護理師國考快捷

第六章　循環功能失調病人的護理

請尊重著作權，抄襲從事營利行為者追究法律責任

壹、解剖生理

一心臟循環動力

(一)循環動力學

1.心動搏出量(stroke volume；SV)：約為左心室舒張末期容積的2/3，成人約為60～130 ml。

2.心輸出量(cardiac output；CO)：成人約4～8 L/min。

3.心輸出指數(cardiac index；CI)：CI＝CO/BSA體表面積，成人約2.5～4.0 L/min/m²。

(二)心臟及血管壓力(血壓)

種類	壓力
肺動脈壓力(PAP)	＜8~18 mmHg
肺動脈楔壓(PAWP)	4~12 mmHg，為左心室前負荷之指標
中心靜脈壓(CVP)	4~12 cmH2O，為右心室前負荷之指標
平均動脈壓	80~95 mmHg

 

二心音以及心雜音

(一)心音

心音	原因	特徵
S1	心室收縮時，房室瓣關閉。	1.二尖瓣區：左鎖骨中線第5肋間內側處(聽S1最清楚)。 2.三尖瓣區：胸骨左緣第5肋間處。
S2	心室舒張時，動脈瓣關閉。	1.主動脈瓣區：胸骨右緣第2肋間處。 2.肺動脈瓣區：胸骨左緣第2肋間處。 3.S2分裂音於吸氣期較明顯。
S3	心室舒張早期，血液流入心室的衝擊音。	1.心室肌肉彈性差，例如：心衰竭。 2.年輕人、小孩、孕婦為正常的生理性第三心音。
S4	心室舒張末期，心房收縮將血液擠入心室的聲音。	心室肌肉順從性差，無法拉長，例如：高血壓或心肌梗塞。

 

(二)心雜音出現的時間

	心收縮期	心舒張期
房室瓣	閉鎖不全	沾黏
動脈瓣	沾黏	閉鎖不全

 

(三)心雜音分級

Grade	特徵
Ⅰ	音量小，安靜環境才能被聽診
Ⅱ	音量雖小，可清楚聽診
Ⅲ	中度音量，很容易聽診
Ⅳ	音量大，可伴隨震顫出現
Ⅴ	音量大，聽診器輕觸胸壁即可聽見，震顫可輕易被觸診
Ⅵ	音量很大，聽診器離開胸壁亦可聽見，輕易感覺震顫

 

貳、常見檢查

一心導管(Cardiac Catheterization)

(一)目的

1.確認心臟腔室內各腔室及大血管的壓力、氧飽和度、瓣膜功能。

2.血管攝影術。(冠狀動脈攝影、腦血管攝影、腎動脈攝影)

3.冠狀動脈整形術（PTCA）。

(二)檢查前準備

1.解釋目的及過程，為侵入性治療，會在心導管室進行。

2.填寫手術及麻醉志願書。

3..檢查前NPO 4~6小時。

4.停用貝他阻斷劑、毛地黃及利尿劑(因顯影劑有利尿作用)。

5.如做動脈攝影，要先做碘試驗，有燒灼感、臉潮紅是正常現象。

(三)檢查後護理

1.穿刺部位直接以砂袋加壓4小時，觀察傷口是否有出血。

2.臥床休息24小時，平躺6~8小時，檢查肢體的關節不可任意屈曲，預防血栓形成。禁：半坐臥、抬高床頭、執行ROM。

3.檢查肢體遠端的血循，如脈搏強度、溫度，並在足背動脈做記號，觀察有無栓塞(會有6P)。

4.觀察生命徵象，第1小時每15分鐘→第2~3小時每30分鐘→每4小時觀察1次。

5.無噁心、嘔吐情形(顯影劑過敏)，檢查後2小時可進食及多喝水。

6.預防感染。

 

二心肌閃爍圖

(一)目的：將放射性同位素由周邊靜脈注射入人體，再使用攝影機掃描，可診斷心肌梗塞部位與範圍。

(二)方法：檢查前24小時，禁止吸菸、喝酒、喝咖啡或自行服用藥物。

方法	原理
1.鎝-99m心室攝影術	iv注射鎝焦燐酸鹽，鎝焦燐酸鹽會和壞死細胞之鈣結合而顯影，形成「熱點」(壞死處)。約梗塞後10小時才會有側枝循環，故48~72小時後才比較明顯。
2.鉈-201閃爍圖	iv注射鉈201，鉈201可和正常心肌細胞結合，受傷心肌或血液供應不良處不會吸收鉈，在掃描影像形成「冷點」(正常處)。

