內取出約1-2公分的肝臟組織。

3.檢查後

(1)預防出血：絕對右側臥、在肋骨緣處以砂袋加壓6~8小時、臥床24小時、q15分量BP以監測出血(最重要)。。

(2)觀察疼痛症狀：右肩疼痛→疑橫膈下積血。右上腹疼痛→疑肝炎、膽汁滲漏。

 

貳、特殊處置

一腹腔穿刺術

(一)目的：排除腹水、減輕呼吸困難、協助診斷。

(二)準備及步驟

1.穿刺前：排空膀胱，量腹圍。

2.穿刺中：抽吸量：↓500cc/次→休息15分→重覆，共2-3公升；防休克

3.穿刺後：避免低血容性休克。

 

二迴腸造瘻術

(一)手術方法

1.傳統型：將迴腸直接在腹壁上形成一個開口，必須接上造瘻袋。

2.自律型：考克囊kock puch、迴腸肛門貯留袋。

不必使用人工肛門袋，每日2-3次將導管插入造口內引流即可，可減少皮膚問題。

(二)手術後護理措施

1.觀察瘻口

(1)正常：輕微出血及水腫、粉紅色且溼溼的。

(2)不正常：紫色→壞死；蒼白色→貧血。

2.更換造瘻袋

(1)雙片式便袋組，5~7天更換引流袋，較經濟；單片式3~5天更換引流袋。

(2)大便800cc/天，貯存袋1/3~1/2即需排空→↓臭味。

(3)引流袋之處理

a.使用不透氣或有控制氣味的引流袋。

b.放入除臭物：漱口水、蘇打粉、阿斯匹靈、碳酸氫鈉。

c.使用1：1的小蘇打水清洗引流袋→乾燥後，將小蘇打粉置入引流袋中。

(4)預防皮膚受損

a.原因：留在腹外之結腸太短或內縮，排出物刺激四周皮膚。

b.皮膚用中性肥皂和清水清洗→拍乾，保持乾燥。

c.減輕紅腫：ZnO、karaya粉。

d.減輕感染：散上Nystatin粉抑制念珠菌感染。

3.飲食

(1)多喝水，至少1500-3000cc/天以上。

(2)高熱量、低纖、高鈉、高鉀，避免在就寢前大吃大喝。

(3)避免進食產氣及阻塞腸道食物：蛋、洋蔥、豆類、啤酒、碳水化合物之飲料、堅果、乾果。

 

三結腸造瘻護理(Colostomy)

 (一)結腸造瘻種類

不同部位造瘻的比較

項　目	迴　腸	升結腸	橫結腸	乙狀結腸
糞便濃稠度	水狀	半流體狀	半成形軟糊狀	成形
水分需求	增加	增加	可能需要增加	沒有改變
排便規律性	無規律性	無規律性	不常見	規律
保護周圍皮膚	需要	需要	視其排便而定	不需要
灌洗	不需要	不需要	可能需要	需要；不需使用人工造瘻袋

(二)乙狀結腸造瘻口護理

1.觀察造瘻口(同迴腸造瘻口處)。

2.灌洗

(1)目的：擴張腸子，刺激蠕動，引起排泄動作，控制規則排泄。

(2)時間

a.配合病人習慣於固定時間執行，最好在飯後(胃結腸反射)。

b.第一次：手術後第四、五天，傷口癒合後依醫囑執行。

(3)方法

a.大量清潔灌腸。(見基護)

b.先用手指放入造口4~5公分處，探知腸道走向→再將錐狀頭伸入造口內5公分。

c.灌洗袋底部與肩同高。

d.灌洗液全部流入後，持續用椎狀頭加壓5分鐘。

e.灌入後，教導順時鐘按摩腹部、走動、更換姿勢、喝熱飲，增加盥洗液排出。

3.飲食

(1)採高熱量、高蛋白、高醣、高維生素。

(2)禁止：生冷、產氣、產味、引起腹瀉及便秘的食物。(見迴腸造瘻口處)

 

四肝動脈栓塞治療(TAE)，去動脈化療法（dearterialization therapy）

(一)原理

藉著結紮肝動脈或注入硬化劑造成栓塞，降低對肝臟的氧氣供應，以減少腫瘤細胞數量及活動性。由股動脈穿刺導管→放置到癌細胞的部位→將栓塞物質或抗癌物質等注入→肝動脈閉塞→肝癌細胞缺少養分→壞死。正常肝細胞則由門靜脈供應血液，仍可保持其機能，故門靜脈阻塞者不宜執行此治療。

