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第十二章  危機處置、自殺及暴力行為之護理  重點整理

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壹、危機處置

一危機的形成

(一)危機的特性

1.危機是個人處於不平衡狀態，超越個人應付能力，需要接受別人的幫助。

2.卡普蘭：危機是個人面對重要生活目標受阻時，慣用的問題解決技巧不能用來解決日常生活問題，而導致個體的失衡。

3.不一定有害，可能是一個轉機，可提供一個學習成長的機會。

4.危機處置有時限的，短時間內盡速接觸到高危險性的個體，通常在4~6週內協助病人解決眼前的問題。。

5.以此時此刻(目前狀態)為導向，不探討過去經驗及潛意識。

6.度過危機的三個平衡要素：)個人或家庭對壓力的認知感受正確、足夠的支持系統、個人有足夠的因應反應（調適機轉）。

二危機的分類

(一)成熟性危機(發展性危機)

正常的生長發展過程中需要去調適的事件，通常需要很長一段時間，是一種內生且可預期的危機。例如：艾瑞克森的心理社會發展理論。

(二)情境性危機

個人生活中所遇到的壓力事件，是一種外生性不可預期或可預期的危機。

1.可預期：如結婚、懷孕、離婚、換工作、轉學。

2.不可預期：如失業、突然喪失重要他人、生病、天災人禍。

四危機的發展

(一)卡普蘭：警覺階段/前奏期→功能惡化階段/焦慮升高→求助階段→危機階段(精神崩潰、人格解體、自殺)

(二)危機週期：潛伏期(有徵兆)→爆發期→擴散期(一波未平，一波又起)→解決期

五危機事件心理減壓

儘快在危機事件後的黃金72小時內，邀請相關當事人共同形成一個10-12人的團體，透過心理危機減壓團體，將焦點放在紓解經歷危機事件有關的焦慮及緊張，以減緩危機事件所造成的影響，並協助他們從危機事件中儘速復原，預防創傷後壓力症候群等後遺症的發生，也可進一步篩選出需要後續長期治療的對象，並進行轉介。

貳、常見特殊事件

一暴力事件

(一)暴力行為的分類

1.口語攻擊：罵人、威脅等口頭攻擊。

2.身體攻擊：自傷、打人、以物品或武器傷人與身體。

3.物體攻擊：破壞物品、敲打家具。

(二)流行病學

1.較高的暴力行為者：男性、年輕、低社經地位、物質濫用者、邊緣性人格違常、器質性腦病變。

2.受暴力攻擊者：精神科最常遭暴力攻擊的是女性工作人員(護理人員)；家庭中：婦女、孩童及老人。

(三)導因

(四)護理過程

1.評估(預防暴力)

(1)暴力行為的高危險群：強制入院、急性發病期(剛入院的躁症初期病患)、物質濫用、焦慮不安、過去有暴力和攻擊行為、攻擊意念、年齡較輕等。

(2)暴力危險因子的評估，有助於預測暴力行為發生的可能性。

(3)攻擊週期發展：促發階段(有誘發攻擊的刺激因素)→擴張階段(出現攻擊的線索、如：眼露凶光、踢門)→危機階段(出現攻擊行動，如：打人)→恢復階段→憂鬱階段。

2.護理措施

(1)暴力出現前(潛在性暴力傾向之評估與預防)

發現徵兆是預防潛在性暴力發生的第一步，徵兆包括：明顯焦慮行為、防衛性行為(拍門、踢床)，處理方法：

a.顯示足夠人力：先召來人力，避免單獨與病人接觸。

b.與個案談話的環境：

與病人至少維持一個手臂的距離、人員近門口並保留出入門打開、站在病人非慣用手的斜側面(直角位置)、避免碰觸個案、勿背對病人、移除危險物品、疏散現場非必要人員(家屬和病人)。