 

參、心臟血管疾病及護理

一充血性心臟衰竭（Congestive Heart Failure；CHF）

(一)原因

1.回心血增加（前負荷增加）

2.心室收縮力減少(∵缺O₂)       

3.動脈血管阻力增加（後負荷增加）

(二)代償機轉

1.交感神經興奮(最先出現)：兒茶酚胺分泌增加→心跳加快、心收縮力增強、血管收縮。

2.心室擴張

3.心肌肥厚

4.腎臟循環系統的反應：腎血流少→分泌腎素－血管收縮素－留鹽激素→鈉、水滯留。

(三)心衰竭的表徵

種類	左心室衰竭	右心室衰竭
原因	1.高血壓心臟病。 2.主動脈瓣膜疾病，例：沾黏。	1.肺部疾病ex. COPD(肺高壓)。 2.血容積↑、心室中膈缺損。
症狀	1.肺水腫 呼吸困難及淺快、端坐呼吸、咳嗽、血絲粉紅色泡沫痰、肺動脈楔壓↑（＞18 mmHg）、雙肺濕囉音（rales）。 2.CO↓、血液灌注↓ (1)腦細胞缺氧：心智混亂、不安。 (2)組織缺氧：PaCO2↑、無力、疲倦。 (3)腎臟血流↓：少尿、腎衰竭。 (4)四肢冰冷、蒼白(6P)。 (5)BP↓、脈博壓變窄。 3.心博過速 心雜音(S3，S4↑)、最大心博點擴大(作為心臟大小之參考)、心尖博動明顯、左心室肥大→心尖向下向左移、QRS波變寬。	1.靜脈血液鬱積（流體靜水壓↑） (1)下腔靜脈高壓 a.肝脾腫大、腹水、黃疸、右上腹腫痛(肝臟)。 b.靜脈曲張。 c.下垂性水腫、體重增加。 d.腸胃道、蠕動減少、腹脹、腹痛。 (2)上腔靜脈高壓 頸靜脈怒張、中心靜脈壓升高（＞12 cmH2O）、右心壓力↑。 2.肺動脈血流減少。

 

(四)治療及護理措施

1.減少前負荷(↓回心血→↓心臟工作負擔)

(1)姿勢：半坐臥、端坐呼吸。

(2)減少鈉及水份之滯留：低鈉飲食、限液體、測BW及I/O(BW2天內增加≧2KG，立即通知醫師)。

(3)藥物：利尿劑、靜脈擴張劑→減少靜脈回流(如：鎮定劑morphine、鈣離子阻斷劑、硝化甘油NTG)。

2.增加心肌供氧、減少耗氧及心臟的工作負擔

(1)多休息。

(2)避免：等長運動、Vasalva’s maeuver及飯後2小時內運動。

(3)心臟病功能性與治療性活動

分類	心  臟  功  能  性	治  療  性  活  動
Ⅰ	活動不受限，可操作日常生活的活動。	不需限制活動，避免重度或競爭性活動。
Ⅱ	活動輕度受限制，較費力(普通)的日常活動會疲憊、呼吸困難。	需要中度限制活動，禁止費力氣的活動。
Ⅲ	活動明顯受限制，輕微的日常活動會疲憊、呼吸困難。	需要嚴格限制活動。
Ⅳ	休息都可能不舒服、有症狀。	需要完全休息。

 

 

(4)飲食：少量多餐、低熱量→↓體重、低鹽→↓水滯留、高鉀飲食→↓Digoxin中毒、高纖維→防便秘。

3.加強心臟的收縮能力

(1)毛地黃療法，ex. Digoxin。

a.中毒症狀

部位	症狀
腸胃系統(最早)	腹瀉、食慾不振、噁心、嘔吐。
腦神經系統	頭痛、疲倦、嗜睡、憂鬱、不安。
心血管系統	心律不整，例心搏過緩(HR＜60次/min最常出現)。
視覺系統	有色視覺（黃色、藍色）、光暈、畏光、視力模糊、複視、視覺障礙。