(二)護理措施

1.術前護理：禁食6～8小時。

2.術後護理

(1)處理副作用：可能出現右上腹疼痛及發燒，給予症狀護理。

(2)股a穿刺後護理原則同心導管，檢查足背動脈防栓塞。

 

參、腸胃系統疾病及護理

一口腔癌

(一)特性

1.種類：大多為鱗狀細胞癌。

2.部位：唇、舌前2/3側面(尤其中段1/3處最多)、口腔底。

(二)症狀

1.黏膜白斑(leukoplakia)、紅斑(erythroplakia)等前驅症狀→黏膜潰瘍、紅斑瘤→鱗狀細胞癌。

2.無痛性潰瘍超過2週未癒合。

3.頸部淋巴結腫大。

4.說話、咀嚼、吞嚥困難，舌頭半側失去知覺或麻木。

(三)治療：主要手術切除或放射線療法。術後首重目標：呼吸道通暢。

 

二食道癌

(一)特性

1.種類：鱗狀上皮細胞癌。

2.部位

(1)常侵犯食道中段1/3處，95%鱗狀上皮細胞癌。

(2)若發生在食道下1/3多為腺癌，引起食道阻塞。

3.發生率

50歲以上男性、亞洲人、慢性阻塞性食道損傷者，發生率高。

4.預後差，因食道沒有漿膜層限制，生長速度快，以及黏膜下層有豐富的淋巴供應，因此很早便可經由淋巴向外擴散。

(二)病因

1.慢性刺激：喝酒、抽煙、過熱、過鹹、刺激性食物。。

2.50歲以上男性、亞洲人。

3.慢性阻塞性食道損傷。

(三)症狀：初期常常無明顯症狀

1.漸進式吞嚥困難(最早出現)、吞嚥疼痛。

2.咳嗽、分泌物增加。

3.食物逆流、嘔吐及呼吸有惡臭。

4.營養不良、體重減輕。

(四)手術治療合併症：傷口吻合處滲漏(最嚴重)。

 

三胃食道逆流疾病(GERD)

食道長期在胃酸中→逆流性食道炎，合併症為食道潰瘍、狹窄及出血。

(一)病因

1.賁門括約肌的張力降低及不當鬆弛

(1)攝入脂肪(釋放CCK腸促胰酶素(膽囊收縮素)、secretin腸促胰激素(胰泌素))。

(2)刺激交感神經，如：抽菸、咖啡、茶、可樂。

(3)藥物：腎上腺素藥、抗膽素激性藥物。

2.胃壓過高、胃排空時間延長。

3.腹壓過高。

(二)症狀

1.疼痛、.吞嚥困難、嚥痛

(1)上腹部有心灼熱感(最常)，有時服射到下巴、頸部或背部。

(2)通常發生在進食後，服制酸劑或喝水可緩解。

2.感覺酸液體上升到喉部、進食後會打嗝。

(三)處理

1.↓胃酸刺激及逆流

(1)細嚼慢嚥、少量多餐、清淡及低脂肪。

(2)飲食避免：過冷或過熱、酸性果汁、刺激胃酸分泌(例如：喝酒、咖啡)。

(3)進餐時只能喝適量液體，少飲用湯汁。

(4)避免：進食後平躺、趴睡或穿緊身衣、睡前進食、身體往前、提重物、腰帶過緊、肥胖及避氣用力等動作。

(5)睡覺時將床頭抬高。

2.藥物

(1)種類

a.Bethanechol(Urecholine)：↑下食道括約肌壓力及排空速率，緩解逆流。(會增加胃酸)

b.Metoceopramide(Primperan、Reglan)：促進腸蠕動→增加胃排空速率。(不會增加胃酸)

(2)禁忌：抗膽鹼激素性藥物（加重逆流，排空變差）。

四消化性潰瘍(Peptic Ulcer)

