第十八章 出入院護理與標本收集
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壹、入院護理
一入院方式
(一)自願住院:病人主動要求住院。
(二)同意住院:由醫師視診後徵求個案及家屬同意而入院。
二住院對病人的影響
(一)對疾病的焦慮,引起交感神經作用,例如:HR↑、BP↑、皮膚蒼白、瞳孔放大、血糖上升、腸蠕動↓。
(二)經濟負擔、掛念某一對象、對醫護人員有成見、對新環境不適應、害怕身體像改變、無助感、失去控制(例:護士全權安排所有的治療及活動)、孤獨感、愧疚。
三住院病人的法律權利
(一)有要求其治療的溝通內容、記錄保密之權利。
(二)有知道醫護人員名字、工作範圍,與要求照護的醫療人員具有專業證照之權利。
(三)有知道診斷、病情、治療內容之權利。
(四)有接受或拒絕治療、護理活動之權利。
(五)除保護病人、避免傷害他人之故,有拒絕約束之權利。
(六)有閱讀、索取自己病歷或相關文件之權利。
四入院護理措施
(一)觀察病人及自我介紹為首要的護理活動,主動表達關心,不可以病房號碼稱呼個案。
(二)自我介紹、環境介紹,增加安全感,建立信任的治療性關係。
(三)入院第一天,開始擬定初步護理計劃,例如:護理措施、復健計劃、入院計劃、出院計劃。
(四)評估病人情況、收集資料(24小時內完成,例外:性生活)。
(五)先滿足生理需求→心理需求。例:疼痛者優先處理疼痛問題。
(六)量生命徵象、體重及身高(緊急狀況下,環境介紹、身高及體重可省)。
貳、尿液標本收集
一尿液
(一)尿液特性
1.正常
特性 |
正常 |
特性 |
正常 |
比重 |
1.010-1.030 |
紅血球 |
高倍視野1-2個 |
酸鹼性 |
4.6-7.5,弱酸性 |
白血球 |
高倍視野1-3個 |
2.異常
顏色 |
原因 |
1.乳白色混濁狀 |
膿尿、脂肪尿、白色念珠菌 |
2.黃色 |
維他命B群、綜合維他命 |
3.深琥珀色 |
脫水、肝病、急性腎炎 |
4.醬油色 |
炎症造成的血尿、尿道結石、腫瘤 |
5.橘色 |
Rifampin、Pyridium |
6.紅色 |
血尿、下泌尿道出血 |
7.暗紅色 |
上泌尿道出血 |
8.青綠色 |
綠膿桿菌 |
9.其他 |
蛋白尿、酮體、圓柱體、糖尿、血尿、膿尿 |
(二)標本收集
1.常規尿液(U/A)和尿液培養(U/C)
尿液檢體 |
U/A |
U/C |
最常用 |
中段尿 隨機留取 最好清晨第一次尿 |
中段尿 先清水清洗、消毒 戴手套 |
檢體容器 |
清潔容器 |
無菌容器 |
給抗生素前 |
╳ |
○ |
注意事項 |
(1)檢體30分內或放4~10℃冰箱中2hr內送檢。 (2)導尿:無法下床、MC者。 (3)由尿管抽取:留置尿管者。 |
(1)注意事項
尿液分析(U/A),最好是清晨第一次小便。
尿液培養(U/C)須戴無菌手套收集檢體,使用無菌容器及無菌試管;取中段尿時,先清潔會陰區後,並用優碘→N/S棉枝消毒會陰區,重複3次,再開始取中段尿。
禁由尿袋取得標本。
檢體試管約8分滿的尿液,30分內送檢或放冰箱2小時內送檢。
有尿道感染者,先收集尿液檢體,再予以注射抗生素。