b.給藥之前測一分鐘心尖脈。中毒濃度：＞2.4ng/ml。

c.注意中毒原因：低血鉀、高血鈣、低血鎂、代謝功能差(肝病、甲狀腺功能低下)、排泄障礙者(腎病)。

e.避免排鉀型利尿劑，例如Lasix、thiazide、Edecrin→↓Digoxin中毒。

(3)Dopamin

Dopamin	劑量	作用的接受器	作用
低劑量	少於4μg/ kg/min	刺激dopamin接受器。	產生血管擴張作用，腎臟血流量↑、腎絲球過濾速率↑。
中劑量	4~8μg/ kg/ min	刺激β1接受器。	心肌收縮力↑、心跳速率↑及心輸出量↑。
高劑量	大於8μg/ kg/ min	刺激α接受器。	血管收縮。

(4)Dobutamin(兒茶酚胺類藥物)

a.作用：作用在心肌β接受器→↑心肌收縮力、↓左心室填充壓。

b.優點：不會增加心臟前負荷及血管阻力。

4.減少後負荷(a擴張)

(1)減少焦慮、壓力、放鬆心情。

(2)藥物：morphine及NTG。

5.預防合併症發生：急性肺水腫(最需密切觀察，見呼吸章節)。

 

二高血壓

(一)高血壓分類

1.原發性：90%，原因未明，可能與遺傳、肥胖、吸煙、高鹽、高膽固醇食物有關。

2.續發性：其他疾病造成，如：嗜鉻細胞瘤、Cushing’s syndrome、甲狀腺亢進、腎性高血壓、神經性病變。

(二)症狀（硬化、缺氧、破裂）

1.早期多無症狀，晚期才較可能出現。

2.包括：頭痛、後頸僵硬、眩暈及臉色潮紅、疲倦、視力模糊或視網膜出血、心絞痛、下肢水腫。

3.惡性高血壓特徵(高血壓危象)

(1)舒張壓超過130 mmHg以上，血管快速退化。

(2)視乳突水腫和視網膜滲出液、出血；急速發生腎衰竭、MI、左心衰竭等合併症。

(三)合併症(動脈血管硬化引起)

1.腦部：中風、腦缺血、IICP。

2.腎臟：腎衰竭。

3.心臟血管：左心衰竭、左心肥大、心絞痛、心肌梗塞、間歇性跛行、加速動脈粥狀硬化。

4.視網膜病變。

(四)治療及護理

1.飲食控制：低鈉、限水、低油、低脂、高纖；限制菸、酒、咖啡因。

2.運動：漸進式運動，20-30分，3次/星期，例如：散步、游泳、騎腳踏車、有氧運動。

3.減輕體重：每減10 Kg→血壓可↓5~20 mmHg。

4.減輕壓力：避免情緒激動、焦慮、緊張。

5.防Valsalva’s maneuver：防便秘、舉重。

6.除去血管痙攣因素：保暖、洗澡水溫40℃、戒煙、禁止浸泡溫泉。

(五)藥物

	藥物	機轉	副作用	注意事項
利尿劑	Thiaxzide Furosemide (Lasix)	↑Na，K+的排泄。	低血鉀、高尿酸。	攝取高鉀
	Aldactone	留K+，排Na+。	高血鉀。
交感神經阻斷劑	Inderal (Propranolol)	阻斷β接受器。	HR↓、支氣管收縮、低血糖。	禁：氣喘、DM、HF
	Atenolol (Tenormin)
	Minipress (Prazosin)	阻斷α接受器→血管擴張、BP↓。	眩暈
血管擴張劑	Presoline (Hydralazine)	使動、靜脈血管擴張→BP↓。	類狼瘡症候群	反射性HR↑或心絞痛
	Nipride (Nitroprusside)		嚴重低血壓	防光線破壞藥效
升壓轉換抑制 劑	Capotril (Capoten)	阻斷Angiotensin Ⅰ轉變為Ⅱ→血管擴張、↓BP、↑腎血流。	骨髓功能受抑制	定期檢查血球數
Ca+2阻斷劑	Isoptin (Verapamil)	阻斷Ca+2進入細胞→↓心肌收縮力、擴張小動脈及冠狀動脈、↓HR。	頭痛、眩暈、HR↓	防毛地黃中毒
	Adalat (Nifedipine)

1.階梯式用藥，症狀緩解不能停藥及自行調藥。

2.首先考慮利尿劑。

3.當BP＞180/100時→Adalat S.L.。

 