(一)比較胃潰瘍與十二指腸潰瘍

	胃潰瘍	十二指腸潰瘍
好犯位置	胃小彎(同胃癌，近幽門處)	12指腸前端1~2公分
疼痛時間	1.食物→疼痛(燒灼感)→舒適 2.飯後0.5~1小時	1.食物→舒適→疼痛(燒灼感) 2.飯前、飯後2-3小時、半夜、空腹
疼痛緩解	制酸劑不一定緩解	制酸劑和進食後可緩解
營養狀況	食慾不振、厭食、體重減輕	較佳
疼痛部位	腹中線左側	腹中線右側、臍至劍突中間或臍上方
壓力	無關	有關(如O型血、A型人格、競爭行業)
胃酸	分泌量正常	分泌量↑
性別	男：女＝2：1	男：女＝4：1
症狀	咳血比黑便常見	黑便比咳血常見
合併症	幽門阻塞→易嘔吐及飽脹感	穿孔

(二)治療

1.內科治療

(1)飲食：溫和飲食、低蛋白及低鈣、低渣。禁刺激性食物，ex.煙酒、咖啡及茶。

(2)藥物治療

a.治療原則：減少胃酸分泌、中和胃酸、保護胃黏膜障壁。

b.禁止：Aspirin、類固醇。(必要時PC服用＋牛奶及制酸劑)

c.幽門螺旋桿菌引起的消化性潰瘍之三合一療法：Bismuth、Amoxicillin、Metronidazde(合併抗生素)。

d.消化性潰瘍常用藥物

種類	藥物名稱	作用機轉
H2接受體拮抗劑	1.cimetidine(TagametÒ) 2.ranitidine  (ZantacÒ)	抑制胃酸的分泌和促進潰瘍的癒合。
細胞保護劑	sucralfate (CarafateÒ)	包圍潰瘍處，保護胃黏膜不被酸性液體腐蝕，促進潰瘍處的癒合。
制酸劑	氫氧化鋁〔Al(OH)3〕	中和或緩衝胃酸，促進癒合及預防潰瘍。
	氧化鎂(MgO)
質子幫浦阻斷劑	Omeprazole (LosecÒ)	阻斷ATPase達到降低胃酸，使抗生素不被胃酸破壞，達到殺菌作用。
抗生素	AmoxicillinÒ MetronidazoleÒ	殺死胃幽門螺旋桿菌，必須持續服藥1~2週。。
前列腺素合成劑	misoprostol（Cytotec）	降低胃酸分泌，增強黏膜保護機轉。適合長期使用非類固醇性消炎鎮痛藥者。

2.外科手術

(1)種類

a. Billroth II：保留50%胃，與空腸作吻合。

b.迷走神經切斷術：↓胃酸分泌，加幽門成形術→↑排空。

(2) Billroth II的胃切除術合併症

a.傾倒症侯群（Dumping Syndrome）

(a)原因：殘胃容量↓、無括約肌控制→高張食物快速流入空腸→小腸滲透壓上升，細胞外液迅速移入腸道→BP↓。

(b)早發性傾倒症侯群症狀：進食後5~30分，水份由血液快速移入空腸→↓循環血量→低血壓、頭暈、冒汗、蒼白、心悸、腹瀉、腹漲、腹痛、噁心，約20~30分→2~3小時後，血糖↑。

(c)處理

少量多餐、細嚼慢嚥、少喝水。

高蛋白、高脂肪、低碳水化合物乾性食物。

低坐臥姿勢進食；進食後，平躺延緩胃排空時間。

b.貧血

(a)原因：內在因子缺乏→Vit B₁₂缺乏，引起惡性貧血。

(b)處置：定期注射維生素B₁₂。

 

五胃炎

(一)病因病理

項目		說明	病因
急性		長時間暴露於刺激物下	1.壓力：燒傷、頭部外傷。 2.藥物：類固醇、Aspirin、抗生素。 3.其他：強酸鹼、刺激性食物(酒精、辣椒)、幽門螺旋桿菌、外傷(內視鏡、鼻胃管)。
慢性	表層	黏膜水腫、出血、小糜爛。	1.長期抽菸、藥物、喝酒。 2.疾病 (1)A型胃炎：自體免疫→壁細胞↓、內在因子↓、惡性貧血、胃酸↓。 (2)B型胃炎：幽門螺旋桿菌感染→胃潰瘍、胃癌。(最常見)
	萎縮性	主細胞、壁細胞↓→胃潰瘍及胃癌。
	胃萎縮	胃底腺喪失、胃黏膜肥厚。