c.對行為設限，以平靜和堅定語氣告知不宜出現的行為，避免太過溫和的言談。例如「你生氣時，對人使用肢體暴力是不適宜的」。

d.教導正確的行為互動模式，例如「你看起來很生氣，願意跟我談談嗎？」。

e.引導適度的發洩情緒，如捶打枕頭及沙袋、以言語表達困擾、到安靜的環境、放鬆深呼吸等。

f.若病人無法控制其衝動，可帶入保護室。

(2)暴力出現時

a.尋求協助：第一步即要呼叫支援系統，尋求足夠人力，最適當的人力是5個人，勿單獨執行。

b.解除武裝：不可直接由病人身上取走武器，以冷靜而堅定的語氣告訴病人，將危險的物品放在一旁。

c.保護隔離病人：

(a)需要有醫囑。

(b)將病人帶到安靜的房間(保護室)。

(c)解釋隔離原因，是為了保護病人。

(d)鎖上保護室，打開監視器持續觀察，每15分評估個案反應、營養、排泄等需求。

(e)打開保護室，至少有1~2名工作人員執行。

d.出現嚴重暴力行為時，則採身體約束來協助其自我控制。

e.約束注意事項：

(a)需要有醫囑。

(b)工作人員呈半圓形的位置站立，由5個人動作一致協助制伏病人，將病人帶到安靜的房間(保護室)。

(c)解釋約束理由，是為了保護病人，盡快恢復自我的控制。

(d)過程中要持續與病人談話，必要時可陪伴以降低焦慮。

(e)鎖上保護室，打開監視器持續觀察，每15分評估個案反應。

(d)約束方法：

固定於手腕的約束帶留1~2指空隙、約束帶固定於床上、酒癮或藥癮患者應採側臥、鎖上保護室、每30分評估是否鬆約束、解除約束帶至少由3~4名工作人員一起執行。

二自殺

(一)自殺行為的分類(程度)

1.自殺意念

有自傷或死亡的想法，但無自殺的計畫和行動。

2.自殺威脅

口頭或書面表示有自傷或死亡的想法，但並無自殺的行動。

3.作態性自殺/自殺姿態

以不至於死亡的自殺行動，做為達成某種目的的手段，如割(劃)傷手臂，藉此表達無望感及傳達求救的信號。

4.自殺企圖

有自傷或死亡的計畫及行動，但未成功。

5.自殺身亡/自殺成功

自殺成功而導致死亡。

(二)自殺流行病學

1.性別

(1)自殺企圖：女性＞男性。

(2)自殺死亡數：男性＞女性(約3~4倍)。

(3)自殺死亡率：男性＞女性(約2：1)。

2.年齡

(1)高危險群：65歲以上的老年人與15~24歲的年輕人。

(2)老年人自殺

a.機率是ㄧ般成年人的2倍。

b.老年人自殺死亡率微幅上升。(因人口老化)

c.憂鬱是老年人自殺的危險因子之一。

3.疾病因素

(1)自殺死亡者有30~70％與憂鬱症有關。

(2)精神分裂病病人中則有10~15％的自殺率。

(三)相關理論

1.社會理論：德克漢(涂爾幹Durkheim)