三冠狀動脈心臟病(Coronary Heart Disease，CHD)

(一)致因

冠狀動脈發生阻塞性動脈粥狀硬化病變，血管內膜堆積著含有脂肪物質，導致管壁變厚，血流減少、缺氧、無氧代謝→乳酸↑→刺激神經→胸痛。

(二)危險因素

1.減重、降低血壓、低膽固醇飲食、戒菸和運動，可減少LDL，增加HDL，降低CAD的危險。

2.每天攝取少於300 mg（降到250-300 mg）膽固醇，且飽和脂肪不可超過10%，非飽和脂肪酸應少於30%。

3.血脂肪正常值

	總膽固醇	三酸甘油脂	高密度膽固醇(HDL)	低密度膽固醇(LDL)
正常值 (mg/dl)	＜200 130～200	＜150 30～150	35~80 男性＞40 女性＞45	＜130 心血管疾病＜100

 

(三)種類

種類	心絞痛（Angina）	心肌梗塞（M.I.）
性質	緊縮及壓榨感(心肌正常)。	尖銳痛、劇痛(心肌壞死)。
部位	胸骨下、心前區。	胸骨下、心前區。
時間	短；很少超過15分。	長；大於30分鐘。
緩解	休息、NTG。	Morphine iv。
其他	1.缺氧、臉部蒼白、眩暈。 2.穩定型心絞痛：運動→疼痛→休息→緩解。 3.不穩定型心絞痛：休息或夜間心絞痛，是MI前的徵兆，無法用NTG緩解。	發燒、焦慮、似心衰竭症狀。
診斷	1.履帶跑步機測試：篩檢缺血性心臟病(會出現胸痛)。 2.ST段下降(缺O2)、T波倒立；不穩定型心絞痛ST段上升。	1.WBC↑、ESR↑。 2.心肌受損↑→血清酵素。 3.ST段上升(受傷)。
原因	1.心肌供氧量減少(→不穩定型心絞痛及MI) (1)冠狀動脈粥狀硬化或血栓阻塞（最主要）。 (2)冠狀動脈痙攣、寒冷。 2.心肌的需氧量增加(→穩定型心絞痛) (1)運動、情緒、飽餐、寒冷。 (2)心肌肥厚。

 

 

(四)心絞痛

1.醫療處置

(1)藥物治療

藥物	作用		注意事項
血管擴張劑 NTG	1.冠狀動脈擴張，↑供氧→↓胸痛。 2.擴張v脈→減少前負荷。 3.擴張a脈→減少後負荷。		1.SL，不要吞嚥口水。 2.運動前服用預防心絞痛，不一定胸痛才吃。 3.1-3分可緩解疼痛；若無法緩解5分鐘後再吃一顆，連續3顆都無效後，送醫。 4.坐著或躺著吃防姿位性低血壓。 5.有藥效時會有刺麻感，有耐藥性不成癮。 6.避免靠近高溫處。 7.放在不透光玻璃瓶，期限6個月。
腎上腺阻斷劑 Inderal		抑制心跳，降低心肌需氧量。	會心搏過緩。
鈣離子阻斷劑 Adalate		↓心肌收縮力、擴張動脈、↑冠狀動脈血流	－

(2)經皮穿腔冠狀動脈擴張術(PTCA)

a.目的

股動脈或臂動脈穿刺具有氣球的導管，先打入顯影劑，做血管攝影確定狹窄部位，在X光下逆行到冠狀動脈，將氣球充器以加壓粉碎阻塞處之血塊、硬化物，以改善冠狀動脈血流。

b.護理措施

a.穿刺處護理同左心導管(防出血)。

b.要觀察MI的症狀(∵PLT凝集在受傷的血管內膜)。

c.需連續服用Coumadin1~3個月→↓血栓。（注意事項見血液疾病處）

d.服藥物期間，避免肌肉注射藥物、服用成藥(含Aspirin)、受傷，接受侵入性治療前，應先告知醫師。

2.護理原則：↑供氧、↓耗氧

(1)緩解急性胸痛發作：立刻停止所有活動，給氧氣。

(2)減少心肌需氧量

a.飲食：少量多餐、低熱量、低脂肪、高纖維、低鈉。避免：煙、酒、咖啡因。

b.避免便秘，給軟便劑。

c.低密度脂蛋白(LDL)：高密度脂蛋白(HDL)＜3.5：l。

d.運動：心跳速率不可超過最大心跳速率的80%。避免：閉氣、等長運動、飯後立刻運動。

(3)心臟病個案性活動指引

a.性活動前，可先舌下含服NTG以預防胸痛。

b.飽餐飲酒之後，宜隔三小時後再從事性活動。

c性交後有下述現象應立刻就醫：呼吸困難、心跳加快持續15分鐘以上、非常疲倦及無法入睡、性交時出現胸痛。

(五)急性心肌梗塞(AMI)

