第十四章體液電解質平衡重點整理－護理師國考快捷

第十四章體液電解質平衡

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壹、體液平衡

一輸入與輸出量評估

水份攝入Intake	c.c/day	水份排出output	c.c/day
(1)飲水量	1000~1500	(1)尿液排出	1000~1500
(2)食物中含水量	950~1000	(2)皮膚流汗	600~700
(3)氧化產出水分量	200~400	(3)肺呼出水蒸氣	400~500
		(4)糞便含水量		100~200

(一)無感水分：皮膚流失＋肺流失，1000~1200 cc/天。

二影響液體平衡的因素

(一)營養攝取不當：蛋白質缺乏→膠質滲透壓↓→水腫。

(二)疾病因素

1.水分之流失：腸胃障礙(嘔吐、腹瀉)、燒傷、發燒。

2.水分滯留：充血性心衰竭、腎臟功能受損。

(三)嬰兒體液平衡機轉未成熟，老年人腎機能老化，對口渴的敏感度降低，容易有脫水的危險。

(四)特殊治療

1.利尿劑：鈉、水排出，例如：Lasix。

2.類固醇：鈉、水份滯留。

3.手術(壓力反應)：留鹽激素、糖皮質類固醇、抗利尿素↑→鈉↑、鉀↓、尿量↓。

三體液不平衡症狀

體液容積過少	體液容積過多
皮膚乾燥、飽滿度↓、黏液黏性↑	皮膚溫暖，水腫→冰冷
少或無尿、比重＞1.030	多尿、比重＜1.010
血壓↓、脈薄弱且快、呼吸↑、體溫↑	血壓↑、PR↑、洪脈、呼吸困難、體溫↓
體重↓	體重↑
頸靜脈萎縮、CVP↓	頸靜脈怒張、CVP↑
Hb↑、Hct↑、BUN↑、Na↑	Hb↓、Ht↓、BUN↓、Na↓
意識混亂、休克	意識混亂、IICP
脫水	水腫

貳、電解質的平衡

一電解質分佈

	陽離子	陰離子
細胞內液	K⁺、Mg⁺²	PO₄^-3、胺基酸
細胞外液	Na⁺、Ca⁺²	Cl^-、HCO₃^-

二電解質不平衡症狀

	低血鈉		高血鈉
1.濃度	＜135 mEq/L		＞145 mEq/L
2.肌肉	張力不足、痙攣		張力過高
3.尿液	尿多、比重↓、唾液黏稠性↑		尿少、比重↑、水腫
4.皮膚	濕冷		乾燥、發紅
5.生命徵象	血壓↓、呼吸快		血壓↑、HR↑
6.其他	無力、食慾差、意識混亂		鉀缺乏、激動不安、口渴
	低血鉀		高血鉀
1.濃度	＜3.5 mEq/L		＞5.5 mEq/L
2.肌肉	軟弱無力		弛緩性麻痺
3.消化道	腸蠕動↓、便秘	腹部痙攣、腸絞痛、腹瀉
4.生命徵象	呼吸無力、心跳停止	心跳停止、呼吸變慢、BP↓
5.神經	深腱反射↓、嗜睡	深腱反射↑、麻木刺痛
6.尿液	多尿、尿比重↓	少尿、無尿
7.酸鹼	鹼中毒	酸中毒
8.心電圖	T波倒立、變平	T波變高
	低血鈣	高血鈣
1.濃度	＜4.5 mEq/L	＞5.0 mEq/L
2.肌肉	特魯索氏徵象(+)：手指抽搐、沃斯德克氏徵象(+)：嘴巴、鼻子和眼睛抽搐	張力↓
3.骨骼	骨質疏鬆	-
4.神經	深腱反射↑、刺痛麻木感	深腱反射↓、嗜睡、昏迷
5.消化道	腹瀉、腹部痙攣、噁心嘔吐	便秘、噁心嘔吐
6.其他	凝血時間延長	多尿、腎結石

參、體液供給

一體液、電解質的移動方式

種類	物質	方法
(一)擴散	溶質	由高濃度→低濃度
(二)滲透	水	由水多→水少
(三)過濾	水與溶質	由靜水壓高→靜水壓低
(四)主動運輸	溶質	由低濃度→高濃度；耗能量