(1)社會混亂型自殺/失範型自殺：重大失落的生活事件有關，因急速失去身分與地位而產生，如：失戀、股市崩盤、配偶外遇。

(2)自我型自殺/利己式自殺：受到倫理道德的批判而產生。

(3)利他型自殺：為團體的利益而犧牲自己，是一種「慷慨就義」。

(4)致命型自殺/宿命論式自殺：在過度壓力下所產生，如：重刑犯為逃避壓力而自殺。

2.人際互動理論：沙利文

認為自殺行為是一種在解決人際衝突時失敗的例證。

(四)導因

1.生物因素

(1)遺傳基因(影響血清素濃度→自殺)。

(2)與腦內的多巴胺與正腎上腺素有極大的關連。

(3)血清素（serotonin）濃度↓。

2.心理學因素

(1)佛洛依德認為人具有死亡與攻擊的本能，將恨意轉向自己→自殺。

(2)負向思考

a.貝克：發現自殺與個人錯誤認知有關。

b.得雷克（Drake）：自殺的強度與無望感的程度很密切，當內在的痛苦無法承受時，個人可能會選擇死亡來獲得解脫。

c.史奈曼（Shneidman）：自殺者的認知程度是自我互相矛盾。

(五)自殺行為與精神疾病

1.憂鬱症

最主要的精神疾病，病人於出院後自殺的危險性更大，所以，病人在臨床症狀舒解後，仍需持續16~20週的觀察及治療。

2.精神分裂症

有自殺企圖者約占15％左右。

(六)人們對自殺行為的錯誤認知

1.說要自殺的人絕不會自殺而死。

2.自殺的人必定肯定想死。

3.要自殺的人絕不會透露訊息。

4.自殺危機過後就不會有問題。

5.發現一個人可能採行自殺行為時，最好不要與他討論死的問題

6.只有老年人或憂鬱症病人會自殺。

(七)自殺防治策略

(八)自殺的評估

1.自殺預兆：研究指出自殺的人，常在自殺前有線索可尋。

2.評估技巧

(1)安排固定護理人員建立關係，才能進一步談到自殺的問題。

(2)運用同理心的技巧評估自殺

如病人說「我覺得活著沒有意義，死了算了。」，護士可回答：

a.「我可以體會到你的難過與無助，這真是不好受。」

b.「你聽起來像有壓力或心事，要不要多說一些？」

c.接著問：「那你是否感到無望而想要傷害自己？甚至不想活了？」，包括：「有沒有想過要自殺？」「想如何自殺？」或「現在是否有自殺計畫？」。

(3)不必顧慮問病人是否想自殺，而會激發其有自殺意念，談自殺想法可以傳遞關心，讓病人感覺被了解，並討論自殺的理由和感受。

(九)自殺行為的防範措施

1.有自殺意念及衝動時(輕度)

由醫師開具自殺防範之醫囑，適時探視病人並將危險物品查收。

2.有高度的自殺企圖，有再度自殺的危險性時(中度)

首先是要維持其生命，嚴密的監測及治療，直到自殺危機消失。

3.有強烈的自殺企圖及計畫，有立即自殺危險時(重度)

(1)入有監視器的保護室內，每15分鐘觀察，24小時監測。

(2)移開危險物品，禁止使用水果刀、刮鬍刀等。

(3)訂下不要傷害自己的安全行為契約(不自殺契約)，承諾在某段時間內不會自傷／自殺，或有衝動會主動找工作人員協助。

(4)電氣痙攣法：有強烈自殺企圖時，藥物無法立刻產生效果時採用。

三家庭暴力

(一)概念

1.家庭暴力的成因皆非單一因素。

2.暴力行為的發生是不分性別的，男女皆可能成為施暴者或受害者；但是傳統上施暴者通常是成人(男性)，大多受害者是女性。

3.暴力行為的發生是不分年齡、階層或教育程度的，如未婚少女遺棄新生兒。

4.學齡前期的兒童若經常目睹家庭暴力，所導致的影響為a.呈現身體症狀及退化行為b.覺得世界不安全c.出現明顯分離焦慮。

(二)法律知識

醫護人員對於家庭暴力案件有「強制通報責任」。在執行職務時知有疑似家庭暴力，應立即通報當地主管機關，至遲不得逾二十四小時。前項通報之方式及內容，由中央主管機關定之；通報人之身分資料，應予保密」。

醫事人員在執行職務時，若知悉有家庭暴力犯罪嫌疑者，應通報其縣市家庭暴力防治中心。緊急案件，直接撥打110報案，由警政機關勤務指揮中心啟動緊急救援機制，以掌握救援的時效性。

(三)受害者：女性居多，對象多為婦女、孩童及老人。

(四)家庭暴力的形式種類

1.身體虐待/毆打：攻擊身體各種部位、不給予食物和飲水或剝奪其睡眠，。

2.精神或情緒心理虐待：辱罵、威脅對方(自殺) 、脅迫做不想做的事(吃菸蒂) 、控制與親友之往來。

3.性暴力/亂倫。

4.疏忽：對兒童基本的維生需求或正常身心發展未加以注意，如未給予洗澡、準備餐點。

(五)家庭暴力的迷思(myth)

1.暴力是情緒宣洩的一種方式，只要小心不激怒對方即可。

2.只有心智障礙、精神異常或中下階層的人才會出現暴力行為。

3.酗酒和藥物濫用往往是家庭暴力的導火線；事實上，導火線在於施暴者的自我控制發生問題。

4.受暴者離開家庭並不是解決家庭暴力的最好方法；事實上，安排受暴者短暫離開，可降低其身心威脅感。

5.夫妻吵架是家務事、管教小孩是個人教導態度，外人無需也無權插手。