1.常發生於左心室前壁最厚心尖部位，即左冠狀動脈前降支阻塞。

2.分級與診斷檢查

(1)分級

分  級	定         義
第一級(Killip I)	無左心衰竭的症狀發生，無第三心音。
第二級(Killip Ⅱ)	肺基底部有囉音或第三心音，血氧降低。
第三級(Killip Ⅲ)	左心嚴重衰竭，有急性肺水腫。
第四級(Killip Ⅳ)	心因性休克。

(2)心電圖變化

a.T波倒立。（缺血區）

b.ST間段上升或是出現極高的T波。（受傷區）

c.出現有意義的Q波，Q波變寬且加深(＞1/3QRS)。（壞死區）

d.餘生Q波特別大，不會消失。（不可逆）

(3)血清心臟酵素增加

血清心臟酵素	開始上升 (小時)	恢復 (天)
CPK(CK-MB)肌氨酸磷酸酶	3-6 (最早上升)	3-4
Troponin I/T心肌鈣蛋白 (特異性最高)	6-8	7-14
LDH乳酸去氧酶	24-48	10-14

3.醫療處置

(1)氧氣治療，2~3L/分，防止組織缺氧情形惡化。

(2)藥物

藥物		作用	注意事項
止痛劑 Morphine		a.↓疼痛、焦慮→↓耗氧。 b.支氣管擴張。 c.使a擴張→↓血管阻力(↓後負荷)。 d.使v擴張→↓回心血量(↓前負荷)。	－
類固醇Hydrocortison		↓心肌水腫。	(見庫欣氏症候群)
含胰島素和鉀離子的葡萄糖溶液G.I.K.		增加心肌能量供應→↑心肌血流灌注及收縮力。	Glucose 300gm＋Isulin 50u＋Kcl 80 meq/L。
抗凝血劑	Heparin	抑制血栓生成。 (注意事項見血液疾病處)	1.使aPTT為正常之1.5~2倍。 2.易出血→不宜長期治療。 3.口服無效→不宜門診使用。
	Coumadin		可口服使用。
血小板抑制劑 Aspirin、Persantin		預防血小板凝集→防血栓。	－
血栓溶解劑 TPA、Urokinase、Streptokinase		↓梗塞範圍，使冠狀動脈內血塊溶解→恢復供血。	1.胸痛3-6小時內由週邊靜脈注射最有效。 2.監測出血傾向。 3.治療後用heparin抑制凝血。 4.TPA會使血塊溶解，不會有過敏和全身性出血，目前最常用。

(3)主動脈氣球幫浦(IABP)

a.目的

a.增加冠狀動脈血流→↑心肌收縮力→↑C.O.。

b.↓a阻力→↓後負荷→↓心肌耗氧量。

b.方法

a.由左股動脈植入頂端有IABP的導管到降主動脈。

b.收縮期：氣球放氣→減少左心室阻力，↓後負荷→心肌耗氧減少。

c.舒張期：氣球充氣→↑冠狀動脈的血流灌注。

c.適用：CHD、心臟手術後發生心室功能衰竭者。

4.護理

(1)立刻臥床休息，給氧氣。

(2)止痛：注射Morphine。

(3)姿勢：半坐臥、雙腳不可交疊及曲膝。

(4)建立漸進性運動計劃，以增加活動耐受力

a.急性期，絕對臥床休息48~72小時，可執行約1~1.5MET活動(1MET消耗3.5 ml O₂/kg/分)。

b.過程中HR及BP不可大於休息時20%及20mmHg。

c.活動量↑→監測病人心跳，血壓以及疲憊程度。

d.避免：閉氣用力及等長運動、飯後2小時內運動。

e. 呼吸困難、V.S.變化大時，應該減緩或停止活動。

(5)心肌梗塞後4~8週即可恢復性生活，應教導病人不要在性活動前洗熱水澡、飽餐或喝酒，並要在性活動前服用NTG。

(6)觀察合併症：VT、VF(佔最多，為主要死因)、心因性休克。

 