二輸液種類及注意事項

滲透壓	等張	低張	高張
滲透壓	275-295 mOsm/L	小於275 mOsm/L	大於295 mOsm/L
特性	增加細胞外液	過量會水中毒、水腫。	會利尿，若過量會脫水及循環負荷過重。
適合	血量不足、燒傷	脫水者、尿崩症	水腫、需補充熱量者(大靜脈緩慢輸注)
禁忌	嚴重水腫	水腫(低蛋白血症、營養不良、燒傷)、IICP	脫水、心臟病、腎臟病（因循環負荷過重）。
種類	N/S、D₅W、D₅1/4S、R/S、L/R、台大No.1~4	0.45%NaCl、0.33% NaCl、D_2.5W	2-5%NaCl、D_10-50W、D₅1/2S、D₅S、D₁₀S、D₅W/LR、D₁₀W/LR、台大No.5~8、Mannitol
注意事項	1.D₅W輸入人體後為低張→輸血者會溶血、IICP會腦壓↑ 2.R/S、L/R內含多量Ca⁺⁺→輸血會造成凝血 3.肝病無法代謝乳酸，禁止輸L/R 4.NaHCO₃忌用熱，會產生CO₂及碳酸鈉

肆、靜脈注射部位

一靜脈輸注部位

(一)肘正中靜脈適宜抽血、IV push，但不宜長期使用。

(二)長期輸注→先考慮上肢遠側靜脈，如：副頭靜脈、前臂正中靜脈

(三)前臂正中靜脈較直且遠離關節→理想安全的部位。

(四)高張性、高黏性(血液)、刺激性→較粗靜脈。

(五)下肢靜脈易有血栓，不宜長期靜脈輸注，如：大隱靜脈、足背靜脈。

(六)頭皮靜脈，常用於嬰幼兒。

(七)外頸靜脈，常用於高營養灌注。

(八)鎖骨下靜脈，常用於測CVP。

二選擇合宜部位需考慮的因素

(一)選擇部位：上肢→下肢、健側→患側、左手(非慣用手)→右手、臂部→手部、背側面→腹側面、遠心端→近心端。

(二)避開部位：關節處、硬化、發炎、A-V shunt、知覺活動差的患肢、靜脈回流不佳的患肢，例如中風、乳房切除、截肢及手臂手術。

三靜脈輸注注意事項

(一)消毒法：以Alc B-I→75%Alochol，由內往外環形消毒3吋。

(二)更換輸液套時間，最多不能超過3天。

(三)IV應由醫師執行。

(四)禁止由靜脈輸注處抽血、測量血壓。

(五)滴定室內，約1/2-2/3的溶液，至少1/3的溶液。

(六)針頭被凝血塊阻塞，拔除重打，不可以用N/S沖洗→防栓塞。

(七)靜脈不容易觸摸時

1.輕拍此部位。

2.請病人連續活動手臂，且做握拳、打開的動作。

3.肢體低於心臟。

4.熱敷。

5.使用使用止血帶或壓脈帶加壓到100 mmHg。

(八)IV給液滴速不規則時，先檢查原因→不要立刻拔除。

伍、靜脈注射合併症

合併症	原因	特徵	護理
血腫	血管穿破	出血、腫大、淤斑	1.冷敷止血。 2.抬高→↑回流。 3.針頭拔出後用無菌棉球加壓。
浸潤	穿破靜脈、液體滲出	腫、痛、涼、白，輸液變慢、沒有回血	1.停止輸液，更換注射部位。 2.濕熱敷。 3.抬高→幫助吸收。
血栓靜脈炎	長時間灌注、針頭及藥物刺激血管壁(最常見)	沿靜脈出現一條紅線，注射部位紅、腫、熱、痛	1.拔除IV針頭，更換注射部位。 2.抬高。 3.黃藥水濕冷（溫）敷→濕熱敷。 4.不可按摩。 5.預防 (1)選擇細小針頭，固定穿刺部位。 (2)刺激葯物選擇大血管。
局部感染	無菌技術操作不當	膿性分泌物及體溫上升	1.停止輸液，更換注射部位。 2.局部冷敷或黃藥水濕冷（溫）敷。 3.勿按摩，以免引起血栓性靜脈炎。 4.抬高。 5.輸注溶液不可超過24小時。
過敏反應	對藥物或溶液產生敏感反應	發燒、紅疹、掻癢、呼吸困難	1.停止輸注，以N/S維持靜脈通暢。 2.通知醫師，急救。
循環負荷過重	輸注過速、太多	頸靜脈怒張、水腫、體重↑、頭痛、少尿、BP↑、PR↑、咳嗽、肺水腫	1.將滴速調慢。 2.頭部抬高。 3.按醫囑給予利尿劑。 4.限鈉、記I/O。
空氣栓塞	空氣進入循環，10cc就可以致命	血壓下降、脈搏快、發紺、CVP↑、死亡	1.左側臥，頭部放低/垂頭仰臥姿勢→空氣留在右心房→避免到肺動脈。 2.O₂使用。

