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第十三章  思考障礙病人之護理  重點整理

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壹、思覺失調症

思覺失調症(原稱為精神分裂症Schizophrenia）是一種常見的精神病，台灣盛行率約千分之三左右，經過治療後仍有2/3可能會慢性化，好發於青少年期及成年早期，男女比例相當，男性較早發病；五種主要症候群，包括：正性症狀、負性症狀、認知缺損、情緒障礙、社會和職業功能障礙。

一臨床表徵

(一)「4A」症狀：布魯勒（Bleuler）提出，包括：聯想鬆弛（Association  Disturbance）、)情感障礙（Affective disturbance）、自閉（Autism）、矛盾情感（Ambivalence）。若再加上聽幻覺(Auditory hallucination)稱為5A症狀。

(二)正病徵和負病徵：菲什(Fish)和傑克生(Jackson)提出

二診斷、病程與疾病分類

(一)診斷標準

1.時間：疾病症狀持續至少6個月；若超過2年則屬慢性。

2.症狀：在1個月內至少出現兩項症狀，包括：妄想(被害妄想最多)、幻覺(聽幻覺最多)、胡言亂語(如：不連貫、聯想鬆弛)、行為混亂或僵直症的行為、負性病徵(如：動機降低、情感淡漠)。

3.疾病發作初期，病人的工作能力、社交能力、自我照顧能力等比發病前差。

(二)病程發展

1.前趨期(以負病徵為主)

可明顯看出功能衰退現象，例如：社會退縮、怪異行為等，親友常描述病人變成另一個人。

2.發病期

3.殘餘期

經過治療後，殘存的症狀，表現類似前趨期，其中情感平淡及角色功能障礙較常見，可能存有妄想與幻覺，但沒有強烈的情感。

三臨床症狀

(一)前驅症狀：包括自我照顧不佳、傻笑、社交退縮、奇怪偏執的想法等。

(二)妄想/幻覺症狀

(三)解組症狀：.言語迂迴、離題、連結鬆弛、傻笑、混亂、隨地便溺、個人衛生無法維持或無法預測的激動行為等。

(四)負性症狀

(五)殘餘症狀：在急性發病期或經過治療後，病患常殘存一些症狀，包括明顯的生活懶散、缺乏動機、表情平淡、言語貧乏等負性症狀。

四預後

貳、妄想症（Delusional disorder）

妄想內容是合邏輯、有系統的；主要問題是對人缺乏基本的信賴、不當的多疑、缺乏安全感，且常用否定及外射等防衛機轉；一般發生在中晚年發病，女性稍多。

一診斷診斷標準

(一)時間：為期至少1個月者。

(二)症狀：除了妄想，功能並無顯著受損，亦無明顯的怪異行為。

二精神分裂症與妄想症的區別

參、思覺失調症(精神分裂症)病因

肆、護理目標

一急性期

(一)緩解急性精神症狀，以藥物治療為主。

(二)急性期提供安全的環境，定期安檢。

(三)其他加強照護。

二穩定期(慢性期)

(一)維持和改善日常生活功能。

(二)持續規則服用藥物，協助復健，合併精神復健、強調技能訓練與再教育。

(三)教導病患確認症狀及症狀的處理技巧。

三復建期(持續和維持治療)

(一)維持和改善日常生活功能。

(二)教導病患和家屬處理症狀的處理技巧。

(三)預防再復發。

精神病人急性發作次數愈多，愈難治療，病患喪失的功能愈多，要預防疾病再復發最主要是規律服藥。

伍、護理措施

一定向感障礙

1. 時間方面：在病人單位擺置日曆、時鐘、每天的報紙；鼓勵病人收聽廣播或收看電視。

(二)地點方面：病房前標註病人姓名、固定熟悉的環境設施。

(三)人員方面：以姓名稱呼病人、固定照顧病人的人員。

二無法遵循指示(通常是急性病房個案)