四發炎性心臟病

(一)風濕熱(Rheumatic Fever)；風濕性心臟病(Rheumatic Heart Disease；RHD)

1.前言

風濕熱是一種急性或慢性全身性的炎症疾病，它侵犯身體多種器官，如：關節、中樞神經、膠原組織、心臟，最後可能造成永久性的瓣膜損傷，是50歲以下成人後天性心臟病的最常見原因。

2.病因

大都在上呼吸道受到由A族β-溶血性鏈球菌感染後發生，約2-5週後(潛伏期)→發燒、風濕熱症狀，引起的全身炎症反應及心臟瓣膜疾病，是對A族β-溶血性鏈球菌所產生的一種過敏反應，可能與自體免疫有關，非細菌性炎症反應。

3.主要徵象

心臟炎、多發性關節炎、舞蹈症、邊緣性紅斑、無痛性皮下結節(主要於肌腱或關節伸側的皮下組織，如肘)。

4.病理生理變化

好犯僧帽瓣、主動脈瓣→關閉不全或狹窄→用力後呼吸困難。

5.治療與護理

(1)首先臥床休息：減輕心肌耗氧量，使BMR減至最低。

(2)飲食

a.高蛋白、高碳水化合物、高熱量。

b.少量多餐。

c.必要時增加水分，左心衰竭時則限水、限鈉。

(3)藥物治療

a. IV注射penicillin (最常用) 抗生素10天。預防再度發生感染性心內膜炎，需繼續規律性的服用penicillin，小孩應使用到18歲，成人應使用至少5年。

b. 水楊酸：Aspirin最常用，抑制發燒、減輕關節疼痛。

(4)衛教

a.預防蛀牙和齒齦炎，注意口腔衛生，預防感染鏈球菌。

b.若發生喉嚨痛、發燒，應立即就醫。

c.任何手術或牙科治療前、後，都必須使用預防性抗生素。

d.強調預防感染的重要性：按時服藥、避免接觸URI者。

(二)心包膜炎(pericarditis)

1.慢性心包膜炎→心包膜纖維化→觸診心尖跳動強度會變弱。

2.徵象與症狀

(1)炎症反應：白血球增加、發燒、倦怠、體重減輕。

(2)胸痛：可能放射至頸、肩、右臂。移動、深吸氣與平躺會更嚴重；坐起或前傾可緩解胸痛。

(3)急性乾性心包膜炎會有心包膜摩擦音，若心包膜積水則會消失。

(4)其他：呼吸困難、奇脈(吸氣時血壓下降10 mmHg以上)、庫氏徵象(吸氣時會出現頸靜脈怒張)、心衰竭的症狀。

 

五心臟填塞(cardiac tamponade)

(一)徵象

1.頸靜脈怒張(尤其是吸氣時出現)、心搏過速、脈搏壓下降（＜30 mmHg）、收縮壓↓、奇脈、呼吸困難。

2.貝克三病徵：頸靜脈怒張、心音模糊低沈、動脈性低血壓。

 

六開心手術

(一)體外循環

	人工心肺機	葉克膜體外維生系統(ECMO)
循環途徑	由上下腔靜脈流出靜脈血(缺氧血)到人工心肺機，經氧化、去二氧化碳，至主動脈，再循環全身。	由股靜脈流出靜脈血(缺氧血)到ECMO，經氧化、去二氧化碳(氣體交換)，至股動脈，再循環全身。
目的	1.提供手術時的無血視界。 2.執行氣體交換的功能。 3.過濾、重加溫或冷卻血液。 4.循環和氧的、過濾的血液，回到病人的動脈系統。	可在床邊快速裝置完成，讓心肺休息。
注意事項	1.入機器加heparin→防凝血。 2.入人體加protamin→防出血(Heparin的拮抗劑)。 3.常見合併症：出血、血栓、感染，故ECMO使用時間盡量＜14天，顱內出血者最好避免。 4.避免：由管路給藥、捏擠管路。