陸、靜脈注射流速

一每小時給液量(ml/hr)

二每分鐘給液之滴數值(gtt/min)

柒、輸血

一血液製劑

品名		適應症	保存期限及說明
全血(Whole Blood)		大量出血 血氧過少	1-6℃ 35日 2U→↑1Hb或3-4%Ht
紅血球濃厚液(Packed RBC)		貧血、心臟病、高血壓 OP失血＞1200cc者
洗滌紅血球(Washed RBC)		貧血 嚴重過敏者	1-6℃ 24小時
新鮮冷凍血漿		凝血因子缺乏者 維持血量 補充血漿蛋白	-20℃以下1年，4℃ 24小時內輸畢
冷凍血漿			-20℃以下5年，4℃ 5天內輸畢
備註	1.使用PRBC可避免過多的血量，適用於心臟衰竭患者。 2.全血不適合補充血小板和凝血因子。 3.抗凝劑：ACD葡萄糖溶液，血液保存21天；CPDA檸檬酸鹽，血液保存35天。 4.血漿、血液解凍後不可重複冷凍。 5.交叉測驗：將供血者血清與受血者血球，將供血者血球與受血者血清作交叉測試，試驗有無凝集反應。

二輸血注意事項

(一)雙重核對

護理人員與另一名醫護同仁重覆核對，包括：輸血者姓名、病歷號、血型、Rh因子、血量、血液成分、血袋號碼、有效日期及交叉試驗結果。

(二)針頭號碼：18-21 G，常使用20號留置軟針

(三)輸血管套

1.輸血前後只能用0.9% N/S。

2.勿用D₅W→會溶血。

3.勿用L/S及R/S→會凝血。

4.管子內不能加藥、抽血。

(四)血溫

1.室溫或近於體溫37℃。

2.禁以熱水回溫，血液取出冷藏庫後，放置時間不超過1小時。

(五)速度

1.前15分鐘＜50cc，以100-200cc/時（20~40滴/分）。

2.年紀大、循環或心臟有障礙者，調慢速度40~60滴/分。

(六)每單位血液製品最好於4小時內輸注完畢。

(七)加壓輸血，壓力不超過300 mmHg→防溶血。

(八)前10-15分鐘易發生合併症，應放慢速度觀察。

(九)熱原反應主要來自細菌污染。

(十)合併症：高血鉀、低血鈣、血小板、凝血因子減少、體溫過低。

三輸血不良反應

	原因	症狀及徵象	護理
急性溶血	ABO或Rh血型不合	燒灼感、發燒、血壓↓、呼吸困難、血尿、DIC。	1.立刻停止輸血→N/S，量V.S。 2.必要時CPCR。
過敏	血漿中可溶性抗原、蛋白過敏	(同前輸液處)	1.嚴重者停止輸注→N/S。 2.輸血球濃厚液，洗滌紅血球。
循環負荷過重	血量過多、速度太快	(同前輸液處)	1.輸血速度減慢或停止輸血。 2.抬高頭部。
敗血症	革蘭氏(-)菌	發熱、溫暖、休克。	1.停止輸注→N/S保持通暢。

捌、體液酸鹼平衡

一酸鹼平衡機轉

(一)緩衝系統：速度最快

1.重碳酸鹽（HCO₃^-）：細胞外液最重要的緩衝系統。

2.蛋白質：是體內最多(最大)的緩衝系統。

3.磷酸鹽（PO4^-2）：細胞內的緩衝系統。

(二)呼吸系統：調節CO₂的濃度

1.血中PH↓→呼吸↑→CO₂排出↑、PaCO₂↓→PH↑。

2.血中PH↑→呼吸↓→CO₂排出↓、PaCO₂↑→PH↓。

(三)腎臟系統：速度較慢

1.血中PH↓：排除(分泌)H⁺、NH₄⁺，保留HCO₃^-。

2.血中PH↑：排除(分泌)HCO₃^-，保留H⁺。

二常見酸鹼不平衡

種類	原因
呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)	換氣不足→CO₂↑
呼吸性鹼中毒(respiratory alkadosis)	換氣過度→CO₂↓
代謝性酸中毒(metabolic acidosis)	嚴重腹瀉、酮酸↑、腎衰竭
代謝性鹼中毒(metabolic alkadosis)	HCO₃^-異常增加、長期嘔吐