(一)用直接簡單、明確具體、重複的詞句溝通。

(二)安排結構及規律的日常生活作息表，減少選擇的情境。

(三)評估病人認知及心智狀態。

三妄想性的思考障礙

(一)首先鼓勵病人討論對妄想的感受(生氣和害怕)，且同理妄想造成的感受，並安撫情緒。

(二)評估妄想的強度、頻率及持續時間，傾聽其想法。

(三)用呈現事實及表達同理心的技巧溝通，不要和病人爭辯。

(四)不要重複談論妄想內容及詳細描述妄想情境，可將談話集中在真實的人與事。

(五)做處理前，宜給予簡單的解釋。

(六)用被動友善的方式互動，觀察其情況並適時提供必要的照顧。

(七)避免在病人看得到卻聽不到的地方說話、發笑、耳語。

(八)不要碰觸被害妄想者。

(九)利用簡單、無競爭性的活動來分散注意力，中斷病患陷入妄想內容，例如：拼圖、繪畫。

四營養狀況改變：少於身體需要

(一)若是擔心有人下毒，則：

1.初次處理時，以簡單堅定的口氣告知病患：「食物中沒有下毒」。

2.先試吃ㄧ口給病患看。

3.讓病人自行選擇食物，或提供包裝完整的食物及飲料。

4.不要隨意動病患的餐點，讓病患自行處理。

(二)若是自閉或退化而未進食，須以口頭引導用餐或協助餵食。。

(三)若造成生命威脅時，須提供點滴輸液或鼻胃管灌食。

五潛在危險性暴力行為

(一)先評估病人的想法及感覺，鼓勵說出心中感受，宣洩情緒。

(二) (見危機處置處暴力行為處置原則)

六自我照顧能力缺失

(一)急性期尚無法執行自我照顧技巧時，需提醒或主動協助執行日常生活功能，包括吃飯、沐浴、如廁(失禁者每2小時協助如廁)等。

(二)鼓勵病人在能力範圍內自己執行日常活動。

(三)運用行為修正法，由簡入繁具體地示範，採分解動作，一步一步指導以協助完成，並給予以正增強，協助建立習慣。

(四)慢性精神分裂症病人以維持和改善日常生活功能為主。

七言詞溝通障礙

(一)多陪伴無法用言語溝通的病人。

(二)固定時間持續接觸。

八知覺障礙：幻聽

(一)首先採傾聽的態度，鼓勵描述對幻覺的感受，並同理幻覺帶來的不安。

(二)單評估幻覺內容，例如「都說些什麼?」，以預防病患因症狀而做出傷人傷己的行為。

(三)以呈現事實的技巧，簡單的表達自己目前沒有相同經驗，如「我知道你有聽到聲音，但我並沒有聽到，不過我知道你現在一定很害怕，我會在這裡陪你」。

(四)維護病患的安全，↓焦慮

1.向病患說明他的安全會受到保障。

2.命令式幻覺的情況若很嚴重時，給予安全上的約束。

3.避免放置危險或尖銳的物品。

(五)避免重複討論幻覺內容。

(六)減低幻覺干擾：轉移注意力(如看電視、戴耳機、洗澡)、保持環境安靜以減少環境刺激，。

(七)慢性病人(症狀無法消失個案)要學習「適應」症狀，並教導克服症狀干擾或調適的方式。

九退縮行為

(一)需每天主動多次短暫陪伴，傳達對病人的關心。

(二)先由1對1開始建立護病關係→陪同參加小團體、安排結構性的活動。

十退化性行為：以成人的行為標準互動；依病情進展再給予較多自主權與責任

十一阻抗行為：以堅定、溫和態度的態度，告訴他必須要遵守的行為。

十二出院準備(恢復期個案)

(一)優先訓練規則服藥行為，強調持續返診與規則服藥的重要，預防疾病再發。

(二)教導壓力調適策略及症狀因應策略。

(三)HEE的家屬→提供情緒宣洩管道，例如：拓展生活圈、轉移注意力。

(四)增進家屬對疾病的認識，引導家屬共同面對病患的問題。

(五)持續追蹤個案，若有自行停藥，需評估停藥原因與症狀穩定情形。