(二)低溫處理：

1.溫度：28~32℃

2.目的：降低病人基礎代謝率、減少身體消耗氧量。

(三)瓣膜置換術

1.需吃抗凝劑(PT為正常之1.5~2倍)，禁併用Aspirin。

2.出現粗糙的雜音(Murmur)，表示人工瓣膜出現血栓。

瓣膜種類	機械性瓣膜	組織性瓣膜
血栓併發症	較高	較低
服用抗凝劑	需終身服用	不一定需要（約2-3個月）
聲音	大	小
耐用性	耐用性大	耐用性小
適用	年輕人	老年人、懷孕生子的人

(四)手術後護理

1.促進心臟血管功能、組織灌流，及觀測Vital sign

(1)維持正常心輸出量：排尿量成人30-50 cc/hr、血壓不可低於基準值10 mmHg以上。

(2)觀察低心輸出量症候群：尿量減少、脈搏壓↓、煩躁不安。

2.維持體液電解質平衡，預防出血

(1)在縱膈腔放胸管→排出心包膜腔滲液及空氣。

a.引流液顏色：暗紅色→漿液性、淡紅色、淡黃色。

b.若引流量＞100 cc/小時，呈鮮紅色，應通知醫師

c.若引流突然停止及CVP上升、呼吸困難、少尿→心包膜填塞，胸內有出血鬱積。

(2)尿量＜30 cc/小時→腎血流不足。

3.6週內避免擴胸運動、舉或拉10磅以上的物品。

 

七心律不整

(一)心電圖E.K.G

1.縱軸：代表電量大小，每一小格為1 mm。

2.橫軸：代表時間，每一小格為0.04秒，1大格(5小格)為0.2秒。

組成		意義	時間
波形	P波	心房去極化(收縮)	0.08秒
	QRS複波	心室去極化(收縮)	0.06秒-0.12秒
	T波	心室再極化（舒張）	0.16秒
	U波	低血鉀
間段	PR segment PR間段	P波結束到QRS開始。
	ST segment ST間段	QRS波結束到T波開始。	0.12秒
間隔	PR interval PR間隔	由P波開始至QRS波開始。(P波＋PR間段)	0.16秒，通常少於0.20秒
	QT interval QT間隔	QRS波開始到T波結束。(QRS波＋T波)

 

3.十二導程心電圖電極：最適用於檢查心臟結構性變化。

(1)Lead Ⅰ：右臂與左臂。

(2)Lead Ⅱ：右臂與左腿。(最常用)

(3)Lead Ⅲ：左臂與左腿。

(4)V1：胸骨右緣第4肋間。

(5)V2：胸骨左緣第4肋間。

(6)V3：V2與V4連線的中點處。

(7)V4：左鎖骨中線與第5肋間交接點。

(8)V5：左腋前線與第5肋間交接點。

(9)V6：左腋中線與第5肋間交接點。

 

(二)心律不整

EKG的判讀順序，步驟一為計算心搏速率：300/2個QRS間隔(幾大格)

 

八周圍血管疾病

(一)比較動脈及靜脈疾病

種類		動脈疾病 （缺血、缺O2、6P）	靜脈疾病 （充血、水腫）
特     徵	疼痛	1.休息或放低可減輕。 2.走路時間接性跛行。	抬高可減輕。
	皮膚變化	1.6P。 2.髮脫落減少、指甲厚及變黃、壞疽。 3.蒼白測試→微血管充盈緩慢。	1.腳踝棕色色素沈著、發癢及靜脈鬱滯性潰瘍。 2.水腫處有皮膚炎。
護理原則		1.↑a血流→↑供O2。 2.放低患肢。	1.↑V回流→↓水腫。 2.抬高患肢。

6P：溫度改變(Poikilothermia)、摸不到脈搏(Pulselessness)、蒼白(pallor)、疼痛(Pain)、感覺異常(Paresthesia)及麻痺(Paralysis)。

(二)主動脈瘤(aortic aneurysm)