(二)處置

1.減少胃酸刺激。(同潰瘍用藥)

2.注射Vit B₁₂，治療惡性貧血。

3.抗生素三合一療法：lansoprazole、clarithromycin、amoxcillin治療幽門螺旋桿菌。

 

六胃癌

(一)部位：胃小彎近幽門處；通常是腺癌，也有可能是惡性淋巴瘤。

(二)高發生率

1.45歲↑男性。

2.胃液中有乳酸和乳酸脫氫酶、幽門螺旋桿菌。

3.慢性萎縮性胃炎。

(三)症狀：似胃潰瘍；最常見體重↓、惡性貧血。

 

七急性闌尾炎

(一)症狀與徵象

1.疼痛

開始臍周圍及整個腹部→局限於McBrney麥氏點(臍與右腸骨脊下1/3處）有反彈痛及壓痛。

2.洛夫辛氏徵象Roving’s sing(+)：壓左邊引起右邊麥氏點疼痛。

3.普氏徵象Psoa’s sing(+)：左側臥，彎曲右髖，呈保護性動作。

4.閉孔肌徵象obturator sign(+)：彎曲右髖及膝關節→髖關節內、外旋→右下腹疼痛。

5.輕度發燒、WBC＞10000/mm、噁心、厭食、嘔吐。

(二)合併症：腹膜炎(腸內容物污染)。

(三)禁忌：用熱、按摩、灌腸或使用瀉劑、叩診及觸診。

(四)護理

1.確定診斷前勿給麻醉性止痛藥，以免掩蓋症狀。

2.減少疼痛：冰敷右下腹、右膝曲屈放鬆腹肌。

3.多休息、少活動→↓炎症反應。

  

八腹膜炎(Peritionitis)

(一)原因：消化道疾病、腹部外傷→感染(革蘭氏陽性菌最常見)。

(二)症狀

1.疼痛：可能輻射肩部或胸部，有反彈痛(回縮痛)。

2.腹部肌肉僵硬如木板、腹脹、噁心、嘔吐、GI蠕動↓。

3.休克：水、電解質流失→代謝性酸中毒、尿量減少、低血壓、PR↑、RR↑、低血容性休克；全身性敗血症是主要死因。

4.炎症症狀：發燒、PR↑、WBC↑。

(三)治療及護理：手術後協助採半坐臥，以協助引流及減輕腹部張力。

 

九慢性炎症腸道疾病

(一)病因及分類

	潰瘍性結腸炎	區域性腸炎(克隆氏症)
好發部位	直腸、遠端結腸(乙狀結腸、左側結腸)	消化道任何部位
病灶分佈	潰瘍呈連續性	潰瘍呈分段式
侵犯小腸	少見	常見，常在迴腸末端
營養不良	較少	較多
復發	多；緩解及復發交互出現	少
致癌傾向	高(10%~20%個案)	輕度
病變區	黏膜層及黏膜下層(淺)	全腸壁(小且深)
腸腔切片	假性息肉、腸腺膿瘍	炎性腫塊、肉芽腫及腸壁變厚(鵝卵石般的外觀)
血便	多(含膿及黏液)	少
腹瀉	10~20次/天、水便	5~6次/天、半流體狀
裡急後重	較多	較少
脂肪痢	少見	常見
肛門瘻管	較少	較多(因排泄物有消化酶)
合併症	巨結腸症合併穿孔(主要死因)、腹膜炎	腸阻塞

兩者都會腹痛、腹瀉、發燒及體重下降、營養缺乏。

 

十腸阻塞

(一)部位：大部分發生於小腸，尤其是迴腸部分。

(二)種類

症狀	機械性腸阻塞(如黏連、腫瘤)	非機械性腸阻塞(如高鈣、低鉀)
疼痛	阻塞位置愈高→疼痛↑	腹部廣泛性不適
腸蠕動音	初期變快→末期消失	初期減緩→末期消失
噁心、嘔吐	常見（高位）	少見