2.24小時小便收集
(1)目的
測量24小時尿量。
測量尿中電解質、尿素、肌酸酐或其他成分。
測量肌酸酐廓清率。
測量腎小管再吸收能力。
(2)方法
當日7AM(第一次先不要)-隔天7AM。
檢體予以冷藏。
3.酚紅試驗(PSP test)
(1)目的:測腎小管過濾與排泄功能,檢查腎血流速率及腎功能。
(2)判讀:120分鐘酚紅排出量
正常:>70%。
腎功能障礙:<55%。
參、糞便標本收集
一異常糞便
異常顏色 |
可能原因 |
1.紅色 |
下消化道出血、食物(甜菜、西瓜)。 |
2.柏油便/黑便 |
上消化道出血、含鐵的食物、活性碳。 |
3.土色/灰白色/白色 |
膽道阻塞(阻塞性黃膽、缺乏膽汁)、鋇劑檢驗。 |
4.蒼白 |
脂肪過量、牛乳及乳制品食用過多。 |
5.綠色 |
食入大量綠色蔬菜、腸道感染。 |
二檢體
(一)解於便盆,再收集檢體,若須灌腸則使用N/S或清水,禁肥皂水。
(二)避免受尿液及衛生紙污染,收檢體前先解尿。
(三)前幾天不給鋇劑、油質和金屬瀉劑。
(四)檢體收集器放在溫水中或室溫下,以保持近體溫的狀態30分鐘內送檢。
檢查項目 |
方法 |
1.常規檢查 |
用棍棒沾取中間糞便約1粒花生米大,若為稀水便可用實驗室吸管吸取1~2cc送檢。 |
2.無菌糞便標本 |
用無菌棒取中間的糞便或輕輕插入肛門1~2cm並旋轉一圈取樣。 |
3.阿米巴原蟲檢查 |
隔水溫熱便盆,30分內連便盆或將檢體收集器置於溫水杯中送檢。 |
4.蟯蟲檢查 |
1.清晨起床後採檢體,不要先排尿或解便。 2.以膠帶黏肛門口取樣。 |
5.潛血試驗(SOB)
|
1.檢查前三天需禁食: (1)大量紅肉、內臟。 (2)含鐵質的食物或藥物,如:菠菜、鐵劑。 (3)溴化物、秋水仙素。 (4)大量Vit. C(>500mg)。 (5)深色蔬菜,如:胡蘿蔔。 2.避開牙齦出血、肛門血液污染。 |
肆、痰液標本收集
一痰液性狀
(一)量:<25cc。
(二)顏色:
鐵銹色 |
肺炎雙球菌肺炎、肺壞疽 |
粉紅色泡沫痰 |
急性肺水腫 |
二檢體
項目 |
痰液常規 |
痰液培養 |
目的 |
了解痰的一般性狀。 |
了解痰中細菌,作為給抗生素依據。 |
容器 |
清潔容器 |
無菌容器 |
方法 |
1.痰液咳進清潔容器中。 2.無痰液者,以棉花棒沾取喉液為標本。 |
1.痰液咳進無菌容器中。 2.無痰液者,以無菌棉花棒沾取喉液為標本。 |
注意事項 |
1.清晨未刷牙、未漱口及未進食前之第一口痰(最佳)。 2.已進食者須以清水漱口。 3.痰液咳進清潔/無菌容器中。 4.無痰液者,以清潔/無菌棉花棒沾取喉液為標本。 5.咳痰前,鼓勵病患先做深呼吸、有效咳嗽,若痰液不足,可增加水分的攝取或利用震顫叩擊、姿位引流及噴霧治療等方法。 6.無法自咳者、氣切、意識不清者,由口、鼻或氣切口抽吸痰。 7.避免棉棒沾口腔內之痰液作為檢體。 8.檢體應於30分內送檢;否則應放4℃冰箱內,最多2小時。 |
伍、血液及其他標本收集
一注意事項
(一)生化檢查(SMR)等檢查項目,應NPO 6~8小時,如:血糖、膽固醇、三酸甘油酯、肝功能及BMR。
(二)抽血上方約5~8公分(2吋)處用止血帶打結,並請病人握拳。
