第六章 護理過程 重點整理
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壹、概論
一概念
(一)特性:
1.以病人為中心,解決個案問題;是一種問題解決過程。
2.以問題為導向。
3.以目標為指引,並且提供有計劃的,持續性的護理活動。
4.合乎個別性、連續性、協調性及整體性的照護。
5.具客觀性。
6.此系統是開放的,具彈性的系統。
7.是人際互動的過程。
8.是一個循環、動態、連續且注重回饋的過程。
(二)護理過程與醫療過程的區別:
|
護理過程 |
醫療過程 |
依據 |
整體性模式,以病人為中心,達到身、心、靈、社會之健康 |
生物化學模式,以疾病病理為導向,恢復身體健康 |
重點 |
現存的或潛在危險性的疾病之生理、心理、社會、文化和靈性的「結果影響」過程 |
尋求「疾病」過程 |
診斷 |
護理診斷,即「健康問題」,隨時因病患反應做修正 |
醫學診斷,當疾病呈現時維持原診斷 |
二護理過程步驟
評估(assessment)→診斷(diagnosis)→計劃(plan)→執行(implementation)→評值(evaluation)。
貳、護理評估
一意義:
即是收集資料,是護理過程的第一步驟,是病人主訴,加上護理人員客觀印證,所做的綜合資料、分析、解釋和結論,稱為評估。
二資料的種類:
(一)主觀資料:
由家屬、病人處直接獲得的資料。是病人主觀的感覺或感受。例如:頭痛、「疼痛評估PQRST」。
1.P(Provocation):成因,例「翻身後傷口最痛」。
2.Q(Quality/Quantity):性質/頻率
3.R(Radiation/Relieving):輻射/緩解
4.S(Severity):嚴重性,例「傷口有6分的痛」。
5.T(Timing):時序
(二)客觀資料:
由醫護人員觀察、身體評估及測量所獲得的資料。例如:BP 180/120 mmHg。
三資料來源:
(一)主要來源:病人。是極佳的最重要資料來源。
(二)次要來源:親友、醫護人員記錄、病歷、健康小組成員、書本、專業文獻。
四資料書寫要具體、明確、真實、不批評。
參、護理診斷
一意義:
證實、解釋資料,並加以分析、統合,確立診斷、確立病人健康問題。
二組成:
(一)P:健康問題(Problem)
1.現存性:有明顯的症狀、徵候及導因。例如:「低效性呼吸型態」
2.潛在危險性:尚未有症狀出現,但具有高危險因素存在,此類診斷的確立,可以作為事先的預防。例如:「潛在危險性感染」
(二)E:導因或相關因素(Etiology;Related to)。
(三)S:症狀徵象(Sign symptom)又稱鑑定性特徵即是線索(cues)。
三使用護理診斷注意事項:
(一)著重病人的反應,而非疾病。
(二)真實性、不批評、保持中立客觀,以清楚簡單方法陳述。
(三)陳述病人健康問題,非個案疾病的發病過程。
四護理診斷之指引:
(一)護理診斷並非醫療診斷。
(二)勿將醫學診斷當做導致問題之相關因素。
(三)勿將個案的症狀或徵象當做問題。
(四)勿將護理診斷之問題與相關因素寫成同一件事。
(五)避免引起法律糾紛的用詞。
(六)避免價值判斷。
(七)要隨著個案健康狀況的變化而隨時修改。
(八)勿將二至三個問題寫在同一個診斷名詞中。
(九)護理診斷非治療性需要、非護理目標。
肆、護理計畫
一意義:
(一)是對病人健康問題的確認,而設立以病人為中心的護理目標。
(二)護理計劃過程:首先設定健康問題優先順序→訂立護理目標→計畫護理活動→書寫護理計畫。
二護理計劃之過程:
(一)安排護理診斷之優先次序:
1.對生命的威脅性較大,應列為優先處理。
2.以生理需要為優先,且通常會優先處理現存性問題。
3.依照病患考量的優先順序作設定。
(二)設定護理目標:
1.具體目標的特性:
(1)敘述個案的實際行為,例如:「正確說出三項」。
(2)可以觀察、評值、測量及可達成的具體行為。
(3)有時間限制,寫出完成目標的期限。
(4)以病人為中心,病人為主格。
(5)護理目標需與個案及家屬共同討論,符合護理對象的情境與期望。
(6)SMART原則:特定的(specific)、可測量的(measurable)、護理對象的情境與期望(attainable)、合實際的(realistic)、有時間限制的(time)。
2.目標種類:
認知(知識) |
能夠說出三項DM飲食內容。 |
技能(行為) |
能夠正確操作胰島素注射。 |
情意(態度) |
願意配合醫囑按時服藥。 |
(三)擬定護理計劃:
1.意義:護理計劃是指護理活動的設計。
2.護理計劃擬原則:
(1)根據護理的目標設計。
(2)病人入院即需立即擬訂護理計劃。
(3)護理計劃的擬訂需要護理對象及其親友一起參與討論。
(4)護理計畫的依據是護理評估,需要根據護理目標而設計,通常一組措施完成一個目標。
(5)必須以具體句子來敘寫:包括四個部分,包括時間time、行為behavior、接受者recipient、主體object、
例如「每晚8點(時間time), 協助(行為behavior) 林小姐(接受者recipient) 做呼吸鬆弛技巧(主體object),共20分鐘(時間time)」
(6)應考慮措施安排的優先次序:
例如「衛教均衡飲食之重要性」→「說明六大類食物」→「說明六大類食物的配置方法」。
伍、執行和評值
一執行
(一)意義:過程中,重視病人參與,按照需要隨時修正計劃。
(二)執行時的注意事項:
1.鼓勵病患與家屬共同參與計畫的執行,並讓病患負起自我照顧的責任。
2.執行過程隨時檢討成效,並且觀察評估有無新的健康問題。
二評值
(一)意義:
1.護理評值主要是評價護理目標是否達成及護理措施是否合適。
2.評值結果可用來決定護理措施是否要繼續或是否要修正。
3.非護理過程的最後步驟,是一直在進行、隨時再評估。
4.是動態、連續性、不斷改變的過程。
(二)步驟:
1.確認預期效果的標準。
2.將病人反應與預期效果的標準加以比較。
3.分析影響結果的因素。
4.護理計劃的修正。
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