1.前言：動脈瘤是動脈管壁不正常的加粗→破裂、大出血；大多是主動脈瘤。

2.誘因：動脈硬化（最常見的原因）。

3.臨床表徵

(1)胸主動脈瘤：壓迫呼吸道、食道→呼吸困難、吞嚥困難。

(2)腹部主動脈瘤：腹痛、尿量減少、聽診腹主動脈嘈音、上腹部有搏動硬塊及心跳感覺。

(3)下肢血壓可能比上肢低10 mmHg以上。

4.醫療處理

(1)內科療法

a.控制血脂，每天膽固醇攝取量該小於300 mg→↓a硬化。

b.降低血壓（收縮壓控制在100～120 mmHg）。

c.疼痛厲害給予止痛劑，如Demerol或Morphine。

(2)外科療法：主動脈瘤直徑超過5 cm（或6 cm）以上則做人工血管或繞道手術。

5.護理措施

(1)維持適當的組織灌流：

a.評估血壓、脈搏強度、四肢膚色溫度及感覺。

b.觀察尿量。

c.依醫囑調整血管擴張劑。

(2)預防動脈瘤破裂

a.予抗高血壓藥，維持收縮壓在100～120 mmHg。

b.記錄輸出入量，若有尿量減少，應立即通知醫師。

c.腹主動脈瘤：避免觸診或壓迫，及避免閉氣用力。

d.觀察動脈瘤破或剝離程度更嚴重的指標：突發嚴重性和撕裂般的劇痛或休克症狀，應立即通知醫師處理。

e.避免液體容積↑：限水、利尿劑。

(3)防止動脈硬化衛教

a.禁止：抽煙、高膽固醇及高鈉食物。

b.適度的運動、服降壓藥。

(4)手術後維持肢體血循正常

a.防血管阻塞及減少人工血管的壓力：術後平躺12小時、床頭勿搖高超過30度。.避免：高坐臥姿勢、曲膝姿勢、穿緊身衣褲。

b.評估周邊動脈搏強度及CTMS。

(三)靜脈疾病

疾病	病因	徵象和症狀	醫療措施
靜 脈 血 栓 炎	魏孝爾三特徵 1.靜脈鬱積。例：懷孕、長期臥床。 2.靜脈壁受傷。例：IV。 3.血凝性增加。ex.RBC↑、脫水。	1.肢體腫脹、脹痛、色素沈著、鬱積性皮膚炎，沿靜脈發紅、發熱。 2.Homan‘s Sign(+)：足部背屈時，小腿會痛(腓腸肌)→深部靜脈血栓。 3.好發於下肢靜脈。	1.醫療處置 (1)預防凝血：Heparin、Coumadin。 (2)血栓溶解劑、外科手術。 2.↑靜脈回流，↓血栓形成 (1)急性期臥床休息，病情穩定早日下床活動或床上運動。 (2)彈繃使用、站立期間多走動。 (3)避免：彎膝、膝下放枕頭、鞋襪過緊、交叉雙腿、體重過重。 (4)觀察肺栓塞，如胸骨後疼痛、呼吸困難。 3.黃藥水冷敷或溫濕敷，禁止按摩。

 

(四)血管檢查

動脈系統

1.艾倫測驗(Allens test)： (1)目的：檢查橈與尺動脈是否供應血流至手部的掌弓動脈。 (2)結果：若橈、尺動脈通暢無阻塞，手掌會迅速由蒼白變為粉紅色→Allens test(－)。 2.微血管充填時間(蒼白試驗)： (1)目的：測周邊微血管之血循。 (2)結果：正常情況下應在3秒內恢復。 3.灌注試驗（Perfusion Test） (1)目的：測試下肢動脈供血是否正常。 (2)結果：正常約10秒內恢復粉紅色。 4.踝-肱指數(ABI) (1)目的：檢查周邊血管疾病。(最有效) (2)結果：正常1.00~1.40；比值越小→阻塞愈嚴重。

靜脈系統

1.逆流填充測定法（retrograde filling test）、特伯氏試驗(trendelenburg test）： (1)目的：測試交通靜脈和隱靜脈瓣膜功能。 (2)結果：鬆止血帶後→靜脈快速充盈→靜脈瓣膜功能不佳。 2.手壓測定法(Manual Compression Test) (1)目的：測有無瓣膜功能不全。 (2)結果：若靜脈瓣膜功能不全，則下方的指尖會感覺到有波動。 3.Perthes test (1)目的：診斷深部靜脈的分枝靜脈瓣膜功能。 (2)結果：如果靜脈曲張更厲害→瓣膜功能不良或有所阻塞。 4.霍曼氏徵象(Homan’s sign) (1)目的：診斷血栓靜脈炎。 (2)結果：足部背屈時，小腿腓腸肌會痛→Homan’s sign(+)，有血栓靜脈炎。