(三)抽血後先鬆開止血帶再拔出針頭,加壓採血處2~5分鐘,不可按揉。
(四)不宜由靜脈輸注處,收集血液檢體。
(五)擴大靜脈的方法
1.將肢體低於心臟。
2.握緊拳頭。
3.先局部熱敷10分鐘,以利血管舒張血液增加。
4.輕輕拍打:皮下分泌組織胺→血管擴張。
5.血壓氣囊(不會影響到動脈血循)。
6.止血帶。
(六)抽血常引起溶血原因:
1.消毒皮膚,用太多消毒劑。
2.空針或試管內有水份(水份低張會引起血球破裂)。
3.止血帶綁太久或太緊。
4.用太小號針頭抽太多血。
5.施予抽血負壓太大(抽太猛力)。
6.抽出血液後快速打入檢體試管、注入試管時未拔針頭。
7.血液直接注入試管未傾斜呈45°。
8.劇烈搖動試管檢體。
9.抗凝血劑太多。
二種類
(一)血液細菌培養
1.方法
(1)抽動脈或靜脈血10cc。
(2)應戴無菌手套,先以Alc BI (需停2分鐘或揮發至表面乾燥),再以75%Alc由內往外消毒皮膚3吋,重複消毒3次→45度角插入靜脈血管,抽血10cc→換針頭→以Alc BI及75% Alc消毒培養瓶(厭氧、嗜氧),重複消毒3次→將5cc血先注入厭氧瓶→換針頭→再將5cc血注入嗜氧瓶。。
(3)15-30分後,再做一套。
2.判讀:>105個需給抗生素。
3.注意事項
(1)抗生素之給予應在收集血液培養之檢體後。
(2)若無法送檢,應存放在近37℃的保溫箱內。
(3)應戴無菌手套。
(二)動脈血氧分析(ABG)
1.目的:了解血液酸鹼值、血氧濃度。
2.方法
(1)抽動脈血1cc,空針以heparin潤滑。
(2)橈動脈(最常用)及肱動脈以45-60度角穿刺。
(3)股動脈以90度角穿刺。
(4)排氣、不反抽(防空氣進入)、不用力搖晃。
(5)針頭塞軟木塞→放冰桶內,立刻送檢(↓代謝)。
(三)喉嚨檢體
1.壓舌板不要壓在舌頭後方。
2.棉籤勿碰唇、齒、舌及頰。
3.取樣以2側扁桃腺發炎為主。
陸、出院
一出院方式
(一)同意出院(MBD)
醫師同意出院,並開立同意出院醫囑。
(二)自動出院(AAD)
病人或家屬要求出院,病人必須填寫「自動出院同意書」,以示出院後一切病情變化自行負責,醫院及醫師不再負責任何法律責任。
二出院計畫
「出院計劃」通常始於病人入院時,與病人、家屬及其他醫療專業人員,共同討論及制定內容,減輕病人離開醫院的焦慮。
三護理人員的職責
(一)出院前:示教護理技術、投藥法,增加信心。
(二)出院當天:測量體重及生命徵象(V.S.不可省略)、提醒返院時間及衛教。
(三)出院後:體溫單40℃以上用紅筆寫出院時間,例如「MBD at 10:30」。
(四)終期消毒:傳染病人出院、死亡,單位徹底消毒
1.陽光下曝曬6-8小時,或人工紫外線消毒30分鐘,例如床褥、枕頭。
2.清洗後吹晾12-24小時。
3.傳染單位穿隔離衣、戴口罩、戴手套,以保護自己。
(1)用物先滅菌及消毒(先用紫外線照射30分)→再拆除清洗(血跡或糞便以0.6%次氯酸鈉)→病床空置12-24小時→舖密蓋床。
(2)被單及衣物不可直接丟入污衣袋送至洗衣房。
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