(三)症狀

	小腸高位性阻塞	大腸阻塞
腹痛	明顯	不明顯
嘔吐	明顯、噴射狀 鈉、鉀、氯及胃酸流失→鹼中毒	不明顯
腹脹	不明顯	明顯
其他	(1)阻塞位置愈高愈痛。 (2)碳酸鹽流失、脫水（因血管通透性↑，體液流入腹腔）、少尿。	完全性便秘 症狀逐漸出現

 

十一結腸癌

(一)病因

1.便秘、排便習慣不正常。

2.飲食：脂肪↑、纖維↓、蛋白質↑、熱量↑等精緻食物。

3.潰瘍性結腸炎、結腸直腸息肉。

(二)部位：乙狀結腸、直腸(最常見)；易轉移肝臟，次為肺臟。

(三)診斷：95%是腺癌。

(四)症狀

1.大便習慣改變：便秘、腹瀉或交替發生(最常見)。

 

2.體溫微↑、疲倦、軟弱、體重減輕。

 

	左側腸道癌症	右側腸道癌症
部位	降結腸及直腸癌	升結腸癌
血便	血液在大便表面、鮮紅色	血液在大便裏面、偏黑色
性狀	細條狀	液狀
腹痛	有	有
其他	裡急後重(最常見)、下腸道阻塞症狀	噁心嘔吐、厭食

 

肆、肝膽胰疾病及護理

一黃疸(Jaundice)

(一)原因：血中膽紅素值上升

項目	溶血性黃疸	肝細胞性黃疸	阻塞性黃疸
別稱	肝前性黃疸	肝性黃疸	肝後性黃疸
病理機轉	大量RBC破壞引起，肝功能指數正常。	肝功能受損，對膽紅素的吸收、運送能力↓。	膽道受阻，膽汁流動↓。
例子	1.輸血反應。 2.溶血性貧血。	肝病	膽囊和胰臟疾病
非結合型 (間接、非水溶性)	↑↑	↑	─
結合型 (直接、水溶性)	─	↑	↑↑
尿膽紅素	─	↑(茶色尿)	↑↑(茶色尿)
尿、糞膽素(棕色)	↑(深色尿、便)	↓(灰白便)	↓↓(灰白便)
Vit K吸收	正常	↓	↓
凝血酶原時間(PT)	正常	↑	↑

(二)症狀：鞏膜皮膚變黃、皮膚搔癢(因膽盬沉積)。

 

二肝炎

(一)種類

	A型	B型	C型	D型	E型
別名	傳染性或地方性肝炎	血清性肝炎	非A非B型肝炎	－	－
傳染方式	口、糞傳染。	1.水平傳染。 2.垂直傳染：分娩過程。	血液(80%輸血引起)	是缺陷性的RNA病毒，與B肝相互感染	口、糞傳染
預防	1.注射疫苗：未感染時。 2.注射免疫球蛋白：已感染或將感染者。	1.注射疫苗：未感染時。 2.注射免疫球蛋白：感染後、母親e抗原(+)的嬰兒出生時。	帶原者母親當乳頭破裂不可哺餵母乳。	打B肝疫苗注射。	良好個人衛生
備註	最常見肝炎	1.HBeAg(+)→傳染力最強。 2.Anti-HBe(+)→傳染力開始下降。 3.為DNA病毒。	1.未有疫苗。 2.α干擾素和ribavirin合併效果較好。	-	-

 

(二)症狀

症   狀	病理生理學原理
黃疸、灰白色糞便、深色尿、膽紅素上升	1.直接型膽紅素之排泄受阻。 2.尿膽素原不經腸胃道，由腎臟排泄。
搔癢	膽鹽堆積皮膚。
右上腹疼痛、右背中心痛	發炎、輻射痛。
發燒、WBC↑	發炎釋放致熱原。
出血傾向、PT↑	1.凝血酶原減少(∵肝臟合成↓)。 2.腸道膽汁減少，導致維生素K吸收減少。

(三)護理措施

1.↑肝血流及修復：臥床休息。

2.營養

(1)高蛋白質、高碳水化合物、高熱量與低脂肪。

(2)補充維生素A、D、E、K。(脂溶性)

(3)少量多餐、多喝水。

3.黃疸護理(同黃疸)。

4.預防傳染

(1)注意個人飲食衛生，例如：A、E。

(2)避免不必要之輸血，例如：B、C、D。

5.B型肝炎預防及治療

(1)對象：HBsAg(-)、HBcAg(-)、Anti–HBs(-)者。

(2)預防(未感染時)

