第十七章 臨終病人護理
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壹、死亡的定義
一臨終的定義
指即將到達死亡的一段生命過程，這段時間就是瀕死的時間，瀕死時間的長短因人而異，但生理變化大同小異。
二死亡的定義
(一)哈佛腦死標準
1.對外在刺激無反應：對疼痛無大腦反射。
2.無肌肉活動：無自然呼吸。
3.無腦幹反射：無瞳孔、角膜、臉部運動、喉頭、氣管及深腱反射。
4.腦波圖呈一直線，腦幹衰竭。
5.腦部內外無血流循環。
(二)「腦幹死」(腦死)
1.此為移植器官的標準。
2.判定腦幹測試需執行二次，時間間隔4小時，若使用人工呼吸器進行判定時，至少觀察12小時；如病人完全符合下列情況，即可宣佈死亡。
(1)無腦幹之反射。(瞳孔、眼球、喉頭等反射)
(2)不能自行呼吸。
(3)無反應：對疼痛無大腦的運動反應。
貳、臨終生理變化
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系統 |
生理變化 |
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肌肉 |
臉部凹陷及鬆弛，嘴唇無法閉合，假牙會無法戴上。 希氏面孔：貧血、臉色呈青綠(黑)或灰色。 無力氣維持舒適姿勢、翻身，身體活動減少→壓瘡。 |
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呼吸 |
呼吸道分泌物增加，產生吵雜的呼吸音、臨終嘎聲(因無法吞嚥唾液或咳出呼吸道分泌物)。 陳施氏呼吸、喟嘆式呼吸(因細胞缺氧)。 呼吸困難、急促及費力、鼻翼煽動、CO2滯留呈現張口呼吸。 |
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循環 |
由下肢開始變冷，血管收縮、皮膚蒼白冰冷、冒冷汗。 出現絲脈，僅有頸動脈較明顯；心尖脈是最後消失。 血壓、體溫持續下降，血液沉積在身體下方。 尿量減少、無尿。 |
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神經
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嗜睡(腦缺氧)→昏迷。 感覺最快消失，有些痛覺反而變得強烈。 |
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感官 |
視力改變，看到遠物→近物→光→看不見，對光不敏感。 兩眼反應減少，眼瞼分泌物↑，結膜乾燥、充血。 翳狀膜：眼球出現一層充滿水狀物的薄膜、鞏膜水腫。 眼球逐漸固定不動，死亡時瞳孔放大。 幻視、混亂，訴說看到過世的親友。 痛覺可能減輕，但也可能產生新的。 聽力最後消失。 |
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泌尿 |
尿失禁或尿瀦留。 |
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腸胃 |
口腔乾燥、吞嚥能力下降、作嘔反射消失。 蠕動變慢→腹脹、便秘；肛門內外括約肌鬆弛→失禁。 新陳代謝慢、食慾不振。 |
參、臨終病人心理變化
一分期
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特 徵 |
護 理 |
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1.否認期 /休克期 |
1.「不、不是我，怎麼可能」、無法接受事實。 2.懷疑，如「會不會檢查錯誤?」。 3.「否認」→↓情緒衝擊。 4.四處再尋醫看病。 |
1.陪伴、傾聽並同理感受。 2.不要強迫病人接受病情。 3.滿足生理需要，予安全感。 4.保持一致性的照護目標。 |
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2.憤怒期 |
1.「為什麼這事會發生在我身上?」。 2.感到不公平、怨恨，會將氣發到護理人員身上。 |
1.切忌談笑風聲的態度。 2.活動前予詳細解釋。 3.傾聽、具同理心，協助病人適當發洩。 4.接受病人。 5.不可對病人產生報復或逃避。 |
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3.磋商期 |
1.「如果再給我多一點時間，我會多做好事」。 2.討價還價，行為變得和善、做善事延長生命。 3.心理防禦機轉「抵銷」。 |
1.可與其討論治療計劃。 2.增強病人配合度。 |
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4.憂鬱期 |