注射疫苗(主動免疫、刺激產生自己的抗體、持久性)。

(3)治療(已感染時)

注射免疫球蛋白(被動免疫、提供外來的抗體、暫時性)，全程共注射三劑。

 

三肝硬化

(一)定義

肝臟凝漫性發炎和纖維化→流經肝門脈血流阻塞→門脈系統之壓力↑。

(二)症狀

症狀和徵象	原   因
腹水、下肢水腫	門脈高壓(靜水壓↑)、血清白蛋白↓(膠體滲透壓↓)、留鹽激素↑(Na+↑、H2O↑、K+↓)、肝臟淋巴流量↑。
腹壁靜脈明顯、痔瘡(內痔)	肝靜脈高壓。
食道靜脈瘤(下段)	門脈高壓。
手掌發紅、蜘蛛血管瘤(前胸、面部、手臂、手掌紅斑)、男性女乳症、睪丸萎縮	肝內荷爾蒙代謝減少→動情激素↑、雄性激素↓。
出血傾向(尤其腸胃道)、紫斑	凝血酶元製造↓、血小板↓、Vit k↓。
肝腎症候群	因GI出血、利尿劑作用、腹腔放液、腹水→體液快速轉移→腎衰竭。
腦病變和昏迷	肝臟無法清除蛋白質代謝廢物→氨↑。
黃疸	肝性黃疸。

 

(三) Child - Puph分級：計分項目包括白蛋白、膽紅素、凝血酶原時間、腹水、腦病變等五項。分數越高越嚴重。

(四)治療及護理

1.飲食：少量脂肪、補充Vit ADEK、限制鈉和水份；慢性肝病給予低蛋白質，發生肝昏迷時採無蛋白質飲食。

2.減少皮膚搔癢。

3.合併症護理

(1)腹水

a.臥床休息→↓炎症反應。(禁：高坐臥)

b.限水、限鈉。（∵鈉會增加水份滯留）

c.先給白蛋白、血漿→利尿劑(需防快速利尿→腎衰竭)，尿液排出量增加表示有立即性的直接治療效果。

d.評估腹水：叩診腹部有轉移性濁音、記錄I/O、測BW(變化不宜超過2kg/天)、量腹圍。

e.第一線治療藥物：留鉀型利尿劑。(避免Lasix，會低血鉀)

(2)食道靜脈曲張出血(鮮紅色無痛性上消化道出血主因)

a.立即禁食，由靜脈輸液補充液體。

b.輸新鮮血(勿超過12小時或水溫的鮮血，因氨濃度↑)。

c.藥物：血管加壓素(禁：冠狀動脈疾病者使用)、β阻斷劑(Inderal)

d.食道球管(桑佈二氏管；S-B管)

(a)胃球：100-300c.c.(150-200cc)空氣，頂住賁門，再使用200-400cc水球牽引。

(b)食道球：20-40 mmHg在食道壁外加壓止血，每隔8-12hrs將氣球放氣5分(最好6-8小時放氣30分)，以免胃或食道糜爛、壞死，時間不超過24-48小時。

(c)注意呼吸狀況：最常見的合併症為肺部吸入，病床旁應放一把剪刀，胃球破裂上滑立刻剪斷管子，防食道球阻塞氣道。

(d)突然背部痛可能是食道破裂。

e.避免用力，例如咳嗽、便秘、提重物。

f.飲食：冰冷、軟質、避免刺激性及熱湯。

g.減少腸胃道細菌分解蛋白質形成氨，預防肝昏迷

(a)Neomycin：減少細菌製造氨，最好使用口服法給藥。

(b)Lactulose：使腸胃道pH變酸及滲透壓增高(會腹瀉)，促細菌、氨排出，服藥後24-48小時才有作用。

(c)輕瀉劑：↑氨及細菌由大便排出，防便祕。

(3)肝昏迷

a.減少氨之形成

(a)食物：高熱量、高醣，少量多餐。急性期採無蛋白，減少動物性蛋白。

(b)減少細菌製造氨：口服Neomycin、Lactulose、輕瀉劑。

(c)預防便祕，促進氨由大便排出。

b.維持體液及電解質平衡，若無禁忌可鼓勵大量喝水，促進氨由尿液排出。

c.評估意識狀況，注意安全，必要時給予床欄使用。

d.限制活動，臥床休息，以免代謝↑→氨↑。

e.禁用：鎮靜劑及麻醉劑、排鉀性利尿劑、含氨藥物。

 

四膽結石(Cholelithiasis)和膽囊炎(Cholecystitis)

(一)膽結石

1.種類：最常見膽固醇結石。

2.常見部位：膽囊內結石。

3.症狀

(1)疼痛開始於上腹部正中線→右上腹絞痛，發生在進食大餐後或是採斜躺姿式休息後3~6小時發生。

(2)肩胛下及右肩輻射痛。

(3)Murphy’s sing(+)：壓右上腹，吸氣時疼痛而停止呼吸。

(4)急性炎症徵象：發燒、寒顫、盜汗、噁心、嘔吐、心灼熱感。

(5)肝後性黃疸：尿液顏色變深、灰色便、脂痢、皮膚搔癢。

(6)長期會引起脂溶性維生素吸收不良。

(二)膽囊炎

1.病因：90%以上因膽道阻塞、結石。

2.症狀：類似膽結石。

(三)治療及護理

1.減少疼痛

(1)避免壓迫右上腹：採低坐臥式，避免彎曲膝蓋。

(2)↓膽囊收縮：NPO及N-G decompression。

(3)使用Demerol；不可用Morphin止痛→防Oddis括約肌收縮。

2.飲食：低脂肪、高醣、高蛋白食物，少量多餐，補充脂溶性維生素A、D、E、K。

3.膽囊切除術後T型管護理

(1)飯前1小時和餐後，夾住T型管1-2小時，讓膽汁流向12指腸幫助消化

(2)膽汁過度引流時（解出脂肪便時），則再口服引流之膽汁(可由鼻胃管或加果汁調味)。

(3)確定膽汁能流入十二指腸，便可拔掉T型管。

4.居家照顧注意事項

(1)教導膽道阻塞的徵象：深色尿、灰色便→須立刻就醫。

(2)少量多餐、多吃魚(因含EPA→↓膽固醇)；避免用餐間隔過久、高膽固醇。

 

五急性胰臟炎(Pancreatitis)

(一)病理機轉

胰蛋白酶和脂肪酶轉變成活性，自體消化而造成；好發於中年男性，是一普遍但可致命的炎症反應。

(二)病因：長期酗酒(主因)及脂肪食物有關。

(三)診斷

1.Amylase↑：24小時達最高，包括血清中及尿液中胰澱粉升高，約持續3天左右。

2.Lipase↑：可做為鑑別診斷的指標，持續2星期左右。

(四)症狀

1.急性

(1)腹痛

a.常發生在上腹部中央開始→持續左上腹痛、反彈痛，會輻射至背部和兩側腹部。

b常發生在飽餐、進食脂肪、喝酒及採俯臥時→疼痛↑。

(2)出血(低血容休克是主要死因)

a.Cullens sign(+)：肚臍周圍變藍色。

b.Turners sign(+)：腰窩有瘀班。

(3)其他：B/S↑(糖尿病)、血鈣↓、肝後性黃疸。

2.慢性

腹部持續燒灼性漲痛、左上腹摸到腫塊、肝後性黃疸、體重↓、血糖上升。

(五)治療及護理

1.減輕疼痛

(1)禁止：嗎啡、Codeine類止痛藥，可用Demerol止痛。

(2)放鬆腹部減少疼痛，姿勢：身體向前彎曲、膝胸臥式、成蝦米狀或胎兒姿勢。

2.補充液體，監測體液、電解質不平衡狀態及嚴重出血的反應。

3.減少胰液分泌，↓自體消化。

(1)立刻NPO；腹痛未改善前不宜進食。

(2)減少胃酸分泌，使胰臟休息及減少炎症：插胃管抽取胃液、使用制酸劑及H₂接受體阻斷劑。

(3)迷走神經抑制劑：抗膽鹼激性藥物降低胰液分泌，例Atropine。

4.飲食

(1)急性期：高醣、低脂肪、低蛋白飲食。

(2)恢復期：低脂肪、高醣、高熱量、高蛋白飲食、高鈣，補充Vit ADEK(脂溶性)。

(3)禁止菸酒、咖啡、茶、大餐。