1.「是的，沒錯就是我」。 2.沉默、哭泣、強烈無助感，擔心家人。 |
1.定期探望，主動供給身心需要，提供安靜、獨立的環境。 2.非語言溝通：觸摸、陪伴。 3.鼓勵家人多探視。 4.移除危險物品及避免獨處，評估是否有自殘的行為。 |
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5.接受期 |
1.「是的，是我!」、「我已經準備好了」。 2.平靜、接受即將死亡，可討論治療及心願。
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1.集中護理，滿足生理需求。 2.減少疼痛，主動依醫囑定時給止痛藥。 3.尊重獨處需要。 4.完成心願。 |
二重要概念
(一)不一定每時期都發生。
(二)可能會重複、同時發生或停留於某一個階段。
肆、臨終病人護理
一生理方面
(一)保持會陰區乾燥清潔
(二)維持呼吸道通暢
1.意識清採半坐臥。
2.意識不清採側臥引流分泌物。
3.若出現臨終嘎聲（death rattle）時：
(1)抬高床頭以利吞嚥。
(2)採側臥以利口水流出，以避免嗆到。
(3)給予hyoscine hydrobromide（scopolamine）。
(4)不可使用抽痰措施。
(5)評估輸出入量，宜避免給予過多液體。
(三)張口呼吸時
1.漱口水可添加檸檬水或用清淡茶水。
2.以棉枝沾水濕潤口腔粘膜及唇部，亦可吸吮碎冰。
(四)定時翻身，防壓瘡。
(五)四肢冰冷時，給熱水袋取暖，但不宜使用電毯以防造成燙傷。
(六)減輕疼痛
1.定時主動依醫囑給止痛藥，持續給予止痛藥以維持病患舒適。
2.盡可能由口服方式給予，無法吞嚥時採靜脈滴注。
3.止痛藥的使用，較不考慮副作用及成癮性，劇烈疼痛時，使用嗎啡性止痛藥。
(七)提供軟質或流質飲食、少量多餐。
(八)眼睛護理
1.以兩個無菌N/S棉球，由內眥往外眥清洗分泌物。
2.雙眼無法閉合者，用N/S的紗布覆蓋。
3.維持室內明亮。
二心理方面
(一)安排舒適環境，有1~2個家屬陪伴。
(二)常陪伴、傾聽，減少病人獨處機會。
(三)避免小聲說話或耳語。
(四)可安排宗教人士，給予病人支持。
三給予病人及家屬的心理支持
(一)鼓勵家屬陪伴病人、討論死亡及心願，協助病人進行生命回顧。
(二)病危時，讓家屬參與臨終護理。
伍、屍體變化
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屍冷 |
屍斑 |
屍僵 |
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時間 |
最早的屍體變化，前10小時降1℃/時。 |
死後20-30分出現紅紫斑、6-8小時不可逆性污染。 |
死後2-3hrs發生僵硬，在6-8hrs內完成，48小時達最大僵硬度，96小時後開始減弱。 |
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原因及部位 |
因體溫下降而引起，由四肢→全身冰冷。 |
1.死後墜積性充血：紅血球被細菌破壞、溶血→Hb釋出→因地心引力，造成血液滲出血管壁，沉澱身體底部→鬱血性紅斑。 2.受壓部位不易形成屍斑。 |
1.因肌蛋白的化學變化、肝糖凝固、乳酸產生，造成屍僵。 2.由小肌肉(下頷)→大肌肉，3-4天後再由小肌肉→大肌肉逐漸消失。 3.可以用熱敷軟化。 |
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護理 |
－ |
1.仰臥。 2.頭下放枕頭→避免臉部變青紫色。 |
1.僵發生前，有假牙者應先裝上假牙，完成遺體護理。 |
陸、屍體護理
一屍體護理注意事項
(一)傳染病病人採隔離技術。
(二)尊重個案及家屬的宗教信仰。
(三)維護隱私，不可暴露遺體。
(四)要將遺體視為活人看待，對他說話、解釋。
(五)鼓勵家屬參與遺體護理，減少遺憾。
二屍體護理法
(一)戴上手套。
(二)姿勢
1.平臥並於頭部墊枕頭，避免臉部產生墜積性充血。
2.手、腿保持平直。
(三)協助闔上眼睛，若無法閉眼時
1.用生理食鹽水棉球輕按上眼或在眼輪肌按摩。
2.用膠布暫時黏貼。
(四)假牙應立即置回口中，協助溫和裝上假牙，若張口無法閉合時：
1.下巴墊毛巾捲軸，使之閉合。
2.使用下顎吊帶或2條紗布繃帶固定下巴。
(五)尖銳物最好先取下；首飾若不取下時，以紗布或膠布固定好。
(六)治療器材、導管全部移除，傷口換上乾淨敷料或重新縫合。
(七)溫水擦拭遺體，與死者說話；以棉球塞住鼻孔、耳道、陰道、肛門及尿道口，分泌物多可以穿上紙尿褲、墊防水墊。
(八)熱敷僵硬關節，以便協助穿衣。
(九)雙手交叉於腹部上方，棉墊墊於兩手腕、膝、踝間，繃帶固定。
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